抗肿瘤药物合理应用课件

抗肿瘤药物合理应用抗肿瘤药物合理应用抗肿瘤药物合理应用抗肿瘤药物合理应用评价合1评价合理用价合理用药四要素四要素安全安全(safety)：承受最小的：承受最小的风险，获取最大的治取最大的治疗效果效果有效有效(efficacy)：药物治物治疗产生生预期治期治疗效果效果适当适当(suitability)：包括用：包括用药的各的各环节，如，如给药剂量、途径等量、途径等经济(cost)：尽可能少的：尽可能少的药费支出支出换取尽可能大的治取尽可能大的治疗收益收益评价合理用药四要素安全(safety)：承受最小的风险，获取2如何如何评价价肿瘤合理用瘤合理用药安全安全(safety)有效有效(efficacy)适当适当(suitability)经济(cost)？如何评价肿瘤合理用药安全(safety)？3内内容容一、抗一、抗肿瘤瘤药物概述物概述二、循二、循证医学与医学与肿瘤合理用瘤合理用药三、三、镇痛痛药的合理使用的合理使用内 容一、抗肿瘤药物概述二、循证医学与肿瘤合理用药三4一、抗一、抗肿瘤瘤药物概述物概述 肿瘤的瘤的药物治物治疗发展展 药物治物治疗在在综合治合治疗中的作用中的作用 常用抗常用抗肿瘤瘤药物物一、抗肿瘤药物概述 肿瘤的药物治疗发展5 肿瘤的瘤的药物治物治疗发展展古古代代中国：中国：周礼周礼上上记载肿疡和和疡医医强调内因内因为“邪之所凑，其气必虚邪之所凑，其气必虚”埃及：草埃及：草纸时代（公元前代（公元前30001500年）年）应用砷化物制成的油膏治用砷化物制成的油膏治疗肿瘤瘤溃疡 肿瘤的药物治疗发展古 代6近代（近代（20世世纪）40年代年代氮芥、己氮芥、己烯雌酚雌酚70年代年代MMC等等50年代年代MTX、5-Fu等等80年代年代Taxol、EPI 等等60年代年代ADM、PPD等等90年代年代GCSF、EPO等等现代（代（21世世纪）分子靶向治分子靶向治疗单克隆抗体克隆抗体/酪氨酸激酪氨酸激酶抑制抑制剂药物靶向物靶向传输系系统微乳、脂微乳、脂质体等体等 肿瘤的瘤的药物治物治疗发展展近代（20世纪）肿瘤的药物治疗发展7无限生无限生长新生血管形成新生血管形成侵侵袭和和转移移无限增殖无限增殖凋亡逃逸凋亡逃逸对生生长抑制信号抑制信号不敏感不敏感肿瘤瘤细胞胞 药物治物治疗在在综合治合治疗中的作用中的作用肿瘤治瘤治疗是一种是一种综合性治合性治疗无限生长新生血管形成侵袭和转移无限增殖凋亡逃逸对生长抑制信号8 药物治物治疗在在综合治合治疗中的作用中的作用姑息治姑息治姑息治姑息治疗疗根治性治根治性治根治性治根治性治疗疗手手术放放疗药物治物治疗肿瘤瘤综合合治治疗切除切除肿瘤或姑息，减瘤荷瘤或姑息，减瘤荷杀灭迅速生迅速生长的的肿瘤瘤细胞胞化化疗：杀灭迅速生迅速生长的的肿瘤瘤细胞胞激素：激素：调节受体或抑制合成受体或抑制合成靶向：特异性抑制靶向：特异性抑制肿瘤或血管生瘤或血管生长信号信号 药物治疗在综合治疗中的作用姑息治疗根治性治疗手 术9 常用抗常用抗肿瘤瘤药物物细胞毒胞毒类（亦称（亦称为化化疗药）激素激素类（糖皮（糖皮质激素亦可作激素亦可作为 细胞毒胞毒类）生物反生物反应调节剂分子靶向分子靶向药物物 常用抗肿瘤药物细胞毒类（亦称为化疗药）10细胞毒胞毒类1l 烷化化剂l 抗代抗代谢药l 抗生素抗生素类l 植物植物类l 其他其他2l干干扰核酸合成核酸合成l干干扰蛋白蛋白质合成合成l直接与直接与DNA结合合3l细胞周期特胞周期特异性异性药物物l细胞周期非胞周期非特异性特异性药物物对正常正常细胞和胞和肿瘤瘤细胞均有胞均有杀灭作用，而一作用，而一定定剂量的化量的化疗药物只能物只能杀灭一定比例的癌一定比例的癌细胞。胞。细胞毒类1 烷化剂2干扰核酸合成3 细胞周期特对正常细11细胞毒胞毒类1l 烷化化剂l 抗代抗代谢药l 抗生素抗生素类l 植物植物类l 其他其他对正常正常细胞和胞和肿瘤瘤细胞均有胞均有杀灭作用，而一作用，而一定定剂量的化量的化疗药物只能物只能杀灭一定比例的癌一定比例的癌细胞。胞。司莫司汀、环磷酰胺、白消安甲氨蝶呤、巯嘌呤、阿糖胞苷、羟基脲、氟尿嘧啶丝裂霉素、依托泊苷、多柔比星、柔红霉素长春新碱、紫杉醇、高三尖杉酯碱顺铂、奥沙利铂、卡铂、亚砷酸、替加氟、门冬酰胺酶、亚叶酸钙、维A酸细胞毒类1 烷化剂对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用，而一司12细胞周期和胞周期和细胞毒胞毒类药物作用的关系物作用的关系S期期DNA合成期合成期G2有有丝分裂分裂前期前期M前期前期中期中期后期后期终期期有有丝分裂分裂G1DNA合成前期合成前期G0静止期静止期 S期特异性期特异性抗代抗代谢类 M期特异性期特异性植物植物类 非特异性：非特异性：烷化化剂、抗生素、抗生素类、顺铂、达卡巴、达卡巴嗪细胞周期和细胞毒类药物作用的关系G2MG1G0 S期特异性 13细胞毒胞毒类药物的不良反物的不良反应一般不良反应l血液系统毒性l消化系统毒性普遍存在，对增殖活跃的细胞产生较强的抑制作用特殊不良反应l肾脏：顺铂l膀胱毒性：异环磷酰胺l心脏毒性：蒽环类药物l神经毒性：长春碱类l肺毒性：博来霉素l过敏反应：紫杉醇细胞毒类药物的不良反应一般不良反应特殊不良反应14激素激素类补补充作用充作用充作用充作用雌激素、孕激素、雄激素雌激素、孕激素、雄激素早期早期应用于子用于子宫内膜癌、前列腺癌等，内膜癌、前列腺癌等，现逐逐渐被取代，目前可用于改善被取代，目前可用于改善恶病病质竞竞争作用争作用争作用争作用抗雌激素抗雌激素类、抗孕激素、抗孕激素类、抗雄激素、抗雄激素类乳腺癌、前列腺癌、子乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌治内膜癌治疗一一线药物物可明可明显提高患者生存提高患者生存时间和生存率和生存率抑制作用抑制作用抑制作用抑制作用促性腺激素促性腺激素释放激素放激素类药物物对前列腺癌治前列腺癌治疗提供一种提供一种药物切除模式物切除模式与抗激素与抗激素类合用合用疗效更效更优调节激素作用于激素作用于细胞核或胞核或细胞胞浆激素受体的活性，激素受体的活性，并并诱导 mRNA 合成合成/蛋白蛋白质合成合成/细胞功能改胞功能改变。激素类补充作用雌激素、孕激素、雄激素竞争作用抗雌激素类、抗孕15生物反生物反应调节剂非特异性作用机体免疫能力，可有利非特异性作用机体免疫能力，可有利影响患者影响患者对肿瘤的生物学反瘤的生物学反应生物来源生物来源j 细菌来源制菌来源制剂卡介苗等卡介苗等 真菌真菌产物物香菇多糖等香菇多糖等 免疫系免疫系统产物物胸腺素、干胸腺素、干扰素素 自然化合物或衍生自然化合物或衍生物物合成化合物合成化合物j 含硫化合物含硫化合物左旋咪左旋咪唑 核苷酸化合物核苷酸化合物异丙肌苷异丙肌苷其他其他TextText间接接调节抗抗肿瘤效瘤效应直接分化直接分化诱导肿瘤瘤细胞胞生物反应调节剂非特异性作用机体免疫能力，可有利生物来源 细菌16分子靶向分子靶向药物物对特异性靶点，特异性靶点，进行精确攻行精确攻击，可减少，可减少对正常正常组织的的损害。害。靶向治靶向治疗的主要的主要类型型单克隆抗体克隆抗体作用于作用于细胞外生胞外生长因子因子(配体配体)或生或生长因子受体因子受体 主要在主要在细胞外起作用胞外起作用 通通过静脉静脉给药的大蛋白的大蛋白质：无法配制口服：无法配制口服剂型型 如如贝伐伐单抗、西妥昔抗、西妥昔单抗、利妥昔抗、利妥昔单抗等抗等酪氨酸激酪氨酸激酶抑制抑制剂可可拟合合进入入ATP结合位点、抑制合位点、抑制RTK磷酸化作用的分子磷酸化作用的分子细胞内起作用胞内起作用 口服口服给药使用使用单个小分子个小分子TKI可靶向作用于多个可靶向作用于多个RTK如吉非替尼、伊如吉非替尼、伊马替尼、索拉非尼等替尼、索拉非尼等分子靶向药物对特异性靶点，进行精确攻击，可减少对正常组织的损17二、循循证医学与医学与肿瘤合理用瘤合理用药循循证医学可避免以下医学可避免以下误区区l 恶性性肿瘤化瘤化疗有害无益，只会加速死亡有害无益，只会加速死亡l 以个人以个人经验或个或个别报道决定化道决定化疗方案方案l 借借鉴、移植、套用其他、移植、套用其他肿瘤化瘤化疗经验l 化化疗药物物组合、用量、用法随意合、用量、用法随意l 贸然使用新然使用新药、新方法、新方法推广推广规范化、范化、标准化治准化治疗最大限度保最大限度保护患者利益患者利益二、循证医学与肿瘤合理用药循证医学可避免以下误区推广规范化、18肿瘤合理用瘤合理用药的一般原的一般原则与策略与策略l明确病理性明确病理性诊断和分期断和分期l明确治明确治疗方方针和目和目标l根据根据药物治物治疗作用作用选择l充分利用充分利用联合化合化疗的的优势l了解患者了解患者对化化疗的耐受性的耐受性应达到有效的达到有效的剂量量强度度选择合适的合适的给药途径途径注意注意给药方法和用方法和用药间隔隔实施个体化用施个体化用药重重视治治疗药物的毒副反物的毒副反应理解和理解和应用？用？是否是否选择药物治物治疗如何如何进行行药物治物治疗肿瘤合理用药的一般原则与策略明确病理性诊断和分期应达到有效的19l 决定有无必要化决定有无必要化疗l 化化疗药物的物的选择l 预测治治疗结果果l 制定制定综合治合治疗方案方案明确病理性明确病理性诊断和分期断和分期没有没有组织病理学病理学诊断，就没有断，就没有肿瘤的瘤的诊断和治断和治疗明确病理性诊断和分期没有组织病理学诊断，就没有肿瘤的诊断和治20明确治明确治疗方方针和目和目标根治治根治治疗姑息治姑息治疗辅助治助治疗研究治研究治疗治治疗方方针：尽早开始尽早开始 规范范 强烈烈 足足疗程程治治疗目目标：治治 愈愈治治疗方方针：毒副作用小毒副作用小 痛苦少痛苦少 不需根治不需根治治治疗目目标：缓解症状解症状 延延长生存期生存期治治疗方方针：手手术或放或放疗后后 辅助化助化疗 尽早开始尽早开始治治疗目目标：提高生存率提高生存率 改善改善预后后治治疗方方针：针对治治疗 不理想者不理想者 不宜不宜选择有有 治愈希望者治愈希望者治治疗目目标：探索新方案探索新方案明确治疗方针和目标根治治疗姑息治疗辅助治疗研究治疗治疗方针：21根治性化根治性化疗：化化疗是其决定性治是其决定性治疗术后或放后或放疗后：后：辅助化助化疗，提高手，提高手术和放和放疗治愈率治愈率术前或放前或放疗前：前：减少减少减少减少肿肿瘤体瘤体瘤体瘤体积积，有利手，有利手，有利手，有利手术术切除切除切除切除（新（新辅助化助化疗）增加放增加放增加放增加放疗疗敏感性敏感性敏感性敏感性及早控制及早控制及早控制及早控制远处远处微小微小微小微小转转移灶移灶移灶移灶生物与基因治生物与基因治疗：配合化：配合化疗，可提高化，可提高化疗敏感性敏感性根据根据药物治物治疗在在综合治合治疗中的作用加以中的作用加以选择根治性化疗：化疗是其决定性治疗根据药物治疗在综合治疗中的22充分利用充分利用联合化合化疗的的优势 针对同一同一肿瘤，均有瘤，均有较好好疗效效1 避免毒性、作用机制、耐避免毒性、作用机制、耐药机制重叠机制重叠2采用采用药物的最佳物的最佳剂量和用法量和用法3遵循遵循细胞周期胞周期间隔隔给药时间4充分利用联合化疗的优势 针对同一肿瘤，均有较好疗效1 23全面了解患者全面了解患者对化化疗的耐受性的耐受性既往化既往化疗史史既往病史既往病史评价患者全身状况价患者全身状况Karnofsk评分：分：40分以下分以下 难以耐受化以耐受化疗ECOG评分：分：4级的患者的患者 不宜不宜进行化行化疗未用未用过化化疗：选用一用一线标准方案准方案已用已用过化化疗：根据复根据复发情况情况选择其他重大疾病其他重大疾病肝肝肾功能功能损伤决定：决定：是否化是否化疗是否减量是否减量是否避免某种是否避免某种药物物全面了解患者对化疗的耐受性既往化疗史既往病史评价患者全身状况24肿瘤合理用瘤合理用药的一般原的一般原则与策略与策略患者患者男男60岁因因“右肺小右肺小细胞癌胞癌术后两月余后两月余”入院入院患者两月前行患者两月前行“右中上肺叶切除右中上肺叶切除术+肺肺门淋巴淋巴结清清扫术”，术中中见肿块约44 cm2大小，肺大小，肺门淋巴淋巴结肿大。病大。病检示：右中上肺小示：右中上肺小细胞癌，淋巴胞癌，淋巴结未未见转移。移。术后复后复查CT示：示：纵隔淋巴隔淋巴结肿大；大；MRI示：双枕叶示：双枕叶侧脑室后角旁异常信号，室后角旁异常信号，转移癌可能性大。后行移癌可能性大。后行EP方案化方案化疗两周期，第二两周期，第二周期出周期出现0呕吐反呕吐反应。诊断：右肺小断：右肺小细胞癌广泛期胞癌广泛期术后后PT2N2M1（脑）。）。体体检：KPS评分分80，无特殊异常，无特殊异常既往：既往：型糖尿病型糖尿病 7年余年余，口服二甲双胍控制可，口服二甲双胍控制可 肿瘤合理用药的一般原则与策略 患者 男 25病理病理类型型小小细胞肺癌胞肺癌非小非小细胞肺癌胞肺癌发生生率率 20%25%75%80%恶性程度性程度较高，高，转移快移快相相对较低低治治疗方法方法全身化全身化疗为主主辅以放以放疗或手或手术早期手早期手术辅助化助化疗或放或放疗化化疗疗效效对化化疗敏感敏感部分病理部分病理类型型对化化疗敏感敏感首首选方案方案EP、NP等等GP、TP等等肿瘤合理用瘤合理用药的一般原的一般原则与策略与策略病理类型小细胞肺癌非小细胞肺癌发 生 率 20%25%26该患者可否患者可否进行化行化疗？l病理病理诊断和分期是否符合化断和分期是否符合化疗要求要求l化化疗是否可达到治是否可达到治疗目目标l药物治物治疗目的是否可目的是否可经由化由化疗达到达到l联合化合化疗是否合理是否合理l患者是否可耐受化患者是否可耐受化疗该患者可否进行化疗？病理诊断和分期是否符合化疗要求27 肿瘤合理用瘤合理用药的一般原的一般原则与策略与策略患者患者男男60岁因因“右肺小右肺小细胞癌胞癌术后两月余后两月余”入院入院患者两月前行患者两月前行“右中上肺叶切除右中上肺叶切除术+肺肺门淋巴淋巴结清清扫术”，术中中见肿块约44 cm2大小，大小，肺肺门淋巴淋巴结肿大。病大。病检示：右中上肺小示：右中上肺小细胞癌，淋巴胞癌，淋巴结未未见转移。移。术后复后复查CT示：示：纵隔淋巴隔淋巴结肿大；大；MRI示：双枕叶示：双枕叶侧脑室后角旁异常信号，室后角旁异常信号，转移癌可能性大。后行移癌可能性大。后行EP方案化方案化疗两周期，第两周期，第二周期出二周期出现0呕吐反呕吐反应。诊断：右肺小断：右肺小细胞癌广泛期胞癌广泛期术后后PT2N2M1（脑）。）。体体检：KPS评分分80，无特殊异常，无特殊异常既往：既往：型糖尿病型糖尿病 7年余年余，口服二甲双胍控制可，口服二甲双胍控制可 肿瘤合理用药的一般原则与策略 患者 28治治疗方案：方案：VP-16（依托泊苷）（依托泊苷）100mg/m2 D1-3 iv drip DDP（顺铂）75mg/m2 分三天分三天D1-3 ivdrip治治疗过程：程：期期间出出现0呕吐反呕吐反应，对症症处理后好理后好转化化疗期期间，血糖，血糖较高，予胰高，予胰岛素素对症治症治疗 肿瘤合理用瘤合理用药的一般原的一般原则与策略与策略治疗方案：肿瘤合理用药的一般原则与策略29 肿瘤合理用瘤合理用药的一般原的一般原则与策略与策略l明确病理性明确病理性诊断和分期断和分期l明确治明确治疗方方针和目和目标l根据根据药物治物治疗作用作用选择l充分利用充分利用联合化合化疗的的优势l了解患者了解患者对化化疗的耐受性的耐受性 应达到有效的达到有效的剂量量强度度选择合适的合适的给药途径途径注意注意给药方法和用方法和用药间隔隔实施个体化用施个体化用药重重视治治疗药物的毒副反物的毒副反应是否是否选择药物治物治疗如何如何进行行药物治物治疗 肿瘤合理用药的一般原则与策略明确病理性诊断和分期 应达到有30对敏感敏感肿瘤：瘤：淋巴瘤、乳腺癌、小淋巴瘤、乳腺癌、小细胞肺癌等胞肺癌等最大耐受最大耐受剂量量强度（度（DI）达到达到线性性剂量量疗效曲效曲线应达到有效的达到有效的剂量量强度度对敏感肿瘤：应达到有效的剂量强度31选择合适的合适的给药途径途径给药途径途径优 点点缺缺 点点静脉和口服静脉和口服 方便、方便、经济、持、持续时间长、普、普遍有效遍有效肿瘤局部瘤局部浓度小，度小，全身副作用大全身副作用大腔内化腔内化疗对癌性癌性积液、种植性液、种植性转移移疗效效好好对肿瘤无法根治，瘤无法根治，吸收反吸收反应鞘内化鞘内化疗透透过血血脑屏障屏障具有操作具有操作风险介入治介入治疗对体体积大、大、药物物浓度分布低度分布低肿块有效有效全身反全身反应选择合适的给药途径给药途径优 点缺 点静32u判断判断时间依依赖性和性和剂量依量依赖性性 静脉或静脉或动脉内推注：脉内推注：环磷磷酰胺胺/甲氨蝶呤甲氨蝶呤 缓慢滴注、肌注、口服：吉西他慢滴注、肌注、口服：吉西他滨/阿霉素阿霉素u对肿瘤的瘤的杀灭以以对数数递减，需周期性减，需周期性给药 根据根据细胞生胞生长周期周期 化化疗药物的周期特异性物的周期特异性u联合化合化疗的的顺序和序和间隔隔 给药顺序：序：AT方案方案/给药间隔；隔；GP方案方案 药物相互作用物相互作用注意注意给药方法和方法和给药间隔隔判断时间依赖性和剂量依赖性注意给药方法和给药间隔33u 肿瘤瘤细胞胞对药物敏感性物敏感性u 既往治既往治疗的情况的情况u 是否存在耐是否存在耐药u 营养状况养状况u 活活动能力能力u 重要器官的重要器官的综合能力合能力 实施个体化用施个体化用药 肿瘤细胞对药物敏感性实施个体化用药34全面全面权衡毒性反衡毒性反应与治与治疗效果之效果之间的利弊关系的利弊关系u 考考虑不良反不良反应发生的一般状况生的一般状况u 普遍性毒性和特殊毒性的普遍性毒性和特殊毒性的针对性性处理理u 考察影响毒性反考察影响毒性反应发生生发展的有关因素展的有关因素u 预知毒性反知毒性反应可能可能导致的后果致的后果重重视治治疗药物的毒副反物的毒副反应全面权衡毒性反应与治疗效果之间的利弊关系重视治疗药物的毒副反35WHOWHO三三阶梯止痛原梯止痛原则三、三、镇痛痛药的合理使用的合理使用WHO三阶梯止痛原则三、镇痛药的合理使用36“三三阶梯梯”止痛方案止痛方案非阿片非阿片类镇痛痛药辅助助药物物 弱阿片弱阿片类药物物 非阿片非阿片类镇痛痛药辅助助药物物 强阿片阿片类药物物 非阿片非阿片类镇痛痛药辅助助药物物 疼痛疼痛轻度度中度中度重度重度疼痛消失疼痛消失“三阶梯”止痛方案非阿片类镇痛药辅助药物 弱阿片类药物强阿37“三三阶梯梯”止痛原止痛原则的制定背景的制定背景WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3资源贫乏的国家 多数病人就诊时癌症已处于晚期晚期癌症患者 已不能从预防和治愈性治疗手段中获益疼痛是其最常见的伴随症状 严重影响患者的生活质量“三阶梯”止痛原则的制定背景WHO癌症止痛专家Foley博士38“三三阶梯梯”止痛原止痛原则的制定背景的制定背景WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-31.医护人员对癌痛的认识不统一 癌痛的影响因素复杂 缺乏统一的、合理用药的指导原则 对吗啡成瘾性的担心2.政府对吗啡类镇痛药物的政策限制“三阶梯”止痛原则的制定背景WHO癌症止痛专家Foley博士39WHO WHO“三三阶梯梯”止痛原止痛原则的的发展展1986年WHO发布“癌症止痛”第一版11990年进入我国2 1990年12月 广州 全国性专题会议和学习班 1991年 卫生部 关于我国开展“癌症病人三阶梯止痛治疗”工作的通知1.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-32.刘端祺,告别癌痛“三阶梯”止痛在临床实践中的丰富和发展.中国医疗前沿.2006，4：81-83WHO“三阶梯”止痛原则的发展1986年WHO发布“癌症40“三三阶梯梯”止痛原止痛原则的内容的内容体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛疼痛 Pain is the 5th vital sign 20022002年第十届世界疼痛大会年第十届世界疼痛大会“三阶梯”止痛原则的内容体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛 20041充分相信患者的主充分相信患者的主诉！只有患者只有患者 能能够解解说疼痛的特征疼痛的特征 可以可以为症状的重要性排序症状的重要性排序 可以澄清症状如何妨碍个人的重要功能可以澄清症状如何妨碍个人的重要功能“三三阶梯梯”止痛原止痛原则的内容的内容充分相信患者的主诉！只有患者“三阶梯”止痛原则的内容42“三三阶梯梯”止痛原止痛原则的内容的内容“三阶梯”止痛原则的内容43三三阶梯止痛的基本原梯止痛的基本原则口服按时按阶梯个体化细节化三阶梯止痛的基本原则口服44三三阶梯止痛的基本原梯止痛的基本原则口服口服给药口服是人口服是人类摄入物入物质的最佳途径的最佳途径最大程度避免最大程度避免药物毒性和物毒性和药物依物依赖调整整剂量方便量方便患者依从性好患者依从性好不易成不易成瘾及及产生耐生耐药Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.三阶梯止痛的基本原则口服给药Portenoy RK:Com45三三阶梯止痛的基本原梯止痛的基本原则按按时给药 按需给药 按时给药过量镇痛疼痛疼痛疼痛发作，需要服止痛作，需要服止痛药时间时间三阶梯止痛的基本原则按时给药 按需给药 46三三阶梯止痛的基本原梯止痛的基本原则按按阶梯梯给药 非阿片非阿片类镇痛痛药辅助助药物物 弱阿片弱阿片类药物物 非阿片非阿片类镇痛痛药辅助助药物物 强阿片阿片类药物物 非阿片非阿片类镇痛痛药辅助助药物物 疼痛疼痛轻度度中度中度重度重度三阶梯止痛的基本原则按阶梯给药 非阿片类镇痛药辅助药物 弱47“三三阶梯梯”止痛方案止痛方案第一阶梯：阿司匹林、对乙酰氨基酚第二阶梯：可待因、曲马多例如：奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)“三阶梯”止痛方案第一阶梯：阿司匹林、对乙酰氨基酚例如：奇曼48第三阶梯：吗啡（即释片、缓释片）芬太尼剂量滴定：TIME原则“三三阶梯梯”止痛方案止痛方案第三阶梯：吗啡（即释片、缓释片）“三阶梯”止痛方案49美施康定美施康定TIME原原则24-3624-36小小时剂量滴定一次量滴定一次如有必要，每次如有必要，每次剂量增加量增加25-50%25-50%；不需增加；不需增加给药次数次数爆爆发性疼痛性疼痛发作作时，使用即使用即释吗啡的啡的剂量量为美施康美施康定定1212小小时剂量的量的1/4-1/31/4-1/3每日使用即每日使用即释药物控制爆物控制爆发性疼痛超性疼痛超过3 3次次时,需要增加需要增加美施康定的每次美施康定的每次剂量量TitrateTitrateIncreaseIncreaseManageManageElevateElevate美施康定TIME原则24-36小时剂量滴定一次 如有必要50三三阶梯止痛的基本原梯止痛的基本原则个体化个体化给药 个体敏感度差异很大阿片类药物并没有标准量凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量三阶梯止痛的基本原则个体化给药 个体敏感度差异很大51三三阶梯止痛的基本原梯止痛的基本原则注意具体注意具体细节密切观察疗效与不良反应目的：患者能获得最佳疗效 发生的副作用却最小三阶梯止痛的基本原则注意具体细节密切观察疗效与不良反应52三三阶梯止痛的基本原梯止痛的基本原则常用的疼痛常用的疼痛评估方法估方法数字分数字分级法（法（NRS）目目测模模拟法（法（VAS）主主诉疼痛程度分疼痛程度分级法（法（VRS）脸谱法（法（7岁以下儿童或有以下儿童或有认知障碍的成年人）知障碍的成年人）三阶梯止痛的基本原则常用的疼痛评估方法数字分级法（NRS）53三三阶梯止痛的基本原梯止痛的基本原则数字分级法(NRS)0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910评估疼痛程度的分级法三阶梯止痛的基本原则数字分级法(NRS)0为无痛，1-3为54三三阶梯止痛的基本原梯止痛的基本原则7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表无痛无痛 有点痛有点痛 轻微疼痛微疼痛 疼痛明疼痛明显 疼痛疼痛严重重 剧烈痛烈痛评估疼痛程度的分级法三阶梯止痛的基本原则7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 55三三阶梯止痛的基本原梯止痛的基本原则控制疼痛的控制疼痛的标准准-1(3-31(3-3标准准)数字评估法的疼痛强度3分 24小时爆发痛次数 3次，需要解救药物次数 3次吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天三阶梯止痛的基本原则控制疼痛的标准-1(3-3标准)数字评估56控制疼痛的控制疼痛的标准准-2睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛三三阶梯止痛的基本原梯止痛的基本原则控制疼痛的标准-2睡眠不受疼痛影响三阶梯止痛的基本原则57三三阶梯止痛的基本原梯止痛的基本原则最佳药物剂量最低不良反应最好的镇痛作用三阶梯止痛的基本原则最佳药物剂量58“三三阶梯梯”止痛原止痛原则2020年的成就年的成就“三三阶梯梯”止痛治止痛治疗效果效果循循证医学：医学：大多数疼痛可以通过“三阶梯”达到止痛的目的1一组最大病例数(1229例)的报告显示2：严格用三阶梯治疗，71%71%患者成功止痛。1.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO“三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-32.Ventafridda et al 1987“三阶梯”止痛原则20年的成就“三阶梯”止痛治疗效果循证医学59“三三阶梯梯”止痛推广止痛推广2020年的国年的国际成就成就从认识到实践都发生了翻天覆地的变化止痛药的消耗量(吗啡为代表)从不足2吨增加到20多吨受益患者逾数千万影响戒毒的局面并未出现李晓梅,WHO三阶梯止痛指南20年.中国医疗前沿.2006，4：87“三阶梯”止痛推广20年的国际成就从认识到实践都发生了翻天覆60“扫盲”基本结束 整个医疗界对此原则已有所了解持续半个世纪的“度冷丁”情结被动摇吗啡年消耗量 80年代初 目前 几公斤 200余公斤累计上千万名患者获益刘端祺,告别癌痛“三阶梯”止痛在临床实践中的丰富和发展.中国医疗前沿.2006，4：81-83中国推广中国推广“三三阶梯梯”止痛止痛2020年的成就年的成就“扫盲”基本结束 整个医疗界对此原则已有所了解刘端祺,告别61药物治疗方面：吗啡仍然为中至重度疼痛治疗的金标准强阿片类药物用于中度癌痛取得同样好的效果小剂量强阿片类比大剂量二阶梯药物更安全、有效可兼用于二、三兼用于二、三阶梯的新止痛梯的新止痛药的出现需要确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感微创治疗可能适合于中重度病人,应根据病人需要选用主要的新主要的新认识要点要点药物治疗方面：主要的新认识要点62 优点点 缺点缺点 吗 啡啡-有效有效-容易得到容易得到-价格便宜价格便宜-可多途径可多途径给药-副反副反应可可预测-安全安全-可能存在政策可能存在政策顾虑-患者及家属思想患者及家属思想顾虑-可能可能难于于处理便秘理便秘 羟考考酮-比比吗啡更有效啡更有效-可多途径可多途径给药-比比吗啡更广啡更广谱的的镇痛作用，尤其适用痛作用，尤其适用于神于神经病理性疼痛病理性疼痛-费用用-可能可能难于于处理便秘理便秘 芬太尼芬太尼-有效有效-若无法口服若无法口服给药或口服或口服药物出物出现严重重便秘便秘时方便方便换用用-费用用-剂量量调整不整不够方便？方便？优点 缺点-有效-可能存在政策顾虑63部分难治性癌痛的止痛效果不理想遵循“三阶梯止痛”原则制定个体化治疗方法：个体化分析诊断癌症疼痛并个体化综合止痛治疗确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感目前存在目前存在问题部分难治性癌痛的止痛效果不理想目前存在问题64慢性疼痛治慢性疼痛治疗的新理念的新理念从单纯镇痛到更加关注副作用副作用高危人群的确定和分层区分疼痛的性质，分别采用控缓释药物和即释药物联合镇痛和多模式镇痛超前镇痛慢性疼痛治疗的新理念从单纯镇痛到更加关注副作用65疼痛机制和治疼痛机制和治疗研究的研究的评价价研究模式从单一治疗到多模式治疗从症状治疗到机制治疗WHO三阶梯治疗的改进，微创疼痛治疗贯穿于一、二、三线药物治疗的始终，三阶梯治疗原则和内涵有很大改变。疼痛机制和治疗研究的评价研究模式从单一治疗到多模式治疗66WHO癌痛治癌痛治疗三三阶梯的更新梯的更新一一线药物物二二线药物或疼痛没有得物或疼痛没有得到控制到控制难治性疼痛治性疼痛脊柱脊柱/硬膜外阿片硬膜外阿片类药物物 可可乐定定 局部麻醉局部麻醉剂选择性的神性的神经阻滞阻滞神神经损毁术氯胺胺酮Total Sedation对乙乙酰氨基酚氨基酚阿司匹林阿司匹林/NSAIDs 辅助用助用药阿片阿片类药物物 -控控缓释剂型型 -即即释剂型型+NSAIDs+辅助用助用药脊柱脊柱/硬膜外阿片硬膜外阿片类药物物 可可乐定定 局部麻醉局部麻醉剂选择性的神性的神经阻滞阻滞神神经损毁术氯胺胺酮Total SedationFine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.WHO癌痛治疗三阶梯的更新一线药物二线药物或疼痛没有得到控制67小小 结肿瘤瘤临床合理用床合理用药解析：解析：关注关注肿瘤合理用瘤合理用药尊重患者合法尊重患者合法权益益小 结肿瘤临床合理用药解析：68谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏69