慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断培训ppt课件

1慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和流行病学预防自然史和诊断诊断慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断1220102010年修改版要点年修改版要点流行病学部分l增加2006年全国乙肝血清流行病学调查结果预防部分l乙肝疫苗接种对象：增加15岁已下儿童补种l无应答者处理：增加60g乙肝疫苗接种l增加入学和就业体检不检测HBV标志物；乙肝疫苗免疫前可以不筛查HBV标志物中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会。中国病毒病杂志，中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会。中国病毒病杂志，2011,1:9-232慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断2010年修改版要点流行病学部分2慢性乙型肝炎防治指南流行病23人群人群HBsAgHBsAg流行率下降流行率下降3慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断人群HBsAg流行率下降3慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自34HBVHBV传播方式传播方式HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）母婴及性接触传播14。血和血制品传播：由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。经破损的皮肤粘膜传播：主要由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等。中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-234慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断HBV传播方式HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射45母婴传播：主要发生在围生(产)期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播()，随着乙肝疫苗或和HBIG联合应用，母婴传播已大为减少18。性接触传播：与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高()。其他：如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播()。中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23HBVHBV传播方式传播方式5慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断母婴传播：主要发生在围生(产)期，多为在分娩时接触HBV56uHBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。u经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播未被证实19。中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23HBVHBV传播方式传播方式6慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触67乙肝预防措施包括乙肝预防措施包括u乙型肝炎疫苗预防u切断传播途径u意外暴露HBV后预防u对患者和携带者的管理中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-237慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断乙肝预防措施包括乙型肝炎疫苗预防中华医学会肝病学分会，中华78生产单位生产单位疫苗名称疫苗名称(种类种类)剂型剂型国内大连汉信重组乙肝苗（汉逊酵母）10g/0.5ml/支天坛生物重组乙肝苗（酿酒酵母）5g/0.5ml/支10g/1.0ml/支华药金坦重组乙肝苗（CHO）10g/0.5ml/支20g/1.0ml/支深圳康泰重组乙肝苗（酿酒酵母）10g/0.5ml/支5g/0.5ml/支60g/1.0ml/支北京华尔盾重组乙肝苗（CHO）10g/支20g/支进口益可欣重组乙肝苗（汉逊酵母）10g/0.5ml/支20g/ml葛兰素史克重组乙肝苗（酿酒酵母）10g/0.5ml/支20g/1.0ml/支现有的国产及进口基因重组乙肝疫苗现有的国产及进口基因重组乙肝疫苗8慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断生产单位疫苗名称(种类)剂型国内大连汉信重组乙肝苗（汉逊酵母89新生儿HBV疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费1992.01.01 2002.01.01HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币2005.06.01新生儿HBV疫苗接种完全免费乙肝疫苗是预防乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方感染的最有效方法法2009.04.09全国15岁以下儿童乙肝疫苗免疫项目实施方案：对全国15岁以下人群补种乙肝疫苗2010.12.10中国成人乙肝免疫应用技术指南编写工作在北京启动9慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断新生儿HBV疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费1992.01910乙型肝炎疫苗的接种对象主要是乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿新生儿，其次为，其次为婴幼婴幼儿儿，15岁以下未免疫人群岁以下未免疫人群和和高危人群高危人群中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23乙型肝炎疫苗的接种对象乙型肝炎疫苗的接种对象10慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下1011“对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h内)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应100IU，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果37,38(II-3)”新生儿乙型肝炎疫苗免疫新生儿乙型肝炎疫苗免疫“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10gCHO乙型肝炎疫苗免疫”中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-2311慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断“对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早(1112“对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5g或10g重组酵母或10gCHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20g重组酵母或20gCHO乙型肝炎疫苗。”中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23新生儿乙型肝炎疫苗免疫新生儿乙型肝炎疫苗免疫12慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断“对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为51213研究者研究者接种接种人数人数年龄年龄(岁岁)保护率保护率(%)GMT(mIU/mL)20g*10g 20g*10gCrovari8319.996.093.3 10981013Dahl-Hanse1392162100.0100.0 2943729Renzulli241205098.393.1 150181110Treadwell392397091.085.0 840340Poovorawan320182297.997.1 47742705Chiaramonte 507164099.699.2 22601356920g与与10g乙型肝炎疫苗接种乙型肝炎疫苗接种成人后免疫效果比较成人后免疫效果比较*Engerix-BHBV疫苗13慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断研究者接种年龄(岁)保护率(%)GMT(mIU/mL)201314不同剂量乙肝疫苗接种成人后阳转率比较不同剂量乙肝疫苗接种成人后阳转率比较60g30g10g第第1针针83.26（358/430）70.82（301/425）70.23（151/215）第第2针针89.53（385/430）81.65（347/425）74.88（161/215）第第3针针92.79（399/430）87.06（370/425）78.60（169/215）国家食品药品监督管理局药品注册批件.60微克重组乙型肝炎(酵母)疫苗说明书14慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断不同剂量乙肝疫苗接种成人后阳转率比较60g30g10g1415接种乙型肝炎疫苗后接种乙型肝炎疫苗后抗抗-HBs-HBs持续阳性人群的比例持续阳性人群的比例 (随访随访1818年年)*为接种18年后抗-HBsGMT值1000为高应答，占76.5%100-999为中应答，占35.4%10-99为低应答，占23.5%EuropeanconsensusgrouponhepatitisBimmunity.Lancet,2000,12;355:561-565FloreaniA,etal.Vaccine,2004,22:607-610抗-HBs持续阳性的人群比例(%)204060801002468101214161820年1000*100999*1099*76.5%35.4%23.5%15慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断接种乙型肝炎疫苗后*为接种18年后抗-HBsGMT值Eur1516HBsAg阳性母亲能否哺乳？阳性母亲能否哺乳？指南指出：“新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳40-41(III)。”AlthoughHBsAghasbeendetectedinmultiplebodyfluids,onlyserum,semen,andsalivahavebeendemonstratedtobeinfectious(40,41)研究表明，HBsAg阳性母亲哺乳并不增加婴儿感染HBV的危险性中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-2316慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断HBsAg阳性母亲能否哺乳？AlthoughHBs1617HBVDNA,(IU/mL)2x105大多大多107-82x105-2x1092x1052x1718慢性慢性HBV感染免疫耐受期可能长期稳定感染免疫耐受期可能长期稳定06121824303642485460随访随访（月）（月）平均平均HBVDNA载量载量(Log10拷贝拷贝/mL)108642084.2%感染者仍保持免疫耐受感染者仍保持免疫耐受48例保持免疫耐受期感染的肝组织纤维化分期例保持免疫耐受期感染的肝组织纤维化分期F0F1F2初始初始153305年随访年随访16311香港香港57例免疫耐受期患者的例免疫耐受期患者的5年随访年随访HuiCK,etal.Hepatology,2007,46:395-40118慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断慢性HBV感染免疫耐受期可能长期稳定061819免疫清除期免疫清除期-慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎和阳性慢性乙型肝炎和阳性慢性乙型肝炎和阳性慢性乙型肝炎和HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎HBeAg阳性阳性慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎HBeAg阴性阴性慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎HBsAg阳性阳性阳性阳性HBeAg阳性阳性阴性阴性抗抗-HBe阴性阴性阳性阳性HBVDNA(IU/mL)阳性阳性2x105-2x109略高略高阳性阳性2x105-2x109略低略低ALT持续或反复升高持续或反复升高持续或反复升高持续或反复升高肝组织炎症坏死肝组织炎症坏死中、重度炎症活动中、重度炎症活动进展性纤维化进展性纤维化中、重度炎症活动中、重度炎症活动进展性纤维化进展性纤维化肝组织纤维化肝组织纤维化（Ishak）2-62-619慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断免疫清除期-慢性乙型肝炎HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBe1920高高ALT水平获得更高的水平获得更高的HBeAg自发血清清除自发血清清除60%ALT5xULN的患者随访的患者随访18个月获得自发个月获得自发HBeAg清除清除随访随访(月月)x1xULN1-1.5xULN1.5-2.5xULN2.5-5.0 xULN5.0-10.0 xULN10.0-25.0 xULN25.0 xULNxx自发自发HBeAg清除清除(%)03691215181009080706050403020100-10 xxxLiawYF,etal.JGastroenterolHepatol,1997;12:S346-S35320慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断高ALT水平获得更高的HBeAg自发血清清除2021肝硬化例数%/年LiawYFetal.Hepatology,1988;8:493-496;LiawYFetal.LiverInt.,2005;25:472-89Hsuetal.Hepatology,2002;35:1522-1527;HBeAg(+)15093352.4(+)(+)21346.83.5(+)(-)2746.81.5HBeAg血清转换32698.6210.9状态例数随访(年)免疫清除期免疫清除期-非活动（低复制）期非活动（低复制）期HBeAg清除和转换降低了肝硬化发生的几率清除和转换降低了肝硬化发生的几率21慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断肝硬化例数%/年LiawYFetal.He2122慢性乙型肝炎肝硬化慢性乙型肝炎肝硬化代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：比较和诊断代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：比较和诊断代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：比较和诊断代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：比较和诊断代偿性肝硬化代偿性肝硬化CTPA生化学或生化学或肝细胞合成功能障碍肝细胞合成功能障碍血液学检查血液学检查脾功能亢进脾功能亢进影像学影像学门静脉高压症门静脉高压症组织学组织学肝硬化肝硬化失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化CTPB、C生化学生化学肝细胞合成功能障碍肝细胞合成功能障碍或血液学检查或血液学检查脾功能亢进脾功能亢进影像学影像学门静脉高压症门静脉高压症组织学组织学肝硬化肝硬化并发症并发症食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血肝性脑病、肝性脑病、腹水等严重并发症腹水等严重并发症代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期22慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断慢性乙型肝炎肝硬化代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：比较和诊断222340岁以后发生的岁以后发生的HBeAg血清学转换仍血清学转换仍有较高的肝硬化化发生率有较高的肝硬化化发生率ChuCM,etal.JViralHepat2007;14:147-152.对240例基线ALT正常的HBeAg阳性的患者HBeAg血清学转换的自然过程的长期研究23慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断40岁以后发生的HBeAg血清学转换仍有较高的肝硬化化发生率2324YuenMF,etal.Gut.2005;54:1610-1614慢性慢性HBV感染中严重的炎症活动感染中严重的炎症活动促进了疾病的发展促进了疾病的发展3233例香港例香港慢性慢性HBV感染者，随访感染者，随访29月月肝硬化相关并发症肝硬化相关并发症:腹水，自发性细菌性腹膜炎腹水，自发性细菌性腹膜炎,食道静脉曲张食道静脉曲张出血出血,HCC*P.0001vsALT0.5xULN.P.05vsALT1to2xULN*ALT2to6xULN*ALT0.5-1.0 xULN*ALT6xULNALT0.5xULN24慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断YuenMF,etal.Gut.2005;54:12425低复制期部分感染者低复制期部分感染者HBsAg阴转阴转随访初始年龄随访初始年龄(岁岁)例数例数随访人年随访人年HBAg阴转人数阴转人数HBsAg阴转率阴转率(年年)2 x ULN)4%逆转为逆转为HBeAg 阳性阳性HsuYS,etal.Hepatology.2002;35:1522-1527.自发性自发性HBeAg清除清除(N=283)29慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断HBeAg血清转换后的不同结局24%HBeAg阴性慢性乙2930HBVDNA,(IU/mL)2x105大多107-82x105-2x1092x1052x103031影响肝硬化或肝细胞肝癌的危险因素影响肝硬化或肝细胞肝癌的危险因素宿主因素宿主因素年龄年龄40岁岁男性男性家族史家族史临床临床肝硬化肝硬化HCV共感染共感染病毒因素病毒因素HBVDNA高载量高载量HBeAg阳性阳性基因型基因型C其他其他嗜酒嗜酒肥胖肥胖,糖尿病糖尿病McCluneAC,etal.ClinLiverDis.2010;14:461-476.31慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断影响肝硬化或肝细胞肝癌的危险因素宿主因素病毒因素McClun3132HBV DNA高载量是肝硬化发生的重要相关因素高载量是肝硬化发生的重要相关因素N=3,774;pvalueforlog-ranktest,0.001ChenCJetalJAMA2006;295:65IloejeUetalGastroenterology2006,130:678-686 1.0101.0106 6cps/mlcps/ml1.0-9.9101.0-9.9105 5cps/mlcps/ml1.0-9.9101.0-9.9104 4cps/mlcps/ml300-9.910300-9.9103 3cps/mlcps/ml 300cps/ml300cps/ml32慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断HBVDNA高载量是肝硬化发生的重要相关因素N=3,73233HBVDNA载量载量促进促进HCC的发生的发生血清血清HBVDNA(copies/mL)感染者数随访人年发生HCC数发生率(/100,000)调整调整HR*(95%CI)300(LOQ)87310,154111081.03009.9x103116113,518151111.1(0.52.3)1.09.9x1046437404222972.3(1.14.9)1.09.9x1053493845379626.6(3.3-13.1)1.0 x10662768587911526.1(2.9-12.7)*根据性别，年龄，饮酒和吸烟的嗜好P=0.02P0.001P2x105大多107-82x105-2x1092x1052x103637Abbott RealTime HBV1021041031051061071081010109101HBV DNA(IU/mL)HBV Digene Hybrid-Capture IHBV Digene Hybrid-Capture IIUltra-Sensitive Digene Hybrid-Capture IIAmplicor HBV MonitorCobas Amplicor HBV MonitorVersant HBV DNA 1.0Versant HBV DNA 3.0Cobas Taqman 48 HBVHBV PCR KitTMA Assay LLQ 5 IU mLHBV DNA HBV DNA 监测的比较监测的比较37慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断AbbottRealTimeHBV102104103103738HBV基因型对疾病进展的影响基因型对疾病进展的影响基因型基因型C与基因型与基因型B比，更易发生肝硬化、比，更易发生肝硬化、HCC基因型基因型B与基因型与基因型C相比，常在更年轻患者出相比，常在更年轻患者出现现HBeAg血清学转换血清学转换基因型基因型A和和B聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素-治疗后的应答和治疗后的应答和HBeAg阴转分别高于基因型阴转分别高于基因型D和和CKeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol.2006;4:936-962.HBV基因型检测基因型检测线性探针反向杂交法线性探针反向杂交法（INNO-LiPA）*基因型特异性引物基因型特异性引物PCR限制性片段长度多态性分限制性片段长度多态性分析法析法（RFLP）基因序列测定法。基因序列测定法。*已获得国家已获得国家SFDA批准批准38慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断HBV基因型对疾病进展的影响基因型CKeeffeEB,3839根据根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性结果，可将慢性HBV感染分为：感染分为：（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎1HBeAg阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎2HBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（二）乙型肝炎肝硬化1代偿期肝硬化代偿期肝硬化一般属一般属Child-PughA级。级。2失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化一般属一般属Child-PughB、C级。级。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期（三）携带者（三）携带者1慢性慢性HBV携带者携带者2非活动性非活动性HBsAg携带者携带者（四）隐匿性慢性乙型肝炎（四）隐匿性慢性乙型肝炎血清血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。慢性乙型肝炎的临床诊断慢性乙型肝炎的临床诊断39慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他3940总总 结结我国我国HBsAg流行率已经显著下降，达到中流行区流行率已经显著下降，达到中流行区乙型肝炎疫苗是最有效的预防措施乙型肝炎疫苗是最有效的预防措施慢性慢性HBV感染有不同的表现形式感染有不同的表现形式免疫清除期和再活动期是治疗的适应证免疫清除期和再活动期是治疗的适应证免疫耐受期及低复制期应监测免疫耐受期及低复制期应监测40慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断总结我国HBsAg流行率已经显著下降，达到中流行区44041谢谢 谢！谢！41慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断谢谢！41慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断41