抗慢性充血性心力衰竭的药物ppt课件

第二十六章第二十六章治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物P230抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国1 1第二十六章第二十六章治疗心力衰竭的药物抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国治疗心力衰竭的药物抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure,CHF）是是各各种种病病因因所所引引起起的的多多种种心心脏脏疾疾病病的的终终末末阶阶段段，是是指指在在适适当当的的静静脉脉回回流流下下，心心脏脏排排出出量量减减少少，不不能能满满足足外外周周组组织织所所需需的的一一种种病病理理生生理理状状态态，临临床床症症状状包包括括呼呼吸吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。前不足前不足 后淤血后淤血抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国2 2慢性心功能不全（慢性心功能不全（chronic or congestive 提高运动耐量提高运动耐量 防止心脏进一步受损防止心脏进一步受损 防止或逆转心肌肥厚，重构防止或逆转心肌肥厚，重构 改善预后，降低死亡率改善预后，降低死亡率 CHF药物治疗目标药物治疗目标抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国3 3 提高运动耐量提高运动耐量CHF药物治疗目标抗慢性充血性心力衰竭的药药物治疗目标抗慢性充血性心力衰竭的药1 CHF的病理生理及治疗药物分类的病理生理及治疗药物分类一、一、CHF的心肌的功能和结构的改变的心肌的功能和结构的改变 1.功能改变功能改变:1）收缩功能的下降）收缩功能的下降 正性肌力；减轻负荷正性肌力；减轻负荷 2）舒张功能障碍）舒张功能障碍 受体阻断药受体阻断药；ACEI等；等；2.结构变化结构变化:1）心肌细胞凋亡）心肌细胞凋亡 2）心肌细胞外基质各成分增加）心肌细胞外基质各成分增加 3)心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构 后负荷后负荷-向心性肥大向心性肥大前负荷前负荷-离心性肥大离心性肥大抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国4 41 CHF的病理生理及治疗药物分类一、的病理生理及治疗药物分类一、CHF的心肌的功能和的心肌的功能和1 CHF的基本病理生理及治疗药物的基本病理生理及治疗药物二、二、CHF 时神经内分泌变化时神经内分泌变化 1交感神经系统激活交感神经系统激活 心细胞心细胞1-受体的密度下降受体的密度下降 2肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS）激活）激活 3精氨酸加压素分泌增加精氨酸加压素分泌增加 4内皮素内皮素 5其他内源性调节的变化其他内源性调节的变化 如：利钠肽如：利钠肽 抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国5 51 CHF的基本病理生理及治疗药物二、的基本病理生理及治疗药物二、CHF 时神经内分泌时神经内分泌1 CHF的基本病理生理及治疗药物的基本病理生理及治疗药物三、三、CHF 时心肌肾上腺时心肌肾上腺受体信号转导变化受体信号转导变化 11-受体下调受体下调 2 1-受体受体与兴奋性与兴奋性 Gs 蛋白脱藕联或减敏蛋白脱藕联或减敏 3G 蛋白蛋白耦耦联受体激酶联受体激酶(GRKs)活性增加活性增加 受体与受体与 G 蛋白脱蛋白脱耦耦联联 受体减敏。受体减敏。抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国6 61 CHF的基本病理生理及治疗药物三、的基本病理生理及治疗药物三、CHF 时心肌肾上腺时心肌肾上腺四、抗四、抗CHF CHF 药物的分类药物的分类1.1.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛醛固固酮酮系统抑制药系统抑制药(1)(1)血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药，如卡托普利转化酶抑制药，如卡托普利 (2)(2)血管紧张素血管紧张素受体（受体（ATAT1 1）拮抗药拮抗药:氯沙坦等氯沙坦等(3)(3)醛醛固固酮酮拮抗药拮抗药:螺内螺内酯酯2.2.利尿药利尿药 氢氢氯噻嗪氯噻嗪、呋呋塞米等塞米等3.3.受体阻断药受体阻断药 美托洛尔、卡维地洛等美托洛尔、卡维地洛等4.4.正性肌力作用药物正性肌力作用药物 强心苷类强心苷类 地高辛地高辛 非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药 米力农，米力农，维司力农等。维司力农等。5.5.扩血管药：硝普扩血管药：硝普钠钠、肼肼屈屈嗪嗪、哌唑嗪哌唑嗪等等6.6.钙増敏药及钙通道阻滞药钙増敏药及钙通道阻滞药 抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国7 7四、抗四、抗CHF 药物的分类药物的分类1.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制醛固酮系统抑制血管紧张素血管紧张素 转化酶抑制药转化酶抑制药 卡托卡托普利普利 （Captopril）依那依那普利普利 （Enalapril）临床试验证明：临床试验证明：ACEI能缓解症状，降低病死率和改善预后能缓解症状，降低病死率和改善预后（7788）基础研究证实：基础研究证实：ACEI能逆转左室肥厚，防止心室的重构能逆转左室肥厚，防止心室的重构第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国8 8血管紧张素血管紧张素 转化酶抑制药第二节转化酶抑制药第二节 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系循环和局部组织循环和局部组织中的中的ACEAng I缓激肽缓激肽ACE抑制药抑制药Ang II血管平滑肌增血管平滑肌增殖收缩，外周殖收缩，外周阻力升高阻力升高肾上腺皮质分肾上腺皮质分泌醛固酮，水泌醛固酮，水钠潴留钠潴留失活肽失活肽PGI2NO抗生长增殖、抗肥厚抗生长增殖、抗肥厚促进促进促进促进血管内皮血管内皮B2受体受体食糜酶食糜酶(chymases)AT1促进促进Ang IAng IIACE抑制药治疗心衰的作用机制抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国9 9循环和局部组织中的循环和局部组织中的ACEAng I缓激肽缓激肽ACE抑制药抑制药Ang 【治疗治疗CHF的作用机制的作用机制】1降低外周血管阻力降低心脏后负荷。降低外周血管阻力降低心脏后负荷。2减少醛固酮生成减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。3抑制心肌及血管重构。抑制心肌及血管重构。4对血流动力学的影响。对血流动力学的影响。5降降低低交交感感神神经经活活性性。Ang通通过过突突触触前前膜膜和和中中枢兴奋交感枢兴奋交感 抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国1010 【治疗【治疗CHF的作用机制】的作用机制】抗慢性充血性心力衰竭的药物抗慢性充血性心力衰竭的药物ACEI 治疗CHF的临床应用与评价 既既能能：消消除除或或缓缓解解CHFCHF症症状状，提提高高运运动动耐耐力力，改进生活质量。改进生活质量。又能：又能：防止和逆转心肌肥厚降低病死率。防止和逆转心肌肥厚降低病死率。常常与与利利尿尿药药、地地高高辛辛等等药药合合用用，作作为为治治疗疗CHF CHF 的基础药物。的基础药物。缺点：咳嗽缺点：咳嗽,血管神经性水肿血管神经性水肿等不良反应。等不良反应。抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国1111ACEI 治疗治疗CHF的临床应用与评价的临床应用与评价 既能：消除或缓解既能：消除或缓解CHF二、血管紧张素受体拮抗药 直接阻断Ang与其受体的结合，发挥拮抗作用对ACE途径及非ACE途径产生的Ang都有拮抗作用也能预防及逆转心血管的重构 CHF的作用与ACE抑制药相似，不良反应较少作为对ACE抑制药不耐受者的替代品抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国1212抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国12 三、抗醛固酮药 临床研究证明，常规治疗加用螺内酯可显降CHF病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。CHF时单用螺内酯仅发挥较弱的作用，但与ACE抑制药合用则可同时降低Ang及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国1313抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国13利尿药治疗利尿药治疗CHF中效：噻嗪类中效：噻嗪类,如氢氯噻嗪如氢氯噻嗪 强效：强效：如呋塞米如呋塞米 弱效：留钾利尿弱效：留钾利尿 如如螺内酯螺内酯抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国1414利尿药治疗利尿药治疗CHF中效：噻嗪类中效：噻嗪类,如氢氯噻嗪抗慢性充血性心力衰如氢氯噻嗪抗慢性充血性心力衰 利尿药利尿药 治疗治疗CHF 促促Na+、水排泄，减少血容量和回心血量、水排泄，减少血容量和回心血量 久用降低血管壁久用降低血管壁Na+,血管扩张，降低心脏血管扩张，降低心脏负荷负荷消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿和外周水肿和外周水肿,改善心功能改善心功能抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国1515 利尿药利尿药 治疗治疗CHF 促促Na+、水排泄，减少血容量、水排泄，减少血容量 临床应用临床应用轻度轻度CHF:单独应用利尿单独应用利尿,常用常用噻嗪类噻嗪类利尿药利尿药 对对CHF伴有明显充血和郁血者尤为适用。伴有明显充血和郁血者尤为适用。如如无无静静脉脉充充血血征征象象时时，用用利利尿尿药药并并无无意意义义，反反因因激激活活神神经经内内分泌功能，兴奋分泌功能，兴奋RAAS系统，增加血浆系统，增加血浆NA水平而产生不利影响。水平而产生不利影响。中中度度CHF:口口服服袢袢利利尿尿药药或或与与噻噻嗪嗪类类和和留留钾钾利利尿尿药合用。药合用。严严重重CHF、慢慢性性CHF急急性性发发作作、急急性性肺肺水水肿肿或或全全身浮肿者身浮肿者:迅速强利尿，静脉给大剂量呋塞米。迅速强利尿，静脉给大剂量呋塞米。抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国1616 临床应用轻度临床应用轻度CHF:单独应用利尿单独应用利尿,常用噻嗪常用噻嗪-受体阻断药受体阻断药传统观念传统观念:CHF 时时禁禁用用受受体体阻阻断断药药，因因其其可可抑抑制制心心肌肌收收縮縮力，使心衰恶化。力，使心衰恶化。近十多年来在近十多年来在CHF的治疗上发生了根本性的转变，的治疗上发生了根本性的转变，研研究究证证明明，CHF时时交交感感神神经经系系统统的的活活性性增增加加，对对心心肌肌产产生生有有害害的的效效应应，可可促促CHF 恶恶化化。因因此此，该该研研究究为为受受体体阻阻断断药药治治疗疗CHF奠奠定定了了重重要要的的理理论论基础。基础。抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国1717-受体阻断药传统观念受体阻断药传统观念:抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国17 一、一、受体阻断药治疗心衰的主要机制受体阻断药治疗心衰的主要机制 1.抗交感神经作用，上调抗交感神经作用，上调受体受体2.抑制抑制RAAS 而减轻心脏的前后负荷而减轻心脏的前后负荷3.抗心律失常与抗心肌缺血作用抗心律失常与抗心肌缺血作用抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国1818 一、一、受体阻断药治疗心衰的主要机制受体阻断药治疗心衰的主要机制 以以NYHANYHA心功能分类心功能分类IIII III级级CHFCHF为对象，为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为适合。基础病因为扩张型心肌病者尤为适合。可可阻阻止止临临床床症症状状恶恶化化，改改善善心心功功能能，降降低低猝猝死死及心律失常的发生率，且患者能很好地耐受。及心律失常的发生率，且患者能很好地耐受。CHF者者长期使用长期使用-受体阻断药受体阻断药，不仅可改善临，不仅可改善临床症状和血流动力学的异常，而且可提高床症状和血流动力学的异常，而且可提高CHF患者的生活质量、改善长期预后和降低死亡率患者的生活质量、改善长期预后和降低死亡率抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国1919以以NYHA心功能分类心功能分类II III级级CHF为对象，抗慢性充血为对象，抗慢性充血 受体阻断药受体阻断药的应用注意的应用注意1 1病病种种选选择择:对对扩扩张张型型心心肌肌病病CHF CHF 的的疗疗效效最最好好，优于冠心病、高血压性心脏病。优于冠心病、高血压性心脏病。2 2观察的时间要长观察的时间要长，即其慢性效果显著，即其慢性效果显著，一般一般心功能的改善平均奏效时间为心功能的改善平均奏效时间为3 3 个月。个月。3 3从小剂量开始从小剂量开始，逐渐增加剂量，逐渐增加剂量,使患者能够耐使患者能够耐受又不致引起受又不致引起CHFCHF。4 4 应应合合并并使使用用其其它它抗抗CHFCHF药药，如如利利尿尿药药、ACEACE抑抑制制药药和和地地高高辛辛,作作为为基基础础治治疗疗措措施施。对对其其应应用用尚需不断探索和总结经验。尚需不断探索和总结经验。抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国2020 受体阻断药的应用注意抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国受体阻断药的应用注意抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国2卡维地洛卡维地洛(carvedilolcarvedilol）对对扩张型心肌病伴扩张型心肌病伴CHFCHF患者。患者。能缓解症状能缓解症状,上调上调1 1受体，拮抗过高的交受体，拮抗过高的交感效应，感效应，抑制抑制RAAS RAAS 而减轻心脏的前后负荷；而减轻心脏的前后负荷；减慢心率和减少心肌耗氧量减慢心率和减少心肌耗氧量，提高运动耐，提高运动耐力力,临床应用收到良好效果临床应用收到良好效果。比索洛尔、美托洛尔比索洛尔、美托洛尔抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国2121卡维地洛卡维地洛(carvedilol）对扩张型心肌病伴）对扩张型心肌病伴CHF患者。患者。强心苷类药物在心血管疾病的临床应用中历史强心苷类药物在心血管疾病的临床应用中历史最悠久，迄今已逾最悠久，迄今已逾200年。在临床上应用的强心苷年。在临床上应用的强心苷有有:速效：毒毛花苷速效：毒毛花苷-K,毛花苷毛花苷-丙丙 中效：地高辛中效：地高辛(digoxin)(digoxin)慢效：洋地黄毒苷等慢效：洋地黄毒苷等基本结构：基本结构：苷元糖苷元糖 苷元苷元:甾核甾核不饱和内酯环不饱和内酯环近近20 年来对其作用机制及其在年来对其作用机制及其在CHF中的治疗地位中的治疗地位有了新的认识。有了新的认识。第五节第五节 强心苷类（强心苷类（Cardiac glycosides）抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国2222 强心苷类药物在心血管疾病的临床应用中历史最悠强心苷类药物在心血管疾病的临床应用中历史最悠抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国2323抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国23抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国2424抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国24传统认为强心苷的主要作用是传统认为强心苷的主要作用是:增强心肌收缩性。增强心肌收缩性。晚近研究表明，晚近研究表明，强心苷具有强心苷具有直接和间接直接和间接 改善改善CHFCHF时神经体液异常的作用时神经体液异常的作用 也是其治疗也是其治疗CHF的重要机制，可视其为的重要机制，可视其为 “神经激素调节剂神经激素调节剂”抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国2525传统认为强心苷的主要作用是传统认为强心苷的主要作用是:药理作用药理作用对心脏的作用对心脏的作用 1正性肌力作用正性肌力作用（positive inotropic action）即即 加强心肌收缩性加强心肌收缩性 P257(1)心脏收缩敏捷，收缩期缩短，舒张期延长，使心脏心脏收缩敏捷，收缩期缩短，舒张期延长，使心脏 得到充分供血和休息得到充分供血和休息(2)增加心脏排出量增加心脏排出量(3)降低心肌耗氧量，提高心脏效率降低心肌耗氧量，提高心脏效率 抑制抑制Na+-K+-ATPase 细胞内钠细胞内钠钾钾 钠钙交换钠钙交换 胞内钙胞内钙 心肌兴奋收缩藕联加强心肌兴奋收缩藕联加强收缩加强收缩加强抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国2626药理作用对心脏的作用药理作用对心脏的作用 1正性肌力作用（正性肌力作用（positive i正性肌力作用机制正性肌力作用机制细胞外细胞外细胞内细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseNa-K-ATPaseNa-K-ATPaseGG2K+3Na+Na+C Ca+NaNa+强心苷正性肌力作用机制强心苷正性肌力作用机制CaCa+Na-抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国2727正性肌力作用机制细胞外细胞内正性肌力作用机制细胞外细胞内Na-K-ATPaseNa-K-药理作用药理作用对心脏的作用对心脏的作用减慢心率作用减慢心率作用 对正常的心率无影响对正常的心率无影响对心率增加及伴房颤的对心率增加及伴房颤的CHF显著减慢心率显著减慢心率通过提高输出量通过提高输出量反射性减慢反射性减慢增加增加心肌对心肌对迷走迷走神经的神经的敏感性敏感性强强心心苷苷的的迷迷走走效效应应是是其其减减慢慢心心动动频频率率和和治治疗疗室室上上性心律失常的主要依据。性心律失常的主要依据。抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国2828药理作用对心脏的作用减慢心率作用药理作用对心脏的作用减慢心率作用 抗慢性充血性心力衰竭的药抗慢性充血性心力衰竭的药药理作用药理作用对心脏的作用对心脏的作用3.3.对传导组织和心肌电生理特性的影响对传导组织和心肌电生理特性的影响电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维 自律性自律性 降低降低 增高增高传导性传导性 减慢减慢有效不应期有效不应期 缩短缩短 缩短缩短 迷走兴奋迷走兴奋 促钾外流抑钙内流；促钾外流抑钙内流；过度过度Na+-K+-ATPase抑制抑制 抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国2929药理作用对心脏的作用药理作用对心脏的作用3.对传导组织和心肌电生理特性的影响抗慢对传导组织和心肌电生理特性的影响抗慢 药理作用药理作用对神经对神经 内分泌作用内分泌作用兴奋脑干副交感中枢兴奋脑干副交感中枢降低降低CHFCHF患者的血浆肾素水平患者的血浆肾素水平中毒量中毒量:兴奋延髓催吐中枢兴奋延髓催吐中枢(CTZ)明显增加交感神经冲动发放明显增加交感神经冲动发放抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国3030 药理作用对神经药理作用对神经 内分泌作用抗慢性充血性心力衰竭的药物内分泌作用抗慢性充血性心力衰竭的药物 药理作用药理作用 利尿作用利尿作用 改善肾血流量 抑制肾小管Na+-K+-ATPase 对血管的作用对血管的作用 直接收缩血管平滑肌抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国3131 药理作用抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国药理作用抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国31体内过程体内过程地高辛口服吸收的生物利用度约地高辛口服吸收的生物利用度约60%80%约约25%与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合地高辛在组织中分布：地高辛在组织中分布：肾肾心心胰胰肝肝骨骼肌骨骼肌脑脑代代谢谢转转化化不不多多，主主要要被被氢氢化化成成二二氢氢地地高高辛辛后后再再被被水水解解成成不同产物不同产物 每每日日以以原原形形（60%90%）经经肾肾排排出出，小小部部分分地地高高辛辛经经胆道排泄，约达口服量的胆道排泄，约达口服量的7%。t1/2 为为33 36 小时。小时。抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国3232体内过程地高辛口服吸收的生物利用度约体内过程地高辛口服吸收的生物利用度约60%80%抗慢性充血抗慢性充血对伴有房颤或室率快的心功能不全疗效对伴有房颤或室率快的心功能不全疗效最佳最佳 对瓣膜病、风心(高度二尖瓣狭窄除外)、冠心和高心所导致的心功不全疗效较好 对有机械性阻塞和有能量代谢障碍的心功能不全疗效差 对肺心、活动性心肌炎(如风湿活动期)或严重心肌损伤,疗效也较差,且容易发生中毒。抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国3333对伴有房颤或室率快的心功能不全疗效最佳对伴有房颤或室率快的心功能不全疗效最佳 抗慢性充血性心力衰竭抗慢性充血性心力衰竭1.1.心房纤颤心房纤颤:抑制房室传导，增加隐匿传导抑制房室传导，增加隐匿传导,减慢心室率减慢心室率2.2.心房扑动心房扑动 缩短心房不应期，使房扑转为房颤缩短心房不应期，使房扑转为房颤 转为房颤后，停用强心苷，部分恢复窦性节律转为房颤后，停用强心苷，部分恢复窦性节律3.3.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 兴奋迷走神经活性，抑制房室传导，因而有效兴奋迷走神经活性，抑制房室传导，因而有效抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国34341.心房纤颤心房纤颤:抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国34胃胃肠肠道道反反应应，如如厌厌食食、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻、腹痛。腹痛。某某些些神神经经症症状状如如头头痛痛、疲疲乏乏、眩眩晕晕、恶恶梦梦、谵谵妄妄、幻幻觉觉，偶偶见见惊惊厥厥，还还有有黄黄、绿绿视视症症及视力模糊等视觉障碍。及视力模糊等视觉障碍。抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国3535胃肠道反应，如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。抗慢性充血性心力胃肠道反应，如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。抗慢性充血性心力快速型心律失常快速型心律失常:其中以其中以室性早搏室性早搏为多见早见为多见早见机制：高度抑制机制：高度抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP 迟后除极（迟后除极（有人主张应用有人主张应用CaCa2+2+通道阻滞药通道阻滞药）房室传导阻滞房室传导阻滞：迷走神经兴奋性；高度抑制迷走神经兴奋性；高度抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP 窦性心动过缓窦性心动过缓:抑制窦房结抑制窦房结最严重、最危险的不良反应最严重、最危险的不良反应抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国3636快速型心律失常快速型心律失常:其中以室性早搏为多见早见最严重、最危险的不其中以室性早搏为多见早见最严重、最危险的不 停药。停药。1.过速性心律失常过速性心律失常 静脉滴注钾盐静脉滴注钾盐(细胞外细胞外K+可阻止强心苷与膜可阻止强心苷与膜Na+-K+ATP酶的结合，故能阻止毒性的发展酶的结合，故能阻止毒性的发展)2.心动过缓或心动过缓或II、III度房室传导阻滞度房室传导阻滞 用阿托品解救，用阿托品解救，禁用钾盐。禁用钾盐。抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国3737 停药。抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国停药。抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国37对严重中毒者对严重中毒者苯妥英钠苯妥英钠:与与强强心心苷苷争争夺夺NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶，能能抑抑制制早早搏搏、心心动过速，并不减慢房室传导。动过速，并不减慢房室传导。利多卡因利多卡因:解救室性过速及心室颤动。解救室性过速及心室颤动。地高辛抗体地高辛抗体Fab片段片段:对对危危及及生生命命的的极极严严重重中中毒毒者者，静静脉脉注注射射，能能迅迅速速结结合合并并中中和和地地高高辛辛，使使后后者者脱脱离离Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶而解除毒性而解除毒性.抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国3838对严重中毒者苯妥英钠对严重中毒者苯妥英钠:抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国38强心苷类药物的安全范围窄强心苷类药物的安全范围窄抗心律失常药抗心律失常药（奎尼丁、胺腆酮、钙通道阻滞药、普罗帕酮等）提高地高辛血药浓度提高地高辛血药浓度、减少地高辛用量 苯妥英苯妥英钠钠 降低地高辛血药浓度降低地高辛血药浓度 拟肾上腺素药 提高心肌自律性 排排钾钾利尿药致低血利尿药致低血钾钾加重强心加重强心苷苷毒性毒性 抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国3939强心苷类药物的安全范围窄抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国强心苷类药物的安全范围窄抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国39药药物物的的正正性性肌肌力力作作用用在在CHF 治治疗疗中中的的意意义义与与地地位位正正受受到到挑挑战战，但但正正性性肌肌力力作作用用药药治治疗疗CHF 至至少少到到目目前前为为止止似似不不宜完全摒弃。宜完全摒弃。P239抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国4040药物的正性肌力作用在药物的正性肌力作用在CHF 治疗中的意义与地位正受到挑战，但治疗中的意义与地位正受到挑战，但 扩张小动脉扩张小动脉 血管扩张药血管扩张药 扩张静脉扩张静脉 血压血压 外周阻力外周阻力 回心血量回心血量 冠脉供血冠脉供血 后负荷后负荷 前负荷前负荷 改善心功能改善心功能 LVFP LVEDP 氧耗氧耗 肺楔压肺楔压 CHF 好转好转抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国4141 扩张小动脉扩张小动脉 一、应用依据一、应用依据 缓缓解解症症状状，改改进进血血流流动动力力学学效效应应、提提高高运运动动耐力和生活质量，但耐力和生活质量，但多数多数未能降低病死率。未能降低病死率。血管扩张药治疗血管扩张药治疗CHFCHF的根据为：的根据为：扩扩张张静静脉脉减减少少静静脉脉回回心心血血量量，降降低低前前负负荷荷，进进而降低肺楔压，而降低肺楔压，LVEDP等，缓解肺部充血症状。等，缓解肺部充血症状。扩扩张张小小动动脉脉降降低低外外周周阻阻力力，降降低低后后负负荷荷，进进而而改改善善心心功功能能，增增加加心心排排出出量量，增增加加动动脉脉供供血血，缓缓解解组组织织缺缺血血症症状状，并并可可弥弥补补或或抵抵消消因因小小动动脉脉扩扩张张而而可可能能发发生生的的血血压压下下降降和冠状动脉供血不足等不利影响。和冠状动脉供血不足等不利影响。抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国4242一、应用依据一、应用依据 二、常用药物比较二、常用药物比较药物药物 作用部位及机制作用部位及机制 前负荷前负荷 后负荷后负荷硝酸酯类硝酸酯类主要扩张静脉主要扩张静脉 +硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 肼屈嗪肼屈嗪 扩张小动脉扩张小动脉 0 +硝普钠硝普钠 扩张静脉、动脉扩张静脉、动脉 +哌唑嗪哌唑嗪 扩张静脉、动脉扩张静脉、动脉 +钙拮抗药钙拮抗药 扩张动脉扩张动脉 0 +ACEACE抑制药抑制药 扩张静脉、动脉扩张静脉、动脉 +抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国4343二、常用药物比较药物二、常用药物比较药物 作用部位及机制作用部位及机制 根据患者血流动力学效应：根据患者血流动力学效应：前前负负荷荷升升高高为为主主:宜宜用用扩扩张张静静脉脉为为主主的的硝硝酸酸酯类酯类后后负负荷荷升升高高为为主主:宜宜用用扩扩张张动动脉脉为为主主的的肼肼屈屈嗪等嗪等前后负荷都升高者前后负荷都升高者，则应兼顾用药。，则应兼顾用药。剂剂量量应应参参考考血血压压及及肺肺楔楔压压而而定定，一一般般以以维维持持血血压压于于90-100 mmHg/50-60 mmHg、维维持持肺楔压在肺楔压在1518mmHg 为宜。为宜。抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国4444根据患者血流动力学效应：抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国根据患者血流动力学效应：抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国44钙増敏药及钙通道阻滞药钙増敏药及钙通道阻滞药钙増敏药降生存率钙増敏药降生存率钙通道阻滞药氨氯地平钙通道阻滞药氨氯地平 伴高血压心绞痛的患者伴高血压心绞痛的患者抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国4545钙増敏药及钙通道阻滞药抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国钙増敏药及钙通道阻滞药抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国45抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国4646抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国46