抗感染药物临床药理课件

抗菌药物的临床药理学抗菌药物的临床药理学总论总论不同生理功能及病理功能抗菌药物的应用不同生理功能及病理功能抗菌药物的应用药物治疗监测药物治疗监测1临床药理抗菌药物的临床药理学总论1临床药理抗菌药物的临床药理抗菌药物的临床药理目的要求目的要求了解药物代谢动力学的基本概念了解药物代谢动力学的基本概念了解抗感染药物的体内过程特点了解抗感染药物的体内过程特点了解抗感染药物了解抗感染药物TDMTDM的适应证的适应证了解了解PKPKPDPD的临床意义的临床意义2临床药理抗菌药物的临床药理目的要求2临床药理抗感染药物在特殊情况下的应用抗感染药物在特殊情况下的应用 目的要求目的要求了了解解抗抗感感染染药药物物在在老老年年人人和和新新生生儿儿患患者者中中的的应应用用原原则则了了解解抗抗感感染染药药物物在在妊妊娠娠期期和和哺哺乳乳期期患患者者中中的的应应用用原原则则了解在肝功能减退时抗感染药物的应用原则了解在肝功能减退时抗感染药物的应用原则了解在肾功能减退时抗感染药物的应用原则了解在肾功能减退时抗感染药物的应用原则3临床药理抗感染药物在特殊情况下的应用 目的要求3临床药理要求掌握内容要求掌握内容抗菌药物病原菌人体三者间的相互作用抗菌药物病原菌人体三者间的相互作用抗菌药物的抗菌药物的ADMEADME过程特点，尤其是分布和消除特点过程特点，尤其是分布和消除特点抗菌药物在不同生理状态人群中，尤其是老年人中的抗菌药物在不同生理状态人群中，尤其是老年人中的ADMEADME过程特点过程特点抗菌药物在不同病理状态人群中，尤其是肾功能减退抗菌药物在不同病理状态人群中，尤其是肾功能减退患者中患者中ADMEADME过程特点过程特点抗菌药物抗菌药物TDMTDM指证指证4临床药理要求掌握内容抗菌药物病原菌人体三者间的相互作用4临床药理抗菌药物分类抗菌药物分类内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨基糖苷类氨基糖苷类大环内酯类大环内酯类喹诺酮类喹诺酮类肽类抗生素肽类抗生素氯霉素类氯霉素类林可霉素林可霉素四环素类抗生素四环素类抗生素硝基呋喃类利福霉素类磺胺药及甲氧苄啶其他抗生素5临床药理抗菌药物分类内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类肽类内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类非典型类非典型类青霉素类青霉素类窄谱青霉素抗葡萄球菌青霉素广谱氨基青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素第一四代头孢菌素口服头孢菌素单环类碳青霉烯类内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂6临床药理内酰胺类抗生素头孢菌素类非典型类青霉素类窄谱青霉素第一四第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代第一代头孢噻吩头孢噻吩头孢唑林头孢唑林头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定头孢羟氨苄头孢羟氨苄主要作用于主要作用于MRSAMRSA和和除肠球菌外除肠球菌外的需氧革兰阳性球菌，的需氧革兰阳性球菌，包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链球菌。对包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链球菌。对部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾杆菌和奇部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作用；对口腔厌氧菌异变形杆菌等亦有较强抗菌作用；对口腔厌氧菌具抗菌活性。具抗菌活性。对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌产生的对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌产生的内酰胺酶所水解；内酰胺酶所水解；血清半衰期多较短，大多为血清半衰期多较短，大多为0.50.51.51.5小时；不易透小时；不易透过血脑屏障过血脑屏障某些注射用品种对肾脏有一定毒性。某些注射用品种对肾脏有一定毒性。7临床药理第一代头孢菌素第一代头孢噻吩主要作用于MRSA和除肠球菌外的第二代头孢菌素第二代头孢菌素第二代第二代头孢呋辛头孢呋辛头孢替安头孢替安头孢西丁头孢西丁头孢孟多头孢孟多头孢美唑头孢美唑头孢克洛头孢克洛头孢尼西头孢尼西头孢丙烯头孢丙烯对革兰阳性菌的作用与第一代头对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相仿或略差孢菌素相仿或略差;对革兰阴性菌的作用则强于第一对革兰阴性菌的作用则强于第一代者，但较第三代差，对某些肠代者，但较第三代差，对某些肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌的抗菌活性仍弱。兰阴性杆菌的抗菌活性仍弱。除头孢孟多外第二代头孢菌素对除头孢孟多外第二代头孢菌素对多数多数内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定;肾毒性较小肾毒性较小 8临床药理第二代头孢菌素第二代头孢呋辛对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代第三代头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶头孢克肟头孢克肟头孢唑肟头孢唑肟头孢匹胺头孢匹胺头孢特仑头孢特仑头孢地秦头孢地秦拉氧头孢拉氧头孢头孢布烯头孢布烯头孢甲肟头孢甲肟头孢泊肟头孢泊肟头孢地尼头孢地尼头孢哌酮头孢哌酮头孢他美头孢他美对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性对多数对多数内酰胺酶稳定，血清半衰期明显延内酰胺酶稳定，血清半衰期明显延长，基本无肾毒性长，基本无肾毒性 9临床药理第三代头孢菌素第三代头孢噻肟头孢他啶头孢克肟头孢唑肟头孢匹胺第四代头孢菌素第四代头孢菌素头孢唑肟头孢唑肟cefepimecefepime头孢匹罗头孢匹罗CefpiromeCefpirome头孢克定头孢克定CefclidinCefclidinCefozopranCefozopranCefquinomeCefquinomeCefluprenamCefluprenamBO-1236BO-1236CefoselisCefoselisFK-518FK-518YM-40220YM-40220 对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，包括对铜绿假单胞对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，包括对铜绿假单胞菌具良好抗菌作用；对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌具良好抗菌作用；对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌、弗劳地枸橼酸杆菌、莫根莫根菌、普鲁威登菌属细菌、弗劳地枸橼酸杆菌、莫根莫根菌、普鲁威登菌等可呈现敏感。对革兰阳性球菌作用强于第三代头孢菌等可呈现敏感。对革兰阳性球菌作用强于第三代头孢菌素菌素对对Bush I组染色体介导的组染色体介导的内酰胺酶稳定性高于第三代内酰胺酶稳定性高于第三代头孢菌素，对细菌外膜通透性增加头孢菌素，对细菌外膜通透性增加血半衰期血半衰期2h2h，体内很少代谢，在正常，体内很少代谢，在正常CSFCSF中达给药量的中达给药量的5%-10%5%-10%，主要自肾排出，主要自肾排出可用于重症革兰阴性杆菌感染，尤其肠杆菌属等细菌感可用于重症革兰阴性杆菌感染，尤其肠杆菌属等细菌感染染 用于青霉素不敏感肺炎链球菌感染在累积资料中用于青霉素不敏感肺炎链球菌感染在累积资料中第四第四代代10临床药理第四代头孢菌素头孢唑肟对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，包括对碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素已在国内上市者已在国内上市者亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁 Imipenem/cilastatin,Imipenem/cilastatin,商品名：商品名：泰能泰能 Tienam Tienam 帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆 Panipenem/betamipron,Panipenem/betamipron,商品名：商品名：克倍宁克倍宁 Carbenin Carbenin美罗培南美罗培南 Meropenem,Meropenem,商品名：商品名：美平美平 Mepem Mepem11临床药理碳青霉烯类抗生素已在国内上市者11临床药理氟喹诺酮类抗菌药物氟喹诺酮类抗菌药物诺氟沙星诺氟沙星依诺沙星依诺沙星环丙沙星环丙沙星氧氟沙星氧氟沙星左氟沙星左氟沙星培氟沙星培氟沙星洛美沙星洛美沙星氟罗沙星氟罗沙星司帕沙星司帕沙星妥舒沙星妥舒沙星超威沙星超威沙星克林沙星克林沙星加替沙星加替沙星吉米沙星吉米沙星曲伐沙星曲伐沙星莫西沙星莫西沙星12临床药理氟喹诺酮类抗菌药物诺氟沙星依诺沙星环丙沙星氧氟沙星左氟沙星培大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素红霉素交沙霉素麦迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素阿齐霉素阿齐霉素克拉霉素克拉霉素罗红霉素罗红霉素乙酰麦迪霉素乙酰麦迪霉素地红霉素地红霉素罗他霉素罗他霉素氟红霉素氟红霉素13临床药理大环内酯类抗生素红霉素交沙霉素麦迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素阿抗菌药物、病原微生物及人体间相互关系抗菌药物、病原微生物及人体间相互关系抗菌药物抗菌药物人体人体病原微生物病原微生物14临床药理抗菌药物、病原微生物及人体间相互关系抗菌药物人体病原微生物1时间时间依赖性依赖性浓度依赖性浓度依赖性抗菌药物抗菌药物联合应用联合应用原则原则抗菌药物对细菌的作用药物药物细菌细菌作用机理作用机理干扰细菌细胞壁合成干扰细菌细胞壁合成损伤细菌细胞膜损伤细菌细胞膜影响细菌细胞的蛋白质合成影响细菌细胞的蛋白质合成影响核酸的代谢影响核酸的代谢其他：抑制细菌叶酸代谢其他：抑制细菌叶酸代谢抗菌作用强度抗菌作用强度抑菌剂抑菌剂杀菌剂杀菌剂最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MIC)MIC)最低杀菌浓度最低杀菌浓度(MBC)(MBC)抗菌作用广度抗菌作用广度窄谱抗菌药物窄谱抗菌药物广谱抗菌药物广谱抗菌药物 15临床药理时间依赖性抗菌药物联合应用原则抗菌药物对细菌的作用药物细菌作耐药机理耐药机理灭活酶或钝化酶的产生灭活酶或钝化酶的产生抗生素的渗透障碍抗生素的渗透障碍靶位改变靶位改变其他：增加对抗菌药物拮抗其他：增加对抗菌药物拮抗物的产量物的产量耐药性的变迁耐药性的变迁，病原菌的变迁病原菌的变迁耐药性的防治耐药性的防治合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染加强药政管理加强药政管理新抗菌药的寻找和研制新抗菌药的寻找和研制20世纪世纪80年代末以来年代末以来 需氧需氧G+c所致感染呈所致感染呈增长趋势；增长趋势；需氧需氧G-b所所致感染比例降低致感染比例降低细菌对药物的作用细菌对药物的作用药物药物细菌细菌16临床药理耐药机理耐药性的变迁，病原菌的变迁20世纪80年代末以来细菌感染红、肿、热、痛、功能障碍感染红、肿、热、痛、功能障碍,不同的病原菌导致的感染表现各异不同的病原菌导致的感染表现各异不同的病原菌引起感染的途径各异不同的病原菌引起感染的途径各异根据感染的表现及部位，推断病原根据感染的表现及部位，推断病原菌种类菌种类病原微生物的致病作用病原微生物的致病作用机体机体细菌细菌17临床药理感染红、肿、热、痛、功能障碍,不同的病原菌导致的感染表现机体对病原微生物的防御功能机体对病原微生物的防御功能免疫功能状态免疫功能状态皮肤粘膜的完整性受损：创伤、烧伤等皮肤粘膜的完整性受损：创伤、烧伤等吞噬作用受损：中性粒吞噬作用受损：中性粒细胞减少细胞减少，常见，常见于再障、血液恶性肿瘤以及肿瘤化疗后；于再障、血液恶性肿瘤以及肿瘤化疗后；功能不良功能不良，系统性红斑狼疮、糖尿病、，系统性红斑狼疮、糖尿病、肝硬化等肝硬化等细胞免疫缺陷：多为继发性，如淋巴瘤、细胞免疫缺陷：多为继发性，如淋巴瘤、接受放疗或化疗者等接受放疗或化疗者等体液免疫缺陷体液免疫缺陷细菌细菌机体机体18临床药理机体对病原微生物的防御功能免疫功能状态细菌机体18临床药理药物药物人人体体对免疫系统的影响对免疫系统的影响增强机体防御系统对细菌的吞噬和杀增强机体防御系统对细菌的吞噬和杀菌（如头孢克洛、头孢他美、菌（如头孢克洛、头孢他美、头孢地头孢地秦秦等）等）某些抗菌药物对免疫系统疾病具免疫某些抗菌药物对免疫系统疾病具免疫调节作用（如米诺环素可显著改善类调节作用（如米诺环素可显著改善类风湿的疼痛和肿胀）风湿的疼痛和肿胀）引起不良反应引起不良反应药物对机体的影响药物对机体的影响19临床药理药物人体对免疫系统的影响药物对机体的影响19临床药理人体对药物的作用人体对药物的作用药物药物机体机体吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人肾功能减退肾功能减退肝功能损害肝功能损害20临床药理人体对药物的作用药物机体吸收、分布、代谢、排泄20临床药理药物在人体内吸收、分布、代谢、药物在人体内吸收、分布、代谢、消除过程（消除过程（ADME）以数学方程式）以数学方程式加以描述加以描述制制订订不不同同生生理理、病病理理状状态态下下 给给药方案药方案提高疗效、减少不良反应提高疗效、减少不良反应评评价价新新抗抗菌菌药药物物，筛筛选选优优良良 品品 种和制剂种和制剂临床药物动力学临床药物动力学21临床药理药物在人体内吸收、分布、代谢、消除过程（ADME）以数学方程I I期临床试验期临床试验新药临床评价新药临床评价药动学参数药动学参数感染病种感染病种病原菌病原菌制订合理的给药方案制订合理的给药方案血管外生物血管外生物利用度测定利用度测定筛选新药的品种或制剂筛选新药的品种或制剂药动学在抗菌药物应用中的意义药动学在抗菌药物应用中的意义22临床药理I期临床试验新药临床评价药动学参数制订合理的给药方案血管外生组织储备组织储备游离游离 结合结合血液血液游离游离 结合结合肝肝药物代谢药物代谢肾肾药物原形、药物原形、代谢物代谢物作用部位作用部位游离游离 结合结合 受体受体药药 物物口服口服 肌注肌注 静注静注药物的体内过程药物的体内过程23临床药理组织储备血液肝肾作用部位药 物口服 肌注 静注药物不同剂量及途径剂量给药后药-时曲线0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910100 02 23 34 45 56 67 78 89 91010Time After Drug AdministrationTime After Drug AdministrationHoursHoursdrug Serum Concentrationdrug Serum Concentration(g/ml)(g/ml)Time to PeakConcentrationMaximum Serum Drug ConcentrationPeak of Serum ConcentrationPeak of Serum ConcentrationMIC中毒浓度24临床药理不同剂量及途径剂量给药后药-时曲线0123456789100治疗药物监测定义和原理治疗药物监测定义和原理定义定义通过测定患者治疗用药的通过测定患者治疗用药的血浓度血浓度或其他体液浓或其他体液浓度，以药物动力学原理和计算方法拟订个体化度，以药物动力学原理和计算方法拟订个体化给药方案给药方案药物治疗安全有效药物治疗安全有效原理原理药物疗效药物疗效受体部位浓度密切有关受体部位浓度密切有关受体部位浓度受体部位浓度血浓度呈平行关系血浓度呈平行关系测定血药浓度测定血药浓度间接衡量药物在受体部位浓度间接衡量药物在受体部位浓度25临床药理治疗药物监测定义和原理定义25临床药理个体化给药提高疗效，降低不良反应个体化给药提高疗效，降低不良反应氨基糖苷类治疗革兰阴性杆菌败血症氨基糖苷类治疗革兰阴性杆菌败血症6868例例 72h 72h达治疗浓度者生存率达治疗浓度者生存率8484，未达者，未达者2323庆大霉素治疗庆大霉素治疗10651065例革兰阴性杆菌感染例革兰阴性杆菌感染个体化给药个体化给药常规给药常规给药肾毒性肾毒性0.7%0.7%1010耳毒性耳毒性0 03 3（症状）（症状）26临床药理个体化给药提高疗效，降低不良反应氨基糖苷类治疗革兰阴性杆菌败抗菌药物治疗药物监测适应证抗菌药物治疗药物监测适应证治疗指数低、毒性大的药物，如氨基糖苷类、万古霉素等治疗指数低、毒性大的药物，如氨基糖苷类、万古霉素等某些具非线性动力学特征的药物某些具非线性动力学特征的药物有肾肝肾心或消化道等疾患者有肾肝肾心或消化道等疾患者药物毒性反应可能发生或已有毒性反应先兆时药物毒性反应可能发生或已有毒性反应先兆时药物常用剂量对患者无治疗效应药物常用剂量对患者无治疗效应长程治疗时易发生毒性反应的药物长程治疗时易发生毒性反应的药物联合用药发生相互作用联合用药发生相互作用确立患者是否按医嘱服药确立患者是否按医嘱服药提供治疗上的医学法律依据提供治疗上的医学法律依据27临床药理抗菌药物治疗药物监测适应证治疗指数低、毒性大的药物，如氨基糖抗菌药物治疗药物监测方法抗菌药物治疗药物监测方法放射免疫法放射免疫法酶免疫法酶免疫法荧光免疫法荧光免疫法高效液相色谱高效液相色谱微生物测定法微生物测定法28临床药理抗菌药物治疗药物监测方法放射免疫法28临床药理中央室中央室周边室周边室一房室一房室K K1212K K2121K K1010KelKel二房室二房室药物药物房室模型简图房室模型简图29临床药理中央室周边室一房室K12K21K10Kel二房室药物房室模型药时曲线下面积（药时曲线下面积（AUCAUC）消除半减期（消除半减期（t1/2Kel,t1/2t1/2Kel,t1/2）分布半减期（分布半减期（t1/2t1/2）吸收半减期吸收半减期（t1/2Kat1/2Ka）表观分布容积（表观分布容积（VdVd）清除率（清除率（CLtotal,CLrenalCLtotal,CLrenal）主主要要药药动动学学参参数数30临床药理药时曲线下面积（AUC）消除半减期（t1/2Kel,t1/2口服口服1 12h2h肌注肌注0.50.51h1h速度（速度（TmaxTmax）吸收给药量吸收给药量8080909020205050甚少或不吸收甚少或不吸收吸收过程吸收过程31临床药理口服12h肌注0.51h速度（Tmax）吸收给药量80吸收给药量吸收给药量80809090以上以上氯霉素、氯霉素、克林霉素、克林霉素、头孢氨苄、头孢氨苄、头孢拉定、头孢拉定、阿莫西林、阿莫西林、多西环素、多西环素、利福平、利福平、异烟肼、甲硝唑、氟胞嘧啶、异烟肼、甲硝唑、氟胞嘧啶、SMZcoSMZco、SDcoSDco、氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星、洛美沙星、加替沙星、吉米沙星洛美沙星、加替沙星、吉米沙星吸收过程吸收过程32临床药理吸收给药量8090以上氯霉素、克林霉素、头孢氨苄吸收给药量吸收给药量30306060以上以上氨氨苄苄西西林林、四四环环素素等等、红红霉霉素素、林林可可霉霉素素、磷磷霉霉素素钙钙、诺诺氟氟沙沙星星、环环丙沙星丙沙星吸收过程吸收过程33临床药理吸收给药量3060以上氨苄西林、四环素等、红霉素、林可霉吸收甚少或不吸收吸收甚少或不吸收头孢类（大多品种）头孢类（大多品种）氨基糖苷类氨基糖苷类多粘菌素类多粘菌素类 两性霉素两性霉素 B B吸收过程吸收过程34临床药理吸收甚少或不吸收头孢类（大多品种）吸收过程34临床药理中、轻度感染中、轻度感染细菌敏感且易吸收药物细菌敏感且易吸收药物危重感染危重感染静滴或静注静滴或静注吸收差，生物利用度低吸收差，生物利用度低肺部感染肺部感染上尿路感染上尿路感染如林可霉素、磷霉素钙盐、如林可霉素、磷霉素钙盐、诺氟沙星诺氟沙星选用口服抗菌药物时注意事项选用口服抗菌药物时注意事项35临床药理中、轻度感染细菌敏感且易吸收药物危重感染静滴或静注吸收差，生 肝、肾、肺等肝、肾、肺等血供丰富组织血供丰富组织 脑、骨、前列腺脑、骨、前列腺脑脊液、痰液等脑脊液、痰液等药物浓度药物浓度高高药物浓度药物浓度低低分布特点分布特点36临床药理 肝、肾、肺等 脑、骨、前列腺药物浓度药物浓度分布特点36骨骨克林霉素克林霉素林可霉素林可霉素磷磷 霉霉 素素氟喹诺酮类氟喹诺酮类血浓度的血浓度的0.30.32 2倍倍分布特点分布特点37临床药理骨克林霉素分布特点37临床药理分布特点前列腺前列腺氟喹诺酮类氟喹诺酮类大环内酯类大环内酯类SMZSMZTMPTMP四环素类四环素类38临床药理分布特点前列腺氟喹诺酮类38临床药理浆膜腔和关节腔浆膜腔和关节腔大多药物可分布至大多药物可分布至各体腔及关节腔，各体腔及关节腔，局部药物浓度可达局部药物浓度可达血药浓度的血药浓度的5050100100分布特点分布特点39临床药理浆膜腔和关节腔大多药物可分布至各体腔及关节腔，局部药物浓度可分布特点分布特点脑脊液脑脊液脑膜炎症脑膜炎症(+)(+)()csf)csf MIC MIC氯霉素、氯霉素、SDSD、SMZSMZ、TMPTMP吡嗪酰胺、异烟肼、利福平、乙胺丁醇吡嗪酰胺、异烟肼、利福平、乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑 美洛西林、拉氧头孢美洛西林、拉氧头孢无环鸟嘌呤、阿糖腺苷无环鸟嘌呤、阿糖腺苷 氟康唑氟康唑40临床药理分布特点脑脊液脑膜炎症(+)()csf MIC氯霉素、分布特点脑脊液脑脊液 脑膜炎症脑膜炎症(+)csf(+)csf MIC MIC青霉素青霉素G G、羧苄西林（绿脓除外）、羧苄西林（绿脓除外）头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢西丁、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢西丁、氨曲南、四环素、磷霉素氨曲南、四环素、磷霉素环丙沙星、培氟沙星环丙沙星、培氟沙星 阿米卡星阿米卡星万古霉素万古霉素41临床药理分布特点脑脊液 脑膜炎症(+)csf MIC青霉素G分布特点分布特点脑脊液脑脊液 脑膜炎症脑膜炎症(+)csf(+)csf MIC MIC 链霉素链霉素 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 红霉素红霉素 酮康唑（酮康唑（800mg/800mg/日）日）苯唑西林苯唑西林42临床药理分布特点脑脊液 脑膜炎症(+)csf MIC 链霉分布特点分布特点脑脊液脑脊液脑膜炎症脑膜炎症(+)CSF(-)(+)CSF(-)苄星青霉素苄星青霉素 两性霉素两性霉素B B林可霉素林可霉素 多粘菌素多粘菌素B B克林霉素克林霉素酮康唑（酮康唑（400mg/400mg/日）日）其脂质体可进其脂质体可进入脑脊液，为入脑脊液，为同期血浓度的同期血浓度的50%50%60%60%，脑，脑膜炎症时可达膜炎症时可达80%80%43临床药理分布特点脑脊液脑膜炎症(+)CSF(-)苄星青霉素 两性胆汁胆汁胆汁胆汁/血清比值血清比值青霉素青霉素G 0.5G 0.5氨苄西林氨苄西林 1 12 2羧苄西林羧苄西林 0.5 0.50.80.8哌拉西林哌拉西林 10 101515苯唑西林苯唑西林 0.2 0.20.40.4双氯西林双氯西林 0.05 0.050.080.08美洛西林美洛西林 10 10头孢唑林头孢唑林 0.7 0.7头孢噻吩头孢噻吩 0.4 0.40.80.8拉氧头孢拉氧头孢 1 12 2头孢氨苄头孢氨苄 0.16 0.16头孢羟氨苄头孢羟氨苄 1 1头孢孟多头孢孟多 3 34 4头孢呋辛头孢呋辛 0.4 0.4头孢噻肟头孢噻肟 0.1 0.10.50.5头孢他啶头孢他啶 0.3 0.3头孢唑肟头孢唑肟 0.1 0.10.30.3头孢曲松头孢曲松 10 10头孢哌酮头孢哌酮 8 81212拉氧头孢拉氧头孢 1 12 2亚胺培南亚胺培南 0.04 0.04氨曲南氨曲南 0.6 0.6分布分布特点特点44临床药理胆汁胆汁/血清比值青霉素G 0.5头孢羟氨苄 1胆汁胆汁胆汁胆汁/血清比值血清比值庆大霉素庆大霉素 0.3 0.30.60.6妥布霉素妥布霉素 0.1 0.10.20.2阿米卡星阿米卡星 0.3 0.3链霉素链霉素 0.4 0.43.03.0卡那霉素卡那霉素 1 1四环素四环素 5 51010多西环素多西环素 10 102020红霉素红霉素 8 82525克林霉素克林霉素 2.5 2.53 3氯霉素氯霉素 0.2 0.2氨曲南氨曲南 0.6 0.6酮康唑酮康唑 低低甲硝唑甲硝唑 1 1利福平利福平 100 100TMP 1TMP 12 2SMZ 0.4SMZ 0.40.70.7万古霉素万古霉素 0.5 0.5环丙沙星环丙沙星 2.0 2.0分布分布特点特点45临床药理胆汁胆汁/血清比值庆大霉素 0.30.6氯霉素 0.2分分分布布特特点点血胎盘屏障穿透性血胎盘屏障穿透性胎儿胎儿/母体血浓度比值母体血浓度比值5050100100四环素类四环素类氯霉素氯霉素磺磺 胺胺呋喃妥因呋喃妥因羧苄西林羧苄西林氟喹诺酮类氟喹诺酮类46临床药理分布特点血胎盘屏障穿透性胎儿/母体血浓度比值50100分分布布特特点点血胎盘屏障穿透性血胎盘屏障穿透性胎儿胎儿/母体血浓度比值母体血浓度比值30305050 庆大霉素庆大霉素 链霉素链霉素 卡那霉素卡那霉素 两性霉素两性霉素B B 青霉素青霉素G G 氨苄西林氨苄西林 头孢哌酮头孢哌酮 克林霉素克林霉素47临床药理分布特点血胎盘屏障穿透性胎儿/母体血浓度比值3050 血胎盘屏障穿透性血胎盘屏障穿透性胎儿胎儿/母体血浓度比值母体血浓度比值10103030妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星苯唑西林苯唑西林头孢唑林头孢唑林头孢曲松头孢曲松红霉素（碱）红霉素（碱）1010头孢噻吩头孢噻吩头孢拉定头孢拉定分分布布特特点点48临床药理血胎盘屏障穿透性胎儿/母体血浓度比值1030妥布霉素氯霉素：肝酶作用下与葡萄糖醛酸氯霉素：肝酶作用下与葡萄糖醛酸结合为氯霉素单葡萄糖醛酸酯，无结合为氯霉素单葡萄糖醛酸酯，无抗菌活性抗菌活性异烟肼、磺胺：肝内乙酰化代谢物，异烟肼、磺胺：肝内乙酰化代谢物，活性下降活性下降利福平：肝内乙酰化，活性下降利福平：肝内乙酰化，活性下降头孢噻肟：去乙酰头孢噻肟，活性头孢噻肟：去乙酰头孢噻肟，活性原形，代谢物自肾或肝胆系统排原形，代谢物自肾或肝胆系统排出体外出体外代谢49临床药理氯霉素：肝酶作用下与葡萄糖醛酸结合为氯霉素单葡萄糖醛酸酯，无 肾排泄：大部分药物肾排泄：大部分药物肝胆系排泄：部分肝肠循环肝胆系排泄：部分肝肠循环粪中排出：口服吸收差者粪中排出：口服吸收差者其他：唾液、泪液、其他：唾液、泪液、支气管分泌物、支气管分泌物、痰液、乳汁等痰液、乳汁等排 泄50临床药理 肾排泄：大部分药物排 泄50临床药理肾排泄肾排泄青霉素类、头孢类、氨基糖苷类等青霉素类、头孢类、氨基糖苷类等大环内酯类、林可霉素、利福平等大环内酯类、林可霉素、利福平等大环内酯类、林可霉素、利福平等大环内酯类、林可霉素、利福平等肾排泄少，尿中亦可达有效浓度肾排泄少，尿中亦可达有效浓度磺胺类、呋喃妥因、吡哌酸、诺氟磺胺类、呋喃妥因、吡哌酸、诺氟沙星等尿中达较高浓度沙星等尿中达较高浓度单纯、复杂尿感选用不同药物，尿单纯、复杂尿感选用不同药物，尿pHpH影响抗菌活性，肾功能减退者需影响抗菌活性，肾功能减退者需调整剂量（主要经肾排泄者调整剂量（主要经肾排泄者）排 泄51临床药理肾排泄排 泄51临床药理常规剂量给药，在血供丰富的组织体液可常规剂量给药，在血供丰富的组织体液可达有效浓度，在脑、达有效浓度，在脑、CSFCSF、骨、前列腺、痰、骨、前列腺、痰液等药物浓度低者分别选用分布良好的药液等药物浓度低者分别选用分布良好的药物口服吸收良好药物可用于轻、中度感染，物口服吸收良好药物可用于轻、中度感染，严重感染需静脉给药严重感染需静脉给药应用毒性较大抗菌药物时，应尽可能应用毒性较大抗菌药物时，应尽可能TDMTDM局部用药应尽量避免，一般不需腔内给药局部用药应尽量避免，一般不需腔内给药可透过血胎盘屏障，有损胎儿的药物避免可透过血胎盘屏障，有损胎儿的药物避免妊娠期应用妊娠期应用尿感时选用药物，按病情选用尿感时选用药物，按病情选用注意事项注意事项52临床药理常规剂量给药，在血供丰富的组织体液可达有效浓度，在脑、CSF特殊生理状态下的抗菌药物应用特殊生理状态下的抗菌药物应用药物药物人人体体细菌细菌吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人肾功能减退肾功能减退肝功能损害肝功能损害53临床药理特殊生理状态下的抗菌药物应用药物人体细菌吸收、分布、代谢、排组织器官萎缩，生理机能减退组织器官萎缩，生理机能减退易患细菌性感染，常较严重易患细菌性感染，常较严重不良反应发生率高于年轻人不良反应发生率高于年轻人抗菌药物给药方案不同于一般治疗量抗菌药物给药方案不同于一般治疗量抗菌药物在老年人中应用抗菌药物在老年人中应用54临床药理组织器官萎缩，生理机能减退抗菌药物在老年人中应用54临床药理老年人的药动学特点老年人的药动学特点对吸收的影响对吸收的影响l胃粘膜萎缩、胃酸分泌减少、胃液胃粘膜萎缩、胃酸分泌减少、胃液pH pH 药物离子化、溶解度发生改药物离子化、溶解度发生改变，胃酸变，胃酸 氨苄西林酯，头孢呋氨苄西林酯，头孢呋辛酯等吸收辛酯等吸收l胃肠血流量胃肠血流量 粘膜表面具功能细粘膜表面具功能细胞数胞数 口服药物吸收口服药物吸收 l肌肉萎缩，体力活动肌肉萎缩，体力活动 局部血流局部血流量量 肌注药物吸收肌注药物吸收55临床药理老年人的药动学特点对吸收的影响胃粘膜萎缩、胃酸分泌减少、胃液老年组和年轻组口服红霉素老年组和年轻组口服红霉素500mg500mg后的平均药时曲线后的平均药时曲线0510152025300.0030.010.030.10.31310 时间（时间（h h）浓度（浓度（mg/Lmg/L）老年组老年组年轻组年轻组t1/2Ke(h)t1/2Ke(h)AUC(h.mg/L)AUC(h.mg/L)UER(%UER(%2.782.7816.3416.344.134.132.122.129.539.533.963.960.050.050.050.050.05老年组老年组 年轻组年轻组 P P56临床药理老年组和年轻组口服红霉素500mg后的平均药时曲线05101对分布的影响对分布的影响l体内组成部分发生改变：全身及细胞内含体内组成部分发生改变：全身及细胞内含水量水量，肌肉组织减少，脂肪，肌肉组织减少，脂肪，使水溶，使水溶性药物性药物Vd,Vd,脂溶性药物脂溶性药物VdVdl心输出量以每年心输出量以每年1 1递减，局部血流量递减，局部血流量分布分布l血浆蛋白逐渐减少，药物游离浓度血浆蛋白逐渐减少，药物游离浓度,易分易分布至组织体液中布至组织体液中老年人的药动学特点老年人的药动学特点57临床药理对分布的影响体内组成部分发生改变：全身及细胞内含水量，肌肉对代谢的影响对代谢的影响l老年人肝组织逐渐缩小，药物肝内代谢、老年人肝组织逐渐缩小，药物肝内代谢、清除减少，清除减少，6565岁较岁较2525岁者减少岁者减少40404545l肝微粒体酶活性肝微粒体酶活性l老年人药物在肝脏慢乙酰化类型者居多老年人药物在肝脏慢乙酰化类型者居多l个体差异大，与年龄之间的关系需进一步个体差异大，与年龄之间的关系需进一步研究研究老年人的药动学特点老年人的药动学特点58临床药理对代谢的影响老年人肝组织逐渐缩小，药物肝内代谢、清除减少，6对排泄的影响对排泄的影响经经肾肾排排泄泄者者多多：氨氨基基糖糖苷苷类类、内内酰酰胺胺类等类等正正常常人人肾肾小小球球滤滤过过率率（GRRGRR）随随年年龄龄而而，20205050岁岁间间每每年年降降低低0.4ml/min0.4ml/min，5050岁岁1.0ml/min1.0ml/min，9090岁较岁较2020岁岁5050以上以上GFRGFR同时肾小管分泌功能及再吸收功能同时肾小管分泌功能及再吸收功能肾肾功功能能改改变变应应以以GFRGFR为为准准，老老年年人人肌肌肉肉减减少少，CrCr生成生成CrCr测定可为假象，应测测定可为假象，应测CcrCcr老年人自肝胆系统排泄功能老年人自肝胆系统排泄功能老年人的药动学特点老年人的药动学特点59临床药理对排泄的影响经肾排泄者多：氨基糖苷类、内酰胺类等老年人的老年人对抗菌药物总清除率的影响老年人对抗菌药物总清除率的影响总清除率降低者总清除率降低者无明显影响者无明显影响者氨苄西林氨苄西林 阿洛西林阿洛西林 头孢噻吩头孢噻吩 头孢唑林头孢唑林 头孢呋辛头孢呋辛 头孢噻肟头孢噻肟头孢甲肟头孢甲肟 头孢他啶头孢他啶 拉氧头孢拉氧头孢庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 阿米卡星阿米卡星万古霉素万古霉素 甲硝唑甲硝唑氨曲南氨曲南异烟肼异烟肼利福平利福平注：注：头孢曲松的头孢曲松的总清除率为降低总清除率为降低和无明显影响者和无明显影响者均有均有60临床药理老年人对抗菌药物总清除率的影响总清除率降低者无明显影响者氨苄临床表现临床表现常见感染常见感染常见病原菌常见病原菌肺、支气管感肺、支气管感染、尿感染、尿感、胆、胆系感染、败血系感染、败血症、心内膜炎症、心内膜炎前列腺炎、伪前列腺炎、伪膜性肠炎、术膜性肠炎、术后各种感染后各种感染大肠杆菌、肺炎杆菌大肠杆菌、肺炎杆菌流感杆菌、产气杆菌流感杆菌、产气杆菌变形杆菌、绿脓杆菌变形杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌等革兰阴性杆菌，其，其次葡萄球菌、肠球菌次葡萄球菌、肠球菌肺炎球菌、草绿色链肺炎球菌、草绿色链球菌等；真菌、厌氧球菌等；真菌、厌氧菌菌不典型不典型，且，且可为原发病可为原发病表现掩盖，表现掩盖，早期诊断困早期诊断困难，致易贻难，致易贻误诊治误诊治老年人感染特点老年人感染特点61临床药理临床表现常见感染常见病原菌肺、支气管感染、尿感、胆系感染、败l尽量避免使用毒性大的抗菌药物，确有指征使用时，尽量避免使用毒性大的抗菌药物，确有指征使用时，调整给药方案：氨基糖苷类、万古霉素：调整给药方案：氨基糖苷类、万古霉素：TMDTMDl毒性低的毒性低的内酰胺类如头孢他啶、头孢唑啉、氨内酰胺类如头孢他啶、头孢唑啉、氨曲南等，主要自肾排出，肾清除老年患者减少，需曲南等，主要自肾排出，肾清除老年患者减少，需根据根据CcrCcr减量，。头孢唑林减量，。头孢唑林t1/2t1/264y 189min64y 189min，年轻，年轻人人94min94min，青霉素，青霉素G G延长延长2 2倍以上，倍以上，7070岁以上可减半量岁以上可减半量l宜用杀菌剂，因自身免疫功能低，病灶内细菌清除宜用杀菌剂，因自身免疫功能低，病灶内细菌清除需杀菌剂需杀菌剂老年人抗菌药物应用原则老年人抗菌药物应用原则62临床药理尽量避免使用毒性大的抗菌药物，确有指征使用时，调整给药方案：抗菌药物在孕妇中的应用抗菌药物在孕妇中的应用药物药物人人体体细菌细菌吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人肾功能减退肾功能减退肝功能损害肝功能损害63临床药理抗菌药物在孕妇中的应用药物人体细菌吸收、分布、代谢、排泄63孕孕妇妇感感染染机机会会增增多多 有有报报道道62.5%62.5%孕孕妇妇使使用用各各种种药药物物，平平均均每每人人用用药药3 3种种，抗抗菌药物为常用药之一菌药物为常用药之一妊妊娠娠期期抗抗菌菌药药物物应应用用需需考考虑虑母母体体及及胎胎儿儿方方面面根根据据药药物物在在孕孕妇妇和和胎胎儿儿的的药药理理学学特特点用药点用药抗菌药物在妊娠期患者中的应用抗菌药物在妊娠期患者中的应用64临床药理孕妇感染机会增多 有报道62.5%孕妇使用各种药物，平均每吸收吸收胃排出速率减慢，口服药吸胃排出速率减慢，口服药吸收减少，收减少，CmaxCmax延迟到达并延迟到达并，生物利用度改变不大，生物利用度改变不大分布分布血浆容量增大，常用剂量下，血浆容量增大，常用剂量下，血药浓度较正常人为低血药浓度较正常人为低妊娠期药动学改变妊娠期药动学改变65临床药理吸收胃排出速率减慢，口服药吸收减少，Cmax延迟到达并，生代谢代谢肝肝脏脏负负荷荷，易易致致肝肝损损害害。如如静静滴滴四四环环素素2g/2g/日日时时，严严重重肝肝脂脂肪肪变变致致死死；无无味味红红霉霉素素（酯酯化化物物），肝肝损损害害发发生生率率增增高高（孕孕妇妇服服3 3周周以以上上血血清清转转氨氨酶酶者者1010，亚亚临临床床型型肝肝毒毒性性10101515）妊娠期药动学改变66临床药理代谢肝脏负荷，易致肝损害。如静滴四环素2g/日时，严重肝消除消除血流增速，肾血流量、肾小球血流增速，肾血流量、肾小球滤过率、肌酐清除率均滤过率、肌酐清除率均 主主要通过肾排出药物清除加快，要通过肾排出药物清除加快，血药浓度降低。但妊娠毒血症、血药浓度降低。但妊娠毒血症、肾病变者肾病变者t1/2Ke,t1/2Ke,使药物在使药物在体内积聚。体内积聚。妊娠期药动学改变妊娠期药动学改变67临床药理消除血流增速，肾血流量、肾小球滤过率、肌酐清除率均 主要通TMP甲硝唑乙胺嘧啶利福平金刚烷胺后期避免用后期避免用磺胺药氯霉素四环素类红酯化物（氨基糖苷类）喹诺酮类万古霉素（异烟肼）磺胺TMP呋喃妥因碘苷阿糖腺苷早期避免用早期避免用全期避免用全期避免用权衡利弊慎用权衡利弊慎用全过程可用全过程可用青霉素类头孢菌素类其他内酰胺类大环内酯类（除酯化物外）林可霉素磷霉素氨基糖苷类异烟肼氟胞嘧啶酮康唑妊娠期抗菌药物的选用妊娠期抗菌药物的选用68临床药理TMP后期避免用磺胺药四环素类早期避免用全期避免用权衡利弊慎抗菌药物在新生儿中的应用抗菌药物在新生儿中的应用药物药物人体人体吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人肾功能减退肾功能减退肝功能损害肝功能损害69临床药理抗菌药物在新生儿中的应用药物人体吸收、分布、代谢、排泄69临新生儿与年长儿有不同的生理、代谢过新生儿与年长儿有不同的生理、代谢过程，影响抗菌药物在体内的吸收、分布、程，影响抗菌药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄等代谢和排泄等 随日龄的增长变化迅速随日龄的增长变化迅速需按日龄变化调整给药方案需按日龄变化调整给药方案抗菌药物在新生儿的应用抗菌药物在新生儿的应用70临床药理新生儿与年长儿有不同的生理、代谢过程，影响抗菌药物在体内的吸l酶系统不足或缺乏：抗菌药物体内代谢发生酶系统不足或缺乏：抗菌药物体内代谢发生改变改变,如氯霉素如氯霉素肝脏葡萄糖醛酸转移酶作用肝脏葡萄糖醛酸转移酶作用下与葡萄糖醛酸结合而灭活；葡萄糖下与葡萄糖醛酸结合而灭活；葡萄糖6 6磷酸脱磷酸脱氢酶缺乏氢酶缺乏溶血（磺胺、呋喃）溶血（磺胺、呋喃）l细胞外液容积较成人为大：占体重细胞外液容积较成人为大：占体重3535，排泄缓慢，半减期增长排泄缓慢，半减期增长 早产儿容积成熟早产儿容积成熟儿儿 Cmax Cmax不同不同新生儿期生理和药理特点新生儿期生理和药理特点71临床药理酶系统不足或缺乏：抗菌药物体内代谢发生改变,如氯霉素肝脏葡血浆蛋白与药物结合能力弱：血中游离药物浓度高血浆蛋白与药物结合能力弱：血中游离药物浓度高于成年人或年长儿，磺胺与胆红素竞争血浆蛋白结于成年人或年长儿，磺胺与胆红素竞争血浆蛋白结合位置，游离胆红素合位置，游离胆红素沉积至某些组织沉积至某些组织肾功能发育不全肾功能发育不全 主要肾排出抗菌药物减少，易致主要肾排出抗菌药物减少，易致毒性反应（氨基糖苷类、青霉素类剂量过高毒性反应（氨基糖苷类、青霉素类剂量过高 CNS CNS，反应）反应）新生儿期生理和药理特点新生儿期生理和药理特点72临床药理血浆蛋白与药物结合能力弱：血中游离药物浓度高于成年人或年长儿其他其他 网状内皮系统未发育完全，免疫网状内皮系统未发育完全，免疫功能低，白细胞吞噬能力低，淋巴结局功能低，白细胞吞噬能力低，淋巴结局限细菌能力差，易感染。新生儿组织对限细菌能力差，易感染。新生儿组织对化学性刺激耐受性较差，不宜肌注。化学性刺激耐受性较差，不宜肌注。哺哺乳对乳儿的影响乳对乳儿的影响 氟喹诺酮类对骨发育氟喹诺酮类对骨发育的影响的影响新生儿期生理和药理特点新生儿期生理和药理特点73临床药理其他 网状内皮系统未发育完全，免疫功能低，白细胞吞噬能力低l药物剂量较按药物剂量较按KgKg体重计算者略高体重计算者略高（VdVd及体表面积大，及体表面积大，血浓度相对低），给药间期较成人及年长儿长（肾血浓度相对低），给药间期较成人及年长儿长（肾排出排出，t1/2t1/2）上述情况主要适用于青霉素类，上述情况主要适用于青霉素类，头孢菌素类等头孢菌素类等内酰胺类等毒性低者内酰胺类等毒性低者l避免应用毒性大的抗菌药物避免应用毒性大的抗菌药物：氯霉素、磺胺、氨基：氯霉素、磺胺、氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类、四环素类糖苷类、万古霉素、多粘菌素类、四环素类.确有指确有指征应用氨基糖苷类时征应用氨基糖苷类时,在血药浓度监测下应用在血药浓度监测下应用.抗菌药物在新生儿应用时需注意抗菌药物在新生儿应用时需注意74临床药理药物剂量较按Kg体重计算者略高（Vd及体表面积大，血浓度相对新生儿不宜用喹诺酮类新生儿不宜用喹诺酮类不宜肌注给药不宜肌注给药体体重重和和组组织织器器官官的的成成熟熟与与日日俱俱增增，随随日龄增长调整给药剂量和方法日龄增长调整给药剂量和方法抗菌药物在新生儿应用时需注意抗菌药物在新生儿应用时需注意75临床药理新生儿不宜用喹诺酮类抗菌药物在新生儿应用时需注意75临床药理抗菌药物在乳妇中的应用药物药物人人体体吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人肾功能减退肾功能减退肝功能损害肝功能损害76临床药理抗菌药物在乳妇中的应用药物人体吸收、分布、代谢、排泄76临床哺乳期抗菌药物的应用哺乳期抗菌药物的应用乳妇应用抗菌药物时对乳儿的影响取决于：乳妇应用抗菌药物时对乳儿的影响取决于：药物分泌至乳汁中量的多少药物分泌至乳汁中量的多少乳儿可自乳汁中摄入的药量乳儿可自乳汁中摄入的药量大多数情况下母乳中药物含量大多数情况下母乳中药物含量1 1给药量给药量77临床药理哺乳期抗菌药物的应用乳妇应用抗菌药物时对乳儿的影响取决于：7磺磺 胺胺 甲氧苄啶甲氧苄啶 异烟肼异烟肼 甲硝唑甲硝唑 红红霉素霉素 克林霉素克林霉素 氯霉素氯霉素 四环素四环素 阿阿米卡星米卡星 庆大霉素庆大霉素 卡那霉素卡那霉素 链霉素链霉素 妥妥布霉素布霉素 氨苄西林氨苄西林 羧苄西林羧苄西林乳汁药物浓度乳汁药物浓度母体血清药物浓度母体血清药物浓度25%25%50%50%者者抗菌药物在乳汁中的浓度抗菌药物在乳汁中的浓度78临床药理磺 胺 甲氧苄啶 异烟肼乳汁药物浓度母体血清药物浓度乳汁药物浓度母体血清药物浓度2525者者阿洛西林阿洛西林氨曲南氨曲南头孢唑林头孢唑林头孢甲肟头孢甲肟头孢哌酮头孢哌酮头孢噻肟头孢噻肟头孢西丁头孢西丁头孢曲松头孢曲松头孢呋辛头孢呋辛萘啶酸萘啶酸呋喃妥因呋喃妥因美洛西林美洛西林苯唑西林苯唑西林青霉素青霉素抗菌药物在乳汁中的浓度抗菌药物在乳汁中的浓度79临床药理乳汁药物浓度母体血清药物浓度25者阿洛西林头孢噻肟萘啶酸肾功能减退时抗感染药物的应用药物药物人人体体吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）肾功能损害肾功能损害肝功能损害肝功能损害孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人不同生理状态不同生理状态80临床药理肾功能减退时抗感染药物的应用药物人体吸收、分布、代谢、排泄孕肾功能减退时抗菌药物的药动学肾功能减退时抗菌药物的药动学对清除过程影响最大对清除过程影响最大分布过程相应变化分布过程相应变化吸收过程在严重肾功能减退者受影响吸收过程在严重肾功能减退者受影响81临床药理肾功能减退时抗菌药物的药动学对清除过程影响最大81临床药理对吸收的影响对吸收的影响肾功能衰竭时一般情况差肾功能衰竭时一般情况差吸收速率及吸收程度均可降吸收速率及吸收程度均可降低低肾功能衰竭伴严重感染时宜肾功能衰竭伴严重感染时宜静脉给药静脉给药肾功能减退时抗菌药物的药动学肾功能减退时抗菌药物的药动学82临床药理对吸收的影响肾功能衰竭时一般情况差肾功能减退时抗菌药物的药动对分布的影响对分布的影响水水肿肿等等因因素素可可使使细细胞胞外外液液，VdVd小小肠肠对对氨氨基基酸酸的的吸吸收收障障碍碍血血浆浆蛋蛋白白药药物物游游离离部部分分,VdVd致致血血药浓度较正常肾功能者略低药浓度较正常肾功能者略低肾功能减退时抗菌药物的药动学肾功能减退时抗菌药物的药动学83临床药理对分布的影响水肿等因素可使细胞外液，Vd肾功能减退时抗菌对代谢的影响对代谢的影响肾功能减退时经肾排出代谢物肾功能减退时经肾排出代谢物减少减少大多代谢物抗菌活性降低，可大多代谢物抗菌活性降低，可具毒性，致毒性反应发生机会具毒性，致毒性反应发生机会增多增多多数药物的代谢过程在肾功能多数药物的代谢过程在肾功能时的影响尚不清时的影响尚不清肾功能减退时抗菌药物的药动学肾功能减退时抗菌药物的药动学84临床药理对代谢的影响肾功能减退时经肾排出代谢物减少肾功能减退时抗菌药对消除的影响对消除的影响总清除率常数总清除率常数 Ke=Kr+Knr Ke=Kr+KnrKrKr远远KnrKnr者，者，KrKr时时KeKe明显明显KnrKnr远远KrKr者，者，KrKr时时KeKe不明显不明显Ke t1/2KeKe t1/2Ke（t1/2Ke=0.693/Ke),t1/2Ke=0.693/Ke),血药浓度血药浓度，毒性，毒性，自肾主要排出的药物，自肾主要排出的药物，t1/2Ket1/2Ke明显，毒性反应增加明显，毒性反应增加肾功能减退时抗菌药物的药动学肾功能减退时抗菌药物的药动学85临床药理对消除的影响总清除率常数 Ke=Kr+Knr肾功能减退时抗菌l肾功能损害程度肾功能损害程度l抗菌药物对肾毒性的大小抗菌药物对肾毒性的大小l药物体内过程，即药动学特点药物体内过程，即药动学特点l抗菌药物经血透或腹透的清除情况抗菌药物经血透或腹透的清除情况l血药浓度监测结果血药浓度监测结果肾功能减退时剂量调整根据肾功能减退时剂量调整根据86临床药理肾功能损害程度肾功能减退时剂量调整根据86临床药理维持原量或略减量维持原量或略减量主要由肝脏代谢或主要由肝胆系统排主要由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄泄剂量适当调整者剂量适当调整者药物无肾毒性或轻度肾毒性，但主要药物无肾毒性或轻度肾毒性，但主要排泄途径为肾脏，肾功能排泄途径为肾脏，肾功能在体内明在体内明显积聚，显积聚，t1/2Ket1/2Ke延长明显，根据肾功延长明显，根据肾功程度减量程度减量剂量必须减少者剂量必须减少者明显肾毒性，主要经肾排泄明显肾毒性，主要经肾排泄不宜应用者不宜应用者肾功肾功者应用可发生其他系统严重毒者应用可发生其他系统严重毒性反应性反应肾功能减退时抗菌药物的应用原则肾功能减退时抗菌药物的应用原则87临床药理维持原量或略减量主要由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄剂量适当调正常量或略减者正常量或略减者红霉素红霉素 利福平利福平 多西环素多西环素克林霉素克林霉素 氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林 美洛西林美洛西林 苯唑西林苯唑西林头孢哌酮头孢哌酮 头孢曲松头孢曲松 头孢噻肟头孢噻肟氯霉素氯霉素 两性霉素两性霉素B B 异烟肼异烟肼乙胺丁醇乙胺丁醇 甲硝唑甲硝唑 环丙沙星环丙沙星酮康唑酮康唑肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用88临床药理正常量或略减者红霉素 利福平 多西环素肾功剂量适当减少者剂量适当减少者青霉素青霉素G G 羧苄西林羧苄西林 阿洛西林阿洛西林 头孢唑林头孢唑林头孢噻吩头孢噻吩 头孢氨苄头孢氨苄 头孢拉定头孢拉定 头孢孟多头孢孟多头孢西丁头孢西丁 头孢呋辛头孢呋辛 头孢他啶头孢他啶 头孢唑肟头孢唑肟拉氧头孢拉氧头孢 氨曲南氨曲南 亚胺培南亚胺培南 SMZ-TMP SMZ-TMP阿昔洛韦阿昔洛韦肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用89临床药理剂量适当减少者青霉素G 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑林肾功剂量需显著减者剂量需显著减者庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 阿米卡星阿米卡星 卡那霉素卡那霉素 链链霉素霉素 万古霉素万古霉素 多粘菌素多粘菌素 氟胞嘧啶氟胞嘧啶不宜应用者不宜应用者四环素类四环素类 呋喃妥因呋喃妥因 萘啶酸萘啶酸头孢噻啶头孢噻啶肾功能减退时抗肾功能减退时抗菌药物的应用菌药物的应用90临床药理剂量需显著减者庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 卡那根据肾功能损害程度调整根据肾功能损害程度调整内生肌酐清除率最具参考价值，与肾小球滤内生肌酐清除率最具参考价值，与肾小球滤过率呈平行关系过率呈平行关系血肌酐值有一定的参考价值血肌酐值有一定的参考价值 176.8mol/L 176.8mol/L，肾小球滤过率为正常，肾小球滤过率为正常5050 肾损早期：肾损早期：CrCr正常，肾小球滤过正常，肾小球滤过 率为正常率为正常50507575 肾损后期：滤过率低于正常肾损后期：滤过率低于正常2525 时，其略降低，可是时，其略降低，可是CcrCcr仍呈比仍呈比 例下降例下降肾功能减退时给药方案的调整肾功能减退时给药方案的调整91临床药理根据肾功能