慢性心力衰竭药物治疗新进展课件

王王XXXX慢性心力衰竭慢性心力衰竭药物治物治疗新新 进 展展第三第三军医大学大坪医院心血管内科医大学大坪医院心血管内科重重庆市心血管病研究所市心血管病研究所王XX慢性心力衰竭药物治疗第三军医大学大坪医院心血管内科1相关心衰指南相关心衰指南相关心衰指南中国心力衰竭流行病学调查及患病率.中华心血管病杂志,2003,31(1):3-6.慢性心衰的现况不容乐观慢性心衰的现况不容乐观 北京北京北京北京301301301301医院对医院对医院对医院对1993-20071993-20071993-20071993-2007年因年因年因年因CHFCHFCHFCHF住院的住院的住院的住院的6949694969496949例患者进行病因例患者进行病因例患者进行病因例患者进行病因分析，依次为分析，依次为分析，依次为分析，依次为CADCADCADCAD、高血压、心、高血压、心、高血压、心、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病脏瓣膜病和糖尿病脏瓣膜病和糖尿病脏瓣膜病和糖尿病。我国我国我国我国42424242家不同医院家不同医院家不同医院家不同医院10714107141071410714例心衰例心衰例心衰例心衰住院病例回顾性调查，主要死住院病例回顾性调查，主要死住院病例回顾性调查，主要死住院病例回顾性调查，主要死亡原因为亡原因为亡原因为亡原因为左心功能衰竭左心功能衰竭左心功能衰竭左心功能衰竭59%59%59%59%，心，心，心，心律失常律失常律失常律失常13%13%13%13%，猝死，猝死，猝死，猝死13%13%13%13%。InterASIAInterASIA研究：中国研究：中国35-7435-74岁岁的人群中，的人群中，CHFCHF患病率为患病率为0.9%0.9%估计全国约有估计全国约有400400万患者万患者CHFCHF患者住院患者住院30d30d死亡率死亡率5.4%5.4%中国心力衰竭流行病学调查及患病率.中华心血管病杂志,20心力衰竭的分期对治疗的指导意义心力衰竭的分期对治疗的指导意义心力衰竭的分期对治疗的指导意义心力衰竭的分期对治疗的指导意义A期心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状B期有结构性心脏病变无心衰症状或体征C期有结构性心脏病变既往或现有心衰症状D期顽固性心衰，需要特殊干预结构性心脏病变出现心衰症状静息时有顽固的心衰症状高血压动脉粥样硬化糖尿病肥胖代谢综合征.既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病结构性心脏病变气短、乏力、运动耐量降低经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状（如反复住院、不接受特殊干预无法安全出院的患者）无结构性心脏病变心力衰竭的分期对治疗的指导意义A期心衰高危患者B期有结构性心慢性心衰的治疗目标慢性心衰的治疗目标慢性心衰的治疗目标慢性心衰的治疗目标防止和延缓心室重构改善症状提高生活质量有结构性心脏病变既往或现有心衰症状顽固性心衰，需要特殊干预高血压动脉粥样硬化糖尿病肥胖代谢综合征.降低再住院率改善预后慢性心衰的治疗目标防止和延缓改善症状有结构性心脏病变顽固性心非药物非药物治疗治疗药物药物治疗治疗1.1.再同步化治疗再同步化治疗2.ICD2.ICD植入植入3.3.左心辅助装置左心辅助装置4.4.心脏移植心脏移植5.5.人工心脏人工心脏1.1.神经内分泌神经内分泌 拮抗剂拮抗剂2.2.强效利尿剂强效利尿剂3.3.辅助治疗药物辅助治疗药物4.4.正性肌力药物正性肌力药物心力衰竭的治疗进展心力衰竭的治疗进展非药物治疗药物治疗1.再同步化治疗1.神经内分泌心力衰竭的治6神经内分泌拮抗剂神经内分泌拮抗剂-ACEIACEIACEI：能降低心衰患者病死率的首选药物，循证医：能降低心衰患者病死率的首选药物，循证医学证据累积最多、公认的治疗心衰的学证据累积最多、公认的治疗心衰的基石基石。所有所有所有所有LVEFLVEFLVEFLVEF值下降的心衰患者，都必须且值下降的心衰患者，都必须且值下降的心衰患者，都必须且值下降的心衰患者，都必须且终身使用终身使用终身使用终身使用，除非有禁忌症，除非有禁忌症，除非有禁忌症，除非有禁忌症 或不能耐受（或不能耐受（或不能耐受（或不能耐受（I I I I类，类，类，类，A A A A级）级）级）级）阶段阶段阶段阶段A A A A的心衰高发危险人群应该考虑用的心衰高发危险人群应该考虑用的心衰高发危险人群应该考虑用的心衰高发危险人群应该考虑用ACEIACEIACEIACEI预防心衰（预防心衰（预防心衰（预防心衰（IIaIIaIIaIIa类，类，类，类，A A A A级）级）级）级）CHFCHF推荐使用推荐使用ACEIACEI及其剂量及其剂量小量起始逐渐滴定最终达标神经内分泌拮抗剂-ACEIACEI：能降低心衰患者病死率的首7 适应症基本适应症基本适应症基本适应症基本与与与与ACEIACEIACEIACEI相同相同相同相同，推荐，推荐，推荐，推荐不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受ACEIACEIACEIACEI的患者（的患者（的患者（的患者（I I I I类，类，类，类，A A A A级）级）级）级）也可用于经利尿剂、也可用于经利尿剂、也可用于经利尿剂、也可用于经利尿剂、ACEIACEIACEIACEI、B B B B治疗后临床状况改善仍不满意，治疗后临床状况改善仍不满意，治疗后临床状况改善仍不满意，治疗后临床状况改善仍不满意，又又又又不能耐受醛固酮受体拮抗剂不能耐受醛固酮受体拮抗剂不能耐受醛固酮受体拮抗剂不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有的有的有的有症状心衰患者症状心衰患者症状心衰患者症状心衰患者（IIbIIbIIbIIb类，类，类，类，A A A A级）级）级）级）CHFCHFCHFCHF推荐使用推荐使用推荐使用推荐使用ARBARBARBARB及其剂量及其剂量及其剂量及其剂量神经内分泌拮抗剂神经内分泌拮抗剂-ARB（替补）（替补）适应症基本与ACEI相同，推荐不能耐受ACEI的患者（I类，8 结构性心脏病，伴结构性心脏病，伴结构性心脏病，伴结构性心脏病，伴LVEFLVEFLVEFLVEF下降的下降的下降的下降的无症状心衰患者无症状心衰患者无症状心衰患者无症状心衰患者，无论有无，无论有无，无论有无，无论有无合并心梗，均可应用合并心梗，均可应用合并心梗，均可应用合并心梗，均可应用;有症状或曾经有症状的有症状或曾经有症状的有症状或曾经有症状的有症状或曾经有症状的NYHAII-IIINYHAII-IIINYHAII-IIINYHAII-III级、级、级、级、LVEFLVEFLVEFLVEF下降、病情稳下降、病情稳下降、病情稳下降、病情稳定的慢性心衰患者必须定的慢性心衰患者必须定的慢性心衰患者必须定的慢性心衰患者必须终身应用终身应用终身应用终身应用，除非有禁忌或不能耐受，除非有禁忌或不能耐受，除非有禁忌或不能耐受，除非有禁忌或不能耐受（I I I I类，类，类，类，A A A A级）级）级）级）;NYHA aNYHA aNYHA aNYHA a必要时应用，必要时应用，必要时应用，必要时应用，NYHA b NYHA b NYHA b NYHA b禁用。禁用。禁用。禁用。CHFCHFCHFCHF推荐使用推荐使用推荐使用推荐使用受体阻滞剂及其剂量受体阻滞剂及其剂量受体阻滞剂及其剂量受体阻滞剂及其剂量神经内分泌拮抗剂神经内分泌拮抗剂-B小量起始逐渐滴定最终达标结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无合并心9醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂-不仅仅是利尿剂不仅仅是利尿剂不仅仅是利尿剂不仅仅是利尿剂 醛固酮对心肌重构独立和叠加于醛固酮对心肌重构独立和叠加于醛固酮对心肌重构独立和叠加于醛固酮对心肌重构独立和叠加于AngIIAngIIAngIIAngII的作用。长期应用的作用。长期应用的作用。长期应用的作用。长期应用ACEIACEIACEIACEI，起初，起初，起初，起初醛固酮降低，随后出现醛固酮降低，随后出现醛固酮降低，随后出现醛固酮降低，随后出现“逃逸现象逃逸现象逃逸现象逃逸现象”。加用醛固酮受体拮抗剂，可以全。加用醛固酮受体拮抗剂，可以全。加用醛固酮受体拮抗剂，可以全。加用醛固酮受体拮抗剂，可以全面阻断面阻断面阻断面阻断RAASRAASRAASRAAS系统，对心衰患者有益。系统，对心衰患者有益。系统，对心衰患者有益。系统，对心衰患者有益。适应症：适应症：适应症：适应症：1.LVEF1.LVEF35%35%、NYHA II-IVNYHA II-IV级患者；级患者；2.2.已使用已使用ACEI/ARBACEI/ARB和和BBBB治疗，仍持续有症状的患者（治疗，仍持续有症状的患者（I I I I类，类，类，类，A A A A级）；级）；级）；级）；3.AMI3.AMI后、后、LVEFLVEF40%40%，有心衰症状或既往有糖尿病史（，有心衰症状或既往有糖尿病史（I I I I类，类，类，类，A A A A级）。级）。级）。级）。神经内分泌拮抗剂神经内分泌拮抗剂醛固酮拮抗剂-不仅仅是利尿剂醛固酮对心肌重构独立和叠加于10 螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯-RALESRALES研究研究研究研究螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯治疗治疗治疗治疗严重严重严重严重心力衰竭研究心力衰竭研究心力衰竭研究心力衰竭研究：共纳入共纳入共纳入共纳入1663166316631663例心功能例心功能例心功能例心功能III-IVIII-IVIII-IVIII-IV级的级的级的级的CHFCHFCHFCHF患者，在常规药物治疗基础上，加用螺内酯患者，在常规药物治疗基础上，加用螺内酯患者，在常规药物治疗基础上，加用螺内酯患者，在常规药物治疗基础上，加用螺内酯。因疗效明显在随因疗效明显在随因疗效明显在随因疗效明显在随访访访访24242424个月后提前终止。个月后提前终止。个月后提前终止。个月后提前终止。Theeffectofspironolactoneonmorbidityandmortalityinpatientswithsevereheartfailure.NEnglJMed.1999;341:709-17.Kaplan-MeierKaplan-MeierKaplan-MeierKaplan-Meier生存曲线生存曲线生存曲线生存曲线RALESRALESRALESRALES研究结果奠定了醛固酮拮抗剂在重度研究结果奠定了醛固酮拮抗剂在重度研究结果奠定了醛固酮拮抗剂在重度研究结果奠定了醛固酮拮抗剂在重度HFHFHFHF患者中应用的地位与影响。患者中应用的地位与影响。患者中应用的地位与影响。患者中应用的地位与影响。神经内分泌拮抗剂神经内分泌拮抗剂螺内酯-RALES研究螺内酯治疗严重心力衰竭研究：共纳入11依普利酮依普利酮依普利酮依普利酮-EMPHESUS-EMPHESUS研究研究研究研究依普利酮依普利酮依普利酮依普利酮治疗治疗治疗治疗心梗后心梗后心梗后心梗后心力衰竭研究心力衰竭研究心力衰竭研究心力衰竭研究：共纳入共纳入共纳入共纳入6642664266426642例近期发生心肌例近期发生心肌例近期发生心肌例近期发生心肌梗死的患者，平均随访梗死的患者，平均随访梗死的患者，平均随访梗死的患者，平均随访16161616个月。在常规药物治疗基础上，加用个月。在常规药物治疗基础上，加用个月。在常规药物治疗基础上，加用个月。在常规药物治疗基础上，加用依依依依普利酮普利酮普利酮普利酮。Eplerenone,aselectivealdosteroneblocker,inpatientswithleftventriculardysfunctionaftermyocardialinfarction.NEnglJMed.2003;348:1309-21全因死亡率全因死亡率全因死亡率全因死亡率神经内分泌拮抗剂神经内分泌拮抗剂依普利酮-EMPHESUS研究依普利酮治疗心梗后心力衰竭研究12猝死率猝死率猝死率猝死率该研究结果证实了依普利酮可以改善心肌梗死后心衰患者的预后。同时该研究结果证实了依普利酮可以改善心肌梗死后心衰患者的预后。同时该研究结果证实了依普利酮可以改善心肌梗死后心衰患者的预后。同时该研究结果证实了依普利酮可以改善心肌梗死后心衰患者的预后。同时EMPHASUSEMPHASUSEMPHASUSEMPHASUS-HF-HF-HF-HF研究则进一步证明对于研究则进一步证明对于研究则进一步证明对于研究则进一步证明对于NYHA IINYHA IINYHA IINYHA II级的级的级的级的CHFCHFCHFCHF患者同样获益。患者同样获益。患者同样获益。患者同样获益。依普利酮依普利酮依普利酮依普利酮-EMPHESUS-EMPHESUS研究研究研究研究Eplerenone,aselectivealdosteroneblocker,inpatientswithleftventriculardysfunctionaftermyocardialinfarction.NEnglJMed.2003;348:1309-21神经内分泌拮抗剂神经内分泌拮抗剂猝死率该研究结果证实了依普利酮可以改善心肌梗死后心衰患者的预13窦房结抑制剂窦房结抑制剂-依伐布雷定依伐布雷定 该药是窦房结起搏电流的选择性抑制剂，降低窦房结发放冲动频该药是窦房结起搏电流的选择性抑制剂，降低窦房结发放冲动频该药是窦房结起搏电流的选择性抑制剂，降低窦房结发放冲动频该药是窦房结起搏电流的选择性抑制剂，降低窦房结发放冲动频率，从而减慢心率。对心肌收缩、心输出量、冠脉血流、血压，外率，从而减慢心率。对心肌收缩、心输出量、冠脉血流、血压，外率，从而减慢心率。对心肌收缩、心输出量、冠脉血流、血压，外率，从而减慢心率。对心肌收缩、心输出量、冠脉血流、血压，外周阻力和心脏传导参数没有直接影响。周阻力和心脏传导参数没有直接影响。周阻力和心脏传导参数没有直接影响。周阻力和心脏传导参数没有直接影响。适应症：适应症：适应症：适应症：1.1.1.1.窦性心律的窦性心律的窦性心律的窦性心律的EFEFEFEF35%35%35%35%、使用、使用、使用、使用ACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB、BBBBBBBB、醛固酮拮抗剂，已达、醛固酮拮抗剂，已达、醛固酮拮抗剂，已达、醛固酮拮抗剂，已达 到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70707070次次次次/min/min/min/min，并持续有，并持续有，并持续有，并持续有症状（症状（症状（症状（NYHA II-IVNYHA II-IVNYHA II-IVNYHA II-IV），可加用伊伐布雷定），可加用伊伐布雷定），可加用伊伐布雷定），可加用伊伐布雷定（IIaIIaIIaIIa类，类，类，类，B B B B级）级）级）级）;2.2.2.2.不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受BBBBBBBB、心率仍然、心率仍然、心率仍然、心率仍然70707070次次次次/min/min/min/min、有症状的也可使用（、有症状的也可使用（、有症状的也可使用（、有症状的也可使用（IIbIIbIIbIIb类，类，类，类，C C C C级）。级）。级）。级）。窦房结抑制剂-依伐布雷定该药是窦房结起搏电流的选择性抑制14依伐布雷定依伐布雷定-SHIFT研究研究伊伐布雷定治疗伊伐布雷定治疗伊伐布雷定治疗伊伐布雷定治疗慢性慢性慢性慢性心力衰竭研究心力衰竭研究心力衰竭研究心力衰竭研究：共纳入共纳入共纳入共纳入6558655865586558例例例例患者，平均随访患者，平均随访患者，平均随访患者，平均随访22.922.922.922.9个月。在常规药物治疗基础上，个月。在常规药物治疗基础上，个月。在常规药物治疗基础上，个月。在常规药物治疗基础上，心率仍心率仍心率仍心率仍70707070次次次次/min/min/min/min的窦性心律患者给以伊伐布雷定。的窦性心律患者给以伊伐布雷定。的窦性心律患者给以伊伐布雷定。的窦性心律患者给以伊伐布雷定。治疗期间心率变化治疗期间心率变化治疗期间心率变化治疗期间心率变化Ivabradineandoutcomesinchronicheartfailure(SHIFT):arandomisedplacebo-controlledstudy.Lancet.2010;376:875-85.依伐布雷定-SHIFT研究伊伐布雷定治疗慢性心力衰竭研究：15依伐布雷定依伐布雷定-SHIFT研究研究心血管死亡或心衰住院率心血管死亡或心衰住院率心血管死亡或心衰住院率心血管死亡或心衰住院率全因死亡率全因死亡率全因死亡率全因死亡率研究结果提示对于心率未达标或无法耐受研究结果提示对于心率未达标或无法耐受研究结果提示对于心率未达标或无法耐受研究结果提示对于心率未达标或无法耐受BBBBBBBB治治治治疗的患者，伊伐布雷定可以作为备选方案。疗的患者，伊伐布雷定可以作为备选方案。疗的患者，伊伐布雷定可以作为备选方案。疗的患者，伊伐布雷定可以作为备选方案。Ivabradineandoutcomesinchronicheartfailure(SHIFT):arandomisedplacebo-controlledstudy.Lancet.2010;376:875-85.依伐布雷定-SHIFT研究心血管死亡或心衰住院率全因死亡率研16神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用ACEIACEIACEIACEI/ARB/ARB/ARB/ARB+BB+BB+BB+BB：黄金搭档黄金搭档黄金搭档黄金搭档 既往心衰指南建议既往心衰指南建议既往心衰指南建议既往心衰指南建议ACEI+BBACEI+BBACEI+BBACEI+BB的使用要在利尿剂消除体液潴留后，目前指南的使用要在利尿剂消除体液潴留后，目前指南的使用要在利尿剂消除体液潴留后，目前指南的使用要在利尿剂消除体液潴留后，目前指南指出指出指出指出ACEI+BBACEI+BBACEI+BBACEI+BB可以与利尿剂同时应用。可以与利尿剂同时应用。可以与利尿剂同时应用。可以与利尿剂同时应用。产生相加或协同的有益效应，使死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发产生相加或协同的有益效应，使死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发产生相加或协同的有益效应，使死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发产生相加或协同的有益效应，使死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发挥最大益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。挥最大益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。挥最大益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。挥最大益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。ACEI ACEI ACEI ACEI/ARB/ARB/ARB/ARB+BB+BB+BB+BB+醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：金三角金三角金三角金三角 进一步降低慢性心衰患者的病死率（进一步降低慢性心衰患者的病死率（进一步降低慢性心衰患者的病死率（进一步降低慢性心衰患者的病死率（I I I I类，类，类，类，A A A A级），且较安全。在级），且较安全。在级），且较安全。在级），且较安全。在ACEI+BBACEI+BBACEI+BBACEI+BB的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为金三角金三角金三角金三角，应称为，应称为，应称为，应称为CHFCHFCHFCHF的基本的基本的基本的基本治疗方案。治疗方案。治疗方案。治疗方案。ACEI+ARBACEI+ARBACEI+ARBACEI+ARB 能否合用于心衰，仍有争论，不推荐。能否合用于心衰，仍有争论，不推荐。能否合用于心衰，仍有争论，不推荐。能否合用于心衰，仍有争论，不推荐。神经内分泌抑制剂的联合应用ACEI/ARB+BB：黄金搭档早期使用早期使用RASI，构成治疗的，构成治疗的”金三角金三角”A期B期C期D期心衰高危患者无心脏结构或功能异常无心衰症状和（或）体征有结构性心脏病变无心衰症状和（或）体征有基础的结构性心脏病变以往或目前有心衰症状和（或）体征有进行性心脏病需要特殊干预金三角金砖四国伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定早期使用RASI，构成治疗的”金三角”A期B期C期D18利尿剂的合理使用利尿剂的合理使用适应症：适应症：适应症：适应症：有液体潴留的所有心衰患者（有液体潴留的所有心衰患者（有液体潴留的所有心衰患者（有液体潴留的所有心衰患者（I I I I类，类，类，类，C C C C级）级）级）级）常用利尿剂：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂利尿剂抵抗：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，其在心衰患者中的发生率约为作用减弱或消失的临床状态，其在心衰患者中的发生率约为作用减弱或消失的临床状态，其在心衰患者中的发生率约为作用减弱或消失的临床状态，其在心衰患者中的发生率约为1/31/31/31/3；利尿剂抵抗的处理：增加剂量、弹丸式静推增加剂量、弹丸式静推增加剂量、弹丸式静推增加剂量、弹丸式静推+持续静脉输注、利尿剂联合用药、增加肾血持续静脉输注、利尿剂联合用药、增加肾血持续静脉输注、利尿剂联合用药、增加肾血持续静脉输注、利尿剂联合用药、增加肾血流量、新型利尿剂流量、新型利尿剂流量、新型利尿剂流量、新型利尿剂托伐普坦托伐普坦托伐普坦托伐普坦。对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。利尿剂的合理使用对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分如果以上措施仍不奏效？特别是对于如果以上措施仍不奏效？特别是对于如果以上措施仍不奏效？特别是对于如果以上措施仍不奏效？特别是对于顽固性水肿、低钠患者和肾功能顽固性水肿、低钠患者和肾功能顽固性水肿、低钠患者和肾功能顽固性水肿、低钠患者和肾功能不全者不全者不全者不全者可加用血管加压素可加用血管加压素可加用血管加压素可加用血管加压素V2V2V2V2受体拮抗剂：受体拮抗剂：受体拮抗剂：受体拮抗剂：托伐普坦托伐普坦托伐普坦托伐普坦-排水不排钠排水不排钠排水不排钠排水不排钠CHF CHF CHF CHF 患者血浆患者血浆患者血浆患者血浆 AVPAVPAVPAVP水平是增高的水平是增高的水平是增高的水平是增高的,AV,AV,AV,AV P P P P的过量分泌可导致血管收缩和钠水潴的过量分泌可导致血管收缩和钠水潴的过量分泌可导致血管收缩和钠水潴的过量分泌可导致血管收缩和钠水潴留留留留,增加增加增加增加HFHFHFHF患者的前后负患者的前后负患者的前后负患者的前后负 荷并易发低荷并易发低荷并易发低荷并易发低钠血症。托伐普坦是一种口服的选择钠血症。托伐普坦是一种口服的选择钠血症。托伐普坦是一种口服的选择钠血症。托伐普坦是一种口服的选择性性性性V2V2V2V2受体抑制剂，其作用在肾脏远端受体抑制剂，其作用在肾脏远端受体抑制剂，其作用在肾脏远端受体抑制剂，其作用在肾脏远端集合管，可导致不含电解质的自由水集合管，可导致不含电解质的自由水集合管，可导致不含电解质的自由水集合管，可导致不含电解质的自由水排出增多。作用机制方面，托伐普坦排出增多。作用机制方面，托伐普坦排出增多。作用机制方面，托伐普坦排出增多。作用机制方面，托伐普坦与现有的利尿剂作用机制完全不同，与现有的利尿剂作用机制完全不同，与现有的利尿剂作用机制完全不同，与现有的利尿剂作用机制完全不同，但却能与它们有很好的互补效果。但却能与它们有很好的互补效果。但却能与它们有很好的互补效果。但却能与它们有很好的互补效果。新型利尿剂新型利尿剂-托伐普坦托伐普坦如果以上措施仍不奏效？特别是对于顽固性水肿、低钠患者和肾功能托伐普坦：托伐普坦：EVERST研究研究托伐普坦短期托伐普坦短期托伐普坦短期托伐普坦短期治疗治疗治疗治疗慢性慢性慢性慢性心力衰竭研究心力衰竭研究心力衰竭研究心力衰竭研究：共纳入共纳入共纳入共纳入2048204820482048例患者，住院例患者，住院例患者，住院例患者，住院期间在常规药物治疗基础上，短期给予口服托伐普坦治疗，观察期间在常规药物治疗基础上，短期给予口服托伐普坦治疗，观察期间在常规药物治疗基础上，短期给予口服托伐普坦治疗，观察期间在常规药物治疗基础上，短期给予口服托伐普坦治疗，观察水肿及呼吸困难等症状水肿及呼吸困难等症状水肿及呼吸困难等症状水肿及呼吸困难等症状。住院期间短期应用托伐普坦可以改善患者呼吸困难、端坐住院期间短期应用托伐普坦可以改善患者呼吸困难、端坐住院期间短期应用托伐普坦可以改善患者呼吸困难、端坐住院期间短期应用托伐普坦可以改善患者呼吸困难、端坐呼吸、乏力等症状及水肿、颈静脉怒张等心衰体征。呼吸、乏力等症状及水肿、颈静脉怒张等心衰体征。呼吸、乏力等症状及水肿、颈静脉怒张等心衰体征。呼吸、乏力等症状及水肿、颈静脉怒张等心衰体征。呼吸困难症状的缓解率呼吸困难症状的缓解率呼吸困难症状的缓解率呼吸困难症状的缓解率Short-termClinicalEffectsofTolvaptan,anOralVasopressinAntagonist,inPatientsHospitalizedforHeartFailure.JAMA.2007;297:1332-1343托伐普坦：EVERST研究托伐普坦短期治疗慢性心力衰竭研究：托伐普坦长期托伐普坦长期托伐普坦长期托伐普坦长期治疗治疗治疗治疗慢性慢性慢性慢性心力衰竭研究心力衰竭研究心力衰竭研究心力衰竭研究：共纳入共纳入共纳入共纳入4133413341334133例患者，在常例患者，在常例患者，在常例患者，在常规药物治疗基础上，长期给予口服托伐普坦治疗，观察心衰症状规药物治疗基础上，长期给予口服托伐普坦治疗，观察心衰症状规药物治疗基础上，长期给予口服托伐普坦治疗，观察心衰症状规药物治疗基础上，长期给予口服托伐普坦治疗，观察心衰症状及对预后的影响及对预后的影响及对预后的影响及对预后的影响。对急性对急性对急性对急性 HF HF HF HF 合并低钠血症水肿的患者应用托伐普坦对改善症状可能有益，长期使用托伐合并低钠血症水肿的患者应用托伐普坦对改善症状可能有益，长期使用托伐合并低钠血症水肿的患者应用托伐普坦对改善症状可能有益，长期使用托伐合并低钠血症水肿的患者应用托伐普坦对改善症状可能有益，长期使用托伐普坦并不能给患者带来额外的生存获益，同时在经济上亦难以长期维持。普坦并不能给患者带来额外的生存获益，同时在经济上亦难以长期维持。普坦并不能给患者带来额外的生存获益，同时在经济上亦难以长期维持。普坦并不能给患者带来额外的生存获益，同时在经济上亦难以长期维持。托伐普坦：托伐普坦：EVERST研究研究全因死亡率全因死亡率全因死亡率全因死亡率心血管死亡率及心衰住院率心血管死亡率及心衰住院率心血管死亡率及心衰住院率心血管死亡率及心衰住院率EffectsofOralTolvaptaninPatientsHospitalizedforWorseningHeartFailure。JAMA.2007;297:1319-1331托伐普坦长期治疗慢性心力衰竭研究：共纳入4133例患者，在 目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌活性，但地目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌活性，但地目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌活性，但地目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌活性，但地高辛对心衰患者总病死率的影响为中性。高辛对心衰患者总病死率的影响为中性。高辛对心衰患者总病死率的影响为中性。高辛对心衰患者总病死率的影响为中性。统适应症：适应症：适应症：适应症：慢性慢性慢性慢性HF-REFHF-REFHF-REFHF-REF已应用利尿剂、已应用利尿剂、已应用利尿剂、已应用利尿剂、ACEIACEIACEIACEI（或（或（或（或ARBARBARBARB）、）、）、）、受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，和醛固酮受体拮抗剂，和醛固酮受体拮抗剂，和醛固酮受体拮抗剂，LVEFLVEFLVEFLVEF45%45%45%45%，仍持续有症状的患者（除外，仍持续有症状的患者（除外，仍持续有症状的患者（除外，仍持续有症状的患者（除外心功能心功能心功能心功能I I I I级），伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（级），伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（级），伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（级），伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（aaaa类，类，类，类，B B B B级）。级）。级）。级）。地高辛地高辛目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌活性，但地23不确定的药物不确定的药物-血管扩张剂血管扩张剂Amulticenter,randomized,double-blind,parallel-group,placebo-controlledstudyoftheeffectsofqiliqiangxincapsulesinpatientswithchronicheartfailureJAmCollCardiol.2013;62:1065-72.无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂在慢性心衰的治疗中有益。在慢性心衰的治疗中有益。在慢性心衰的治疗中有益。在慢性心衰的治疗中有益。不确定的药物-血管扩张剂Amulticenter,ran可能有效的药物可能有效的药物:中成药中成药Amulticenter,randomized,double-blind,parallel-group,placebo-controlledstudyoftheeffectsofqiliqiangxincapsulesinpatientswithchronicheartfailureJAmCollCardiol.2013;62:1065-72.芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊治疗治疗治疗治疗慢性慢性慢性慢性心力衰竭研究心力衰竭研究心力衰竭研究心力衰竭研究：共纳入共纳入共纳入共纳入512512512512例患者，在常例患者，在常例患者，在常例患者，在常规药物治疗基础上，给予口服芪苈强心胶囊治疗，观察规药物治疗基础上，给予口服芪苈强心胶囊治疗，观察规药物治疗基础上，给予口服芪苈强心胶囊治疗，观察规药物治疗基础上，给予口服芪苈强心胶囊治疗，观察NYHANYHANYHANYHA心功能、心功能、心功能、心功能、6min6min6min6min步行距离及步行距离及步行距离及步行距离及NT-ProBNPNT-ProBNPNT-ProBNPNT-ProBNP的改变的改变的改变的改变。治疗前后治疗前后治疗前后治疗前后NYHANYHANYHANYHA心功能的变化心功能的变化心功能的变化心功能的变化可能有效的药物:中成药Amulticenter,rand可能有效的药物可能有效的药物:中成药中成药治疗前后心脏收缩功能及治疗前后心脏收缩功能及治疗前后心脏收缩功能及治疗前后心脏收缩功能及6min6min6min6min步行距离的变化步行距离的变化步行距离的变化步行距离的变化目前中成药的研究缺乏证据足够强的目前中成药的研究缺乏证据足够强的目前中成药的研究缺乏证据足够强的目前中成药的研究缺乏证据足够强的“硬终点硬终点硬终点硬终点”的结果。但证据的不足的结果。但证据的不足的结果。但证据的不足的结果。但证据的不足并不能判定中成药治疗的无效。并不能判定中成药治疗的无效。并不能判定中成药治疗的无效。并不能判定中成药治疗的无效。Amulticenter,randomized,double-blind,parallel-group,placebo-controlledstudyoftheeffectsofqiliqiangxincapsulesinpatientswithchronicheartfailureJAmCollCardiol.2013;62:1065-72.可能有效的药物:中成药治疗前后心脏收缩功能及6min步行距离长链不饱和脂肪酸：长链不饱和脂肪酸：GISSI-HF研究研究Effectofn-3polyunsaturatedfattyacidsinpatientswithchronicheartfailure(theGISSI-HFtrial).Lancet.2008;372:1223-30.长链不饱和脂肪酸长链不饱和脂肪酸长链不饱和脂肪酸长链不饱和脂肪酸治疗治疗治疗治疗慢性慢性慢性慢性心力衰竭研究心力衰竭研究心力衰竭研究心力衰竭研究：共纳入共纳入共纳入共纳入7046704670467046例例例例II-II-II-II-IVIVIVIV级级级级CHFCHFCHFCHF患者，在常规药物治疗基础上，给予患者，在常规药物治疗基础上，给予患者，在常规药物治疗基础上，给予患者，在常规药物治疗基础上，给予1g/1g/1g/1g/天天天天 n-3 PUFAn-3 PUFAn-3 PUFAn-3 PUFA治疗，平均随访治疗，平均随访治疗，平均随访治疗，平均随访3.93.93.93.9年，观察对年，观察对年，观察对年，观察对CHFCHFCHFCHF远期预后的影响远期预后的影响远期预后的影响远期预后的影响。全因死亡率全因死亡率全因死亡率全因死亡率长链不饱和脂肪酸：GISSI-HF研究Effectofn长链不饱和脂肪酸：长链不饱和脂肪酸：GISSI-HF研究研究n-3 PUFAn-3 PUFAn-3 PUFAn-3 PUFA对心衰预后的影响对心衰预后的影响对心衰预后的影响对心衰预后的影响N-3PUFAN-3PUFAN-3PUFAN-3PUFA对心衰的预后可能有一定的益处，对特定的患者可以考虑使用。但对心衰的预后可能有一定的益处，对特定的患者可以考虑使用。但对心衰的预后可能有一定的益处，对特定的患者可以考虑使用。但对心衰的预后可能有一定的益处，对特定的患者可以考虑使用。但获益是源于心衰的预防还是动脉硬化相关疾病，目前尚不清楚。获益是源于心衰的预防还是动脉硬化相关疾病，目前尚不清楚。获益是源于心衰的预防还是动脉硬化相关疾病，目前尚不清楚。获益是源于心衰的预防还是动脉硬化相关疾病，目前尚不清楚。Effectofn-3polyunsaturatedfattyacidsinpatientswithchronicheartfailure(theGISSI-HFtrial).Lancet.2008;372:1223-30.长链不饱和脂肪酸：GISSI-HF研究n-3PUFA对心衰心肌营养药物：曲美他嗪心肌营养药物：曲美他嗪Additionaluseoftrimetazidineinpatientswithchronicheartfailure:ameta-analysisJAmCollCardiol.2012;59:913-22.曲美他嗪治疗心衰的曲美他嗪治疗心衰的曲美他嗪治疗心衰的曲美他嗪治疗心衰的metametametameta分析分析分析分析A.曲美他嗪对全因死亡率的影响B.曲美他嗪对心衰住院率的影响心肌营养药物：曲美他嗪Additionaluseoft心肌营养药物：曲美他嗪心肌营养药物：曲美他嗪曲美他嗪对左室射血分数的影响曲美他嗪对左室射血分数的影响曲美他嗪对左室射血分数的影响曲美他嗪对左室射血分数的影响Additionaluseoftrimetazidineinpatientswithchronicheartfailure:ameta-analysisJAmCollCardiol.2012;59:913-22.心肌营养药物：曲美他嗪曲美他嗪对左室射血分数的影响Addit心肌营养药物：心肌营养药物：辅酶辅酶Q10辅酶辅酶辅酶辅酶Q10Q10Q10Q10对对对对NYHANYHANYHANYHA心功能的影响心功能的影响心功能的影响心功能的影响EffectofcoenzymeQsupplementationonheartfailure:ameta-analysis.AmJClinNutr.2013;97:268-75.心肌营养药物：辅酶Q10辅酶Q10对NYHA心功能的影响Ef心肌营养药物：心肌营养药物：辅酶辅酶Q10辅酶辅酶辅酶辅酶Q10Q10Q10Q10对左室射血分数的影响对左室射血分数的影响对左室射血分数的影响对左室射血分数的影响EffectofcoenzymeQsupplementationonheartfailure:ameta-analysis.AmJClinNutr.2013;97:268-75.心肌营养药物可能可能对心衰的症状改善及心功能的恢复有一定的效果，心肌营养药物可能可能对心衰的症状改善及心功能的恢复有一定的效果，心肌营养药物可能可能对心衰的症状改善及心功能的恢复有一定的效果，心肌营养药物可能可能对心衰的症状改善及心功能的恢复有一定的效果，但目前总体证据不强。但目前总体证据不强。但目前总体证据不强。但目前总体证据不强。心肌营养药物：辅酶Q10辅酶Q10对左室射血分数的影响Eff他汀类药物他汀类药物EffectofcoenzymeQsupplementationonheartfailure:ameta-analysis.AmJClinNutr.2013;97:268-75.CORONACORONACORONACORONA及及及及GISSI-HFGISSI-HFGISSI-HFGISSI-HF证实在慢性心衰治疗的结果为中性，不推荐于慢性心衰的治证实在慢性心衰治疗的结果为中性，不推荐于慢性心衰的治证实在慢性心衰治疗的结果为中性，不推荐于慢性心衰的治证实在慢性心衰治疗的结果为中性，不推荐于慢性心衰的治疗，有其他伴随情况例外疗，有其他伴随情况例外疗，有其他伴随情况例外疗，有其他伴随情况例外。他汀类药物EffectofcoenzymeQsuCCBEffectofcoenzymeQsupplementationonheartfailure:ameta-analysis.AmJClinNutr.2013;97:268-75.慢性慢性慢性慢性HF-REFHF-REFHF-REFHF-REF应避免使用短效的二氢吡啶类及非二氢吡啶类，但合并高血压或冠应避免使用短效的二氢吡啶类及非二氢吡啶类，但合并高血压或冠应避免使用短效的二氢吡啶类及非二氢吡啶类，但合并高血压或冠应避免使用短效的二氢吡啶类及非二氢吡啶类，但合并高血压或冠心病心绞痛时可选用氨氯地平或非洛地平心病心绞痛时可选用氨氯地平或非洛地平心病心绞痛时可选用氨氯地平或非洛地平心病心绞痛时可选用氨氯地平或非洛地平。CCBEffectofcoenzymeQsupp射射血分数保留性心衰的新诊断标准：（射血分数保留性心衰的新诊断标准：（射血分数保留性心衰的新诊断标准：（射血分数保留性心衰的新诊断标准：（1 1 1 1）主要表现：典型心衰症状和体）主要表现：典型心衰症状和体）主要表现：典型心衰症状和体）主要表现：典型心衰症状和体重；心脏（主要是左室）不大，重；心脏（主要是左室）不大，重；心脏（主要是左室）不大，重；心脏（主要是左室）不大，LVEF45%LVEF45%LVEF45%LVEF45%；有心脏结构性改变（如左室肥；有心脏结构性改变（如左室肥；有心脏结构性改变（如左室肥；有心脏结构性改变（如左室肥厚、左房增大）和厚、左房增大）和厚、左房增大）和厚、左房增大）和/或舒张功能障碍；（或舒张功能障碍；（或舒张功能障碍；（或舒张功能障碍；（2 2 2 2）其他考虑因素：符合流行病学特）其他考虑因素：符合流行病学特）其他考虑因素：符合流行病学特）其他考虑因素：符合流行病学特征征征征老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤；老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤；老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤；老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤；BNP/NTproBNPBNP/NTproBNPBNP/NTproBNPBNP/NTproBNP轻中度升轻中度升轻中度升轻中度升高，或至少在灰区值之间。高，或至少在灰区值之间。高，或至少在灰区值之间。高，或至少在灰区值之间。无特殊治疗！无特殊治疗！无特殊治疗！无特殊治疗！主要针对症状、并存疾病及危险因素的主要针对症状、并存疾病及危险因素的主要针对症状、并存疾病及危险因素的主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗综合性治疗综合性治疗综合性治疗：-积极控制血压：积极控制血压：积极控制血压：积极控制血压：130/80mmHg(130/80mmHg(130/80mmHg(130/80mmHg(类，类，类，类，A A A A级级级级)，优选，优选，优选，优选受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI ACEI ACEI ACEI或或或或ARBARBARBARB-应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（类，类，类，类，C C C C级）级）级）级）-治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率（治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率（治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率（治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率（类，类，类，类，C C C C级）级）级）级）-改善心肌缺血：考虑冠脉血运重建（改善心肌缺血：考虑冠脉血运重建（改善心肌缺血：考虑冠脉血运重建（改善心肌缺血：考虑冠脉血运重建（类，类，类，类，C C C C级）级）级）级）HFPEF的治疗的治疗射射血分数保留性心衰的新诊断标准：（1）主要表现：典型心衰症35小小结结CHF（HF-REF）药物治疗流程小结CHF（HF-REF）药物治疗流程慢性心力衰竭药物治疗新进展课件