消化性溃疡剖析课件

第十六章第十六章 消化系统疾病消化系统疾病的药物治疗的药物治疗第十六章 消化系统疾病的药物治疗第一节第一节 消化性溃疡消化性溃疡Peptic Ulcer第一节 消化性溃疡Peptic Ulcer概概 念念 消化性溃疡是指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋消化性溃疡是指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡。白酶等自身消化而发生的溃疡。概 念 消化性溃疡是指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶等自身 好发部位好发部位 胃及十二指肠胃及十二指肠 病理特点病理特点 粘膜的慢性溃疡粘膜的慢性溃疡 临床表现临床表现 慢性反复发作的上腹部疼痛慢性反复发作的上腹部疼痛 好发部位发发 病病 情情 况况 全世界常见病，总发病率占人口全世界常见病，总发病率占人口的的10-12%，近年来呈上升趋势，近年来呈上升趋势 年龄年龄：20-50岁为高发年龄岁为高发年龄 60岁较少见岁较少见 性别：性别：男男 女女 男：女男：女=3.9-8.5:1 部位：部位：十二指肠十二指肠 胃胃 1.15-4.29:1发 病 情 况 全世界常见病，总发病率占人病病 因因 多种因素共同作用的结果，包括攻击多种因素共同作用的结果，包括攻击因子因子-防御因子失衡、防御因子失衡、Hp感染、遗传因素、感染、遗传因素、饮食因素、胃肠动力障碍等。饮食因素、胃肠动力障碍等。病 因 多种因素共同作用的结果，攻击攻击-防御因子失衡学说防御因子失衡学说攻击-防御因子失衡学说粘膜防御因子粘膜防御因子 胃粘液胃粘液-HCO3 屏障屏障 基本特征、基本特征、pH梯度梯度 胃粘膜屏障胃粘膜屏障 上皮细胞快速修复和细胞保护作用上皮细胞快速修复和细胞保护作用 胃粘膜血流量胃粘膜血流量 胃肠道激素胃肠道激素 胰泌素、胰泌素、CCK、生长抑素、生长抑素、血管活性肽、前列腺素血管活性肽、前列腺素E粘膜防御因子 胃粘液-HCO3屏障粘膜攻击因子粘膜攻击因子 胃酸、胃蛋白酶（胃酸、胃蛋白酶（Gastric acid、Pepsin）药物：药物：NSAIDs、水杨酸类、利血平等、水杨酸类、利血平等 胆汁反流胆汁反流 酒精酒精粘膜攻击因子 胃酸、胃蛋白酶（Gastric acid、攻击攻击-防御因子失衡与溃疡防御因子失衡与溃疡 正正常常情情况况下下，防防御御因因子子与与攻攻击击因因子子处处于于平平衡衡状状态态，因因此此不不发发生生溃溃疡疡病病。当当防防御御因因子子减减弱弱或或攻攻击击因因子子增增强强，这这种种平平衡衡被被打打破破，易发生胃溃疡或十二指肠溃疡。易发生胃溃疡或十二指肠溃疡。攻击-防御因子失衡与溃疡 正常情况下，防御因幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 1983年年 Warren、Marshell 发现发现 1990年年 悉尼会议悉尼会议，命名为，命名为Hp 1994年年 洛杉矶会议，明确为致病菌洛杉矶会议，明确为致病菌幽门螺杆菌感染 1983年 Warren、MarsheHp的的电电镜镜形形态态HpHp致病依据致病依据 PU患者患者 Hp阳性率高阳性率高 PU患者患者 血清血清Hp IgG高高 电镜电镜 胃粘膜中胃粘膜中Hp生长生长 自愿口服自愿口服Hp者者 胃部病变胃部病变 Hp感染感染动物模型动物模型 抗抗Hp治疗有效治疗有效Hp致病依据 PU患者 Hp阳性率高Hp毒力和致病因子毒力和致病因子 螺旋形鞭毛：粘液中运动螺旋形鞭毛：粘液中运动 尿素酶：抗酸作用尿素酶：抗酸作用 磷脂酶：增加粘膜的通透性磷脂酶：增加粘膜的通透性 蛋白酶：增加粘膜的可溶性蛋白酶：增加粘膜的可溶性 空泡毒素：破坏上皮细胞空泡毒素：破坏上皮细胞 小分子趋化蛋白：局部炎性反应小分子趋化蛋白：局部炎性反应 Hp毒力和致病因子 螺旋形鞭毛：粘液中运动扫扫描描电电镜镜显显示示胃胃粘粘膜膜表表面面的的Hp扫胃肠运动功能障碍胃肠运动功能障碍 胃排空功能减弱胃排空功能减弱 G细胞分泌胃泌素增强细胞分泌胃泌素增强 十二指肠十二指肠-胃反流增加胃反流增加 胆汁破坏作用胆汁破坏作用胃肠运动功能障碍 胃排空功能减弱其他因素其他因素 遗传遗传 50%病人有家族史病人有家族史 饮食饮食 酗酒、吸烟、浓茶、浓咖啡酗酒、吸烟、浓茶、浓咖啡 身心身心 精神、社会环境、应激精神、社会环境、应激 伴随疾病伴随疾病 肝硬化肝硬化 、COPD其他因素 遗传 50%病人有家族史临临 床床 表表 现现临 床 表 现上腹部疼痛上腹部疼痛 特点：慢性、周期性、节律性特点：慢性、周期性、节律性 部位：胃溃疡、球部溃疡、球后溃疡部位：胃溃疡、球部溃疡、球后溃疡 性质：灼痛、胀痛、隐痛、饥饿痛等性质：灼痛、胀痛、隐痛、饥饿痛等 大多可忍受大多可忍受上腹部疼痛 特点：慢性、周期性、节律性其他症状其他症状 出血出血 反酸、流涎反酸、流涎 恶心、呕吐恶心、呕吐 嗳气、腹胀、腹泻嗳气、腹胀、腹泻 全身症状：消瘦、失眠等全身症状：消瘦、失眠等其他症状 出血 体体 征征 缓解期：无明显体征缓解期：无明显体征 发作期：上腹部压痛发作期：上腹部压痛 与溃疡部位相符与溃疡部位相符体 征 缓解期：无明显体征实实 验验 室室 检检 查查实 验 室 检 查Hp 检测 内镜下取胃粘膜作：内镜下取胃粘膜作：细菌培养、涂片染色细菌培养、涂片染色 尿毒酶活性测定尿毒酶活性测定 血清血清HpHp抗体检测抗体检测 1414C C呼吸试验呼吸试验Hp 检测 内镜下取胃粘膜作：X X线检查线检查 气、钡双重造影气、钡双重造影 阳性率阳性率 ：808090%90%直接征象直接征象 龛影龛影 间接征象间接征象 胃溃疡：痉挛性切迹、幽门痉挛胃溃疡：痉挛性切迹、幽门痉挛 激惹现象、局部压痛激惹现象、局部压痛 球部溃疡：畸形、花瓣样球部溃疡：畸形、花瓣样X线检查 气、钡双重造影 内镜检查内镜检查 观察其形态、大小、形状、部位观察其形态、大小、形状、部位 判断其病期（活动、愈合、疤痕）判断其病期（活动、愈合、疤痕）活检，鉴别良、恶性活检，鉴别良、恶性 随访随访内镜检查 观察其形态、大小、形状、部位消化性溃疡剖析课件消化性溃疡剖析课件诊诊 断断 与与 鉴鉴 别别 诊诊 断断诊 断 与 鉴 别 诊 断诊诊 断断 依依 据据 典型病史：慢性、节律性、周期性上腹典型病史：慢性、节律性、周期性上腹 部隐痛，局部压痛等部隐痛，局部压痛等 确诊：确诊：X X线钡餐及内镜检查线钡餐及内镜检查诊 断 依 据 典型病史：慢性、节律性、周期性上腹 并并 发发 症症并 发 症治治 疗疗 原原 则则治 疗 原 则一一 般般 治治 疗疗 休息：活动期、有并发症休息：活动期、有并发症 生活习惯：禁烟、戒酒、少喝咖啡生活习惯：禁烟、戒酒、少喝咖啡 饮食：进餐定时，餐间、夜间不应饮食：进餐定时，餐间、夜间不应 进食进食一 般 治 疗 休息：活动期、有并发症药物治疗原则药物治疗原则 近期目标近期目标解除症状，促进溃疡愈合解除症状，促进溃疡愈合F 远期目标远期目标预防复发，防治并发症预防复发，防治并发症药物治疗原则 近期目标解除症状，促进溃疡愈合治治 疗疗 药药 物物 分分 类类 抑酸药抑酸药 Hp根除治疗根除治疗 抗酸剂抗酸剂 中医药治疗中医药治疗 胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂 其他其他促胃肠动力药促胃肠动力药治 疗 药 物 分 类 抑酸药 抑酸药抑酸药 H+-K+ATPase 阻滞剂阻滞剂 H2 受体阻滞剂受体阻滞剂乙酰胆碱拮抗剂乙酰胆碱拮抗剂胃泌素拮抗剂胃泌素拮抗剂抑酸药 H+-K+ATPase 阻滞剂GH2MPPH+K+丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平 PPI抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌仑西平 PPI抑制胃酸分H2 受体阻滞剂受体阻滞剂 第一代药物第一代药物 70 70年代，研制成功年代，研制成功 代表药物：甲氰咪呱代表药物：甲氰咪呱Cimetidine Cimetidine、泰胃美、泰胃美 用法：用法：400 mg 3/d,400 mg qN,800 mg qN 400 mg 3/d,400 mg qN,800 mg qN 4 48 w8 w为一疗程为一疗程 疗效：疗效：DUDU愈合率愈合率 70 7080%80%GU GU愈合率愈合率 66 6673%73%副作用：肝肾损害（轻度）副作用：肝肾损害（轻度）H2 受体阻滞剂 H2 受体阻滞剂受体阻滞剂 第二代药物第二代药物 8080年代初，英年代初，英GlaxoGlaxo研制研制 代表药物：代表药物：呋喃硝胺呋喃硝胺RanitidineRanitidine，善胃得，善胃得 用法：用法：口服口服 150 mg 2/d 150 mg 2/d 疗效：疗效：功效为功效为CimetidineCimetidine的的5 51212倍倍 DU 8w 85 DU 8w 8595%95%GU 8w 94%GU 8w 94%特点：副作用很少，服用方便特点：副作用很少，服用方便H2 受体阻滞剂 H2 受体阻滞剂受体阻滞剂 第三代药物第三代药物 80年代中研制 代表药物：Famotidine,Nizatidine 用法：20 mg,早晚各一或40 mg qN 疗效：作用强，为Cimetidine 50100倍 Ranitidine 7倍 6w,GU、DU愈合率达8090%H2 受体阻滞剂 乙酰胆碱拮抗剂乙酰胆碱拮抗剂 作用于作用于M1受体受体 药物：药物：盐酸哌仑西平盐酸哌仑西平(Pirenzepine)(Pirenzepine)用法：用法：50 5075 mg 2/d75 mg 2/d100100150 mg/d,8w,DU150 mg/d,8w,DU、GUGU愈合愈合 率达率达90%90%副作用：口干、视力模糊等副作用：口干、视力模糊等有有20%20%病人中途停药病人中途停药 疗效：不及疗效：不及 H H2 2受体阻滞剂受体阻滞剂乙酰胆碱拮抗剂 胃泌素拮抗剂胃泌素拮抗剂 代表药物：丙谷胺代表药物：丙谷胺(proglamide)(proglamide)用法：用法：0.4 3/d,40.4 3/d,46w,6w,愈合率愈合率606070%70%疗效：疗效不及疗效：疗效不及 H H2 2受体阻滞剂受体阻滞剂 胃泌素拮抗剂 代表药物：丙谷胺(proglamideH H+-K-K+ATPaseATPase阻滞剂阻滞剂 机制：机制：作用于作用于 H H+-k k+ATPaseATPase，目前最强的抑酸剂，目前最强的抑酸剂 疗效：疗效：一次口服后可维持一次口服后可维持181823 h23 h 20 mg/d,20 mg/d,一周后一周后HClHCl被抑制被抑制90%90%20 mg 1/d,DU 20 mg 1/d,DU、GUGU：2w 95%2w 95%，4w 100%4w 100%腹痛缓解率：腹痛缓解率：1 13 3日内日内95%95%注意：注意：长期服用后，胃粘膜增生，发生长期服用后，胃粘膜增生，发生 类癌可能（大鼠），类癌可能（大鼠），GastrinGastrinH+-K+ATPase阻滞剂 机制：作用于 H+-k抗抗 酸酸 剂剂 目的目的 结合、中和结合、中和H H+，从而减少，从而减少H H+逆流，减少逆流，减少 HCl HCl进入十二指肠进入十二指肠 提高胃液提高胃液pHpH，降低胃蛋白酶活性，降低胃蛋白酶活性抗 酸 剂 抗抗 酸酸 剂剂 常用药物常用药物 氢氧化铝，氢氧化铝凝胶氢氧化铝，氢氧化铝凝胶 餐后及睡前餐后及睡前151520 ml20 ml，副作用：便秘副作用：便秘 氢氧化镁，三硅酸镁氢氧化镁，三硅酸镁 0.3 3/0.3 3/日，副作用：腹泻日，副作用：腹泻 碳酸钙碳酸钙 0.5 0.51.0 3/1.0 3/日日 胃达喜（铝碳酸镁）胃达喜（铝碳酸镁）抗 酸 剂 抗抗 酸酸 剂剂 合理用药合理用药 复合制剂，联合应用（铝、镁）复合制剂，联合应用（铝、镁）餐后服优于空腹服餐后服优于空腹服 心、肾疾患慎用心、肾疾患慎用 压碎后服用压碎后服用抗 酸 剂 胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂 前列腺素前列腺素E 生胃酮生胃酮 硫糖铝硫糖铝 胶体铋剂胶体铋剂胃粘膜保护剂 前列腺素E 生胃酮前列腺素前列腺素E 人工合成、衍生物人工合成、衍生物 代表药物：代表药物：米素前列醇米素前列醇(cytotec)(cytotec)、恩前列素恩前列素 (enprostil)(enprostil)罗沙前列醇罗沙前列醇(rosaprostol)(rosaprostol)作用：作用：胃粘膜的细胞保护作用（粘膜层增厚，胃粘膜的细胞保护作用（粘膜层增厚，GMBF GMBF）、抑制胃酸）、抑制胃酸 副作用：副作用：腹泻、腹痛、孕妇禁用腹泻、腹痛、孕妇禁用前列腺素E 硫硫 糖糖 铝铝 作用作用:与蛋白质结合成胶样物质，覆盖于与蛋白质结合成胶样物质，覆盖于 溃疡面溃疡面,吸附胃蛋白酶和胆汁酸使吸附胃蛋白酶和胆汁酸使 其失活其失活,细胞保护作用细胞保护作用,GMBF,GMBF,抑抑HP HP 疗效疗效:4w,DU:4w,DU：676790%90%；GUGU：636371%71%服法服法:1 g 4/d:1 g 4/d 副作用副作用:偶有便秘偶有便秘 舒克菲混悬液：舒克菲混悬液：20ml 3/d20ml 3/d 硫 糖 铝 作用:与蛋白质结合成胶样物质，覆盖于 胶胶 体体 铋铋 剂剂 代表药物：代表药物：德诺片、得乐、迪乐德诺片、得乐、迪乐 三甲三甲-二枸椽酸铋制剂二枸椽酸铋制剂 作用：作用：在溃疡表面与蛋白质形成一层凝固物在溃疡表面与蛋白质形成一层凝固物 防离屏障，阻滞胃酸、胃蛋白酶的侵蚀，防离屏障，阻滞胃酸、胃蛋白酶的侵蚀，杀杀HpHp作用作用 用法：用法：5 ml5 ml15 ml water 4/d 415 ml water 4/d 4 6w,6w,不超过不超过8w8w 副作用：副作用：黑便黑便OB(-)OB(-)、舌苔发黑、铋中毒、舌苔发黑、铋中毒胶 体 铋 剂 代表药物：德诺片、得乐、迪乐Hp Hp 根根 除除 治治 疗疗 适应症适应症 Hp阳性，无症状者阳性，无症状者?Hp阳性阳性NUD?Hp相关性胃恶性病变相关性胃恶性病变 Hp阳性慢性胃炎阳性慢性胃炎 Hp阳性阳性DU （不论初次，还是复发，不论初次，还是复发，还是制酸维持治期）还是制酸维持治期）Hp阳性阳性GUHp 根 除 治 疗 Hp Hp 根根 除除 治治 疗疗 药药 物物 阿莫西林阿莫西林 四环素四环素F甲硝唑甲硝唑 胶克拉霉素胶克拉霉素 呋喃唑酮呋喃唑酮 左氧氟沙星左氧氟沙星Hp 根 除 治 疗 药 物 阿莫西林 促胃肠动力促胃肠动力药药 甲氧氯普胺甲氧氯普胺 多潘立酮多潘立酮F莫沙必利莫沙必利促胃肠动力药 甲氧氯普胺 治治 疗疗 药药 物物 的的 选选 用用F1.活动期溃疡的治疗活动期溃疡的治疗（1）抑制胃酸分泌：）抑制胃酸分泌：PPI首选首选 H2 受体阻滞剂受体阻滞剂（2）保护胃黏膜：硫糖铝；铋剂（餐前服用）保护胃黏膜：硫糖铝；铋剂（餐前服用）（3）抗酸剂：铝碳酸镁）抗酸剂：铝碳酸镁用于症状严重者的早用于症状严重者的早期联合治疗期联合治疗治 疗 药 物 的 选 用1.活动期溃疡的治疗治治 疗疗 药药 物物 的的 选选 用用F2.抗抗Hp治疗治疗 制酸剂抗生素制酸剂抗生素 最理想的最理想的Hp根除方案应为：根除方案应为：疗程疗程7 d 副反应副反应 5%根除率根除率90%耐药性最低耐药性最低 价格合理（适合中国国情）价格合理（适合中国国情）常用：二联方案、三联方案常用：二联方案、三联方案 四联方案四联方案治 疗 药 物 的 选 用2.抗Hp治疗PPI三联疗法三联疗法Hp根除率根除率 疗疗 法法 Hp根除率根除率%陈寿坡等陈寿坡等 奥美拉唑奥美拉唑 20 mg bid7d 89.6 克拉霉素克拉霉素 500 mg bid7d AMO 100 mg bid7d胡品津等胡品津等 兰索拉唑兰索拉唑 30 mg bid7d 93.7 克拉霉素克拉霉素 500 mg bid7d 甲硝唑甲硝唑 400 mg bid7dPPI三联疗法Hp根除率 铋剂三联疗法Hp根除率 疗疗 法法 副反应发生率副反应发生率%Hp根除率根除率%胡品津等胡品津等 CBS 120mg qid14d 19.8 86.0 四环素四环素 250mg qid14d 甲硝唑甲硝唑 200mg qid14d全国多全国多 CBS 120mg qid14d 7.8 86.8中心中心 克拉霉素克拉霉素 500mg qid14d协作组协作组 甲硝唑甲硝唑 200mg qid14d铋剂三联疗法Hp根除率含呋喃唑酮和克拉霉素的短程三联疗法Hp根除率 疗法疗法 Hp根除率根除率%CBS 240 mg bid7d 92.6 克拉霉素克拉霉素 250 mg bid7d 呋喃唑酮呋喃唑酮 100 mg bid7d 兰索拉唑兰索拉唑 30 mg qid7d 90.0 克拉霉素克拉霉素 250 mg bid7d 呋喃唑酮呋喃唑酮 100 mg bid7d含呋喃唑酮和克拉霉素的短程三联疗法Hp根除率F注意：注意：质子泵抑制剂早晚餐前服用，质子泵抑制剂早晚餐前服用，抗菌药物餐后服用。抗菌药物餐后服用。注意：F3.维持治疗维持治疗药物：药物：PPI，H2 受体阻滞剂受体阻滞剂 用量：标准剂量的半量睡前服用用量：标准剂量的半量睡前服用疗程：半年疗程：半年-一年一年3.维持治疗手术治疗手术治疗 并发穿孔并发穿孔 疑有癌变疑有癌变 永久性梗阻永久性梗阻 顽固性溃疡顽固性溃疡 难控制大出血或难控制大出血或 反复多次出血反复多次出血手术治疗 并发穿孔 疑有癌变单元测试（二）单元测试（二）F高血压病的药物治疗原则，并举三个抗高血高血压病的药物治疗原则，并举三个抗高血压药联合应用的例子。压药联合应用的例子。F简述冠心病的预防与治疗的简述冠心病的预防与治疗的ABCDEABCDE方案。方案。F试举例说明肺炎的特异病原学治疗的选药（试举例说明肺炎的特异病原学治疗的选药（5 5个）。个）。F结核病化疗的原则有哪些？结核病化疗的原则有哪些？F4545岁男性，反复上腹痛六周，进食后岁男性，反复上腹痛六周，进食后2 2小时发小时发生，胃镜检查提示生，胃镜检查提示“胃窦溃疡胃窦溃疡”，HpHp阳性，阳性，请你根据所学知识给出治疗方案。请你根据所学知识给出治疗方案。单元测试（二）高血压病的药物治疗原则，并举三个抗高血压药联合