新版肝胆门静脉解剖培训课件

肝肝一、肝的位置一、肝的位置肝大部分位于右季肝大部分位于右季肋区和腹上区，小肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。部分位于左季肋区。5 55 57 7肝的上界肝的上界肝的下界肝的下界9 98 86/27/20241新版肝胆门静脉解剖肝的毗邻肝的毗邻上面上面：膈、腹前壁膈、腹前壁右叶下面右叶下面l 前为结肠右曲前为结肠右曲l中为十二指肠上曲中为十二指肠上曲l后为右肾和右肾上腺后为右肾和右肾上腺左叶下面左叶下面：胃前壁胃前壁后上方后上方：食管腹部食管腹部结肠结肠右肾右肾十二指肠十二指肠食管食管胃胃6/27/20242新版肝胆门静脉解剖二、肝的形态二、肝的形态上面上面膈面膈面下面下面脏面脏面前缘、后缘、左缘、后缘前缘、后缘、左缘、后缘前面观下面观呈楔形，有呈楔形，有2 2面面4 4缘分缘分4 4叶叶膈面膈面脏面脏面后缘后缘前缘前缘左缘左缘右缘右缘6/27/20243新版肝胆门静脉解剖肝分肝分4 4叶：左叶、右叶、方叶、尾状叶叶：左叶、右叶、方叶、尾状叶肝镰状韧带肝镰状韧带静脉韧带裂静脉韧带裂肝圆韧带裂肝圆韧带裂胆囊窝胆囊窝腔静脉沟腔静脉沟肝圆韧带肝圆韧带肝冠状韧带肝冠状韧带右叶右叶左叶左叶右叶右叶左叶左叶第一肝门第一肝门尾状叶尾状叶方叶方叶6/27/20244新版肝胆门静脉解剖（一）肝的异常外形和分叶（一）肝的异常外形和分叶1.1.肝叶的大小肝叶的大小2.2.肝副裂（咳纹肝）肝副裂（咳纹肝）3.3.肝副叶：较为多见，可多至肝副叶：较为多见，可多至1616个副叶。个副叶。4.4.副肝：与肝完全分开副肝：与肝完全分开肝外形的常见变异肝外形的常见变异肝副裂肝副裂6/27/20245新版肝胆门静脉解剖（二）肝沟、肝裂及切迹的变异（二）肝沟、肝裂及切迹的变异1.1.横沟横沟2.2.肝圆韧带裂：呈裂隙型者占肝圆韧带裂：呈裂隙型者占3/43/4，呈隧道者占，呈隧道者占1/41/4。3.3.腔静脉沟：沟型腔静脉沟：沟型(86%)(86%)、半管型、半管型(8%)(8%)及管型及管型(6%)(6%)。4.4.胆囊窝：较深者，形成胆内胆囊。胆囊窝：较深者，形成胆内胆囊。5.5.肝下缘切迹：肝下缘切迹：单切迹单切迹双切迹双切迹三切迹三切迹四切迹四切迹C形裂腔静脉后突半管形肝门右切迹弓状切迹管形乳头突尾状突6/27/20246新版肝胆门静脉解剖肝裸区肝裸区 bare area肝裸区与膈之间由结缔组织相连，对肝的固定起主要作用。肝裸区与膈之间由结缔组织相连，对肝的固定起主要作用。6/27/20247新版肝胆门静脉解剖三、肝的被膜三、肝的被膜肝的表面，有两层被膜肝的表面，有两层被膜l内层为纤维膜内层为纤维膜l外层为腹膜外层为腹膜在腹膜与肝实质之间，为一层在腹膜与肝实质之间，为一层结缔组织膜，称为肝纤维膜。此膜结缔组织膜，称为肝纤维膜。此膜在肝门处包绕肝门静脉、肝动脉和在肝门处包绕肝门静脉、肝动脉和肝管向肝内延伸构成血管周围纤维肝管向肝内延伸构成血管周围纤维囊，又称囊，又称Glisson囊。上述三种结囊。上述三种结构在肝内共同分支分布，组成构在肝内共同分支分布，组成Glisson系统。系统。6/27/20248新版肝胆门静脉解剖三、肝的被膜三、肝的被膜肝除膈面后的裸区，脏面的胆肝除膈面后的裸区，脏面的胆囊窝、腔静脉沟及肝门等处之外，囊窝、腔静脉沟及肝门等处之外，均被有腹膜。肝的腹膜与附近器官均被有腹膜。肝的腹膜与附近器官之间，形成韧带，以固定肝的位置。之间，形成韧带，以固定肝的位置。肝的表面，有两层被膜肝的表面，有两层被膜l内层为纤维膜内层为纤维膜l外层为腹膜外层为腹膜6/27/20249新版肝胆门静脉解剖四、肝的韧带四、肝的韧带 镰状韧带镰状韧带冠状韧带冠状韧带三角韧带三角韧带肝圆韧带肝圆韧带前面观前面观下面观下面观镰状韧带镰状韧带冠状韧带冠状韧带左三角韧带左三角韧带肝圆韧带肝圆韧带右三角韧带右三角韧带左三角韧带左三角韧带冠状韧带冠状韧带肝圆韧带肝圆韧带6/27/202410新版肝胆门静脉解剖小小网网膜膜肝肝胃胃韧韧带带肝肝十十二二指指肠肠韧韧带带6/27/202411新版肝胆门静脉解剖(一一)第一肝门：第一肝门：肝下面的肝下面的横沟横沟称为肝门称为肝门肝蒂：肝蒂：出入肝门的结构合称肝蒂。出入肝门的结构合称肝蒂。五、肝门和肝蒂五、肝门和肝蒂 肝蒂的主要结构肝蒂的主要结构:前：肝左、右管前：肝左、右管中：肝固有动脉左、右支中：肝固有动脉左、右支后：肝门静脉左、右支后：肝门静脉左、右支肝十二指肠韧带内：肝十二指肠韧带内：右前：肝总管、胆总管右前：肝总管、胆总管左前：肝固有动脉左前：肝固有动脉后：肝门静脉后：肝门静脉6/27/202412新版肝胆门静脉解剖肝门分级肝门分级第一级肝门：第一级肝门：左右半肝肝门左右半肝肝门第二级肝门：第二级肝门：叶肝门叶肝门第三级肝门：第三级肝门：段肝门段肝门6/27/202413新版肝胆门静脉解剖（二）第二肝门（二）第二肝门第二肝门第二肝门在腔在腔V V沟的上部，肝沟的上部，肝左、中、右左、中、右V V出肝处称之。出肝处称之。1.1.体表标志体表标志:肝镰状韧带。肝镰状韧带。2.2.汇出汇出V V：除上述三大肝除上述三大肝V V外，有时尚有左、右后上外，有时尚有左、右后上缘缘V V或左叶间或左叶间V V汇出，手术汇出，手术中应注意辩认。中应注意辩认。6/27/202414新版肝胆门静脉解剖（三）第三肝门（三）第三肝门在腔在腔V V沟下部，肝背沟下部，肝背(小小)静脉出肝处。静脉出肝处。肝背肝背V V主主要包括肝右后要包括肝右后V(V(右侧组右侧组)和尾状叶和尾状叶V(V(左侧组左侧组)。第三肝门第三肝门下腔静脉右后上缘静脉肝右静脉肝中间静脉肝右后下静脉肝左上缘静脉肝左静脉左叶间静脉尾状叶静脉6/27/202415新版肝胆门静脉解剖六、肝的分段六、肝的分段肝内存在四套管道，肝内存在四套管道，形成两个系统。形成两个系统。肝静脉系统肝静脉系统走行于肝走行于肝段之间段之间门静脉系统门静脉系统(Glisson系统系统)由血管周围纤维囊由血管周围纤维囊(Glisson囊囊)包绕门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内分支与分布基包绕门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内分支与分布基本一致。本一致。6/27/202416新版肝胆门静脉解剖在门静脉系统中，肝在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒门静脉的分支较粗大且恒定，故以肝门静脉的分支定，故以肝门静脉的分支为依据将肝分段：为依据将肝分段：左、右半肝左、右半肝五叶五叶八段八段正中裂正中裂左叶间裂左叶间裂右叶间裂右叶间裂右段间裂右段间裂左段间裂左段间裂右后叶右前叶左内叶左外叶尾状叶Couinaud(1954(1954年年)6/27/202417新版肝胆门静脉解剖肝肝右半肝右半肝右后叶右后叶右后上段右后上段(段段)尾状叶尾状叶(段段)左外叶左外叶左内叶左内叶（段（段）右前叶右前叶左外上段左外上段(段段)左外下段左外下段(段段)右前下段右前下段(段段)右前上段右前上段(段段)右后下段右后下段(段段)左半肝左半肝CouinaudCouinaud肝段肝段(1954年)6/27/202418新版肝胆门静脉解剖6/27/202419新版肝胆门静脉解剖6/27/202420新版肝胆门静脉解剖（三）肝叶、肝段划分法（三）肝叶、肝段划分法 肝裂肝裂膈面膈面脏面脏面在肝的管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有明显的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间的分界线。6/27/202421新版肝胆门静脉解剖分左、右半肝分左、右半肝表面标志表面标志内部结构内部结构-肝中静脉肝中静脉正中裂正中裂（中裂（中裂/主裂主裂/叶裂叶裂/Cantlie线线)6/27/202422新版肝胆门静脉解剖 位于肝后上缘的中部呈冠状位而略向前凸的弧位于肝后上缘的中部呈冠状位而略向前凸的弧形肝裂，此裂划分出尾状叶。肝左、中、右静脉在形肝裂，此裂划分出尾状叶。肝左、中、右静脉在背裂处汇入下腔静脉。背裂处汇入下腔静脉。上起上起第第2 2肝门的下缘肝门的下缘,下至下至第第1 1肝门的上缘肝门的上缘背裂背裂6/27/202423新版肝胆门静脉解剖左叶间裂左叶间裂（副裂（副裂/左裂左裂/左段裂左段裂/脐裂）脐裂）n分左内叶、左外叶分左内叶、左外叶n表面标志表面标志-镰状韧带左侧镰状韧带左侧1cm1cmn内部结构肝左静脉的左叶间内部结构肝左静脉的左叶间支和门静脉的矢状部支和门静脉的矢状部6/27/202424新版肝胆门静脉解剖左段间裂左段间裂分左外叶上段、下段分左外叶上段、下段表面标志表面标志-下腔静脉与肝左缘中、下腔静脉与肝左缘中、后后1/31/3交界处的连线交界处的连线内部结构内部结构-肝左静脉的段间支肝左静脉的段间支 6/27/202425新版肝胆门静脉解剖分右前叶、右后叶分右前叶、右后叶表面标志表面标志-胆囊切迹之右侧的肝胆囊切迹之右侧的肝下缘外、中下缘外、中1/31/3交点与下腔静交点与下腔静脉右缘的连线脉右缘的连线内部结构内部结构 肝右静脉肝右静脉 右叶间裂右叶间裂（背侧段裂（背侧段裂/右段裂右段裂/右裂）右裂）6/27/202426新版肝胆门静脉解剖表面标志表面标志-起自肝门右切迹，起自肝门右切迹，横过右后叶至肝右缘的中点，横过右后叶至肝右缘的中点，转至膈面连于正中裂转至膈面连于正中裂内部结构内部结构门静脉的右支门静脉的右支右段间裂右段间裂6/27/202427新版肝胆门静脉解剖（四）肝切除术（四）肝切除术1.1.规则性肝切除术：规则性肝切除术：按解剖学分叶、分段方法，实按解剖学分叶、分段方法，实施半肝、肝叶或肝段切除术。施半肝、肝叶或肝段切除术。2.2.非规则性肝切除术：非规则性肝切除术：切肝范围以病变部位确定，不考切肝范围以病变部位确定，不考虑肝分叶、分段及相应肝内管道分布。虑肝分叶、分段及相应肝内管道分布。6/27/202428新版肝胆门静脉解剖五、肝内管道五、肝内管道出入分类出入分类入肝管道入肝管道 出肝管道出肝管道 门静脉门静脉肝固有动脉肝固有动脉肝静脉肝静脉肝管肝管系统分类系统分类Glisson系统系统肝静脉系统肝静脉系统肝固有动脉肝固有动脉肝管肝管门静脉门静脉三大肝静脉三大肝静脉肝右后静脉肝右后静脉尾状叶静脉尾状叶静脉6/27/202429新版肝胆门静脉解剖（一）肝门静脉（一）肝门静脉1.1.功能性血管，占肝供血的功能性血管，占肝供血的70-80%70-80%，分支恒定，分支恒定，是肝内结构的是肝内结构的基础。基础。2.2.左支左支恒定，恒定，一般分为一般分为横部、角部、矢状部及囊部横部、角部、矢状部及囊部。3.3.右支右支分为右前叶分为右前叶V V、右后叶、右后叶V V4.4.尾状叶接受肝门尾状叶接受肝门V V左、右支分支双重分布，以左支为主。左、右支分支双重分布，以左支为主。右后叶下支右后叶下支右前叶支右前叶支尾状叶右支尾状叶右支右后叶上支右后叶上支左外叶上支左外叶上支尾状叶左支尾状叶左支左外叶下支左外叶下支左内叶支左内叶支6/27/202430新版肝胆门静脉解剖1.1.门静脉，门静脉，2.2.门静脉右支，门静脉右支，3.3.门静脉左支，门静脉左支，4.4.门静脉右后叶支门静脉右后叶支5.5.门静脉右前叶支，门静脉右前叶支，6.6.门静脉右后叶下段支，门静脉右后叶下段支，7.7.门静脉右后叶上段支门静脉右后叶上段支门静脉的分支类型门静脉的分支类型6/27/202431新版肝胆门静脉解剖1112224356777556644A 129A 129例例64.3%64.3%B 30B 30例例14.7%14.7%C 9C 9例例4.41%4.41%11114444555566667777D19D19例例9.3%9.3%G1G1例例0.49%0.49%F1F1例例0.49%0.49%E15E15例例7.4%7.4%I 支型支型II支型支型III支型支型1 1门静脉主干；门静脉主干；2 2门静脉右支；门静脉右支；3 3右后叶静脉支；右后叶静脉支；4 4右后叶下段支右后叶下段支5 5右后叶上段支；右后叶上段支；6 6右前叶静脉支；右前叶静脉支；7 7门静脉左支门静脉左支门静脉右支的分支类型门静脉右支的分支类型6/27/202432新版肝胆门静脉解剖（二）肝固有动脉（二）肝固有动脉1.1.是肝的营养性血管是肝的营养性血管。分肝左、右动脉，在左、右半肝内基本。分肝左、右动脉，在左、右半肝内基本上依肝叶、分段分支分布。上依肝叶、分段分支分布。2.2.尾状叶由肝左、右尾状叶由肝左、右A A共同供血占共同供血占45%45%；由三条；由三条A A供血占供血占30%30%。1)1)肝右动脉肝右动脉l右前叶动脉右前叶动脉l右后叶动脉右后叶动脉2)2)肝左动脉肝左动脉l左内叶动脉左内叶动脉l左外叶动脉左外叶动脉6/27/202433新版肝胆门静脉解剖1 1右前叶右前叶A A，2 2右后叶右后叶A A，3 3右前叶上段右前叶上段A A，4 4右前叶下段右前叶下段A A，5 5右后叶上段右后叶上段A A，6 6右后叶下段右后叶下段A A，7 7尾状叶右部尾状叶右部A A，8 8尾状叶左部尾状叶左部A A，9 9左内叶左内叶A A，1010左外叶左外叶A A，1111左内叶上部左内叶上部A A，1212左内叶下部左内叶下部A A，1313左内叶上段左内叶上段A A，1414左内叶下段左内叶下段A A12345678912101113146/27/202434新版肝胆门静脉解剖3.3.肝动脉的变异肝动脉的变异肝左动脉肝左动脉具有肝左具有肝左A A本干占本干占39%39%，61%61%未见本干而分别来自未见本干而分别来自肝右肝右A A、胃左动脉、自腹腔干或、胃左动脉、自腹腔干或胃十二指肠动脉。胃十二指肠动脉。肝中肝中A A 主要向肝左内侧段供血。主要向肝左内侧段供血。来自肝外者占来自肝外者占36%36%，起自肝右，起自肝右A A。6/27/202435新版肝胆门静脉解剖6/27/202436新版肝胆门静脉解剖迷走肝动脉迷走肝动脉-直接起自腹腔干及胃肠道供血直接起自腹腔干及胃肠道供血A A的变的变异肝动脉异肝动脉(迷走肝右迷走肝右A A，迷走肝左，迷走肝左A A，迷走肝中，迷走肝中A A，迷，迷走肝固有走肝固有A A及迷走肝总及迷走肝总A A等等)。如果肝没有起源于腹腔如果肝没有起源于腹腔A A的的供血供血A A，此种异位起源的肝，此种异位起源的肝A A称称替代肝替代肝A A。6/27/202437新版肝胆门静脉解剖肝动脉的肝内、外吻合：肝动脉的肝内、外吻合：A A 示肝左示肝左A A、肝副、肝副A A和肝右和肝右A A尾状叶支的尾状叶支的吻合吻合B B 示脾示脾A A、副肝左、副肝左A A和肝左和肝左A A分支间的吻合分支间的吻合C C 示通过镰状韧带及肝圆韧带的肝左示通过镰状韧带及肝圆韧带的肝左A A分支与胸廓内分支与胸廓内A A分支间的吻合分支间的吻合D D 示胃左示胃左A A的贲门食管支与左膈下的贲门食管支与左膈下A A间的吻合间的吻合;箭头示在肝裸区处由膈至肝的微小箭头示在肝裸区处由膈至肝的微小A A支支胸廓内A肝左动脉副肝左A左膈下A与用脾连接的A支胃左A脾A主A右膈下A肝右A镰状韧带胆总管胰十二指肠上AABCD6/27/202438新版肝胆门静脉解剖（三）肝管（三）肝管1.1.左、右半肝各肝段、肝叶胆管依次合成肝管左、右支左、右半肝各肝段、肝叶胆管依次合成肝管左、右支-肝总管。肝总管。2.2.尾状叶胆汁呈混合性引流尾状叶胆汁呈混合性引流，致使肝门区胆管癌常侵及尾状叶。，致使肝门区胆管癌常侵及尾状叶。3.3.迷走肝管：迷走肝管：以左三角以左三角韧带、胆囊管内多见，韧带、胆囊管内多见，术中要重视。术中要重视。6/27/202439新版肝胆门静脉解剖（四）肝静脉（四）肝静脉1.1.肝肝V V包括肝左、中、右包括肝左、中、右V V，肝右后，肝右后V V和尾状叶和尾状叶V V，分别，分别由第二、三肝门出肝。由第二、三肝门出肝。2.2.肝肝V V特点：特点：（1 1）无）无V V瓣，壁薄，管壁瓣，壁薄，管壁被肝实质固定，故损伤时被肝实质固定，故损伤时出血量大，且易出现空气出血量大，且易出现空气栓塞；栓塞；（2 2）变异多。肝）变异多。肝V V变异是变异是肝非规则性切除的解剖学肝非规则性切除的解剖学基础。基础。6/27/202440新版肝胆门静脉解剖左后上缘左后上缘V V右后上缘右后上缘V V肝右肝右V V肝中肝中V V肝右后下肝右后下V V肝左肝左V V左叶间左叶间V V尾状叶尾状叶V V6/27/202441新版肝胆门静脉解剖以以Glisson系统为中心，包括其所属的供血和胆汁系统为中心，包括其所属的供血和胆汁引流所构成的独立的功能单位引流所构成的独立的功能单位 肝段切除肝段切除 联合肝段切除联合肝段切除 次全次全/亚肝段切除亚肝段切除肝段肝段Review6/27/202442新版肝胆门静脉解剖