抗菌药物的临床合理应用课件

抗菌药物的临床合理应用抗菌药物的临床合理应用抗菌药物的临床合理应用抗菌药物的临床合1合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的合理使用抗生素的临床床药理概念理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，效，这就是合理使用抗生素的基本原就是合理使用抗生素的基本原则。首先要掌握抗生素的抗菌首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度根据致病菌的敏感度选择抗生素抗生素 根据感染疾患的根据感染疾患的规律及其律及其严重程度重程度选择抗生素抗生素,重症深部感染重症深部感染选择抗菌作用抗菌作用强，血与，血与组织浓度均度均较高的抗生素高的抗生素 根据抗菌根据抗菌药物的物的药动学特点学特点选择抗生素抗生素 严格掌握适格掌握适应症症 合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的2有关抗菌药物使用的法规与规范2004年卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部颁发了抗菌药物临床应用指导原则2004年广西区卫生厅出台了抗菌药物合理应用管理规范（试行）有关抗菌药物使用的法规与规范2004年卫生部、国家中医药管理3抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征4四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订1.品种选择：菌种及药敏 2.给药剂量：治疗剂量范围内3.给药途径：口服、肌注或静脉；局部应用4.给药次数：按药代/药动学 5.疗程：体温正常、症状消退后7296h6.联合应用要有明确指征：单一有效则不联 合原则 摘自抗菌药物临床应用指导原则四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点5 在在应用抗菌用抗菌药物前及物前及时采集相采集相应临床床标本。本。必必要要时可可多多次次连续采采样送送检，进行行细菌菌计数数、细胞胞学学检查，革革兰氏氏染染色色检查（涂涂片片镜检）等，有助于）等，有助于对可能的病因可能的病因诊断以及判断断以及判断细菌培养菌培养结果起一定的作用。果起一定的作用。对于于致致病病原原中中特特殊殊种种类（如如：军团菌菌属属、支支原原体体、衣衣原原体体等等）还应配配合合血血清清学学检查进行行诊断断。与抗生素应用相关的实验室检查 在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。与抗生素应用相关的实6Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】抗生素使用理想目抗生素使用理想目抗生素使用理想目抗生素使用理想目标标1.有效控制感染，达到最佳有效控制感染，达到最佳疗效；效；2.有效有效预防和减少抗生素的毒副作用；防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和量和疗程合理，防止程合理，防止产生耐生耐药菌株；菌株；4.避免避免导致病人体内正常菌群失致病人体内正常菌群失调；5.选药、给药途径、途径、给药方式合理。方式合理。Dep.of Emergency Medicine【粉乖留7抗菌抗菌药物的物的发现与与发展展1929Alexander Fleming发现青霉素1940Florey&.Chain分离提纯青霉素G成功，使其成为全身应用的抗生素并应用于临床1940-1950从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制成功有临床应用价值的抗生素包括链霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton&Abraham 发现头孢菌素C，对青霉素酶稳定1959Beecham研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成功抗菌药物的发现与发展1929Alexander Flemin860年代半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽70年代头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素80年代头孢菌素发展到第三代，新型-内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛起80年代后期90年代中后期耐药机制研究，针对耐药机制开发新品种，主攻方向中仍为-内酰胺类与氟喹诺酮类二大类。头孢菌素发展到第四代。90年代头孢烯类，碳青霉烯类，-内酰胺酶抑制剂及口服高效头孢菌素上市。氟喹诺酮类新品种的开发，侧重在扩大抗菌谱，改变药代动力学特点与降低不良反应60年代半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽70年代头孢菌素迅9细细菌耐菌耐药现药现象日象日趋严趋严重重 耐青霉素肺炎耐青霉素肺炎链链球菌（球菌（PRSPPRSP）耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（MRSEMRSE）耐万古霉素耐万古霉素肠肠球菌（球菌（VREVRE）产产超广超广谱谱内内酰酰胺胺酶酶（ESBLsESBLs）革）革兰兰阴性杆菌阴性杆菌细菌耐药现象日趋严重耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）10滥滥用用误误区区 抗菌抗菌药药消炎退消炎退热药热药 抗菌抗菌药预药预防所有感染防所有感染 以广以广谱谱抗菌抗菌药对药对付常付常见见感染感染 新、新、贵贵品种的品种的疗疗效效优优于老、廉品种于老、廉品种 个人老个人老经验经验就是真理就是真理滥用误区抗菌药消炎退热药11发热患者肯定存在感染，患者肯定存在感染，应使用抗生素使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素使用抗生素只要有炎症，就只要有炎症，就应使用抗生素使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用抗生素使用激素患者，使用激素患者，应使用抗生素使用抗生素抗生素抗生素应应用用过过程中的某些程中的某些误误区区发热患者肯定存在感染，应使用抗生素抗生素应用过程中的某些误区12Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】目前目前临临床抗生素使用情况床抗生素使用情况普遍、大量、普遍、大量、长时间、不、不规范地范地预防性使用抗菌防性使用抗菌药物，物，药物物资源浪源浪费巨大巨大不重不重视、不了解抗生素、不了解抗生素药物的物的药动学学/药效学，随意制效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌程，使很多抗菌药物没有物没有发挥应有的作用有的作用抗菌抗菌药物物滥用，不但是造成医用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同用增加的重要原因，同时还可引可引发大量耐大量耐药菌菌产生，生，对社会造成危害社会造成危害Dep.of Emergency Medicine【粉乖留13青霉素青霉素400万万u,bid青霉素青霉素200万万u,q6h西力欣西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣西力欣1.5g,q8h凯福隆福隆2.0g,Bid凯福隆福隆2.0g,q8h头孢拉定拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医医医医护护人人人人员认员认知不足：知不足：知不足：知不足：各种各种各种各种药药物的特性物的特性物的特性物的特性 规规范用范用范用范用药药的重要性的重要性的重要性的重要性如果医生完全如果医生完全如果医生完全如果医生完全规规范范范范给药给药，实际实际上有阻力：上有阻力：上有阻力：上有阻力：造成造成造成造成护护士的工作量增加士的工作量增加士的工作量增加士的工作量增加 门门急急急急诊诊的病人的病人的病人的病人顺应顺应性差性差性差性差一天一一天一一天一一天一剂剂使用的使用的使用的使用的药药物物物物-方便，有效，方便，有效，方便，有效，方便，有效，经济经济青霉素400万u,bid西力欣1.5g,Bid/3.0g,14抗菌抗菌抗菌抗菌药药物按物按物按物按杀杀菌活性分菌活性分菌活性分菌活性分类类 时间时间依依依依赖赖型抗生素型抗生素型抗生素型抗生素 浓浓度依度依度依度依赖赖型抗生素型抗生素型抗生素型抗生素抗菌药物按杀菌活性分类时间依赖型抗生素15抗菌抗菌抗菌抗菌药药物按物按物按物按杀杀菌活性分菌活性分菌活性分菌活性分类类 第一大第一大第一大第一大类类：时间时间依依依依赖杀赖杀菌作用菌作用菌作用菌作用 持持持持续续后效后效后效后效应应-无或无或无或无或轻轻、中度、中度、中度、中度 -内内内内酰酰胺胺胺胺类类 (青霉素青霉素青霉素青霉素类类、头孢头孢菌素、氨曲南、碳菌素、氨曲南、碳菌素、氨曲南、碳菌素、氨曲南、碳烯类烯类)，克林和大，克林和大，克林和大，克林和大环环(红红、克、克、克、克)、四、四、四、四环环、链链、万、万、万、万古古古古 在在在在MIC4-5MIC4-5MIC4-5MIC4-5倍倍倍倍时杀时杀菌率即菌率即菌率即菌率即处处于于于于饱饱和和和和 杀杀菌范菌范菌范菌范围围主要依主要依主要依主要依赖赖于接触于接触于接触于接触时间时间 血血血血药浓药浓度超度超度超度超过过MICMICMICMIC时间时间（TMIC)TMIC)TMIC)TMIC)是与是与是与是与临临床床床床疗疗效相关的主要参数效相关的主要参数效相关的主要参数效相关的主要参数PAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效也称抗生素作用后效应：是指在体外：是指在体外经短短时间接触接触药物后物后细菌延菌延迟再生再生长的的时间抗菌药物按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用PAE(p16抗菌抗菌抗菌抗菌药药物按物按物按物按杀杀菌活性分菌活性分菌活性分菌活性分类类 第二大第二大第二大第二大类类：浓浓度依度依度依度依赖杀赖杀菌作用菌作用菌作用菌作用药药物物物物 持持续续后效后效应应 氨基糖苷氨基糖苷类类和和喹诺酮类喹诺酮类，甲硝，甲硝唑唑 投投药药目目标标达到最大达到最大药药物接触，物接触，药药物物浓浓度越高，度越高，杀杀菌率及菌率及杀杀菌范菌范围围也越大也越大 2424小小时时AUCAUC（浓浓度度时间时间曲曲线线下面下面积积)/MIC)/MIC、峰、峰浓浓度度/MIC/MIC是是疗疗效相关的主要参数效相关的主要参数抗菌药物按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物17时间依依赖杀菌菌浓度依度依赖杀菌菌抗生素后效抗生素后效应细菌数量菌数量死亡率死亡率症状和体征的症状和体征的识别抗菌抗菌药物在体内的作用主要决定于物在体内的作用主要决定于药代代动力力学和学和 MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN,Griffith D.Animal models of infection.In:Nightingale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds.Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice.1st ed.New York,NY:Marcel Dekker;2001.药动学学药效学效学起效起效剂量量抗菌抗菌抗菌抗菌药药物在体内起效的物在体内起效的物在体内起效的物在体内起效的过过程程程程溶解吸收分布代谢排泄时间依赖杀菌细菌数量抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学18抗菌抗菌抗菌抗菌药药物合理物合理物合理物合理应应用的用的用的用的药药效学考效学考效学考效学考虑虑药动药动学学学学/药药效学参数与抗菌效力效学参数与抗菌效力效学参数与抗菌效力效学参数与抗菌效力(动动物模型物模型物模型物模型)TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学/药效学参数与抗菌效力(动19药药效学及效学及效学及效学及药药代代代代动动力学重要参数力学重要参数力学重要参数力学重要参数-时间时间依依依依赖赖型的抗生素型的抗生素型的抗生素型的抗生素TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC%=TMIC%=TMIC给药间隔隔TMIC给药间隔隔MIC90时间浓度度药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素TMIC：20Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】-内内内内酰酰胺胺胺胺类类：血血血血药浓药浓度高于度高于度高于度高于MICMICMICMIC时间时间最主要参数最主要参数最主要参数最主要参数 给药间给药间期并不需要都超期并不需要都超期并不需要都超期并不需要都超过过MICMICMICMICTMIC3040%TMIC3040%TMIC3040%TMIC3040%起效起效起效起效TMIC 4050%TMIC 4050%TMIC 4050%TMIC 4050%保保保保证证有效有效有效有效细细菌清除菌清除菌清除菌清除药药效学及效学及效学及效学及药药代代代代动动力学重要参数力学重要参数力学重要参数力学重要参数-时间时间依依依依赖赖型的抗生素型的抗生素型的抗生素型的抗生素Dep.of Emergency Medicine【粉乖留2110010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above MIC(%)Time above MIC(%)Bacteriologic Cure (%)Bacteriologic Cure (%)药药效学及效学及效学及效学及药药代代代代动动力学重要参数力学重要参数力学重要参数力学重要参数-时间时间依依依依赖赖型的抗生素型的抗生素型的抗生素型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的有效的细菌清除：菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：菌素：TMIC%50%1000 20 40 602210010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above MIC(%)Time above MIC(%)Mortality after 4 days of therapy(%)Mortality after 4 days of therapy(%)药药效学及效学及效学及效学及药药代代代代动动力学重要参数力学重要参数力学重要参数力学重要参数-时间时间依依依依赖赖型的抗生素型的抗生素型的抗生素型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的有效的细菌清除：菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：菌素：TMIC%50%1000 20 40 23临临床常床常床常床常见见抗生素抗生素抗生素抗生素药动药动学学学学/药药效学特点效学特点效学特点效学特点以及主要以及主要以及主要以及主要药药效学参数效学参数效学参数效学参数临床常见抗生素药动学/药效学特点24Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】临临床常床常床常床常见头孢见头孢菌素的半衰期菌素的半衰期菌素的半衰期菌素的半衰期0123456789头孢西丁西丁头孢甲甲肟头孢孟多孟多头孢噻肟头孢呋辛辛头孢磺磺啶头孢唑肟头孢唑啉啉头孢他他啶头孢派派酮拉他拉他头孢头孢替坦替坦头孢曲松曲松1 1 1 1克静脉注射克静脉注射克静脉注射克静脉注射小时TKnothe et al.,1984头孢头孢曲松是半衰期最曲松是半衰期最曲松是半衰期最曲松是半衰期最长长的的的的头头孢孢菌素：菌素：菌素：菌素：610610610610小小小小时时 平均平均平均平均 8 8 8 8小小小小时时Dep.of Emergency Medicine【粉乖留25主要抗菌主要抗菌主要抗菌主要抗菌药药物的物的物的物的药药效学参数效学参数效学参数效学参数半衰期半衰期药物物方案方案肺炎球菌（中介）肺炎球菌（中介）肺炎球菌（高耐）肺炎球菌（高耐）MIC50-90TMIC%MIC50-90TMIC%MIC40-50%细菌学治愈:细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式30细菌学治菌学治疗失失败：63%临床治愈床治愈临床的症状与体症消退床的症状与体症消退缓慢慢临床治床治疗失失败的危的危险性性增加增加临床并床并发症的危症的危险耐耐药菌的菌的产生生耐耐药菌的菌的传播播敏感菌敏感菌耐耐药菌菌不不规范的范的给药方式意味着方式意味着不足量抗生素治不足量抗生素治疗耐耐药菌持菌持续存在并繁殖存在并繁殖不不不不规规范的范的范的范的给药给药方式方式方式方式-不足量抗生素治不足量抗生素治不足量抗生素治不足量抗生素治疗疗的的的的结结果果果果Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC85%）2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、G+球菌2.耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等，甲氧西林38头孢菌素类1、第一代头孢：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢乙晴、头孢硫脒等对青霉素酶稳定，因而对G球菌（除外MRS、肠球菌）有良好作用，对大肠、奇异变形、肺炎、伤寒、志贺等杆菌属亦有较好作用，治疗敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝胆系、妇科感染、败血症、感染性心内膜炎等总有效率达90%；但为许多G杆菌产生的内酰胺酶所破坏，因此一般不用于G杆菌感染，如其它肠杆菌科、不动杆菌、铜绿假单孢菌等头孢菌素类1、第一代头孢：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢392、第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等对革兰阳性球菌同第一代；对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；对-内酰胺酶稳定性增加；头孢呋辛可透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；用于预防手术切口感染；肾毒性低；2、第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等403、第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪等对G球菌作用较第一、二代头孢弱；对G杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用对-内酰胺酶稳定；部分透过血脑屏障；无肾毒性。3、第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢哌酮、414、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定、头孢噻利抗菌谱和适应症同第三代，但明显优于第三代；对G+和G菌均有较强的作用，对酶稳定。对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；对超广谱酶（ESBLs）具有低亲和性；可透过血脑屏障（头孢匹罗）4、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定、头孢噻利42其他内酰胺类1、头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；对肠杆菌科产ESBLs株有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对铜绿假单胞菌耐药；适宜于外科，妇产科手术预防用药其他内酰胺类1、头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等432、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。最大特点为适用于多重耐药或产ESBLs菌株引起的严重感染、多种耐药革兰阴性杆菌感染；混合菌感染；病原菌未明的免疫缺陷者感染。有一定肾毒性；可 诱发癫痫 发作；2、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等443、单环-内酰胺类：氨曲南、卡芦莫南对革兰阴性杆菌的作用强；对革兰阳性球菌无效，金葡菌、肺炎球菌、A组溶血性链球菌、草绿色链球菌、粪肠球菌等对本品全部耐药；过敏反应少，可用于青霉素类或头孢类过敏者；二重感染少；3、单环-内酰胺类：氨曲南、卡芦莫南454、-内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦不单独应用，与不耐酶抗菌药制成复合剂发挥抗菌作用，可作为产ESBLs菌株感染的选用药：阿莫西林/克拉维酸钾氨苄西林/舒巴坦钠头孢哌酮/舒巴坦钠（对酮绿假单孢菌作用未增强）替卡西林/克拉维酸钾（更适于嗜麦芽窄食菌感染）哌拉西林/他唑巴坦钠后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效，但头孢哌酮/舒巴坦钠对酮绿假单孢菌作用未增强4、-内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦46各种抑酶复方制剂的比较氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦肠杆菌科、铜绿、沙雷杆菌、不动杆菌肠球菌嗜麦芽中枢感染各种抑酶复方制剂的比较氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡47头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦：肠杆菌科(产ESBLs)、铜绿、拟杆菌属厌氧菌；替卡西林/克拉维酸更适于嗜麦芽窄单孢菌感染哌拉西林/三唑巴坦：对各种G菌有良好作用且对肠球菌和脆弱杆菌的作用强，可用于包括腹腔和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感染。头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦：48二、氟喹诺酮类药理特点：1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；4.半衰期较长，每日给药次数少；5.第4代抗菌谱更广（提高了对厌氧菌的抗菌活性）、性质更稳定、半衰期更长（Q.D给药）、毒副反应低、几乎没有光敏反应。二、氟喹诺酮类药理特点：49氟喹诺酮类的研究进展张石革等石革等抗感染抗感染药物物临床床应用指南用指南上市时间主要代表药物抗菌普第1 代6269年萘啶酸、吡咯酸G第2 代6979年吡哌酸、西诺沙星G、部分G第3代8096年诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星G或G菌分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体第4代9702年格帕沙星、莫西沙星、吉米沙星、曲伐沙星G或G菌、分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体厌氧菌氟喹诺酮类的研究进展张石革等抗感染药物临床应用指南上市时50氟喹诺酮类主要治疗范围1、泌尿生殖感染：单纯性、复合性尿路感染，细菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或宫颈炎。2、肠道感染：包括细菌性痢疾、中性粒细胞减少症并发胃肠炎。3、伤寒及其他沙门菌属感染。4、呼吸系统感染。5、骨骼系统感染：包括G杆菌骨髓炎或关节炎。6、G菌所致的皮肤软组织感染、五官科感染和外科伤口感染。7、性传播疾病。氟喹诺酮类主要治疗范围1、泌尿生殖感染：单纯性、复合性尿路感51注意事项1、孕妇及哺乳期、18岁青少年避免应用；2、耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等；3、有明显交叉耐药性;4、可能引起过敏反应、心电图QT间期延长；5、可出现中枢神经系统不良反应，有癫痫史者慎用6、与抗酸剂合用可减少其肠道吸收；7、肾功不全者应用本类药物时应减量；注意事项1、孕妇及哺乳期、18岁青少年避免应用；52喹诺酮:安全性与耐受性皮肤皮肤皮肤皮肤:光毒光毒光毒光毒,潮潮潮潮红红(LOM,SPX)LOM,SPX)LOM,SPX)LOM,SPX)跟腱跟腱:跟腱炎跟腱炎/跟腱撕裂跟腱撕裂(all)all)GAT=加替沙星,GRX=格帕沙星,LOM=洛美沙星,LVX=左氧氟沙星,OFX=氧氟沙星,SPX=司帕沙星,TVA=曲伐沙星Breen J,et al.J Respir Dis.1999;20(suppl 11):S70-S76.CNS:CNS:眩眩晕 (TVA 11%,GAT 3%),TVA 11%,GAT 3%),失眠失眠(OFX),OFX),中中风(LOM),LOM),头痛痛(GAT 4%)GAT 4%)Heart:QTHeart:QT间期延期延长(SPX,SPX,GRX)GRX)胃胃肠道：道：恶心心(GAT 8%,LVX GAT 8%,LVX 1.3%),1.3%),腹泻腹泻(GAT 4%)GAT 4%)喹诺酮:安全性与耐受性皮肤:光毒,潮跟腱:跟腱炎/跟53三、大环内酯类大环内酯类抗生素是一类具有1216碳元环结构的抗菌药。该类药物作用于细菌核糖体50S亚基，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，从而阻断细菌的繁殖，为快速抑菌剂。三、大环内酯类大环内酯类抗生素是一类具有1216碳元环结构5414、15、16、元环内酯类抗生素天然品种（第一代）半合成新红霉素衍生物（第二代）14元环红霉素克拉霉素罗红霉素氟红霉素地红霉素15元环阿奇霉素16元环柱晶白霉素罗他霉素麦迪霉素欧美卡霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素14、15、16、元环内酯类抗生素天然品种半合成新红霉素衍生55第1代：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等第2代：90年代后上市，生物利用度高，血药浓度高而持久，半衰期长可Q.D给药，胃肠道反应轻。阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等第1代：56药物特点分析：1.抗菌谱与青霉素相似；2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应；4.对细菌生物膜有抑制与破坏作用；5.是社区肺炎的第一选择；6.红霉素酯化物易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用，包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）;药物特点分析：57大环内酯类抗菌素的合理应用通常仅适用于轻中度感染，或急性、严重性感染在-内酰胺类、氨基糖苷类等杀菌性抗生素后的替代治疗。避免与-内酰胺类繁殖期杀菌剂联用，可能发生拮抗（需扩大抗菌范围时可酌情联用）。孕妇和或有肝病者不宜选用本类酯化物。大环内酯类抗菌素的合理应用通常仅适用于轻中度感染，或急性、严58四、氨基糖苷类药物来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）四、氨基糖苷类药物来自链霉属：59链霉素、卡拉霉素、核糖霉素对肠杆菌科、葡萄球菌属作用较好，对铜绿假单胞菌无效。庆大、妥布、小诺霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替米星对肠杆菌、铜绿假单胞菌等G杆菌作用强大，对葡萄球菌亦有良好作用。巴龙霉素、新霉素、大观霉素前两者毒性大仅供口服或局部应用，大观霉素仅用于单纯性淋病。所有氨基糖苷类药均对肺炎链球菌、溶血链球菌几无作用。链霉素、卡拉霉素、核糖霉素60作用特点水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂抗菌谱较广，对球菌、需氧G杆菌有良好作用。作用机制为与细菌核糖体30S亚基结合，抑制蛋白质合成。同类药物间有交叉耐药性。口服吸收差，一般肌注或静注，大部分以原形由肾脏排泄。主要不良反应为肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞细胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。每日给药12次即可。作用特点水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂61使用氨基糖苷类药物注意事项密切注意肾毒性、耳毒性、神经肌肉毒性；社区获得性呼吸道感染一般不用（多为肺炎链球菌、溶血性链球菌等感染）；新生儿、婴幼儿、老年患者避免使用；孕妇、哺乳期避免应用；肾功不良者使用时应减量；不可用于眼内或结膜下给药，可引起黄斑坏死使用氨基糖苷类药物注意事项密切注意肾毒性、耳毒性、神经肌肉毒62强调个体化给药特殊生理状态老年人新生儿 儿童孕妇哺乳妇女特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全免疫功能缺陷抗菌药物在特殊状态患者中的应用强调个体化给药63老年人抗菌老年人抗菌药药物物药药理特点理特点oo肾肾功能减退，半衰期功能减退，半衰期长长，血，血浓浓度高度高oo肝解毒功能降低，肝解毒功能降低，药药物代物代谢谢减慢减慢oo组织组织退化，胃液、退化，胃液、肠肠液、胆汁等常影响液、胆汁等常影响药药物代物代谢谢，或吸收增多，或吸收减少，或吸收增多，或吸收减少oo体液减少，体液减少，药药物在脂肪中物在脂肪中浓浓度高度高oo白蛋白减少，游离白蛋白减少，游离药药物多物多oo常需服用多种常需服用多种药药物，可能物，可能产产生相互作用生相互作用老年人抗菌药物药理特点肾功能减退，半衰期长，血浓度高64老年人感染特点老年人感染特点oo易易发发生生细细菌感染或耐菌感染或耐药药菌感染菌感染oo常常见见感染菌有感染菌有GG杆菌、金葡、肺杆菌、金葡、肺链链、肠肠球、真菌球、真菌oo常常见见有肺部感染、慢支、尿感、胆道感染、有肺部感染、慢支、尿感、胆道感染、败败血症血症oo自身免疫差，感染控制相自身免疫差，感染控制相对对困困难难老年人感染特点易发生细菌感染或耐药菌感染65老年人抗菌治老年人抗菌治疗疗oo宜用毒性低、副作用少的宜用毒性低、副作用少的杀杀菌菌剂剂oo避免避免肾肾毒性毒性药药物物oo有条件的做血有条件的做血药浓药浓度度监测监测oo经肾经肾排泄的排泄的药药物，按物，按轻轻度度肾肾功减退功减退给给予，常予，常规规治治疗疗量的量的2/32/31/21/2oo注意全身状注意全身状态态，心功能、水，心功能、水盐盐平衡，密切平衡，密切观观察不良反察不良反应应老年人抗菌治疗宜用毒性低、副作用少的杀菌剂66小儿患者抗菌药物药理特点小儿的生理特点药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少细胞外液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白结合少，游离药物多小儿患者用药特点剂量宜低，按体重计算用量避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四环素类、喹诺酮类避免肌注小儿患者抗菌药物药理特点小儿的生理特点67孕孕妇妇抗菌抗菌药药物物药药理特点理特点oo血容血容积积大，大，肾肾血流量大，分布容血流量大，分布容积积大大oo剂剂量相量相对对宜增加宜增加oo对药对药物毒性敏感物毒性敏感oo药药物通物通过过胎胎盘盘，能影响胎儿，能影响胎儿一般一般应应避免使用避免使用孕妇抗菌药物药理特点血容积大，肾血流量大，分布容积大一般应避68哺乳哺乳妇妇女抗菌女抗菌药药物用物用药药特点特点oo授乳影响胎儿：授乳影响胎儿：oo磺胺、异菸磺胺、异菸肼肼、四、四环环到港、到港、喹诺酮喹诺酮、红红霉素霉素类类、甲硝、甲硝唑唑oo安全：安全：b b-内内酰酰胺胺类类oo哺乳期哺乳期应应用抗菌用抗菌药药物，原物，原则则上上应应停哺乳停哺乳哺乳妇女抗菌药物用药特点授乳影响胎儿：69肝功能障碍肝功能障碍肝功能障碍肝功能障碍时时抗生素的抗生素的抗生素的抗生素的选择选择某些某些药物物虽然主要由肝然主要由肝脏清除，但肝功能减退清除，但肝功能减退时，并无明，并无明显毒性反毒性反应发生，生，这些些药物仍可物仍可应用，必要用，必要时减量，如减量，如红霉素、林可霉素。霉素、林可霉素。某些某些药物主要物主要经肝清除，肝功能减退肝清除，肝功能减退时，有明，有明显毒性反毒性反应发生，生，应避免使用避免使用这类药物，如物，如氯霉素、利福平、异烟霉素、利福平、异烟肼、磺胺、磺胺类、两性霉素、两性霉素B B、四、四环素素类。药物物经肝、肝、肾双途径排泄，同双途径排泄，同时有有肾功能功能损害害时，需减量，需减量应用，如用，如哌拉西林、拉西林、头孢曲松。曲松。药物主要由物主要由肾排泄，肝功能减退排泄，肝功能减退时不需不需调整整剂量。如氨基糖量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。、青霉素、万古霉素。肝功能障碍时抗生素的选择某些药物虽然主要由肝脏清除，但70肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注：*活动性肝病时避免应用。肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗菌药物肝功能减退时的应用71肝功能减退肝功能减退时时适用的抗菌适用的抗菌药药b b-内内酰酰胺胺类类多粘菌多粘菌类类氨基糖苷氨基糖苷类类磷霉素磷霉素万古霉素万古霉素类类比比较较安全安全肝功能减退时适用的抗菌药b-内酰胺类 多粘菌类比较安全72肾肾功能功能功能功能损损害害害害时时抗生素的抗生素的抗生素的抗生素的选择选择主要主要经肾排泄的排泄的药物宜减量或延物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的有毒的药物，如两性霉素物，如两性霉素B B、万古霉素及氨基、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。等，宜避免使用。对肾功能无功能无损害或害或损害不大的害不大的药物在一般情况下，可按常物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必，但要求肝功能必须正常。正常。肾功能功能轻、中和重度减退的、中和重度减退的给药量分量分别为正常正常剂量的量的2/32/31/21/2，1/21/21/51/5和和1/51/51/101/10。肾功能损害时抗生素的选择主要经肾排泄的药物宜减量或延长73肾功能减退感染患者抗菌药物的应用一、基本原则：1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3、根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。肾功能减退感染患者抗菌药物的应用一、基本原则：74二、给药方案及调整：1、主要由肝胆排泄或经肾脏和肝胆同时排出者，维持原治疗量或剂量略减。2、主要经肾排泄，但无肾毒性或仅有轻度肾毒性者，剂量适当调整。3、肾毒性抗菌药物避免使用，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；二、给药方案及调整：75肾功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗 菌 药 物肾功减退大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松哌酮/舒巴坦氨苄/舒巴坦阿莫/克拉替卡/克拉哌拉/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡肟、氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素、妥布霉素奈替米星、阿米卡星卡那霉素、链霉素万古霉素、去甲万古霉素替考拉宁、氟胞嘧啶伊曲康唑注射剂避免使用，有指征应用者调整给药方案*四环素、土霉素呋喃妥因、萘啶酸特比萘芬不宜选用注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。肾功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗 菌 药 物肾功减退大环76减减 量量 法法oo轻轻度度肾肾功能功能损伤损伤2/31/22/31/2oo中度中度1/21/51/21/5oo重度重度1/51/101/51/10减 量 法轻度肾功能损伤2/31/277非外科预防用药原则 在无菌条件下在无菌条件下进行胸、腹、心包、行胸、腹、心包、脑脊液、关脊液、关节等等浆膜腔穿刺，无需常膜腔穿刺，无需常规应用用预防防性用性用药 为预防防新新生生儿儿眼眼炎炎，孕孕妇菌菌血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、风湿湿热复复发以以及及流流行行性性脑脊脊髓髓膜膜炎炎、结核核病病、百百日日咳咳、霍霍乱乱、布布氏氏杆杆菌菌病病等等密密切切接接触触的的易易感感染染人人群群，应预防防应用用抗抗生生素。素。非外科预防用药原则 在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑78治疗时间 对于急性、无并于急性、无并发症的感染，治症的感染，治疗应持持续到病人退到病人退热或病情明或病情明显好好转至少至少7272小小时后。后。某某些些部部位位的的感感染染，如如心心内内膜膜炎炎、骨骨髓髓炎炎、化化脓性性关关节炎炎等等，需需要要长期期治治疗，定定期期进行行细菌培养菌培养对于判断于判断疗效有一定帮助。效有一定帮助。治疗时间 对于急性、无并发症的感染，治疗应持续到病人退热或病79结束语抗菌药物的临床合理应用还需要我们大家共同努力结束语抗菌药物的临床合理应用80谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏81