消化性溃疡主题医学知识培训ppt课件

消化性溃疡主题医学知识消化性溃疡主题医学知识1消化性溃疡主题医学知识2消化性溃疡主题医学知识2慨况n消消化化性性溃溃疡疡是是常常见见多多发发病病，约约10%10%人人群群曾曾患患此病；此病；nDUDU多于多于GUGU（3 3：1 1），男女之比约为），男女之比约为6 6：1 1；n可发生在任何年龄段，青壮年以可发生在任何年龄段，青壮年以DUDU多见；多见；n呈全球性分布。在我国，发病率南方高于呈全球性分布。在我国，发病率南方高于北方，城市高于农村。北方，城市高于农村。消化性溃疡主题医学知识3慨况消化性溃疡是常见多发病，约10%人群曾患此病；消化性病因及发病机制 消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害作用的因素（胃酸、胃蛋白酶粘膜有损害作用的因素（胃酸、胃蛋白酶等）与粘膜自身防御等）与粘膜自身防御修复因素（粘膜修复因素（粘膜粘膜屏障）之间失去平衡的结果。粘膜受粘膜屏障）之间失去平衡的结果。粘膜受胃酸胃酸-胃蛋白酶自身消化，最终形成溃疡。胃蛋白酶自身消化，最终形成溃疡。“没有胃酸，就没有溃疡没有胃酸，就没有溃疡”(Schwarz,1910”(Schwarz,1910）,抑制胃酸分泌药物的抑制胃酸分泌药物的良好疗效进一步证实了这一点。良好疗效进一步证实了这一点。消化性溃疡主题医学知识4病因及发病机制 消化性溃疡的发生是由于对胃十二指1.1.高胃酸分泌：高胃酸分泌：40%40%的的DUDU患者胃酸分泌增多患者胃酸分泌增多n n原因有：原因有：壁细胞总数（壁细胞总数（parietal cell mass,PCMparietal cell mass,PCM）增大；增大；壁细胞对泌酸刺激的敏感性增加；壁细胞对泌酸刺激的敏感性增加；泌酸的驱动性增强，对酸分泌的抑制减弱。泌酸的驱动性增强，对酸分泌的抑制减弱。消化性溃疡主题医学知识51.高胃酸分泌：40%的DU患者胃酸分泌增多消消化性溃疡主题医学知识6消化性溃疡主题医学知识6消化性溃疡主题医学知识7消化性溃疡主题医学知识72.2.粘液粘液粘膜屏障粘膜屏障 胃溃疡的发生主要是由于各种因素使粘液胃溃疡的发生主要是由于各种因素使粘液粘膜屏障功能受损，易受胃酸胃蛋白酶的消化。粘膜屏障功能受损，易受胃酸胃蛋白酶的消化。粘膜的微循环障碍粘膜的微循环障碍 PGEPGEPGEPGE2 2 2 2、NONONONO合成受抑；合成受抑；合成受抑；合成受抑；药物药物 NSAIDNSAIDNSAIDNSAID，糖皮质激素，糖皮质激素，糖皮质激素，糖皮质激素胃十二指肠运动异常及十二指肠胃十二指肠运动异常及十二指肠胃反流胃反流消化性溃疡主题医学知识82.粘液粘膜屏障 胃溃疡的发生主要是由于各种因素3.3.幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（H pyroli,HpH pyroli,Hp）感染）感染 DU DU患者的患者的HpHp感染率为感染率为90%-100%90%-100%，GUGU为为80-90%80-90%。根除。根除HpHp可促进溃疡愈合，并可促进溃疡愈合，并显著降低溃疡复发率（显著降低溃疡复发率（4%vs 80%4%vs 80%）。）。消化性溃疡主题医学知识93.幽门螺杆菌（H pyroli,Hp）感染 DU患消化性溃疡主题医学知识10消化性溃疡主题医学知识10 屋漏学说屋漏学说（leaking roof conceptleaking roof conceptleaking roof conceptleaking roof concept）Hp Hp定植在上皮细胞表面和粘液底层。定植在上皮细胞表面和粘液底层。HpHp感染所诱发的炎症反应及感染所诱发的炎症反应及HpHp分泌的毒素，分泌的毒素，尿素酶，蛋白酶，磷脂酶等可引起粘液尿素酶，蛋白酶，磷脂酶等可引起粘液-粘粘膜屏障的完整性受损（膜屏障的完整性受损（leaking roofleaking roof）,促促进进 H H+反弥散；反弥散；消化性溃疡主题医学知识11 屋漏学说（leaking roof concept）胃泌素胃泌素胃酸学说胃酸学说（gastrin-acid theorygastrin-acid theory）HpHp感染增加胃泌素释放感染增加胃泌素释放HpHp感染使胃窦部感染使胃窦部D D细胞数量减少，影响生长抑细胞数量减少，影响生长抑素产生，对素产生，对G G细胞抑制减弱；细胞抑制减弱；HpHp尿毒酶水解尿素产生的氨使局部粘膜尿毒酶水解尿素产生的氨使局部粘膜pHpH升高，升高，破坏了胃酸对破坏了胃酸对G G细胞释放胃泌素的反馈抑制。细胞释放胃泌素的反馈抑制。消化性溃疡主题医学知识12胃泌素胃酸学说（gastrin-acid theory六因素假说六因素假说（DUDU与与HpHp）高胃酸分泌高胃酸分泌 十二指肠炎十二指肠炎 胃化生胃化生 HpHp定植（加重炎症）定植（加重炎症）碳酸氢盐分碳酸氢盐分泌减少泌减少 胃酸胃蛋白酶消化胃酸胃蛋白酶消化消化性溃疡主题医学知识13六因素假说（DU与Hp）高胃酸分泌 十二指肠炎 病理n n组织学变化组织学变化n n几个概念几个概念 粘膜糜烂与溃疡粘膜糜烂与溃疡 多发性溃疡多发性溃疡 复食性溃疡复食性溃疡 球后溃疡球后溃疡 对肠性溃疡对肠性溃疡 溃疡穿孔溃疡穿孔 穿透性溃疡穿透性溃疡消化性溃疡主题医学知识14病理组织学变化消化性溃疡主题医学知识14消化性溃疡主题医学知识15消化性溃疡主题医学知识15 临床表现临床表现 主主要要为为上上腹腹疼疼痛痛，性性质质可可为为钝钝痛痛，灼灼热热痛痛，胀胀痛痛或剧痛，也可仅有饥饿感。或剧痛，也可仅有饥饿感。其特征有：其特征有：n n慢性经过慢性经过慢性经过慢性经过 病程可数月，数年，几十年。病程可数月，数年，几十年。n n周期性发作周期性发作周期性发作周期性发作 多在秋冬或冬春之交复发。多在秋冬或冬春之交复发。n n节律性上腹疼痛节律性上腹疼痛节律性上腹疼痛节律性上腹疼痛 DU DU多为饥痛夜间痛多为饥痛夜间痛;GU;GU多在餐后痛。多在餐后痛。n n伴有消化不良的表现伴有消化不良的表现伴有消化不良的表现伴有消化不良的表现 嗳气、反酸、食欲不振等。嗳气、反酸、食欲不振等。n n体征体征体征体征 无并发症的消化性溃疡体征很少，发作时仅有无并发症的消化性溃疡体征很少，发作时仅有 剑突下局限性压痛。剑突下局限性压痛。消化性溃疡主题医学知识16临床表现主要为上腹疼痛，性质可为钝痛，灼热痛，胀痛或剧痛 实验室检查实验室检查 1 1 胃镜检查：胃镜检查：是是确确诊诊消消化化性性溃溃疡疡的的最最佳佳方方法法，并并能能确确定定溃疡的分期，通过活检可鉴别良、恶性。溃疡的分期，通过活检可鉴别良、恶性。2 2 X X线钡餐检查：线钡餐检查：直直接接征征象象是是龛龛影影；间间接接征征象象有有十十二二指指肠肠球球部变形及激惹，溃疡对侧的胃大弯有切迹。部变形及激惹，溃疡对侧的胃大弯有切迹。消化性溃疡主题医学知识17实验室检查1 胃镜检查：消化性溃疡主题医学知识17消化性溃疡主题医学知识18消化性溃疡主题医学知识18消化性溃疡主题医学知识19消化性溃疡主题医学知识19消化性溃疡主题医学知识20消化性溃疡主题医学知识203 3 幽门螺标菌检测幽门螺标菌检测 活组织细菌培养，快速尿素酶试验，活组织切片活组织细菌培养，快速尿素酶试验，活组织切片检查，血清抗检查，血清抗Hp-IgG Hp-IgG，1313C-C-或或1414C-C-尿素呼气试验尿素呼气试验 4 4 胃液分析胃液分析5 5 胃泌素测定胃泌素测定 Zollinger-Ellisons Syndrome Zollinger-Ellisons Syndrome （高胃泌素血症、高胃酸分泌、顽固性溃疡）（高胃泌素血症、高胃酸分泌、顽固性溃疡）消化性溃疡主题医学知识213 幽门螺标菌检测 活组织细菌培养，快速尿素酶试 诊断诊断 根根据据病病人人有有呈呈慢慢性性经经过过，周周期期性性发发作作，节节律律性性上上腹腹疼疼痛痛的的特特征征，应应考考虑虑有有消消化化性性溃溃疡疡的的可可能能性性，进进一一步做胃镜及步做胃镜及X X线检查以确诊。线检查以确诊。消化性溃疡主题医学知识22诊断 根据病人有呈慢性经过，周期性发作，节律 鉴别诊断鉴别诊断 上上腹腹疼疼痛痛可可由由上上腹腹部部的的诸诸多多器器官官病病变变引引起起，单单凭凭症症状状体体征征不不易易作作出出鉴鉴别别诊诊断断，应应及及早早安安排排病病人人做做胃胃镜镜、钡餐，或钡餐，或B B超检查。超检查。消化性溃疡主题医学知识23鉴别诊断 上腹疼痛可由上腹部的诸多器官病变引 治疗治疗 治疗目标：治疗目标：n n消除病因消除病因n n缓解症状缓解症状n n促进愈合促进愈合n n预防复发预防复发n n预防并发症预防并发症消化性溃疡主题医学知识24治疗 治疗目标：消化性溃疡主题医学知识241 1、一般治疗、一般治疗2 2、抗酸剂、抗酸剂（antacidsantacids）其其作作用用机机理理是是与与 H H+作作用用形形成成盐盐和和水水，从从而而使使胃胃内内 pH pH 升升高高，抑抑制制胃胃蛋蛋白白酶酶的的活活力力。常常用用药药物物有有碳碳酸酸氢氢钠钠、氢氢氧氧化化铝铝、氢氢氧氧化化镁镁、胃胃舒舒平平片片、胃胃得得乐乐片片、乐乐得得胃胃片片等等。服服用用时时间间以以每每餐餐后后第第1 1、第第3 3小小时时及及睡睡前共前共7 7次疗效为佳。次疗效为佳。消化性溃疡主题医学知识251、一般治疗2、抗酸剂（antacids）消化性溃疡主题医学3 3、抑制胃酸分泌药物、抑制胃酸分泌药物组胺组胺H H2 2受体阻滞剂受体阻滞剂 西米替丁西米替丁 雷尼替丁雷尼替丁 法莫替丁法莫替丁酸酸 泵泵 抑抑 制制 剂剂 奥奥 美美 拉拉 唑唑（Omeprazole,Omeprazole,商商 品品 名名LosecLosec）作用机理：作用机理：LosecLosec在在壁壁细细胞胞的的微微管管内内，在在pHpH4 4的的盐盐酸酸作作用用下下，重重新新安安排排其其结结构构，形形成成亚亚磺磺酰酰胺胺，后后者者与与H H+，K K+ATPaseATPase结合而抑制此酶的泌酸活性。结合而抑制此酶的泌酸活性。剂量剂量20mg Qd20mg Qd，或，或BidBid，疗程，疗程4 4周周同类药物还有兰索拉唑，潘托拉唑，拉贝拉唑。同类药物还有兰索拉唑，潘托拉唑，拉贝拉唑。消化性溃疡主题医学知识263、抑制胃酸分泌药物组胺H2受体阻滞剂消化性溃疡主题医学知消化性溃疡主题医学知识培训ppt课件27抗胃泌素药抗胃泌素药 丙谷胺（丙谷胺（proglumideproglumide）抗胞胆碱能药物抗胞胆碱能药物 4 4、增强粘膜抵抗力的药物、增强粘膜抵抗力的药物 硫糖铝硫糖铝 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 前列腺素类药物前列腺素类药物 米索前列腺米索前列腺 5 5、根除、根除HpHp治疗治疗消化性溃疡主题医学知识28抗胃泌素药 丙谷胺（proglumide）抗胞 根除根除Hp Hp 三联疗法方案三联疗法方案 PPIPPI或胶体铋剂或胶体铋剂 抗菌药物抗菌药物奥美拉唑40mg/d 克拉霉素500100mg/d兰索拉唑60mg/d 阿莫西林10002000mg/d枸橼酸铋钾480mg/d 甲硝唑800mg/d（胶体次枸橼酸铋）(选择一种)(选择两种)上述剂量分上述剂量分2 2次服，疗程次服，疗程7 7天天消化性溃疡主题医学知识29 根除H 消化性溃疡的并发症及治疗消化性溃疡的并发症及治疗(一一)大出血大出血 1 1、病理、病理 所谓大出血是指临床上出现低血容量所谓大出血是指临床上出现低血容量性休克（性休克（BpBp80mmHg80mmHg），），HbHb80g/L80g/L，病人，病人失血约失血约1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%20%。出血为活。出血为活动性溃疡侵蚀溃疡基底部的血管所致。消化动性溃疡侵蚀溃疡基底部的血管所致。消化性溃疡占上消化道出血的性溃疡占上消化道出血的50%50%。消化性溃疡主题医学知识30消化性溃疡的并发症及治疗(一)大出血消化性溃疡主题医学知2 2、临床表现、临床表现柏柏油油样样便便与与呕呕血血是是判判断断上上消消化化道道出出血血的的重重要依据。要依据。周周身身症症状状有有口口干干，心心悸悸，乏乏力力，脉脉速速，面面色苍白，血压，易出现体位性昏厥。色苍白，血压，易出现体位性昏厥。消化性溃疡主题医学知识312、临床表现柏油样便与呕血是判断上消化道出血的重要依据。消3 3、治疗、治疗立立即即建建立立大大静静脉脉通通道道，在在静静滴滴晶晶体体溶溶液液的的同同时时采采血，配血；补充血容量纠正休克。血，配血；补充血容量纠正休克。监测生命体征，上鼻胃管引流。监测生命体征，上鼻胃管引流。急诊胃镜检查及胃镜下局部止血。急诊胃镜检查及胃镜下局部止血。经经鼻鼻胃胃管管灌灌注注去去甲甲肾肾上上腺腺素素(1:10000)(1:10000)、凝凝血血酶酶、云南白药等局部止血药物。云南白药等局部止血药物。静静脉脉滴滴注注抑抑酸酸药药物物(H(H2 2受受体体阻阻滞滞剂剂，洛洛赛赛克克等等)使使胃内胃内pHpH6 6以利止血；配合使用其他促凝血药物。以利止血；配合使用其他促凝血药物。外科手术治疗外科手术治疗消化性溃疡主题医学知识323、治疗立即建立大静脉通道，在静滴晶体溶液的同时采血，配血(二二)溃疡穿孔溃疡穿孔1 1、病因和病理、病因和病理 穿孔可分为穿孔可分为急性穿孔急性穿孔亚急性穿孔亚急性穿孔慢性穿孔（穿透性溃疡）慢性穿孔（穿透性溃疡）瘘管形成瘘管形成 穿孔的诱发因素有穿孔的诱发因素有穿孔的诱发因素有穿孔的诱发因素有 过度疲劳过度疲劳 精神紧张精神紧张 暴饮暴食暴饮暴食 服用服用NSAIDNSAID及肾上腺皮质激素等。及肾上腺皮质激素等。消化性溃疡主题医学知识33(二)溃疡穿孔1、病因和病理 消化性溃疡主题医学知识332 2、临床表现、临床表现急性穿孔主要表现为急性穿孔主要表现为 突发剧烈腹痛突发剧烈腹痛 腹膜刺激征腹膜刺激征 气腹征气腹征慢慢性性穿穿孔孔不不易易诊诊断断，但但此此类类病病人人几几乎乎全全具具有长期溃疡病史，有顽固的溃疡病。有长期溃疡病史，有顽固的溃疡病。消化性溃疡主题医学知识342、临床表现急性穿孔主要表现为消化性溃疡主题医学知识343 3、诊断、诊断 典典型型的的病病史史和和体体征征，X X线线见见膈膈下下游游离离气气体体即即可可诊诊断断。穿穿孔孔后后消消化化液液沿沿结结肠肠旁旁沟流至右下腹部，临床酷似急性阑尾炎。沟流至右下腹部，临床酷似急性阑尾炎。消化性溃疡主题医学知识353、诊断 典型的病史和体征，X线见膈下游离气体4 4、治疗、治疗亚亚急急性性穿穿孔孔可可采采用用非非手手术术治治疗疗，禁禁食食、持续而通畅的胃肠减压，使用抗菌素。持续而通畅的胃肠减压，使用抗菌素。手术治疗应及早，手术治疗应及早，6 68 8小时内进行。小时内进行。消化性溃疡主题医学知识364、治疗亚急性穿孔可采用非手术治疗，禁食、持续而通畅的胃肠(三三)幽门梗阻幽门梗阻病因和发病机理病因和发病机理 主主要要由由十十二二指指肠肠溃溃疡疡和和幽幽门门管管溃溃疡疡引引起起。其其病病理理改变有局部粘膜水肿，平滑肌痉挛，瘢痕形成。改变有局部粘膜水肿，平滑肌痉挛，瘢痕形成。临床表现临床表现 呕呕吐吐大大量量胃胃液液并并含含隔隔餐餐或或隔隔夜夜的的食食物物是是其其特特征征，呕呕后后腹腹胀胀减减轻轻。体体征征有有胃胃扩扩张张，逆逆蠕蠕动动波波，震震水水音音。长期呕吐病人出现脱水、消瘦、营养不良表现。长期呕吐病人出现脱水、消瘦、营养不良表现。消化性溃疡主题医学知识37(三)幽门梗阻病因和发病机理 消化性溃疡主题医学知识37 诊断诊断 典型症状体征，并符合下列胃潴留的标准典型症状体征，并符合下列胃潴留的标准：餐后餐后4 4小时抽取胃液小时抽取胃液300ml300ml以上；以上；禁食禁食1212小时，晨空腹抽取胃液小时，晨空腹抽取胃液200ml200ml；生生理理盐盐水水负负荷荷试试验验：空空腹腹纳纳入入等等渗渗盐盐水水750ml750ml，历历3030分钟时能回收分钟时能回收400ml400ml以上。以上。消化性溃疡主题医学知识38 诊断 典型症状体征，并符合下列胃潴留的标准：消化性溃 治治 疗疗 治疗原则为治疗原则为 胃肠减压胃肠减压 消除幽门梗阻消除幽门梗阻 补充水与电解质补充水与电解质消化性溃疡主题医学知识39 治 疗 治疗原则为消化性溃疡主题医学知识39内科治疗内科治疗 包包括括胃胃肠肠减减压压，静静脉脉补补充充水水电电解解质质和和营营养养物物质质，静静滴滴抑抑酸酸药药物物。若若抽抽吸吸干干净净胃胃液液后后夹夹管管7272小小时时，再再抽抽吸吸胃胃液液在在200ml200ml以下，说明梗阻缓解。以下，说明梗阻缓解。手术治疗手术治疗消化性溃疡主题医学知识40内科治疗 包括胃肠减压，静脉补充水电解质和营(四四)癌变癌变 胃胃溃溃疡疡癌癌变变严严格格定定义义上上是是在在胃胃溃溃疡疡组组织织上上发发展展起起来来的的胃胃癌癌，实实际际上上这这种种病病例例非非常常罕罕见见，未未必必有有达达到到1%1%。临临床床上上许许多多诊诊断断为为良良性性溃溃疡疡的的患患者者最最后后发发生生胃胃癌癌，很很可可能能从从开开始始就就是是胃胃癌癌。有有学学者者不不主主张张将将胃胃溃溃疡疡癌癌变变再再列列为为消化性溃疡的并发症。消化性溃疡的并发症。消化性溃疡主题医学知识41(四)癌变 胃溃疡癌变严格定义上是在胃溃疡组织上发