慢性阻塞性肺疾病诊治指南课件

呼吸科慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南1呼吸科定定 义义 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）气流受限特征、不完全可逆、进行性发展。与有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。可以预防和治疗的疾病。定 义 慢性阻塞性肺疾病（chronic obst2呼吸科流行病学流行病学患病率高、死亡率高、治疗棘手、社会经济负担重患病率高、死亡率高、治疗棘手、社会经济负担重全球死亡原因的全球死亡原因的第第4 4位位20202020年，将成为世界经济负担的年，将成为世界经济负担的第第5 5位位，慢性致残原因，慢性致残原因第第3 3位位1965196519981998年，是美国唯一的持续上升的常见病年，是美国唯一的持续上升的常见病我国：发病率呈上升趋势，我国：发病率呈上升趋势，7 7个地区，发病率占个地区，发病率占4040岁以岁以上人群的上人群的8.28.2流行病学患病率高、死亡率高、治疗棘手、社会经济负担重3呼吸科危险因素危险因素 吸烟：吸烟和被动吸烟环境因素 职业性粉尘和化学物质 空气污染 感染 个体易感因素：遗传因素（1抗胰蛋白酶缺乏）支气管哮喘 气道高反应性危险因素 吸烟：吸烟和被动吸烟4呼吸科发病机制发病机制慢性炎症：慢性炎症：气道、肺实质和肺血管的炎症气道、肺实质和肺血管的炎症 蛋白酶抗蛋白酶系统失衡：蛋白酶抗蛋白酶系统失衡：1-AT1-AT活性最强活性最强 氧化抗氧化失衡：氧自由基氧化抗氧化失衡：氧自由基 发病机制慢性炎症：气道、肺实质和肺血管的炎症5呼吸科病病 理理 中央气道中央气道:炎症细胞浸润表皮上皮，粘液分泌腺炎症细胞浸润表皮上皮，粘液分泌腺增大和杯状细胞增多增大和杯状细胞增多 外周气道：气道壁被慢性炎症损伤，而机体则不外周气道：气道壁被慢性炎症损伤，而机体则不断的进行自我修复，导致气道壁结构重构，胶原断的进行自我修复，导致气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成含量增加及瘢痕组织形成 气腔狭窄，引起固定性气道阻塞气腔狭窄，引起固定性气道阻塞 病 理 中央气道:炎症细胞浸润表皮上皮，粘液分泌腺增大和杯6呼吸科病病 理理肺实质：小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性肺实质：小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性 细支气管的扩张和破坏。细支气管的扩张和破坏。肺血管：以血管壁的增厚为特征。肺血管：以血管壁的增厚为特征。导致晚期继发肺心病导致晚期继发肺心病病 理肺实质：小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性 7呼吸科临临 床床 表表 现现慢性咳嗽慢性咳嗽 咳痰咳痰 气短或呼吸困难；气短或呼吸困难；标志性症状标志性症状 喘息和胸闷喘息和胸闷全身性症状全身性症状 临 床 表 现慢性咳嗽 8呼吸科临临 床床 表表 现现桶状胸、触觉语颤减弱或消失。叩诊可呈过清音，肺下界活动度减小。呼吸音可减低，呼气延长可闻干性啰音。临 床 表 现桶状胸、触觉语颤减弱或消失。9呼吸科诊诊 断断 存在不完全可逆性气流受限是诊断存在不完全可逆性气流受限是诊断COPDCOPD的必备条的必备条件，件，肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断COPDCOPD的金标准。的金标准。临床上多用临床上多用FEV1%FEV1%预计值和预计值和FEV1/FVCFEV1/FVC两个指标进行两个指标进行诊断。在吸入支气管舒张剂后，诊断。在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%，可确定为不能完全可逆性气流受限，明确诊断可确定为不能完全可逆性气流受限，明确诊断COPDCOPD。诊 断 存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件，10呼吸科诊诊 断断支气管扩张、支气管扩张、肺结核纤维化病变、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎一些已知病因或具有一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病特征病理表现的气流受限疾病不属于不属于COPD 诊 断支气管扩张、不属于COPD 11呼吸科分分 级级 分分 级级 特特 征征级（轻度）级（轻度）FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%，FEVFEV1 180%80%预计值预计值级（中度）级（中度）FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%，50%FEV50%FEV1 180%80%预计值预计值级（重度）级（重度）FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%，30%FEV30%FEV1 150%50%预计值预计值级（极重度）级（极重度）FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%，FEVFEV1 130%30%预计值，或预计值，或 FEV FEV1 150%50%预计值伴有慢性呼吸衰竭预计值伴有慢性呼吸衰竭 COPDCOPD临床严重程度的肺功能分级（吸入支气管舒张剂后）临床严重程度的肺功能分级（吸入支气管舒张剂后）分 级 分 级 12呼吸科分分 期期急性加重期：急性加重期：患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础基础COPDCOPD的常规用药者，在此阶段，患者短期内的常规用药者，在此阶段，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，出现端坐咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，出现端坐呼吸，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热呼吸，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的症状。等炎症明显加重的症状。稳定期：稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。分 期急性加重期：13呼吸科鉴别诊断鉴别诊断心源性哮喘心源性哮喘 支气管哮喘支气管哮喘 支气管扩张支气管扩张 鉴别诊断心源性哮喘 14呼吸科稳定期COPD的治疗目标治疗目标防治病因防治病因缓解症状缓解症状减慢肺功能衰退减慢肺功能衰退减少急性发作和医院就诊减少急性发作和医院就诊改善生活质量改善生活质量稳定期COPD的治疗目标防治病因15呼吸科西医治疗：稳定期西医治疗：稳定期（一）疾病教育（一）疾病教育（二）（二）药物治疗药物治疗 1.支气管扩张剂：支气管扩张剂治疗是支气管扩张剂：支气管扩张剂治疗是COPD症状治症状治 疗的中心。疗的中心。2.抗炎抗氧化治疗：减缓抗炎抗氧化治疗：减缓COPD的进展。的进展。3.糖皮质激素：在糖皮质激素：在COPD病人中病人中,吸入性糖皮质激素的量效反应吸入性糖皮质激素的量效反应 和安全性不明。和安全性不明。4.其他药物治疗：流感疫苗可减少其他药物治疗：流感疫苗可减少COPD病人的急性加重。病人的急性加重。（三）非药物治疗（三）非药物治疗 1.康复治疗：包括运动训练，营养咨询，和教育。康复治疗：包括运动训练，营养咨询，和教育。2.氧疗：研究表明患慢性呼衰病人的长期氧疗（每日氧疗：研究表明患慢性呼衰病人的长期氧疗（每日15小时）小时）可改善生存率。可改善生存率。3.手术治疗：包括肺大疱的切除，肺减容术和肺移植。手术治疗：包括肺大疱的切除，肺减容术和肺移植。西医治疗：稳定期（一）疾病教育16呼吸科GOLDCOPD稳定期的治疗药物治疗：支气管扩张剂治疗是药物治疗：支气管扩张剂治疗是COPD症状治疗的中心。症状治疗的中心。分期分期特征特征推荐的治疗推荐的治疗所有病人所有病人避免危险因子避免危险因子流感疫苗接种流感疫苗接种I期期:轻度轻度COPDFEV1/FVC80%预计值预计值伴有或不伴有症状伴有或不伴有症状按需使用支气管扩张剂如按需使用支气管扩张剂如爱全乐爱全乐,可可必特必特II期期:中度中度COPDFEV1/FVC70%50%FEV180%预计值预计值伴有或不伴有症状伴有或不伴有症状1.用一个或多个支气管扩用一个或多个支气管扩张剂如张剂如爱全乐爱全乐,可必特可必特 进行规则的治疗进行规则的治疗2.康复治疗康复治疗如对激素如对激素有显著反有显著反应应,吸入激吸入激素素GOLDCOPD稳定期的治疗药物治疗：支气管扩张剂治疗是C17呼吸科GOLDCOPD稳定期的治疗III期期:重度重度COPDFEV1/FVC70%30%FEV150%预计值预计值伴有或不伴有症状伴有或不伴有症状1.用一个或多个支用一个或多个支 气管扩张剂如气管扩张剂如爱爱全乐全乐,可必特可必特进进 行规则的治疗行规则的治疗2.康复治疗康复治疗如对激素有显如对激素有显著反应著反应,或反复或反复的急性加重，的急性加重，吸入激素吸入激素IV期：极重度期：极重度COPDFEV1/FVC70%FEV130%预计值预计值,或或FEV150%预计值伴呼预计值伴呼吸衰竭或右心衰吸衰竭或右心衰1.用一个或多个支气管扩张剂如用一个或多个支气管扩张剂如爱爱 全乐全乐,可必特可必特进行规则的治疗进行规则的治疗2.如对激素有显著反应如对激素有显著反应,或反复的或反复的急急 性加重，吸入激素性加重，吸入激素3.并发症的治疗并发症的治疗4.康复治疗康复治疗5.如有呼吸衰竭如有呼吸衰竭,长期氧疗长期氧疗6.考虑外科手术治疗考虑外科手术治疗GOLDCOPD稳定期的治疗III期:重度COPDFEV118呼吸科病情严重情况病情严重情况轻度轻度 中度中度 重度重度抗胆碱能抗胆碱能茶碱茶碱吸入激素吸入激素定量喷雾剂定量喷雾剂雾化吸入雾化吸入+或或+雾化吸入雾化吸入雾化吸入雾化吸入定量喷雾剂定量喷雾剂阶梯形给药阶梯形给药,以得到最佳方案以得到最佳方案茶碱茶碱茶碱茶碱+2-agonist抗胆碱能抗胆碱能+2-agonist抗胆碱能抗胆碱能+2-agonist抗胆碱能抗胆碱能+2-agonist抗胆碱能抗胆碱能中国的中国的COPD GUIDELINECOPD GUIDELINE推荐的阶梯治疗推荐的阶梯治疗病情严重情况轻度 中度 重度抗胆碱能茶碱吸入激素定19呼吸科COPD急性症状加重的常见诱因急性症状加重的常见诱因呼吸系统感染呼吸系统感染气道痉挛气道痉挛排痰障碍排痰障碍合并心功能不全、气胸、返流误吸合并心功能不全、气胸、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。疲劳等病。急性期的治疗急性期的治疗COPD急性症状加重的常见诱因呼吸系统感染急性期的治疗20呼吸科导致导致COPDCOPD患者加重的原因主要是感染患者加重的原因主要是感染80%20%80%感染因素所致感染因素所致细菌感染细菌感染40-60%病毒感染病毒感染30%非典型病原体非典型病原体5-10%20%非感染因素所致非感染因素所致环境因素环境因素服药依从性差服药依从性差.Housset B et al.Inter J Antimicrobial Agents.2007;29(suppl 1):s11-s16.导致COPD患者加重的原因主要是感染80%20%80%感染因21呼吸科西医治疗：西医治疗：急性加重期急性加重期1.1.控制性低浓度氧疗控制性低浓度氧疗.2.2.支气管扩张剂：支气管扩张剂：M M受体阻断剂及受体阻断剂及 2 2激动剂联合用药，雾化激动剂联合用药，雾化吸入。吸入。3.3.糖皮质激素糖皮质激素:推荐每日口服强的松推荐每日口服强的松30-4030-40mg,mg,持续持续10-1410-14天天.4.4.抗生素治疗抗生素治疗:当当COPDCOPD急性加重病人有感染征象时急性加重病人有感染征象时,根据药敏根据药敏选择抗生素选择抗生素.5.5.通气支持通气支持:包括非侵入性机械通气和侵入性机械通气包括非侵入性机械通气和侵入性机械通气.西医治疗：急性加重期1.控制性低浓度氧疗.22呼吸科M M受体阻断剂的优点与不足受体阻断剂的优点与不足优点优点:是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，支气管支气管 舒张作用最强舒张作用最强 维持时间长维持时间长 安全性高安全性高,对心血管影响小对心血管影响小 长期使用无耐药性长期使用无耐药性不足不足:起效时间略慢于起效时间略慢于B B受体激动剂受体激动剂推荐推荐:是是ATSATS，ERSERS等呼吸学会的等呼吸学会的COPD GUIDELINECOPD GUIDELINE推荐的第一线用推荐的第一线用 药，并推荐规则使用药，并推荐规则使用M受体阻断剂的优点与不足优点:是唯一可以减低气道迷走神经张力23呼吸科 2 2激动剂激动剂的优缺点的优缺点 优点：起效快优点：起效快.有抗炎作用有抗炎作用(某些长效制剂某些长效制剂).).不足不足:不能减低不能减低COPDCOPD气道迷走神经张力气道迷走神经张力.快速耐受性快速耐受性.反跳性支气管收缩反跳性支气管收缩.心血管系统副作用大心血管系统副作用大.有增加支气管对组胺，乙酰甲胆碱的敏感性的趋势有增加支气管对组胺，乙酰甲胆碱的敏感性的趋势.推荐：在使用推荐：在使用M M受体阻断剂还不能完全解决问题时的有效补充受体阻断剂还不能完全解决问题时的有效补充,或与或与M M受体受体 阻断剂一起联合用药阻断剂一起联合用药.2激动剂的优缺点 优点：起效快.24呼吸科茶碱的优缺点茶碱的优缺点优点：优点：有舒张支气管之外有舒张支气管之外(抗炎和免疫调节抗炎和免疫调节)作用作用.与与M M受体阻断剂在受体阻断剂在COPDCOPD治疗中有协同作用治疗中有协同作用.不足：不能解决不足：不能解决COPDCOPD气道迷走神经张力异常增高的问题，舒张支气气道迷走神经张力异常增高的问题，舒张支气 管的作用弱于管的作用弱于M M受体阻断剂及受体阻断剂及 2 2激动剂激动剂.有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，与多种药物共有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，与多种药物共 同使用时会同使用时会 改变其血药浓度改变其血药浓度.恶心恶心,呕吐呕吐,震颤震颤,心悸，心率失常，癜痫心悸，心率失常，癜痫,低血钾低血钾,高血钙等高血钙等.有潜在生命威胁有潜在生命威胁,有报道显示会增加有报道显示会增加COPDCOPD的的 死亡率及危及生命的意外事件发生率死亡率及危及生命的意外事件发生率.茶碱的优缺点优点：有舒张支气管之外(抗炎和免疫调节)作用.25呼吸科帮助病人戒烟！1 询问询问(ASK)系统地发现所有吸烟者系统地发现所有吸烟者2 忠告忠告(ADVISE)力劝每个吸烟者停止吸烟力劝每个吸烟者停止吸烟3 评价评价(ASSESS)判断每个吸烟者是否愿意停止吸烟判断每个吸烟者是否愿意停止吸烟4 帮助帮助(ASSIST)帮助病人戒烟。给病人制定戒烟方帮助病人戒烟。给病人制定戒烟方 案，案，提供咨询，提供社会支持或帮助病人获得社会支持，推荐提供咨询，提供社会支持或帮助病人获得社会支持，推荐适宜病人应用药物治疗，提供辅导材料。适宜病人应用药物治疗，提供辅导材料。5 安排安排(ARRANGE)当面或通过电话制定随访计划当面或通过电话制定随访计划.帮助病人戒烟！1 询问(ASK)系26呼吸科戒烟任何时候都不晚！戒烟任何时候都不晚！27