消化性溃疡出血处理课件

内内 容容p 概概 要要p 内镜前处理内镜前处理p 内镜处理内镜处理p 内镜后药物治疗内镜后药物治疗p 预预 防防 p 结结 论论 内 容 概 要11.Lau JY,et al.Gastroenterology 2008;134(4 Suppl 1):A32;2.Marc Bardou,et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol.2012 Jan 10;9(2):97-1043.Amnon Sonnenberg,et al.J Gastroenterol 1997;92:61420消化性溃疡出血仍是一项重要医学课题消化性溃疡出血仍是一项重要医学课题1.Lau JY,et al.Gastroenterol2 内镜前处理内镜前处理p 复 苏（初始评估）p 风险评估p 内镜前药物治疗Marc Bardou,et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol.2012 Jan 10;9(2):97-104 内镜前处理 复 苏（初始评估）Marc Bardou,e3 复苏（初始评估）复苏（初始评估）p 复苏是出血患者在初步评估时进行的首要处理p 输血时机 若患者无冠状动脉疾病，组织低灌注或急性出血，当Hb70g/L时应该进行输血，使患者Hb达到70-90g/L。复复 苏苏Marc Bardou,et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol.2012 Jan 10;9(2):97-104 复苏（初始评估）复苏是出血患者在初步评估时进行4风险评估风险评估风险评估风险评估Sung JJY,Chan FKL,Chen M,et al.Gut(2011).doi:10.1136/gut.2010.230292p 内镜检查前的预后评分系统(Rockall和Blatchford)为综合性 评分系统，包含临床表现和实验室参数；以往主要用于再 出血、死亡率等的预后评估。p 评分量表不仅能评估再出血风险和死亡率，而且还能判断 哪些患者需要接受内镜干预。风险评估风险评估Sung JJY,Chan FKL,Ch5内镜前内镜前BlatchfordBlatchford评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.6 6表表3 急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的Blatchford评分评分项目项目检测结果检测结果评分评分收缩压(mmHg)100109909990123血尿素氮(mmol/L)6.57.98.09.910.024.925.02346血红蛋白(g/L)男性 女性120129100119100100119100mmHg，心率100mmHg，心率100次/分；：收缩压100次/分中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-76上消化道恶性疾病无病变，Mallory-Weiss综合征内镜诊断心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病无伴发病低血压心动过速无休克*休克806079100mmHg，7p内镜前PPI治疗 内镜前药物治疗内镜前药物治疗内镜前静脉PPI（80mg bolus+8mg/h infusion）减少内镜检查下高危患者的比例 减少接受内镜治疗患者的比例 不能改善临床预后（再出血、手术或死亡）Loren Larne,MD,et al.Am J Gastroenterol 2012;107:345360镜前用药注：说明书推荐：对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。内镜前PPI治疗 内镜前药物治疗内镜前静脉PPI（80mg 8 内镜前药物治疗内镜前药物治疗p 促动力药(红霉素)缩短内镜时间；减少复查几率；改善内镜视野；用法：内镜前30-45min，250mg 20-30 min静脉输入。镜前用药Marc Bardou,et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol.2012 Jan 10;9(2):97-104p在上消化道出血处理中，促动力药红霉素优于甲氧氯普胺p在上消化道出血处理中，少见其它促动力药应用的报道Gastrointest Endosc 2010;72:1138-45.)Gastrointestinal Endoscopy 2011;74;1:234-235 内镜前药物治疗 促动力药(红霉素)镜前用药Marc Bar9 内镜处理内镜处理p 早期内镜的时机和需求p 常规内镜治疗p 新型内镜治疗方法p 持续或再出血的处理 内镜处理内镜处理 内镜处理 早期内镜的时机和需求 内镜处理10早期内镜诊治的时机和需求早期内镜诊治的时机和需求患者出现症状后24h内进行内镜检查，包括周末和节假日；12h内并不具有优势.以下两种情况需慎重考虑一是血流动力学不稳定或大量出血高危患者；须在复苏，病情稳定后实施二是伴有严重心肺疾病者；须在血压/心率/血氧饱和度等生命体征稳定后实施附：高危患者的救治：静脉通路建立；吸氧；生命体征监 护；补液扩容（合理晶体、胶体比例）；成份输血Sung JJY,Chan FKL,Chen M,et al.Gut(2011).doi:10.1136/gut.2010.230292 内镜处理内镜处理早期内镜诊治的时机和需求患者出现症状后24h内进行内镜检查，11内镜下内镜下ForrestForrest分级分级Ia 喷射状出血喷射状出血Ib 活动性渗血活动性渗血IIa 血管裸露血管裸露IIb 血痂黏附血痂黏附IIc 黑色基底黑色基底III 基底洁净基底洁净高危高危低危低危1.中华内科杂志编委 中华消化内镜杂志 2009年9月第26卷第9期2.Gralnek IM et al.NEJM.2008;359(9):928-37 内镜处理内镜处理内镜下Forrest分级Ia 喷射状出血Ib 活动性渗血II12内镜治疗（溃疡出血首选）内镜治疗（溃疡出血首选）p不应该单独使用肾上腺素注射法(强烈推荐)；p推荐热疗法与双级电凝法或热探头法或硬化剂注射联合应 (强烈推荐)p推荐钛夹法，其可减少再出血和手术需求(有条件推荐)；p对于活动性出血患者，热疗法或肾上腺素注射法联合一种 其他方法可能较钛夹法或硬化剂单独应用在初始止血方面更 有效(有条件推荐)。常规内镜治疗常规内镜治疗-2012 ACG Practice Guidelines 内镜处理内镜处理Loren Larne,MD,et al.Am J Gastroenterol 2012;107:345360内镜治疗（溃疡出血首选）常规内镜治疗-20113 重复内镜并发症少 高龄(80)或有严重疾病患者，无法耐受手术 血管栓塞已经开始在PUB中应用 胃十二指肠血管特性，需要栓塞的血管不止1条 成功栓塞后再出血很常见p 外科手术与血管栓塞首次内镜止血失败后，外科手术是确切的止血措施目前没有确凿证据支持血管栓塞能取代手术持续或再出血的处理持续或再出血的处理(指南推荐指南推荐)Sung JJY,Chan FKL,Chen M,et al.Gut(2011).doi:10.1136/gut.2010.230292 内镜处理内镜处理 重复内镜并发症少 外科手术与血管栓塞首次内镜止血失败后，外14不同治疗目的所需控制的最佳胃内不同治疗目的所需控制的最佳胃内pHpH值值l胃食管反流病胃食管反流病pH4 18hpH4 18h以上以上/天天1 1l根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌pH5 18hpH5 18h以上以上/天天1 1l上消化道出血上消化道出血pH6 20hpH6 20h以上以上/天天1 1l预防应激性黏膜病变预防应激性黏膜病变pH4 21hpH4 21h以上以上/天天2 2 1.李瑜元.中华消化杂志.2001;21(11):645-6462.中华医学杂志编辑委员会.中华医学杂志.2002;82(14):1000-1001 内镜后药物治疗内镜后药物治疗 镜后用药镜后用药不同治疗目的所需控制的最佳胃内pH值胃食管反流病pH415治疗消化性溃疡出血的目标治疗消化性溃疡出血的目标胃内胃内pH6pH61.Berstad A.Scand J Gastroentero.1970;5:343348.2.Venables CW.Gut.1986;27(3):233-2383.Green.FWJr et al.Gastroenterology.1978;74(1):38-43.4.李兆申.中华内科杂志.2005;44(1):345.Li Y et al.J Gastroenterol Hepatol.2000;15(2):148-54.6.Yacyshyn BR et al.Dig Dis,2000.18(3):117-28.维持胃内维持胃内pH6pH6才能降低血小板解聚才能降低血小板解聚4-64-6 pH 1-4pH 1-4之间，有两个最适之间，有两个最适pHpH，可溶解纤维蛋白血栓，可溶解纤维蛋白血栓 pH=4pH=4时，活性明显降低时，活性明显降低 pH6pH6时，活性完全丧失时，活性完全丧失胃内胃内pH pH 4 4时胃蛋白酶活性明显降低时胃蛋白酶活性明显降低1-31-3020406080100最大最大胃蛋白酶活性胃蛋白酶活性(%)胃内胃内pH 值值43210 镜后用药镜后用药治疗消化性溃疡出血的目标胃内pH61.Berstad 162010年非静脉曲张性上消化道出血国际共识C.Pharmacologic management药物治疗药物治疗C1.Histamine-2 receptor antagonists are not recommended for patients with acute ulcer bleeding.*C2.Somatostatin and octreotide are not routinely recommended for patients with acute ulcer bleeding.*C3.An intravenous bolus followed by continuous-infusion PPI therapy should be used to decrease rebleeding and mortality in patients with high-risk stigmata who have undergone successful endoscopic therapy.C4.Patients should be discharged with a prescription for a single daily-dose oral PPI for a duration as dictated by the underlying etiology.Alan N.Barkun,et al.Ann Intern Med.2010;152:101-113.指南共识指南共识注：说明书推荐：对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。C C 药物治疗药物治疗C1.C1.不推荐不推荐H2RAH2RA用于急性溃疡出血患者用于急性溃疡出血患者*C2.C2.不推荐不推荐生长抑素和奥曲肽常规用于急性溃疡出血患者生长抑素和奥曲肽常规用于急性溃疡出血患者*C3.PPI静脉推注+持续性滴注用于成功内镜治疗高危患者 可降低再出血和死亡率；C4.鉴于潜在病因，出院患者仍应持续口服PPI（一次/天）2010年非静脉曲张性上消化道出血国际共识C.Pharma17成功内镜止血后，静脉PPI治疗（80mg bolus+8mg/h infusion 72h）应该用于高危溃疡出血患者(强烈推荐)；低危溃疡出血患者可服用标准剂量PPI治疗（如口服PPI1次/天）(强烈推荐)-2012 ACG Practice Guidelines 注：说明书推荐：对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。2012年美国胃肠病学会溃疡出血患者处理指南指南共识指南共识Loren Larne,MD,et al.Am J Gastroenterol 2012;107:345360成功内镜止血后，静脉PPI治疗（80mg bolus+8m18 Hp相关溃疡出血患者应接受Hp根除治疗。Hp根除后一般不需再抑酸维持治疗，除非患者还需要进行非甾体抗炎药或抗血小板聚集药物治疗。（强烈推荐、高）非甾体抗炎药相关性溃疡出血患者，需对NSAID应用认真评估，若情况容许，可停止NSAID应用；若患者必须服用NSAID，建议选用最低有效剂量的COX-2选择性非甾体抗炎药，并每日联用PPI。（强烈推荐、高）预预 防防Am J Gastroenterol 2012;107:345360-2012 ACG Practice Guidelines 消化性溃疡再出血预防的推荐策略 Hp相关溃疡出血患者应接受Hp根除治疗。预 防Am 19 应该对低剂量阿司匹林相关的出血性溃疡患者阿司匹林的使用情况进行评估。若作为二线预防（如确诊心血管疾病），多数患者应在出血停止后13天尽快恢复阿司匹林用药、最迟7天，同时推荐长期使用PPI。若作为一线预防（即没有确诊心血管疾病），大多数患者可能不应该继续进行抗血小板治疗。（有条件推荐、中）特发性溃疡患者（non-Hp，non-NSAID），推荐长期抗溃疡治疗（如每天PPI治疗）（有条件推荐、低）预预 防防Am J Gastroenterol 2012;107:345360-2012 ACG Practice Guidelines 消化性溃疡再出血预防的推荐策略 应该对低剂量阿司匹林相关的出血性溃疡患者阿司匹林的使用20 结结 论论p复苏应先于其它任何治疗程序；p准确进行风险评估和治疗；p内镜治疗方法联合应用以更好地控制出血；p内镜前/后大剂量静脉PPI应用对溃疡出血治疗至关重要；pPPI在众多原因导致的溃疡再出血预防中发挥重要作用。结结 论论 结 论复苏应先于其它任何治疗程序；结 论21