恶性高血压的诊治课件

浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 林维勤恶性高血压的诊治浙江大学医学院附属第一医院恶恶性性高高血血压压(MHPT)是是由由原原发发或或继继发发高高血血压压所所致致的的一一组组临临床床综综合合征征，是是临临床床常常见见的的危危重重病病症症之之一，如不积极治疗，病情可迅速进展至死亡。一，如不积极治疗，病情可迅速进展至死亡。肾脏是常见的受累器官，报导约肾脏是常见的受累器官，报导约63-90%63-90%的的WHPT患者有肾脏受累的表现。患者有肾脏受累的表现。恶性高血压(MHPT)是由原发或继发高血压所致的一组临床综合目前多数学者认为，由于有效降压药物的广目前多数学者认为，由于有效降压药物的广泛应用，以及对轻中度高血压的早期诊治，泛应用，以及对轻中度高血压的早期诊治，MHPT已不常见，约占高血压患者的已不常见，约占高血压患者的14%14%，表现肾脏受累为首发者报导很少，易误诊。表现肾脏受累为首发者报导很少，易误诊。我国一组我国一组2727例例MHPT患者，仅患者，仅1 1例在入院前例在入院前诊断为诊断为MHPT。其中其中14/2714/27诊断为诊断为RPGNS；9/27诊断为诊断为CRF，有的已达血透程度。诊断有的已达血透程度。诊断为急性肾炎综合征、慢性肾炎、为急性肾炎综合征、慢性肾炎、HUS各各1 1例，例，可见临床工作中可见临床工作中MHPT的误、漏诊率较高。的误、漏诊率较高。一、恶性高血压的发生率 目前多数学者认为，由于有效降压药物的1.1.肾肾脏脏是是MHPT的的常常见见受受累累器器官官，其其临临床床表表现现多多样样化化，以以RPGNS表表现现最最常常见见，使使临临床床医医生生易易误误诊诊为为急急进进性性肾肾炎炎等等肾肾脏脏疾疾病病而而漏漏掉掉MHPT的诊断。的诊断。2.2.医生对本病认识不够医生对本病认识不够 MHPT常见的误诊原因肾脏是MHPT的常见受累器官，其临床表应力及剪切力损伤血管壁：应力及剪切力损伤血管壁：血血管管内内皮皮细细胞胞肿肿大大增增殖殖。舒舒张张压压130130mmHg时时可可能能出现小出现小A纤维素样坏死，纤维素样坏死，vWF微血管血栓形成：微血管血栓形成：血小板性血栓（白血栓）形成。血小板性血栓（白血栓）形成。升压物质释放：升压物质释放：内皮素（内皮素（EF-1）、）、N肽（神经肽）、肽（神经肽）、RAAS、加压加压素（素（AVP）肾血流量肾血流量GFR二、发病机理 应力及剪切力损伤血管壁：盐丢失和血容量下降：盐丢失和血容量下降：动动物物实实验验证证实实：收收缩缩压压180190180190mmHg时时，出出现现自自然然利利尿尿利利钠钠 血血容容量量 体体重重减减轻轻，低钠血症低钠血症RAAS进一步激活进一步激活补充生理盐水可以打破恶性循环补充生理盐水可以打破恶性循环血压下降血压下降体重增加体重增加 盐丢失和血容量下降：头头 痛痛（40.7%40.7%）视视 力力 模模 糊糊（70.3%70.3%）头头 晕晕（44.4%44.4%）舒张压舒张压130130mmHg、眼底眼底级级肾脏损害：肾脏损害：蛋蛋白白尿尿：多多数数与与原原肾肾脏脏疾疾病病有有关关，肾肾实实质质性性恶恶性性高高血压蛋白尿多血压蛋白尿多血尿：血尿：20%20%肉眼血尿肉眼血尿白细胞尿：白细胞尿：75%75%肾功能恶化：少数为少尿性肾功能恶化：少数为少尿性ARF 三、临床表现 头痛（40.7%）视力模糊（70.3%）头晕（高血压脑病：高血压脑病：颅颅压压增增高高：头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、抽抽搐搐、短短暂暂意意识丧失识丧失急性左心衰（急性左心衰（37%37%）、左心肥厚（）、左心肥厚（77.3%77.3%）恶性者可发生恶性者可发生HUS高血压脑病：恶性肾小动脉硬化症：恶性肾小动脉硬化症：1.1.小小A纤纤维维素素样样坏坏死死，A肌肌内内膜膜增增厚厚，洋洋葱葱皮皮样样改改变变 2.2.肾肾小小球球：缺缺血血皱皱缩缩，毛毛细细血血管管襻襻纤纤维维素素样样坏坏死死（1/31/31/3要考虑血管炎要考虑血管炎 3.3.基础肾脏病改变基础肾脏病改变 四、病理改变 恶性肾小动脉硬化症：临床诊断恶性高血压的标准：临床诊断恶性高血压的标准：舒张压舒张压130130mmHg 眼底眼底级级 有心、脑、肾受累有心、脑、肾受累 其中其中1.2.1.2.必备必备五、诊断标准 临床诊断恶性高血压的标准：凡遇到病人血压急剧升高，舒张压凡遇到病人血压急剧升高，舒张压130130mmHg 高血压病人短期内出现视物模糊高血压病人短期内出现视物模糊 高血压伴肾功能损害，或高血压伴肾功能损害，或RPGNS者，应想到者，应想到MHPT的可能性。必要时应考虑肾活检：的可能性。必要时应考虑肾活检：表现为急性肾炎综合征；不能除外新月体肾炎或急表现为急性肾炎综合征；不能除外新月体肾炎或急性肾炎者性肾炎者 不能排除急性间质性肾炎、血管炎者不能排除急性间质性肾炎、血管炎者 有肾脏损害的有肾脏损害的MHPT，需了解有无肾实质性疾病者需了解有无肾实质性疾病者 六、如何提高MHPT的诊断率 凡遇到病人血压急剧升高，舒张压原发性高血压（原发性高血压（30%30%）继发性高血压继发性高血压肾脏疾病肾脏疾病肾血管疾病肾血管疾病内分泌疾病内分泌疾病七、寻找病因 原发性高血压（30%）原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病 急性肾炎急性肾炎 慢性肾炎：如急骤恶化的慢性肾炎：如急骤恶化的IgA肾病，肾病，FSGS，RPGN 继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病 系系统统性性硬硬化化：是是因因为为RAA系系统统激激活活所所致致硬硬化化病病，所所以当肾？时，应停用激素，而用以当肾？时，应停用激素，而用ACEI SLE肾脏疾病（37%）原发性肾小球疾病 肾血管疾病：肾血管疾病：肾血管性高血压肾血管性高血压肾小肾小A胆固醇栓塞胆固醇栓塞HUS/TTP综合征综合征 内分泌性高血压内分泌性高血压 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤柯兴综合征柯兴综合征先天性肾上腺皮质增生先天性肾上腺皮质增生肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 肾血管疾病：1.1.3131例恶性高血压病因：例恶性高血压病因：原发性原发性11/3111/31肾小球疾病肾小球疾病16/3116/31，其中，其中 重度重度IgA肾病肾病66例例 增生硬化型增生硬化型44例例 RPGN 6例例 几组恶性高血压病因分析：31例恶性高血压病因：2.2.1616例恶性高血压病因分析例恶性高血压病因分析 原发性原发性77例例 IgA肾病肾病66例例 增殖硬化型增殖硬化型3 3例例 16例恶性高血压病因分析 除外肾血管性和内分泌性高血压时做除外肾血管性和内分泌性高血压时做 符合符合ARF肾活检的条件：肾活检的条件：血压血压140/90140/90mmHg，Hb 80g/L，PLT8万万 透析的安排透析的安排 意义：意义：鉴别原发性和肾实质性恶性高血压鉴别原发性和肾实质性恶性高血压 明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病变明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病变 判断预后判断预后 八、肾活检 除外肾血管性和内分泌性高血压时做 原发性原发性MHPT肾实质性肾实质性MHPT尿蛋白尿蛋白尿蛋白量少，尿蛋白量少，1g/d左左右右尿蛋白量较大，可达肾病综合尿蛋白量较大，可达肾病综合征范围征范围高血压病史高血压病史大多有高血压大多有高血压无无肾脏病理肾脏病理系系由由于于小小A内内皮皮损损伤伤，进进而而出出现现内内膜膜变变性性、纤纤维维素素样样坏坏死死，血血栓栓形形成成以以及及内内膜膜葱葱皮皮样样增增厚厚，进进而而继继发发肾肾小小球球、肾肾小小管管及及肾肾间间质质性缺血性改变性缺血性改变系系严严重重的的慢慢性性进进行行性性肾肾小小球球疾疾病病的的肾肾性性高高血血压压表表现现，肾肾小小球球严严重重损损伤伤为为原原发发，进进而而肾肾小小管管慢慢性性损损伤伤和和代代偿偿病病变变，间间质质纤纤维维华华，小小A病病变变是是长长期期严严重重肾肾性性高高血血压压的的结结果果，管管壁壁出出现现代代偿性肥厚，细动脉呈玻璃样变偿性肥厚，细动脉呈玻璃样变预后预后5年肾存活率为年肾存活率为60%以上以上慢性肾炎引起者慢性肾炎引起者18个月肾存活个月肾存活率仅为率仅为4%原发性与肾实质性MHPT的临床和病理鉴别：原发性MHPT肾恶性高血压的治疗：恶性高血压的治疗：治疗原则：一经诊断，就要积极降压，要用正确的治疗原则：一经诊断，就要积极降压，要用正确的方法和药物方法和药物 九、治疗及预防要点 恶性高血压的治疗：无心衰、高血压脑病及危象等急症无心衰、高血压脑病及危象等急症 要静脉用药，用强降压药物治疗，如：硝普钠要静脉用药，用强降压药物治疗，如：硝普钠iv.gtt 12.5mg/min开始，开始，100-200100-200mg/min维持，或维持，或加用口服降压药物，加用口服降压药物，2424hr内缓慢降到内缓慢降到160-170/100-160-170/100-110110mmHg，或血压在原水平下降或血压在原水平下降20%20%以上。以上。无心衰、高血压脑病及危象等急症 有心衰、高血压脑病及危象等急症有心衰、高血压脑病及危象等急症 数分钟数分钟数小时内降到数小时内降到160-170/100-110160-170/100-110mmHg或下或下降降20%20%合并急性左心衰时，根据病史和体征，血压缓解与合并急性左心衰时，根据病史和体征，血压缓解与否调整药物的种类和剂量否调整药物的种类和剂量 有心衰、高血压脑病及危象等急症 血压稳定后，根据肾动脉和心功能选用以下的血压稳定后，根据肾动脉和心功能选用以下的两种或两种或2 2种以上降压药联合治疗种以上降压药联合治疗 1 1）逐渐加用口服降压药，停用硝普钠逐渐加用口服降压药，停用硝普钠2 2）联联合合用用药药，宜宜选选用用长长效效制制剂剂：ACEI、ARB优优先选用，用长效、双通道先选用，用长效、双通道3 3）CCB（长效制剂）长效制剂）4 4）、受体阻滞剂：阻断肾素受体阻滞剂：阻断肾素5 5）不用利尿剂不用利尿剂 血压稳定后，根据肾动脉和心功能选用以下的两种或2种以上降压1.1.心痛定：降压快，心痛定：降压快，3030分钟内达最大效果，扩张血分钟内达最大效果，扩张血管同时增加颅内压，可以诱发和加重高血压脑病管同时增加颅内压，可以诱发和加重高血压脑病 2.2.利尿剂：恶性高血压开始多有血容量不足，左心利尿剂：恶性高血压开始多有血容量不足，左心衰肺水肿为：衰肺水肿为：a）后负荷增高所致。后负荷增高所致。b）可能有血可能有血栓性微血管病引起致左心衰，故仅用于有明确水栓性微血管病引起致左心衰，故仅用于有明确水负荷加重时，应用速尿，不用双克（因为影响负荷加重时，应用速尿，不用双克（因为影响GFR，利尿效果差）利尿效果差）3.3.合并肾功能不全：合并肾功能不全：降压速度过快降压速度过快少尿性少尿性ARF如心功能状态可，平稳降压即可如心功能状态可，平稳降压即可尿毒症和透析：脱水要慎重，预充用盐水尿毒症和透析：脱水要慎重，预充用盐水严重心功能不全：首选腹透，因为常有血栓性微血管严重心功能不全：首选腹透，因为常有血栓性微血管病，所以静脉插管和做内瘘要慎重病，所以静脉插管和做内瘘要慎重 降压药其他注意事项：心痛定：降压快，30分钟内达最大效果，对症支持治疗对症支持治疗纠正电解质，酸碱平衡纠正电解质，酸碱平衡原发病治疗原发病治疗其他治疗：对症支持治疗影响因素影响因素 基础病因基础病因肾功能损伤程度肾功能损伤程度肾脏大小肾脏大小急性少尿和微血管病性溶血性贫血急性少尿和微血管病性溶血性贫血预后 影响因素 1 1）发现高血压后应及时找病因发现高血压后应及时找病因2 2）坚持降压治疗，保护心、脑、肾坚持降压治疗，保护心、脑、肾3 3）降降压压要要达达到到目目标标值值：130/80130/80mmHg和和125/75125/75mmHg4）有有肾肾脏脏病病一一定定要要定定期期检检查查血血压压，因因为为高血压是肾脏恶化的重要原因高血压是肾脏恶化的重要原因如何预防恶性高血压：1）发现高血压后应及时找病因坚持降压并达标，选用对肾脏有保护作用的药坚持降压并达标，选用对肾脏有保护作用的药物是预防恶性高血压肾损伤慢性化？物是预防恶性高血压肾损伤慢性化？1 1）早期正规治疗早期正规治疗2 2）积积极极稳稳妥妥降降血血压压：2424hr内内降降到到160/110160/110mmHg或或下下降降20%20%3 3）必要时可采用必要时可采用ACEI和和ARB4）避免强力利尿避免强力利尿5 5）肾功能达尿毒症者，给予透析治疗，注意脱水肾功能达尿毒症者，给予透析治疗，注意脱水6 6）应坚持长期治疗，耐心等待肾功能恢复应坚持长期治疗，耐心等待肾功能恢复坚持降压并达标，选用对肾脏有保护作用的药物是预防恶性高血压肾