抗菌药物治疗与注意事项课件

抗菌抗菌药物治物治疗与注意与注意事事项抗菌药物治疗与注意事项抗菌药物治疗与注意事项抗菌药物治疗与注抗生素抗生素/抗菌后效应（抗菌后效应（PAEPAE）：）：将细菌暴露将细菌暴露于高于于高于MIC的某种抗菌药物后，再去除抗菌的某种抗菌药物后，再去除抗菌药物后的一定时间内，细菌繁殖不能恢复药物后的一定时间内，细菌繁殖不能恢复正常的现象。正常的现象。抑菌药：仅能抑制细菌生长繁殖，而无杀抑菌药：仅能抑制细菌生长繁殖，而无杀灭作用的药物。需要机体免疫系统配合以灭作用的药物。需要机体免疫系统配合以清除细菌，如四环素、氯霉素、磺胺类等。清除细菌，如四环素、氯霉素、磺胺类等。杀菌药：杀菌药：既能抑制病原菌生长繁殖，且又既能抑制病原菌生长繁殖，且又有杀灭作用的药物，如有杀灭作用的药物，如-内内酰酰胺胺类类、氨基、氨基糖苷糖苷类类等。等。2021/4/272抗生素/抗菌后效应（PAE）：将细菌暴露于高于MIC的某种抗抗菌药物的作用机制与分类抗菌药物的作用机制与分类 抑制细胞壁抑制细胞壁合成合成氨基糖苷类大环内酯类林可霉素等四环素类氯霉素等蛋白质合蛋白质合成受阻成受阻-内酰胺类糖肽类磷霉素万古霉素等抑制抑制DNADNA旋转酶和旋转酶和拓扑异构酶拓扑异构酶IVIV喹诺酮类影响叶酸影响叶酸代谢代谢磺胺类甲氧苄啶影响包浆影响包浆通透性通透性两性霉素制霉菌素氟康唑等2021/4/273抗菌药物的作用机制与分类 抑制细胞壁合成氨基糖苷类蛋白质一、一、-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素抗革兰阴性杆菌：美西林抗革兰阴性杆菌：美西林 天然青霉素：青霉素天然青霉素：青霉素G耐酸：青霉素耐酸：青霉素V V半合成青霉素半合成青霉素耐酸耐酶：苯唑西林、氯唑西林耐酸耐酶：苯唑西林、氯唑西林广谱：氨苄西林、阿莫西林广谱：氨苄西林、阿莫西林抗铜绿假单胞菌：哌拉西林、美洛西林抗铜绿假单胞菌：哌拉西林、美洛西林第一代：头孢氨苄、头孢拉定、头孢硫脒等第一代：头孢氨苄、头孢拉定、头孢硫脒等头孢菌素类头孢菌素类第二代：头孢呋辛、头孢尼西、头孢西丁等第二代：头孢呋辛、头孢尼西、头孢西丁等第三代：头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮等第三代：头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮等第四代：头孢吡肟、头孢匹罗等第四代：头孢吡肟、头孢匹罗等 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南等头霉素类：头孢西丁、头孢美唑等头霉素类：头孢西丁、头孢美唑等 氧头孢烯类：拉氧头孢等氧头孢烯类：拉氧头孢等 单环类：氨曲南等单环类：氨曲南等 -内酰胺酶抑制药：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦等内酰胺酶抑制药：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦等抗菌作用类似第二代头抗菌作用类似第二代头孢菌素，因此也孢菌素，因此也常被认为是第二常被认为是第二代头孢菌素代头孢菌素青霉素类青霉素类 G+G-G+G-酶酶 铜绿铜绿 厌氧菌厌氧菌 肾毒性肾毒性代：代：+不稳定不稳定 无效无效 -+-+代：代：+稳定稳定 无效无效 +代：代：+稳定稳定 有效有效 +代：代：+稳定稳定 有效有效 +2021/4/274一、-内酰胺类抗生素抗革兰阴性杆菌：美西林 天然青霉素：用药注意事项用药注意事项过敏问题过敏问题稳定性稳定性双硫仑样反应双硫仑样反应2021/4/275用药注意事项过敏问题2021/4/275过敏问题过敏问题青霉素类青霉素类易发生速发型过敏反应，无论何种给药途径，用易发生速发型过敏反应，无论何种给药途径，用药前必须做皮试（初次、间隔药前必须做皮试（初次、间隔7272小时以上、不同小时以上、不同批号、不同药厂）。批号、不同药厂）。头孢菌素类头孢菌素类与青霉素类有部分交叉过敏反应；与青霉素类有部分交叉过敏反应；1%-7%1%-7%对青霉素对青霉素过敏的患者对头孢类、碳青霉烯类也过敏。过敏的患者对头孢类、碳青霉烯类也过敏。用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素类或其它药物过敏史，必要时做皮试。类或其它药物过敏史，必要时做皮试。2021/4/276过敏问题青霉素类2021/4/276溶媒与输液的稳定性溶媒与输液的稳定性青霉素水溶液的最适青霉素水溶液的最适pHpH范围范围6.0-6.86.0-6.8，偏离这一偏离这一PHPH，青霉素，青霉素钠水解加速，杀菌效钠水解加速，杀菌效能降低。能降低。在不同溶媒内的含量在不同溶媒内的含量变化见右表：变化见右表：时间时间（h）5%葡萄葡萄糖注射糖注射液液10%葡葡萄糖注萄糖注射液射液0.9%氯氯化钠注化钠注射液射液0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.98青霉素的最佳溶媒：青霉素的最佳溶媒：0.9%0.9%的氯化钠注射液的氯化钠注射液2021/4/277溶媒与输液的稳定性青霉素水溶液的最适pH范围6.0-6.双硫仑样反应双硫仑样反应 双硫仑：又称戒酒硫，是一种戒酒药物，双硫仑：又称戒酒硫，是一种戒酒药物，服用该药后即使少量饮酒，身体也会产生服用该药后即使少量饮酒，身体也会产生不适，从而达到戒酒目的。不适，从而达到戒酒目的。双硫仑样反应：是由于服用药物后饮用含双硫仑样反应：是由于服用药物后饮用含有酒精的饮品导致体内有酒精的饮品导致体内“乙醛蓄积乙醛蓄积”的中毒的中毒反应。反应。临床表现：临床表现：轻者：面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、轻者：面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等。心动过速和低血压等。重者可导致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心重者可导致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。力衰竭及死亡。2021/4/278双硫仑样反应 双硫仑：又称戒酒硫，是一种戒酒药物，服用该药后引起双硫仑样反应的药物引起双硫仑样反应的药物 头孢菌素类：头孢氨苄、头孢拉啶、头孢哌酮、头孢菌素类：头孢氨苄、头孢拉啶、头孢哌酮、头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、头孢美唑、头孢米舒巴坦、头孢曲松、头孢美唑、头孢米诺、头孢甲肟、头孢克洛、头孢唑林等，其中以诺、头孢甲肟、头孢克洛、头孢唑林等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用上述头孢菌素类药品后吃酒心巧如有患者在使用上述头孢菌素类药品后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。也会发生双硫仑样反应。另外：甲硝唑、替硝唑、酮康唑、氯霉素、甲苯另外：甲硝唑、替硝唑、酮康唑、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲等均可引起双硫仑样反应磺丁脲、格列本脲等均可引起双硫仑样反应。2021/4/279引起双硫仑样反应的药物 头孢菌素类：头孢氨苄、头孢拉啶、头孢二、氨基糖苷类抗生素二、氨基糖苷类抗生素天然氨基苷类天然氨基苷类 链霉素(streptomycin)庆大霉素(gentamicin)卡那霉素(kanamycin)妥布霉素(tobramycin)新霉素(neomycin)西索米星(sisomicin)半人工合成氨基苷类半人工合成氨基苷类 阿米卡星(amikacin)奈替米星(netilmicin)依替米星（etilmicin）2021/4/2710二、氨基糖苷类抗生素天然氨基苷类2021/4/2710抗菌作用特点抗菌作用特点1 1、抗革兰氏阴性菌活性强，抑菌作用快速，对包括铜绿假、抗革兰氏阴性菌活性强，抑菌作用快速，对包括铜绿假单胞菌、不动杆菌在内的各种革兰阴性杆菌均有良好的抗单胞菌、不动杆菌在内的各种革兰阴性杆菌均有良好的抗菌活性。菌活性。2 2、与、与-内酰胺类作用于细胞壁的药物有协同作用，与其他内酰胺类作用于细胞壁的药物有协同作用，与其他抗菌药合用，无拮抗作用。抗菌药合用，无拮抗作用。3 3、变态反应发生率较低，用药前不必常规作皮试。、变态反应发生率较低，用药前不必常规作皮试。4 4、其杀菌速率和杀菌时程为浓度依赖性，具有较长的、其杀菌速率和杀菌时程为浓度依赖性，具有较长的PAEPAE。6 6、具有初次接触效应，指细菌首次接触氨基糖苷类抗生素、具有初次接触效应，指细菌首次接触氨基糖苷类抗生素时，即被迅速杀死，未被杀死的细菌再次获多次接触同种时，即被迅速杀死，未被杀死的细菌再次获多次接触同种抗生素，其杀菌作用明显降低。抗生素，其杀菌作用明显降低。7 7、在碱性环境中抗菌活性增强、在碱性环境中抗菌活性增强2021/4/2711抗菌作用特点1、抗革兰氏阴性菌活性强，抑菌作用快速，对包括铜不良反应不良反应1.1.耳毒性耳毒性 最严重的毒性反应。由于药物在耳内蓄积，可最严重的毒性反应。由于药物在耳内蓄积，可使感觉毛细胞发生退行性和永久性改变，但程度使感觉毛细胞发生退行性和永久性改变，但程度不一。不一。前庭功能损害前庭功能损害 发生率发生率:新霉素（已少用）新霉素（已少用）卡那霉素卡那霉素 链霉素链霉素 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 奈替米星奈替米星耳蜗神经损害耳蜗神经损害 发生率发生率:新霉素新霉素 卡那霉素卡那霉素 阿米卡星阿米卡星 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 链霉素链霉素2021/4/2712不良反应1.耳毒性2021/4/27122 2、肾毒性、肾毒性 氨基糖苷类主要经肾排泄，药物与肾组氨基糖苷类主要经肾排泄，药物与肾组织亲和力极高，可通过细胞膜吞饮作用使织亲和力极高，可通过细胞膜吞饮作用使其大量聚积在肾脏皮质和髓质，特别是在其大量聚积在肾脏皮质和髓质，特别是在皮质近曲小管上皮细胞溶酶体内，溶酶体皮质近曲小管上皮细胞溶酶体内，溶酶体因肿胀而破裂，使大量溶酶体酶和聚积的因肿胀而破裂，使大量溶酶体酶和聚积的氨基糖苷类释放。前者造成线粒体的损害氨基糖苷类释放。前者造成线粒体的损害而减少能量产生，后者与而减少能量产生，后者与CaCa2+2+络合而干扰了络合而干扰了钙调节转运过程，轻则引起肾小管肿胀，钙调节转运过程，轻则引起肾小管肿胀，重则产生急性坏死。重则产生急性坏死。发生率：新霉素发生率：新霉素 卡那霉素卡那霉素 庆大霉素庆大霉素 链霉素链霉素 妥布霉素妥布霉素 奈替米星奈替米星 链霉素链霉素2021/4/27132、肾毒性2021/4/2713合理用药与注意事项合理用药与注意事项1 1、两种氨基糖苷类抗生素不宜联合使用。因共同的毒性基、两种氨基糖苷类抗生素不宜联合使用。因共同的毒性基础，可增强对第八对脑神经和肾脏的毒性，特别是易引起础，可增强对第八对脑神经和肾脏的毒性，特别是易引起永久性耳聋。永久性耳聋。2 2、氨基糖苷类抗生素与碱性药、氨基糖苷类抗生素与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等如碳酸氢钠、氨茶碱等)联联合应用，抗菌效能可增加，但同时毒性也相应增加，因此，合应用，抗菌效能可增加，但同时毒性也相应增加，因此，合用时必须慎重。合用时必须慎重。3 3、乙醚、地西泮、肌松剂与氨基糖苷类抗生素合用时可致、乙醚、地西泮、肌松剂与氨基糖苷类抗生素合用时可致神经神经肌肉阻滞作用加强，引起骨骼肌麻痹。所以，对进肌肉阻滞作用加强，引起骨骼肌麻痹。所以，对进行手术麻醉或术后恢复期的病人以及正在服用地西泮药物行手术麻醉或术后恢复期的病人以及正在服用地西泮药物的病人，应慎用氨基糖苷类抗生素。的病人，应慎用氨基糖苷类抗生素。4 4、耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，易透过胎盘、耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，易透过胎盘屏障，故不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇。屏障，故不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇。5 5、对于肾功能不全的患者，首次可按照正常剂量给药。以、对于肾功能不全的患者，首次可按照正常剂量给药。以后，根据肌酐清除率等指标调整剂量或延长给药间隔时间。后，根据肌酐清除率等指标调整剂量或延长给药间隔时间。6 6、不可用于眼内或结膜下给药（可能致黄斑坏死）。、不可用于眼内或结膜下给药（可能致黄斑坏死）。2021/4/2714合理用药与注意事项1、两种氨基糖苷类抗生素不宜联合使用。因共三、大环内酯类抗生素三、大环内酯类抗生素1414元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素等元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素等1515元环：阿奇霉素等元环：阿奇霉素等1616元环：螺旋霉素、乙酰螺旋酶素、罗他元环：螺旋霉素、乙酰螺旋酶素、罗他霉素等霉素等2021/4/2715三、大环内酯类抗生素14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素等2临床床应用：用：链球菌感染：化球菌感染：化脓性性链球菌、溶血性球菌、溶血性链球菌、肺球菌、肺 炎炎链球菌球菌 军团菌病菌病 衣原体、支原体感染：肺炎、急慢性支气管炎及衣原体、支原体感染：肺炎、急慢性支气管炎及 泌尿生殖系泌尿生殖系统感染感染 棒状杆菌感染：白喉、棒状杆菌感染：白喉、败血症血症2021/4/2716临床应用：链球菌感染：化脓性链球菌、溶血性链球菌、肺 20不良反应与注意事项不良反应与注意事项胃肠道反应胃肠道反应具有一定的肝毒性具有一定的肝毒性,肝功能损害患者如有指肝功能损害患者如有指征应用时，需减量并定期查肝功。征应用时，需减量并定期查肝功。过敏反应过敏反应二重感染二重感染阿奇霉素易引发心率失常阿奇霉素易引发心率失常2021/4/2717不良反应与注意事项胃肠道反应2021/4/2717四、四环素类四、四环素类天然品种：土霉素、四环素等。天然品种：土霉素、四环素等。半合成品种：多西环素、米诺环素等。半合成品种：多西环素、米诺环素等。2021/4/2718四、四环素类天然品种：土霉素、四环素等。2021/4/271临床应用：立克次体感染：包括斑疹伤寒恙虫病临床应用：立克次体感染：包括斑疹伤寒恙虫病 衣原体感染：鹦鹉热、衣原体肺炎衣原体感染：鹦鹉热、衣原体肺炎 支原体感染：支原体感染引起的非典型支原体感染：支原体感染引起的非典型 肺炎肺炎 螺旋体感染螺旋体感染 细菌性感染细菌性感染2021/4/2719临床应用：立克次体感染：包括斑疹伤寒恙虫病2021/4/27不良反应与注意事项不良反应与注意事项消化道反应：四环素盐酸盐（多西、米诺）对消消化道反应：四环素盐酸盐（多西、米诺）对消化道的刺激性较大，服药时应多饮水，并避免卧化道的刺激性较大，服药时应多饮水，并避免卧床服药，以免药物滞留食管，形成溃疡。床服药，以免药物滞留食管，形成溃疡。该类药物可沉积于患者的骨、牙齿，引起牙齿黄该类药物可沉积于患者的骨、牙齿，引起牙齿黄染、骨骼发育不良。因此孕妇、哺乳期妇女及染、骨骼发育不良。因此孕妇、哺乳期妇女及8 8岁岁以下儿童禁用。以下儿童禁用。二重感染：真菌感染、假膜性肠炎。二重感染：真菌感染、假膜性肠炎。肝、肾功能不全者慎用。肝、肾功能不全者慎用。应避免与牛奶制品、铁剂、碳酸氢钠、氢氧化铝应避免与牛奶制品、铁剂、碳酸氢钠、氢氧化铝和镁盐等药物或食物同服。和镁盐等药物或食物同服。应用该类药物治疗尿路感染，应同时服用维生素应用该类药物治疗尿路感染，应同时服用维生素C C，提高药物疗效。，提高药物疗效。2021/4/2720不良反应与注意事项消化道反应：四环素盐酸盐（多西、米诺）对消五、喹诺酮类五、喹诺酮类第一代第一代 萘啶酸萘啶酸第二代第二代 吡哌酸吡哌酸第三代第三代 氟喹诺酮类（环丙沙星氟喹诺酮类（环丙沙星 、氧氟、氧氟 沙星、左氧氟沙星等）沙星、左氧氟沙星等）第四代：第四代：加替沙星、莫西沙星等。加替沙星、莫西沙星等。2021/4/2721五、喹诺酮类第一代 萘啶酸2021/4/2721喹诺酮类药物抗菌谱的比较喹诺酮类药物抗菌谱的比较 分类分类 G+G-分枝杆菌分枝杆菌 支支(衣衣)原体原体 厌氧菌厌氧菌 第一代第一代-+-第二代第二代 +-第三代第三代 +-第四代第四代+2021/4/2722喹诺酮类药物抗菌谱的比较 作用特点作用特点1.1.对大多数需氧革兰阴性菌具有相似且良好的抗对大多数需氧革兰阴性菌具有相似且良好的抗菌活性，环丙沙星、氧氟沙星对铜绿假单胞有菌活性，环丙沙星、氧氟沙星对铜绿假单胞有效。效。2.2.司帕沙星、左旋氧氟沙星、氧氟沙星和环丙沙司帕沙星、左旋氧氟沙星、氧氟沙星和环丙沙星对结合分枝杆菌和其他分枝杆菌具有一定的星对结合分枝杆菌和其他分枝杆菌具有一定的抗菌作用，可作为二线抗结核药物。抗菌作用，可作为二线抗结核药物。3.3.该类药物对衣原体、支原体有一定的抑制或杀该类药物对衣原体、支原体有一定的抑制或杀灭作用。灭作用。4.4.血浆消除半减期较长，每日仅需给药血浆消除半减期较长，每日仅需给药1-21-2次，使次，使用方便。用方便。5.5.伤寒沙门菌感染：在成人患者中可作为首选。伤寒沙门菌感染：在成人患者中可作为首选。2021/4/2723作用特点对大多数需氧革兰阴性菌具有相似且良好的抗菌活性，环丙谢谢！谢谢！