抗肿瘤治疗相关心力衰竭及处理培训 参考ppt课件

抗肿瘤治疗相关心力衰竭及处理抗肿瘤治疗相关心力衰竭及处理1 抗肿瘤治疗相关心力衰竭及处理1内容提要内容提要肿瘤心血管学概述抗肿瘤治疗相关心力衰竭及机制抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测及评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治22024/6/27内容提要肿瘤心血管学概述22023/8/11心血管疾病和肿瘤分别摘取了人类健康杀手的“冠、亚军”共同的危险因素，如老龄、吸烟、糖尿病、肥胖等长期预后相似，5年生存率低于50%抗肿瘤治疗引起或加重心力衰竭，使肿瘤患者“雪上加霜”肿瘤和心血管疾病的“不解之缘”“祸不单行祸不单行”催生了新兴学科催生了新兴学科肿瘤心血管学（肿瘤心血管学（cardio-oncologycardio-oncology）32024/6/27心血管疾病和肿瘤分别摘取了人类健康杀手的“冠、亚军”肿瘤和心欧美国家的肿瘤心脏病学研究开始较早，2009年国际肿瘤心脏病学会（ICOS）成立我国肿瘤心脏病学刚起步，2016年6月5日，大连医科大学附属第一医院召开了第一届中国肿瘤心脏病学专家研讨会，宣布肿瘤心脏病学这门新兴学科在中国正式成立2016年11月第一届中国肿瘤心脏病学会议在大连召开，对我国肿瘤心脏病学事业的发展具有里程碑式的意义2017年11月第二届中国肿瘤心脏病学会议肿瘤心脏病学的发展中国肿瘤心脏病学会议主席中国肿瘤心脏病学会议主席 夏云龙教授夏云龙教授42024/6/27欧美国家的肿瘤心脏病学研究开始较早，2009年国际肿瘤心脏病抗肿瘤治疗相关心力衰竭及机制抗肿瘤治疗相关心力衰竭及机制52024/6/27抗肿瘤治疗相关心力衰竭及机制52023/8/11（1）化疗（2）放疗（3）肿瘤伴发心肌淀粉样变、心脏粘液瘤等机械压迫或梗阻导致心力衰竭，较少见抗肿瘤治疗相关心力衰竭及机制抗肿瘤治疗相关心力衰竭及机制抗肿瘤治疗导致心力衰竭的原因抗肿瘤治疗导致心力衰竭的原因62024/6/27（1）化疗抗肿瘤治疗相关心力衰竭及机制抗肿瘤治疗导致心力衰竭化疗药物：化疗药物：（1）蒽环类（2）烷化剂（3）紫杉醇类（4）曲妥单抗 （5）血管内皮细胞生长因子抑制剂放射治疗：放射治疗：放射性心肌炎、心肌纤维化抗肿瘤治疗相关心力衰竭及机制抗肿瘤治疗相关心力衰竭及机制肿瘤治疗7 化疗药物：（1）蒽环类2016AHA2016AHA科学声明：可能引起或加重科学声明：可能引起或加重心力衰竭的药物心力衰竭的药物抗肿瘤治疗相关心力衰竭及机制抗肿瘤治疗相关心力衰竭及机制82024/6/272016AHA科学声明：可能引起或加重心力衰竭的药物抗肿瘤2016 AHA2016 AHA引起或加重心力衰竭的药物引起或加重心力衰竭的药物抗肿瘤药物（一）抗肿瘤药物（一）9 2016AHA引起或加重心力衰竭的药物抗肿瘤药物（一）92016 AHA2016 AHA引起或加重心力衰竭的药物引起或加重心力衰竭的药物抗肿瘤药物（二）抗肿瘤药物（二）10 2016AHA引起或加重心力衰竭的药物抗肿瘤药物（二）1肿瘤治疗引起心肌损伤的类型肿瘤治疗引起心肌损伤的类型 分分类 型型 型型是否是可逆是否是可逆损伤不可逆不可逆可逆可逆剂量关系量关系有有无无细胞机制胞机制心肌心肌细胞坏死、凋亡，胞坏死、凋亡，损伤内皮内皮损伤内皮、血管收内皮、血管收缩、重构、炎症反重构、炎症反应代表代表药物物蒽蒽环类、紫杉醇、紫杉醇类、烷化化剂、铂类等等单克隆抗体、酪氨酸激克隆抗体、酪氨酸激酶抑制抑制剂等等抗肿瘤治疗相关心力衰竭及机制抗肿瘤治疗相关心力衰竭及机制11 肿瘤治疗引起心肌损伤的类型分类（1）直接损伤心肌细胞，如蒽环类损害心肌细胞的 收缩力（2）引发心律失常，如BCR-ABL 抑制剂（3）加剧血压升高，如血管内皮生长因子抑制剂（4）其他.抗肿瘤治疗相关心力衰竭及机制抗肿瘤治疗相关心力衰竭及机制肿瘤肿瘤化疗化疗引起或加重心力衰竭的机制引起或加重心力衰竭的机制122024/6/27（1）直接损伤心肌细胞，如蒽环类损害心肌细胞的抗肿瘤治疗相关肿瘤化疗引起或加重心力衰竭的机制肿瘤化疗引起或加重心力衰竭的机制13 肿瘤化疗引起或加重心力衰竭的机制13（1）肿瘤放疗剂量和心力衰竭发生正相关（2）放疗引起心肌纤维化造成心肌功能损害（收缩 和舒张）、传导束损害（心律失常）（3）放疗引起心脏瓣膜损害（狭窄或关闭不全）、缩窄性心包炎、限制性心肌病等抗肿瘤治疗相关心力衰竭及机制抗肿瘤治疗相关心力衰竭及机制肿瘤肿瘤放疗放疗引起或加重心力衰竭的机制引起或加重心力衰竭的机制142024/6/27（1）肿瘤放疗剂量和心力衰竭发生正相关抗肿瘤治疗相关心力衰竭抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估152024/6/27抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估152023/8/11（一）风险评估（一）风险评估（1）心血管本身疾病和危险因素：冠心病、高血压、心衰、心律失常等，抗肿瘤治疗可能诱发或加重心血管基础疾病（2）肿瘤自身特点：肿瘤造成高凝状态（如消化道肿瘤）、加重心力衰竭（多发性骨髓瘤继发心肌淀粉样）（3）抗肿瘤治疗方案：不同治疗方案对心肌损伤程度差异较大治治疗前需前需对患者年患者年龄、性、性别、基、基础心血管疾病、心血管疾病、心功能状心功能状态及抗及抗肿瘤治瘤治疗方案方案对心心脏的可能影响的可能影响进行行综合合评估估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估162024/6/27（一）风险评估（1）心血管本身疾病和危险因素：冠心病、高血压病史采集与体格检查心电学检查影像学检查病理检查生物标志物抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（二）（二）筛查与检测手段筛查与检测手段172024/6/27病史采集与体格检查抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（二）筛(1)病史采集与体格检查：心血管基础疾病，如冠心病、高血压、房颤、心力衰竭等；查体水钠潴留的情况、心脏体征（心界、心音、杂音等）抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（二）（二）筛查与检测手段筛查与检测手段182024/6/27(1)病史采集与体格检查：心血管基础疾病，如冠心抗肿瘤治疗相（2）心电学检查：窦性心动过速、房早、房速、房颤、室早、ST-T改变、Q-T延长、低电压等，属非特异性改变，提示对心肌细胞有损伤雷莫芦单抗化疗导致患者Q-Tc延长AnthonyJ,etal.Oncologist,2016抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（二）（二）筛查与检测手段筛查与检测手段192024/6/27（2）心电学检查：窦性心动过速、房早、房速、房颤、室雷莫芦单（3）影像学检查：目前用于评价心脏结构和功能的主要手段，包括：心脏彩超心脏核磁（MRI）心肌核素检查抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（二）（二）筛查与检测手段筛查与检测手段202024/6/27（3）影像学检查：目前用于评价心脏结构和功能的主要手段，包括心脏彩超：优点：（a）LVEF是评价心脏收缩功能最常用的指标，也是评估肿瘤治疗相关心力衰竭首选指标；（b）不仅可获得LVEF，而且可对室壁运动、瓣膜、心包膜等结构进行综合评价不足：（a）出现LVEF降低提示心脏功能已到失代偿阶段，射血分数正常并不排除早期的亚临床心脏功能损害；（b）不同的测量方法（Teicholz，Simpson双翼飞机或面积-长度）得出的左心室射血分数的有所变异，目前推荐采用改良的二维超声心动图的双翼辛普森法抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（3 3）影像学检查）影像学检查212024/6/27心脏彩超：抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（3）影像学检超声新型检测技术心肌形变成像(myocardialdeformationimaging)（a）原理：利用斑点追踪成像评估心肌运动情况（b）优势：在三维立体空间内准确、客观地反映心肌在长轴、短轴和环行方向的应变，定量评价左心室整体及局部的收缩功能，其准确性优于常规室壁运动分析和LVEF抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（3 3）影像学检查影像学检查222024/6/27超声新型检测技术心肌形变成像(myocardialdef一例乳腺癌患者接受蒽环类化疗前后心肌应力改变。A-C化疗前心脏应力曲线；D-F化疗3个月后心脏整体应力从21.5%降至19.7%（箭头所指红色曲线），但LVEF无明显降低心肌形变成像心肌形变成像StantonT,etal.CircCardiovasc,2000232024/6/27一例乳腺癌患者接受蒽环类化疗前后心肌应力改变。A-C化疗前心心脏MRI优点：（a）是心室大小和心室功能非侵入性体积测量参考标准；（b）空间分辨率高、无电离辐射暴露，评估心室容量准确；（c）能分析心肌组织特征如炎症、水肿、纤维化、纤维脂肪浸润等不足：（a）专业技术性强、成本较高、检测时间长；（b）心律失常可能会影响检测准确性；（c）金属或器械植入（如起搏器）患者检查受限抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（3 3）影像学检查影像学检查242024/6/27心脏MRI抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（3）影像学检接受曲妥单抗化疗的患者心脏MRI提示心外膜下线性强化Fallah-RadN,etal.JCardiovascMagnReson,2008抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估252024/6/27接受曲妥单抗化疗的患者心脏MRI提示心外膜下线性强化Fall核素成像在超声心动图的广泛应用之前广泛应用于评估LVEF，较常规的2D彩超精确，主要不足是辐射暴露和不能提供瓣膜、心房、心包异常的信息其他先进的成像技术，如I-间碘苄胍显像、PET交感神经神经和I111球蛋白正在用来评价亚临床心脏毒性，其可视化的心肌细胞损伤和坏死可进一步探讨心血管毒性，但缺乏前瞻性研究抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（3 3）影像学检查影像学检查262024/6/27核素成像抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（3）影像学检查心内膜心肌活检是公认的评估某些化疗药物，如蒽环类心脏毒性最敏感和最特异的方法，病理学改变在光镜下表现为心肌水肿、心肌细胞消失、间质纤维化和肌浆网扩张等；电镜下为心肌纤维溶解、纤维束广泛消失，线变形、断裂，线粒体裂解以及心肌细胞内空泡形成不足：属有创性检查，临床应用受到限制抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（4 4）病理检查病理检查272024/6/27心内膜心肌活检抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（4）病理检目前，临床上常用于评价肿瘤治疗相关心肌损伤或心力衰竭的生物标志物包括：肌钙蛋白脑钠肽抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（5 5）生物标志物）生物标志物282024/6/27目前，临床上常用于评价肿瘤治疗相关心肌损伤或心力衰竭的生抗肿肌钙蛋白：是评估心肌受损的一个重要指标，在心肌发生变性坏死、细胞膜破损时，肌钙蛋白弥散进入细胞间质，可出现在外周血中。应用蒽环类药物化疗的患者肌钙蛋白的水平显著增高，且与心脏舒张功能不全相关。在出现明显的LVEF变化前，肌钙蛋白即可监测蒽环类药物导致的早期心脏毒性化疗后肌钙蛋白迅速升高提示出现心脏收缩功能障碍的风险增加曲妥珠单抗治疗的乳腺癌患者，肌钙蛋白升高的患者心脏毒性比不升高的更频繁，而肌钙蛋白增高比没有的患者LVEF恢复更困难抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（5 5）生物标志物）生物标志物292024/6/27肌钙蛋白：是评估心肌受损的一个重要指标，在心肌发生变性坏死曲妥单抗治疗乳腺癌导致的曲妥单抗治疗乳腺癌导致的TnI升高及心力衰竭升高及心力衰竭抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估302024/6/27曲妥单抗治疗乳腺癌导致的TnI升高及心力衰竭抗肿瘤治疗相关心TIC:trastuzumab-inducedcardiotoxicity曲妥单抗治疗乳腺癌导致曲妥单抗治疗乳腺癌导致TnI升高的患者预后差升高的患者预后差抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估CardinaleD,etal.JClinOncol,2010312024/6/27TIC:trastuzumab-inducedcardiBNP：BNP浓度与心衰程度相关，是判定心衰及其严重程度的客观指标。近来的研究显示肿瘤患者接受化疗药物治疗期间BNP的升高与左室功能的损害相关抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（5 5）生物标志物）生物标志物322024/6/27BNP：BNP浓度与心衰程度相关，是判定心衰及其严重程度的欧洲临床肿瘤协和关于化疗药物心脏毒性的临床实践指南中建议：抗肿瘤化疗时应定期监测肌钙蛋白（化疗结束时、结束后12、24、36、72小时和1个月）和BNP（化疗结束时、结束后72小时），以降低心脏毒性的发生风险抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（5 5）生物标志物）生物标志物332024/6/27欧洲临床肿瘤协和关于化疗药物心脏毒性的临床实践指南中建议：抗目前存在的问题：缺乏特异性；尚无最佳测量时间/频率切点值（cut-off value），难以提供最佳的阳性和阴性预测值；研究结果不相一致，需更多大规模的随机对照研究证实抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估（5 5）生物标志物）生物标志物342024/6/27目前存在的问题：缺乏特异性；尚无最佳测量时间/频抗肿瘤治抗肿瘤治疗相关心力衰竭的诊断各种评估手段均具有一定的局限性，目前推荐用于评估肿瘤治疗相关心力衰竭的指标为LVEF肿瘤治疗相关心力衰竭定义为：LVEF 下降幅度10%，且低于正常值下限强调：（1）动态观察LVEF，明确对心脏的损害是否可逆；（2）动态检测LVEF 变化重复性最佳的为3D 超声，心肌形变成像有希望成为早期检测肿瘤治疗相关性左室功能不全的工具。整体纵向应变较基线水平下降超15%是早期亚临床左室功能不全的指标抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估抗肿瘤治疗相关心力衰竭的监测与评估352024/6/27抗肿瘤治疗相关心力衰竭的诊断各种评估手段均具有一定的局限性，抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治362024/6/27抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治362023/8/11包括一级预防和二级预防一级预防：适用于有潜在心脏毒性治疗的患者二级预防：针对有心脏毒性亚临床表现的高危患者抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（一）抗（一）抗肿瘤治疗相关心力衰竭的预防肿瘤治疗相关心力衰竭的预防372024/6/27包括一级预防和二级预防抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（一）抗肿（1）治疗肿瘤之前充分评估患者的整体情况，酌情调整用药剂量或方案（2）如合并存在心血管基础疾病，肿瘤药物治疗前积极处理心血管基础疾病，使心功能处理良好状态，减少肿瘤治疗加重心血管疾病的风险（3）加强心脏毒性的监测及早期识别（4）合理利用心脏保护剂抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（一）抗（一）抗肿瘤治疗相关心力衰竭的预防肿瘤治疗相关心力衰竭的预防382024/6/27（1）治疗肿瘤之前充分评估患者的整体情况，酌情调整用药剂量抗（1）评估心脏毒性的风险患者年龄、性别、一般情况、肝肾功能及心功能情况肿瘤性质、分期拟采用的抗肿瘤治疗方案及对心、肝、肾等重要脏器的影响，必要时调整抗肿瘤治疗方案抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治392024/6/27（1）评估心脏毒性的风险患者年龄、性别、一般情况、肝肾功能抗肿瘤治疗前充分评估患者心血管基础疾病状态，心功能的情况是否稳定？心绞痛？血压？心率？胸片、心脏彩超、肌钙蛋白、BNP等评估患者抗肿瘤之前的基线状态情况优化心血管基础疾病的治疗方案，使心血管疾病处于较佳状态抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（2）治疗合并存在的心血管基础疾病402024/6/27抗肿瘤治疗前充分评估患者心血管基础疾病状态，心功能抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗期间密切监测患者心功能状态、症状和体征动态观察心电图（动态心电图）、心脏彩超LVEF、肌钙蛋白、BNP的变化重视和基线资料的比较，早期发现可能出现的心脏毒性损害抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（3）心脏毒性监测及早期识别412024/6/27抗肿瘤治疗期间密切监测患者心功能状态、症状和体征抗肿瘤治疗相受体阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）醛固酮受体拮抗剂右丙亚胺抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（4）合理利用心脏保护剂422024/6/27受体阻滞剂抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（4）合理利用心脏保 受体阻滞剂对蒽环类抗肿瘤药物诱导的心脏毒性有保护作用，卡维地洛能够预防多柔比星所致的心脏病理组织学损伤预防性使用奈必洛尔可降低蒽环类药物对乳腺癌患者LVEF降低的风险抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（4）合理利用心脏保护剂OliveiraPJ,etal.ToxicolApplPharmacol,2004KayaMG,etal.IntJCardiol,2013432024/6/27受体阻滞剂抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（4）合理利用心血管紧张素转换酶抑制剂依那普利可降低高剂量蒽环类治疗致LVEF降低的风险依那普利能改善晚期乳腺癌患者心功能分级，并扭转LVEF下降（相对射血分数增加15）抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（4）合理利用心脏保护剂GeorgakopoulosP,etal.AmJHematol,2010442024/6/27血管紧张素转换酶抑制剂抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（4）合 受体阻滞剂和ACEI联用OVERCOME试验联合使用卡维地洛和依那普利比安慰剂对白血病患者和计划干细胞移植患者的影响，结果显示，联合治疗组没有出现LVEF的下降，死亡率和心力衰竭的发病率均有降低抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（4）合理利用心脏保护剂BoschX,etal.JAmCollCardiol,2013452024/6/27受体阻滞剂和ACEI联用抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（醛固酮拮抗剂可通过抑制表皮生长因子受体，减轻曲妥单抗诱导的心肌功能不全。在乳腺癌的患者中，同时使用螺内酯和蒽环类抗肿瘤药物，可以减轻左心室功能不全抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（4）合理利用心脏保护剂AkpekM,etal.EurJHeartFail,2015462024/6/27醛固酮拮抗剂抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（4）合理利用心脏右雷佐生（Dexrazoxane）右雷佐生是细胞内铁螯合剂，阻止蒽环类-铁复合物的形成，以降低活性氧的形成右雷佐生保护心脏的主要机制是抑制药物诱导的Top2和Top2DNA切割复合物的形成，阻止蒽环类药物与Top2复合物结合目前，美国临床肿瘤学会推荐右雷佐生用于乳腺癌转移的成人和需要接受大剂量(300 mg/m2)蒽环类药物的恶性肿瘤患者。抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（4）合理利用心脏保护剂472024/6/27右雷佐生（Dexrazoxane）抗肿瘤治疗相关心力衰竭的抗肿瘤治疗方案的调整针对心衰治疗抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（二）抗（二）抗肿瘤治疗相关心力衰竭的肿瘤治疗相关心力衰竭的治疗治疗482024/6/27抗肿瘤治疗方案的调整抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（二）抗肿瘤抗肿瘤治疗方案的调整美国FDA推荐，如果LVEF较基线下降16或LVEF下降的绝对值10且低于正常值，使用曲妥单抗应该停药至少4周。如果在48周内LVEF恢复正常并且基线下降绝对值15，则可以重新开始启用曲妥单抗。改变治疗剂量或停止肿瘤治疗的决定，还应该根据患者的肿瘤风险进行权衡，需要心脏病学家和肿瘤学家共同协商，制定个体化的策略抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（二）抗（二）抗肿瘤治疗相关心力衰竭的肿瘤治疗相关心力衰竭的治疗治疗492024/6/27抗肿瘤治疗方案的调整抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（二）抗肿针对心力衰竭的治疗：同非肿瘤患者的心衰治疗利尿剂受体阻滞剂ACEICRT、ICD、LVAD.心肌能量代谢药物如磷酸肌酸（里尔统）里尔统）、左卡尼汀、曲美他嗪等抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治抗肿瘤治疗相关心力衰竭的防治（二）抗（二）抗肿瘤治疗相关心力衰竭的肿瘤治疗相关心力衰竭的治疗治疗502024/6/27针对心力衰竭的治疗：同非肿瘤患者的心衰治疗抗肿瘤治疗相关心里尔统里尔统可显著缓解心衰患者呼吸困难等临床症状可显著缓解心衰患者呼吸困难等临床症状11.Grazioli,etal.Multicenter controlled stydy of creatine phosphate in the treatment of heart failure.CurrentTherapeuticResearch.1992;52(2):271-80多中心对照研究，共纳入1007例心衰患者，治疗组（n=508）传统治疗基础上接受静滴磷酸肌酸钠2g/天，2周后静滴500mg/天，对照组（n=499）仅接受传统治疗，评估里尔统治疗心衰的有效性。*P0.001患者比例患者比例基数15天45天基数15天45天0%20%40%60%80%100%重度中度轻度无里尔统组对照组512024/6/27里尔统可显著缓解心衰患者呼吸困难等临床症状11.Gra里尔统里尔统:原研原研的的磷酸肌酸磷酸肌酸l 化学名化学名:注射用磷酸肌酸钠（注射用磷酸肌酸钠（CPCP）l 分子式分子式:C4H8N3Na2O5P4H2O里尔统里尔统的的分子结构分子结构高能N-P键水解释放12,000卡/摩尔羧基以负离子形式存在氨基以正离子形式存在522024/6/27里尔统:原研的磷酸肌酸化学名:注射用磷酸肌酸钠（CP）里尔统里尔统双重作用机制：直接供能，稳定心肌细胞膜双重作用机制：直接供能，稳定心肌细胞膜111.StrumiaE,etal.Creatinephosphate:pharmacologicalandclinicalperspectives.AdvTher.2012Feb;29(2):99-123直接供能直接供能直接供能直接供能稳稳定心肌定心肌定心肌定心肌细细胞膜胞膜胞膜胞膜里里里里尔统尔统增增增增强强心肌收心肌收心肌收心肌收缩缩力力力力保保保保护护心肌心肌心肌心肌532024/6/27里尔统双重作用机制：直接供能，稳定心肌细胞膜11.St里尔统在细胞质直接转化成ATP，提高CP/ATP比值ATP磷酸肌酸（Lohmann正向反应）线粒体膜磷酸肌酸细胞质ADP肌酸肌酸线粒体（Lohmann逆向反应）ATPADPCK CK有氧氧化葡萄糖丙酮酸无氧酵解乳酸 H+细胞膜Lohmann反应里尔统里尔统里尔统里尔统直接供能直接供能111.StrumiaE,etal.Creatinephosphate:pharmacologicalandclinicalperspectives.AdvTher.2012Feb;29(2):99-123542024/6/27ATP磷酸肌酸（Lohmann正向反应）线粒体膜磷酸肌酸细胞里尔统里尔统稳定稳定心肌细胞膜心肌细胞膜11.StrumiaE,etal.Creatinephosphate:pharmacologicalandclinicalperspectives.AdvTher.2012Feb;29(2):99-123里尔统里尔统通过抑制膜磷脂降解，维持膜的完整性通过抑制膜磷脂降解，维持膜的完整性552024/6/27里尔统稳定心肌细胞膜11.StrumiaE,eta里尔统里尔统稳定膜电位稳定膜电位11减少膜磷脂的流动性而稳定细胞膜稳定膜电位，减少细胞内酶的漏出及心律失常的发生里尔统里尔统通过电荷反应粘附于膜磷脂，稳定膜电位通过电荷反应粘附于膜磷脂，稳定膜电位1.StrumiaE,etal.Creatinephosphate:pharmacologicalandclinicalperspectives.AdvTher.2012Feb;29(2):99-123562024/6/27里尔统稳定膜电位1减少膜磷脂的流动性而稳定细胞膜里尔统里尔统里尔统可直接进入细胞内供能可直接进入细胞内供能磷酸肌酸（CP）1,6二磷酸果糖（FDP）曲美他嗪供能效力12000卡/摩尔3800卡/摩尔-是否直接供能是否否供能方式直接释放高能磷酸键，合成ATP供能参加TCA循环产生ATP供能抑制脂肪酸氧化增强葡萄糖氧化供能是否可穿过细胞膜是否否是否耗氧否是是起效时间即刻30min后2h内维持时间10-12h10-15min6h安全性基本无禁忌肝肾功能不全慎用肾功能损害者慎用刺激性无疼痛，患者依从性差无572024/6/27里尔统可直接进入细胞内供能磷酸肌酸1,6二磷酸果糖曲美他嗪目前存在的问题和展望目前存在的问题和展望582024/6/27目前存在的问题和展望582023/8/11目前存在的问题目前存在的问题肿瘤生物学特征的多样性和复杂性，和心血管系统交互作用，使肿瘤心血管面临巨大的挑战目前针对抗肿瘤治疗相关心脏毒性的检测缺乏特异性、高敏感性的工具尚无针对肿瘤治疗心脏特异性保护剂新兴研究领域相关研究较少，尤其是大规模的随机对照研究592024/6/27目前存在的问题肿瘤生物学特征的多样性和复杂性，和心血管系统交展望展望加强对肿瘤治疗药物导致心脏毒性的病理生理学机制研究肿瘤科和心血管科医生应作更多的合作对话，针对抗肿瘤治疗应个体化危险分层加强大规模流行病学和随机对照研究提供更多的循证医学证据602024/6/27展望加强对肿瘤治疗药物导致心脏毒性的病理生理学机制研究602人口老龄化，肿瘤和心血管发病率的增高，使肿瘤心血管问题日渐突出抗肿瘤治疗通过多种机制对心血管产生损害，造成心肌损伤或心力衰竭通过影像学、生物标志物等检测可发现抗肿瘤治疗相关心肌损伤和心力衰竭抗肿瘤治疗相关心力衰竭应防治并重肿瘤心血管病学面临诸多挑战，尚需更多研究小结小结612024/6/27人口老龄化，肿瘤和心血管发病率的增高，使肿瘤心血管问题日渐突肿瘤科和心脏科携手合作，共创肿瘤科和心脏科携手合作，共创肿瘤心血管病学的美好未来！肿瘤心血管病学的美好未来！622024/6/27肿瘤科和心脏科携手合作，共创622023/8/11