抗甲状腺药物的理性选择课件

抗甲状腺药物的理性选择抗甲状腺药物的理性选择0内内 容容概念病因临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断抗甲状腺药物的理性选择抗甲状腺药物的理性选择内 容概念1概概 念念 甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现 概 念 2甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进 亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎 概概 念念 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）概 念 3甲状腺功能亢进症：Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummer disease）碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%病病 因因 及分类及分类病 因 及分类4症状 神经过敏、烦躁失眠 心悸，心动过速、心律失常(甲亢心)乏力、怕热、多汗、体重减轻 食欲亢进、大便次数增多或腹泻 周期性麻痹（男性）女性月经稀少 重症肌无力（1%）临床表现临床表现临床表现5症状 淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厌食 抑郁、嗜睡 体重减轻 临床表现临床表现症状临床表现6 体征 甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节多结节 自主高功能腺瘤自主高功能腺瘤-单结节单结节 临床表现临床表现 体征临床表现7体征心血管系统：心率增快 心脏扩大 心律失常-早搏、心房纤颤 脉压增大 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 临床表现临床表现体征临床表现8体征 眼部表现 单纯性眼征甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症临床表现临床表现体征临床表现9体征 单纯性突眼无症状 轻度突眼：突眼度不超过18毫米 瞬目减少 炯炯发亮 上睑挛缩 眼裂增宽 临床表现临床表现体征临床表现10体征 浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降 眼球显著突出 突眼度多超过18毫米 二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全 临床表现临床表现体征临床表现11血清TSH和甲状腺激素测定 sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：TSH降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高 实验室检查实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定实验室检查12甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 临床应用：可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 实验室检查实验室检查甲状腺自身抗体实验室检查13131I摄取摄取：一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢实验室检查实验室检查131I摄取：实验室检查14 同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节 实验室检查实验室检查 同位素显像甲状腺结节性质判定实验室检查15Graves甲亢：临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等 诊诊 断断Graves甲亢：临床甲亢表现诊 断16结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 中老年病人多见 扫描可见多发热结节或冷热结节诊诊 断断结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史诊 断17自主功能性腺瘤：甲状腺单结节 直径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4，TSH 甲扫：腺瘤部位热结节热结节 其余部位显影淡或不显影 诊诊 断断自主功能性腺瘤：甲状腺单结节诊 断18亚甲炎：有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4、TSH 131I摄取摄取 对激素治疗有特殊效果鉴别诊断鉴别诊断亚甲炎：有发热等全身症状鉴别诊断19安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢-甲减-正常过程 甲亢阶段：T3、T4 131I摄取 甲减阶段：T3、T4 131I摄取 鉴别诊断鉴别诊断安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大鉴别诊断20桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢 临床表现与Graves甲亢似 但甲状腺质地较韧 血清TgAb和TPOAb高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应感 桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起甲亢一过性 131I摄取降低 鉴别诊断鉴别诊断桥本甲状腺炎鉴别诊断21针对甲亢治疗 抗甲状腺药物抗甲状腺药物131I手术治治 疗疗针对甲亢治疗治 疗22治疗治疗Graves 病三种方法历史悠久病三种方法历史悠久 手术治疗手术治疗Graves 病:百年余百年余 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗Graves 病：近：近70年年 131碘治疗碘治疗Graves 病：50年余年余治疗Graves 病三种方法历史悠久 手术治疗Graves23Graves病治疗中药物疗法的地位病治疗中药物疗法的地位Graves病治疗中药物疗法的地位24日、韩、中三国的碘-131治疗GD方法中，患者选择和限制条件的差异日、韩、中三国的碘-131治疗GD方法中，25Tominaga et al.1997老年患者老年患者年轻患者年轻患者Tominaga et al.1997老年患者年轻患者26Tominaga et al.1997肿大的甲状腺肿大的甲状腺无甲状腺肿无甲状腺肿ATDATD治疗后复发治疗后复发手术后复发手术后复发Tominaga et al.1997肿大的甲状腺无甲状腺27抗甲状腺药物的理性选择课件28抗甲状腺药物的理性选择课件29抗甲状腺药物的理性选择课件30抗甲状腺药物的理性选择课件31没有没有“最佳最佳”的治疗方法的治疗方法三种方法三种方法(ATD,RAI,手术手术)有着同样的患者满意度有着同样的患者满意度RAI 和和ATD的治疗花费的治疗花费-效果比相似效果比相似治疗方法的选择应当根据患者的具体情况个体化治疗方法的选择应当根据患者的具体情况个体化应当基于现实，但是常常情感决定了选择应当基于现实，但是常常情感决定了选择今后，治疗花费在选择治疗方法时会起一定作用今后，治疗花费在选择治疗方法时会起一定作用所有三种方法都是有效并相对安全的所有三种方法都是有效并相对安全的David S.Cooper,首届中国甲状腺论坛GDGD治疗三种疗法比较结论治疗三种疗法比较结论没有“最佳”的治疗方法David S.Cooper,首届32治疗甲亢的药物治疗甲亢的药物硫脲类硫脲类狭义：抗甲状腺药物狭义：抗甲状腺药物碘剂碘剂锂剂锂剂次氯酸盐次氯酸盐中药中药其他其他治疗甲亢的药物硫脲类狭义：抗甲状腺药物33抗甲状腺药抗甲状腺药硫脲类硫脲类抗甲状腺药硫脲类35硫脲类药物硫脲类药物作用机制作用机制硫脲类药物作用机制36ATDsTPOATDsTPOn抑制碘的有机化抑制碘的有机化(碘与Tg酪氨酸残基相结合)n抑制碘化酪氨酸的抑制碘化酪氨酸的“偶联偶联”ATDsTPOATDsTPO抑制碘的有机化(碘与Tg酪37抗甲状腺药物对免疫系统的作用可能机制：直接的免疫抑制作用通过甲状腺功能亢进状态的好转（T4、T3降低）发挥免疫抑制作用，继而改善免疫失调通过改变甲状腺细胞和T细胞之间的信号传导而发挥免疫抑制作用抗甲状腺药物对免疫系统的作用可能机制：38 抗甲状腺药物的治疗方法抗甲状腺药物的治疗方法长期治疗长期治疗(1-2(1-2年年)短期治疗短期治疗(几周到几个月几周到几个月)为为131131碘治疗或手术治疗碘治疗或手术治疗“改善患者病改善患者病情情”或或“前期准备前期准备”抗甲状腺药物的治疗方法长期治疗(1-2年)39起始剂量起始剂量PTU：100 mg tid赛治：赛治：15-30 mg qd甲状腺功能在甲状腺功能在4-12周恢复正常周恢复正常取决于治疗前的病情严重程度取决于治疗前的病情严重程度甲状腺大小甲状腺大小药物剂量药物剂量 抗甲状腺药物的使用方法抗甲状腺药物的使用方法起始剂量 抗甲状腺药物的使用方法40Cooper DS.N Engl J Med.2005;352(9):905-17.抗甲状腺药物不良反应抗甲状腺药物不良反应_轻度轻度皮肤反应皮肤反应4-6%4-6%关节痛关节痛1-5%1-5%胃肠道反应胃肠道反应1-5%1-5%脱发脱发4%4%嗅觉嗅觉/味觉异常味觉异常0.3%0.3%唾液腺炎唾液腺炎非常罕见非常罕见Cooper DS.N Engl J Med.2005;41多发性关节炎多发性关节炎1-2%1-2%粒细胞缺乏粒细胞缺乏0.1-0.5%0.1-0.5%再生障碍性贫血再生障碍性贫血罕见罕见ANCAANCA相关血管炎相关血管炎罕见罕见严重肝损害严重肝损害0.1-0.2%,0.1-0.2%,胆汁淤积胆汁淤积低凝血酶原血症低凝血酶原血症胰岛素自身免疫综合征胰岛素自身免疫综合征胰腺炎胰腺炎罕见罕见罕见罕见罕见罕见非常罕见非常罕见 Cooper DS.N Engl J Med.2005;352(9):905-17.抗甲状腺药物不良反应抗甲状腺药物不良反应_严重严重多发性关节炎1-2%粒细胞缺乏0.1-0.5%再生障碍性贫血42 MMI和和PTU药物选择药物选择 MMI和PTU药物选择43有效性有效性安全性安全性依从性依从性费用费用 MMI和和PTU药物选择的决定因素药物选择的决定因素有效性 MMI和PTU药物选择的决定因素44Endocrinol Metab Clin N AM 2009:355-371Endocrinol Metab Clin N AM 20045 MMI和和PTU初始疗效的比较初始疗效的比较 MMI和PTU初始疗效的比较46 MMI和和PTU初始疗效的比较初始疗效的比较396 例例GD，随机、前瞻、对照比较研究，随机、前瞻、对照比较研究 MMI和PTU初始疗效的比较396 例GD，随机、前瞻、对47为期为期1212周的前瞻性随机对照研究周的前瞻性随机对照研究,12w,12w不减量不减量分为三组分为三组赛治每日赛治每日15mg 15mg （15mg 1)15mg 1)赛治每日赛治每日30mg 30mg （15mg 2)15mg 2)PTUPTU每日每日300mg 300mg （100mg 3)100mg 3)主要结局主要结局FT4FT4正常率正常率(4,8,12(4,8,12 周）周）副作用发生率副作用发生率为期12周的前瞻性随机对照研究,12w不减量48MMI和和PTU 治疗治疗Graves病疗效的比较病疗效的比较Nakamura et al.JCEM 2007MMI和PTU 治疗Graves病疗效的比较Nakamura49不同不同FT4水平下水平下MMI和和PTU治疗治疗Graves病疗效的比较病疗效的比较Nakamura et al.JCEM 2007不同FT4水平下MMI和PTU治疗Graves病疗效的比较50Nakamura et al.JCEM 2007FT4 7 ng/dlMMI和和PTU 治疗治疗Graves病的比较病的比较12周时严重甲亢组周时严重甲亢组FT3恢复正常的比例恢复正常的比例FT3正常比例（正常比例（%）Nakamura et al.JCEM 2007FT4 51赛治 更快达标Reevaluation of the effects of methylmercaptoimidazole and propylthiouracil in patientswith Graves hypothyroidismJ Clin Endocrinol Metab 1987;65:719赛治更快达标Reevaluation of the ef52赛治 良好的依从性使患者易于坚持用药摘自：Southern Medical Journal Vol.88,No.9,1995MMI组顺应性达83.7%，而PTU组则为53.3%。结论：本组病人MMI每日1次给药与PTU每8小时1次给药同样有效，而前者的顺应性显著优于后者。赛治良好的依从性使患者易于坚持用药摘自：Southern53所有所有副作用副作用肝脏肝脏 (AST/ALT (AST/ALT 2x 2x 正常上限正常上限)皮疹皮疹白细胞白细胞减少减少 (1000)(2x 正常上限)皮疹白细胞减54 抗甲状腺药物的肝毒性抗甲状腺药物的肝毒性MMI和和PTU比较比较 抗甲状腺药物的肝毒性MMI和PTU比较55抗甲状腺药物的理性选择课件56n 美国，美国，1990.01.012002.10.31，肝移植受体：，肝移植受体：51741例，例，n 药物所致急性肝坏死：药物所致急性肝坏死：492例例，死死n 非对乙酰氨基酚所致：非对乙酰氨基酚所致：137例。例。美国，1990.01.012002.10.31，肝移57 June 3,2009 FDA Warns About Serious Liver Injury Associated With Anti-Thyroid Drug June5819692008.10 FDA Adverse Events Reporting Systemn 收到收到PTU相关的严重肝损害报告：相关的严重肝损害报告：32例例n 成人成人22例，儿童例，儿童10例例n 22例成人肝损害者中例成人肝损害者中n死亡：死亡：12例，肝移植：例，肝移植：5例，例，n 10例儿童肝损害者中例儿童肝损害者中n死亡：死亡：1例，肝移植：例，肝移植：6例例19692008.10 FDA Adverse Even59 UNOS:1/1/90-12/30/07期间美国因期间美国因PTU诱发肝衰竭诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量而接受肝脏移植的患者数量(N=23)UNOS:1/1/90-12/30/07期间美国因PT60症状性肝损伤定义：症状性肝损伤定义：有不同程度的肝炎症状或黄疸；有不同程度的肝炎症状或黄疸；ALT3N伴或不伴伴或不伴TBil水平的异常升高；水平的异常升高；或或ALP3N伴或不伴伴或不伴TTBIL水平的异常升高。水平的异常升高。症状性肝损伤定义：61抗甲状腺药物的理性选择课件62PTU导致症状性肝损伤导致症状性肝损伤1.3(12914)。PTU导致症状性肝损伤1.3(12914)。63抗甲状腺药物的理性选择课件64前瞻性研究，观察时间前瞻性研究，观察时间6月，结果：月，结果：丙嘧导致肝损伤的发生率丙嘧导致肝损伤的发生率 51.6（33/64)-亚临床性肝损伤发生率亚临床性肝损伤发生率 34.4-症状性肝损伤发生率症状性肝损伤发生率 9.2%-显著性肝损伤发生率显著性肝损伤发生率 7.8前瞻性研究，观察时间6月，结果：65抗甲状腺药物的理性选择课件66ANCA相关血管炎ANCA相关血管炎67ANCA相关血管炎ANCA相关血管炎68ANCA相关血管炎ANCA相关血管炎69PTU引起引起ANCA相关血管炎相关血管炎 国内文献国内文献有关有关PTU引起引起ANCA相关血管炎的病例报道相关血管炎的病例报道相关文献相关文献45篇；篇；报道病例报道病例 140例例至今没有至今没有MMI引起引起ANCA相关血管炎报道。相关血管炎报道。中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库1978-2010.3文献总结文献总结PTU引起ANCA相关血管炎 70总结：抗甲状腺药物的选择总结：抗甲状腺药物的选择MMI:PTU证据证据初始疗效初始疗效MMIPTURCT依从性依从性MMIPTURCT严重毒性严重毒性MMIPTU病例报道病例报道费用费用MMI=PTU孕期和哺乳期孕期和哺乳期MMI=or P71赛治 与PTUNew Engl J Med 1986;315:24总结：赛治与总结：赛治与PTU赛治与PTUNew Engl J Med 1986;3172制药工艺先进，生物利用度高薄膜衣片保证药物的稳定性。甲巯咪唑片药物动力学参数的个体差异较大，临床用药应根据个体病情、治疗反应及甲状腺功能检查随时调整剂量，实行用药剂量个体化。分片刻痕确保用药的剂量精确性。吸收程度高于国产他巴唑，相对生物利用度为115%。有效成分含量均衡，批间、片间差异小，血药浓度平稳。摘自：中华内分泌代谢杂志2003年4月，第19卷第2期上海第二医科大学学报第23卷第2期赛治 国产他巴唑国产他巴唑制药工艺先进，生物利用度高摘自：中华内分泌代谢杂志2003年73p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写74Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You75