椎管内麻醉并发症课件

椎管内麻醉并发症椎管内麻醉并发症 .椎管内麻醉并发症 .病例分享n病人病人:女，女，6262岁，因左膝骨性关节炎行左膝人工关节置换手术。一岁，因左膝骨性关节炎行左膝人工关节置换手术。一年前在连续硬膜外麻醉下行右膝人工关节置换术，术中及术后经年前在连续硬膜外麻醉下行右膝人工关节置换术，术中及术后经过良好。拟在联合阻滞麻醉下完成手术，病人入手术室常规监测，过良好。拟在联合阻滞麻醉下完成手术，病人入手术室常规监测，左侧卧位选择腰左侧卧位选择腰2-32-3间隙穿刺，常规操作，当硬膜外针进入硬膜外间隙穿刺，常规操作，当硬膜外针进入硬膜外腔时，病人出现异感，并见有脑脊液从硬膜外穿刺针内流出，立腔时，病人出现异感，并见有脑脊液从硬膜外穿刺针内流出，立即拔出硬膜外穿刺针，请上级医师会诊。即拔出硬膜外穿刺针，请上级医师会诊。n上级医师检查穿刺点后发现穿刺点为上级医师检查穿刺点后发现穿刺点为L1-2L1-2间隙，重新定位间隙，重新定位L2-3L2-3间间隙进行穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送入腰穿针后发现有隙进行穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送入腰穿针后发现有脑脊液回流，注入脑脊液回流，注入0.5%0.5%重比重布比卡因重比重布比卡因15mg15mg，退出腰穿针后置入，退出腰穿针后置入硬膜外导管。硬膜外导管。1010分钟后硬膜外平面为分钟后硬膜外平面为T5-S1T5-S1，术中麻醉效果佳，术，术中麻醉效果佳，术后经硬膜外导管行后经硬膜外导管行PCEAPCEA。n术后术后6 6小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉运动障碍，麻醉医生小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉运动障碍，麻醉医生会诊后立即停用会诊后立即停用PCEAPCEA。病例分享病人:女，62岁，因左膝骨性关节炎行左病例分病例分享享n术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无改善，行腰术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无改善，行腰部部CTCT及核磁共振扫描，发现及核磁共振扫描，发现T12-L1T12-L1脊髓圆锥有高信号区，脊髓圆锥有高信号区，诊断为脊髓损伤。采取激素、神经营养药、高压氧等治疗诊断为脊髓损伤。采取激素、神经营养药、高压氧等治疗措施。措施。n三个月后，感觉恢复至膝部，运动仍有障碍。三个月后，感觉恢复至膝部，运动仍有障碍。n一年后，踝以下运动障碍，肌力为三级，一年后，踝以下运动障碍，肌力为三级，CTCT核磁共振检查核磁共振检查表现为表现为T12-L1T12-L1部位脊髓有软化灶。部位脊髓有软化灶。n医学会组织医疗鉴定：认定脊髓损伤与联合阻滞选定的穿医学会组织医疗鉴定：认定脊髓损伤与联合阻滞选定的穿刺部位过高有关，为硬膜外穿刺时误入蛛网膜下腔所致，刺部位过高有关，为硬膜外穿刺时误入蛛网膜下腔所致，定位三级医疗事故，院方负全部责任。定位三级医疗事故，院方负全部责任。病例分享术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无改善经验教训n脊麻和联合阻滞麻醉穿刺点必须选择脊麻和联合阻滞麻醉穿刺点必须选择L2-3L2-3以下。以下。n麻醉前在体表定位通常有麻醉前在体表定位通常有1-21-2个阶段的变异及误差。个阶段的变异及误差。实际穿刺时应选择实际穿刺时应选择L3-4L3-4为安全，以免病人变异造成为安全，以免病人变异造成穿刺点过高而发生神经损伤穿刺点过高而发生神经损伤。经验教训脊麻和联合阻滞麻醉穿刺点必须选择L2-3以下n腰麻的并发症腰麻的并发症n硬膜外麻醉的并发症硬膜外麻醉的并发症n腰硬联合麻醉的并发症腰硬联合麻醉的并发症n妇产科手术与椎管麻醉妇产科手术与椎管麻醉腰麻的并发症腰麻的并发腰麻的并发症症n 轻度的意外及并发症轻度的意外及并发症n 1）低血压）低血压n 2）脊麻后头痛）脊麻后头痛n 3）恶心呕吐）恶心呕吐n 4）平面过广）平面过广n 5）背痛）背痛n 严重的意外及并发症严重的意外及并发症n1）神经损伤）神经损伤n2）马尾综合征）马尾综合征n3）蛛网膜下腔出血）蛛网膜下腔出血n4）脊髓缺血）脊髓缺血 腰麻的并发症 轻度的意外及并发症低血压低血压 n原因：原因：腰麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞、静脉回腰麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞、静脉回流减少，使心排血量减低所致，静脉回流减少的程度与交感流减少，使心排血量减低所致，静脉回流减少的程度与交感神经阻滞的范围以及病人的体位相关。神经阻滞的范围以及病人的体位相关。产科病人由于妊娠末期特殊的生理变化，脊麻后特别容易产科病人由于妊娠末期特殊的生理变化，脊麻后特别容易发生低血压，其原因主要有：发生低血压，其原因主要有：n循环血量增加，心率加快，每搏量增加，周围血管阻力降低，循环血量增加，心率加快，每搏量增加，周围血管阻力降低，对血流急剧改变的适应能力减弱，易发生低血压。对血流急剧改变的适应能力减弱，易发生低血压。n仰卧位低血压综合征仰卧位低血压综合征 麻醉完成后改平卧位时，增大的子宫麻醉完成后改平卧位时，增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少所致压迫下腔静脉，使回心血量减少所致低血压 预防措施预防措施n麻醉开始之前适量的补充血容量，胶体或晶体麻醉开始之前适量的补充血容量，胶体或晶体液液500mln平卧位时将手术床左倾平卧位时将手术床左倾30n手术开始之前，轻轻推挤孕妇的子宫，使其偏手术开始之前，轻轻推挤孕妇的子宫，使其偏向一侧向一侧n使用血管活性药物，麻黄碱是最常用的药物，使用血管活性药物，麻黄碱是最常用的药物，一次常用量一次常用量5-10mg 预防措施麻醉开始之前适量的补充血容量，胶体或晶体液脊麻后头痛脊麻后头痛原因原因 n脑脊液通过硬膜穿刺孔丢失，脑脊液压力降低所致脑脊液通过硬膜穿刺孔丢失，脑脊液压力降低所致预防预防 n穿刺针的斜面与脊膜纤维走向平行穿刺针的斜面与脊膜纤维走向平行n使用细针穿刺（使用细针穿刺（25号号)，术后头痛发生率明显降低，术后头痛发生率明显降低治疗治疗n镇静，卧床休息，补液，镇静，卧床休息，补液，80%-85%的病人可在的病人可在5天内自愈。天内自愈。n硬膜外充填血法硬膜外充填血法 保守治疗保守治疗24h无效的病人，抽取无菌自体血无效的病人，抽取无菌自体血10-20ml,注于原穿刺点附近的硬膜外间隙，注于原穿刺点附近的硬膜外间隙，24h后如无效可重复注射后如无效可重复注射一次。一次。脊麻后头痛原因 神经损伤神经损伤穿刺损伤脊神经根：穿刺损伤脊神经根：较少见较少见 在同一部位多次腰穿容易损伤，尤在同一部位多次腰穿容易损伤，尤其进针部位偏外侧时容易损伤一侧的神经及神经其进针部位偏外侧时容易损伤一侧的神经及神经根，根，针尖或导管刺激神经多为一过性麻木感针尖或导管刺激神经多为一过性麻木感,除非除非有蛛网膜下腔出血，一般不会出现广泛脊神经受有蛛网膜下腔出血，一般不会出现广泛脊神经受累，预后较好。累，预后较好。神经损伤穿刺损伤脊神经根：穿刺损伤脊髓穿刺损伤脊髓n穿刺针刺入脊髓、神经根或神经干内表现为神经剧烈疼痛。麻醉后出穿刺针刺入脊髓、神经根或神经干内表现为神经剧烈疼痛。麻醉后出现脊神经功能异常，严重者可出现脊髓横断性损害。损害程度表现为现脊神经功能异常，严重者可出现脊髓横断性损害。损害程度表现为单侧或双侧、一支或数支神经支配区域感觉缺失、下肢肌肉运动异常、单侧或双侧、一支或数支神经支配区域感觉缺失、下肢肌肉运动异常、直至双侧横断性截瘫等。直至双侧横断性截瘫等。n影像学可能有表现，也可能看不出任何异常，在损害发生后影像学可能有表现，也可能看不出任何异常，在损害发生后1 12 2周神周神经电生理检查有利于分辨损伤的部位。继发水肿比实际损伤的程度严经电生理检查有利于分辨损伤的部位。继发水肿比实际损伤的程度严重得多，血肿或气肿不但可造成对脊髓的机械压迫，同时血液或空气重得多，血肿或气肿不但可造成对脊髓的机械压迫，同时血液或空气也可刺激局部发生炎症反应，导致组织水肿而进一步加剧压迫，临床也可刺激局部发生炎症反应，导致组织水肿而进一步加剧压迫，临床上出现超出预期时间和范围的感觉和运动阻滞。上出现超出预期时间和范围的感觉和运动阻滞。CTCT或或MRIMRI可以明确诊可以明确诊断。断。n治疗：早期积极的脱水，激素治疗效果显著，即使已经出现了截瘫，治疗：早期积极的脱水，激素治疗效果显著，即使已经出现了截瘫，经过恰当的治疗也能使大部分功能恢复。经过恰当的治疗也能使大部分功能恢复。神经损伤神经损伤 穿刺损伤脊髓 神经损伤马尾神经丛综合征马尾神经丛综合征|定义定义：是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征：是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症。其表现为：的临床综合症。其表现为：|临床表现临床表现：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。一痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。一般数周或数月可能恢复般数周或数月可能恢复。马尾神经丛综合征定义：是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的预防预防 q连续腰麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过连续腰麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过3cm,3cm,以免置管向以免置管向尾过深；尾过深；q腰麻的穿刺点不可过高（腰麻的穿刺点不可过高（L4-3L4-3），尽量不要反复穿刺。），尽量不要反复穿刺。q采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量；采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量；q严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；q脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度；脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度；q注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.251.25-8-8）不得）不得超过超过8 8。马尾神经丛综合征马尾神经丛综合征预防 马尾神经丛综合征治疗治疗 n早期可采用大剂量激素、脱水利尿、营养神经等药物；早期可采用大剂量激素、脱水利尿、营养神经等药物；n后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等；后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等；n局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其它并发能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其它并发症。症。n如为化学性损害，如用错药物，功能恢复较困难。如为化学性损害，如用错药物，功能恢复较困难。马尾神经丛综合征马尾神经丛综合征治疗 马尾神经丛综合征脊髓缺血脊髓缺血n脊髓缺血非常罕见，脊髓缺血非常罕见，Kane(1981)报道报道65000例例脊麻病例，无一例出现脊髓缺血，但如果出现脊麻病例，无一例出现脊髓缺血，但如果出现脊髓前根动脉损伤或严重低血压，可能导致脊脊髓前根动脉损伤或严重低血压，可能导致脊髓供血不足。髓供血不足。脊髓缺血脊髓缺血非常罕见，Kane(1981)报道65 硬膜外麻醉并发症硬膜外麻醉并发症n 局麻药全身中毒反应局麻药全身中毒反应n 全脊髓麻醉全脊髓麻醉n 误入硬膜下间隙误入硬膜下间隙n 异常广泛阻滞异常广泛阻滞n 神经损伤神经损伤n 硬膜外血肿和硬膜外脓肿硬膜外血肿和硬膜外脓肿n 粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎n 脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征 硬膜外麻醉并发症 局麻药全身中毒反应局麻药中局麻药中毒毒n局麻药中毒的临床表现取决于局麻醉的种类、用药剂量、注局麻药中毒的临床表现取决于局麻醉的种类、用药剂量、注药速度。药速度。n常用局麻药其毒性强度依次为：布比卡因常用局麻药其毒性强度依次为：布比卡因罗哌卡因和罗哌卡因和/或左或左旋布比卡因旋布比卡因利多卡因利多卡因普鲁卡因普鲁卡因氯普鲁卡因。氯普鲁卡因。n长效局麻药具有较强的亲脂性，入血后除与神经组织与细胞长效局麻药具有较强的亲脂性，入血后除与神经组织与细胞结合外，还可进入心肌细胞与细胞的线粒体结合，使其氧化结合外，还可进入心肌细胞与细胞的线粒体结合，使其氧化还原功能丧失，还原功能丧失，ATP迅速减少，心肌失去能量来源，收缩力迅速减少，心肌失去能量来源，收缩力及传导性均降低，导致临床所见的心律减慢及血压下降，甚及传导性均降低，导致临床所见的心律减慢及血压下降，甚至心跳骤停。至心跳骤停。局麻药中毒局麻药中毒的临床表现取决于局麻醉局麻药中局麻药中毒毒n产妇接受无痛分娩后又行剖宫产术，这样的病人局麻药的用量一定要掌握好，产妇接受无痛分娩后又行剖宫产术，这样的病人局麻药的用量一定要掌握好，否则可能发生迟发性的局麻药中毒：注药后否则可能发生迟发性的局麻药中毒：注药后15-20分钟才表现典型的反应。分钟才表现典型的反应。n产科病人由于硬膜外腔有静脉血管丛怒张，更容易刺入血管。穿刺针或硬膜产科病人由于硬膜外腔有静脉血管丛怒张，更容易刺入血管。穿刺针或硬膜外导管误入血管后，因鲜血滴出可被发现，但有少数病人导管开口处被凝血外导管误入血管后，因鲜血滴出可被发现，但有少数病人导管开口处被凝血块堵住回抽不见血，注药后血凝块被推开，局麻药入血引发毒性反应，所以块堵住回抽不见血，注药后血凝块被推开，局麻药入血引发毒性反应，所以注药时一定要反复回抽。注药时一定要反复回抽。局麻药中毒的抢救局麻药中毒的抢救n局麻药中毒抢救时的首要任务是采取各种有效的复苏手段保证病人有足够的局麻药中毒抢救时的首要任务是采取各种有效的复苏手段保证病人有足够的氧供，其中包括通气管理与循环的支持。国内学者已观察到，布比卡因与罗氧供，其中包括通气管理与循环的支持。国内学者已观察到，布比卡因与罗哌卡因中毒时经静脉注射脂肪乳对于解除其中毒所致循环抑制、恢复其有效哌卡因中毒时经静脉注射脂肪乳对于解除其中毒所致循环抑制、恢复其有效的血流动力学指标具有很好的疗效。此类临床抢救成功病例报告及大量的动的血流动力学指标具有很好的疗效。此类临床抢救成功病例报告及大量的动物实验证明其有效性。物实验证明其有效性。局麻药中毒产妇接受无痛分娩后又行剖宫产术，这样全脊髓麻全脊髓麻醉醉据据报道，全脊麻的发生率平均为报道，全脊麻的发生率平均为0.24%0.24%。原因原因n硬膜外针斜面部分进入硬膜外腔，或者使用多孔硬膜外导管，硬膜外针斜面部分进入硬膜外腔，或者使用多孔硬膜外导管，远端孔可能进入蛛网膜下腔而近端孔在硬膜外间隙，这种情况远端孔可能进入蛛网膜下腔而近端孔在硬膜外间隙，这种情况下脑脊液不易流出，如果注入硬膜外阻滞量的局麻药，可能出下脑脊液不易流出，如果注入硬膜外阻滞量的局麻药，可能出现全脊麻。现全脊麻。n少数病人先天性硬脊膜薄弱，体位变动时硬膜外导管可能穿透少数病人先天性硬脊膜薄弱，体位变动时硬膜外导管可能穿透脊膜进入蛛网膜下腔，此时如果注入局麻药，可造成全脊麻。脊膜进入蛛网膜下腔，此时如果注入局麻药，可造成全脊麻。预防预防n一定要给实验量，给药之前反复回抽，给完后观察一定要给实验量，给药之前反复回抽，给完后观察5分钟无脊分钟无脊麻症状后再给二次量。麻症状后再给二次量。n体位变动后要重新给实验量，观察无脊麻症状后再给麻醉量。体位变动后要重新给实验量，观察无脊麻症状后再给麻醉量。全脊髓麻醉据报道，全脊麻的发生率平均为0.24%。全脊髓麻醉全脊髓麻醉全脊麻处理原则全脊麻处理原则n 维持病人循环及呼吸功能，若病人神志消失，维持病人循环及呼吸功能，若病人神志消失，应行气管插管人工通气，加速输液，应用血管应行气管插管人工通气，加速输液，应用血管活性药维持血压，若发现及时，处理得当，循活性药维持血压，若发现及时，处理得当，循环动力学维持稳定，病人预后较好。环动力学维持稳定，病人预后较好。全脊髓麻醉全脊麻处理原则误入硬膜下误入硬膜下间隙间隙n由局麻药进入由局麻药进入/误入硬膜和蛛网膜之间的间隙，即硬膜误入硬膜和蛛网膜之间的间隙，即硬膜下间隙所致。下间隙所致。临床表现临床表现:n延迟出现的广泛阻滞，但阻滞范围仍为节段性。延迟出现的广泛阻滞，但阻滞范围仍为节段性。n动脉压变化较小，一般不出现意识消失。动脉压变化较小，一般不出现意识消失。n病人无引起硬膜外广泛阻滞的诱因（足月妊娠，老年，病人无引起硬膜外广泛阻滞的诱因（足月妊娠，老年，糖尿病及严重动脉硬化症）糖尿病及严重动脉硬化症）误入硬膜下间隙由局麻药进入/异常广泛阻异常广泛阻滞滞临床特点：临床特点：n注入常规剂量局麻药注入常规剂量局麻药20-3020-30分钟后，出现异常广泛的脊分钟后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象，但麻醉平面仍为节段性。骶神经支配神经阻滞现象，但麻醉平面仍为节段性。骶神经支配区域，甚至低腰部仍保持正常，病人可出现胸闷，呼区域，甚至低腰部仍保持正常，病人可出现胸闷，呼吸困难，说话无声，出现严重的通气不足甚至呼吸停吸困难，说话无声，出现严重的通气不足甚至呼吸停止，血压大幅度下降，有时也可能变化不大。止，血压大幅度下降，有时也可能变化不大。异常广泛阻滞临床特点：异常广泛阻滞异常广泛阻滞原因原因n足月妊娠病人硬膜外间隙静脉丛怒张，硬膜外间隙容足月妊娠病人硬膜外间隙静脉丛怒张，硬膜外间隙容量减少量减少n腹部巨大肿块影响下腔静脉回流，导致硬膜外间隙静腹部巨大肿块影响下腔静脉回流，导致硬膜外间隙静脉曲张，硬膜外间隙容量减少脉曲张，硬膜外间隙容量减少n老年病人椎间孔闭锁，硬膜外有效容积减少老年病人椎间孔闭锁，硬膜外有效容积减少n上述病人在实施硬膜外麻醉时如果按照正常用量，会上述病人在实施硬膜外麻醉时如果按照正常用量，会造成相对过量而出现广泛阻滞。造成相对过量而出现广泛阻滞。n局麻药注入硬膜下间隙。局麻药注入硬膜下间隙。异常广泛阻滞原因神经损伤神经损伤n硬膜外麻醉神经损伤症状和原因与脊麻类似硬膜外麻醉神经损伤症状和原因与脊麻类似 神经损伤硬膜外麻醉神经 硬膜外血肿硬膜外血肿 硬膜外间隙有丰富的静脉丛：穿刺出血率为硬膜外间隙有丰富的静脉丛：穿刺出血率为2 26 6形成血肿形成血肿出现神经并发症者，其发生率仅为出现神经并发症者，其发生率仅为1 1.3 3 6 6 /10/10万万 。n单纯穿刺出血并非引起硬膜外血肿的主要原因，还有其他重单纯穿刺出血并非引起硬膜外血肿的主要原因，还有其他重要的因素在起作用：如抗凝治疗、合并出血性疾病要的因素在起作用：如抗凝治疗、合并出血性疾病（如血小如血小板减少，血友病）等，板减少，血友病）等，这些合并症应引起我们足够的重视。这些合并症应引起我们足够的重视。n关于出血源的问题：目前认为是脊髓硬膜外静脉。椎体静脉关于出血源的问题：目前认为是脊髓硬膜外静脉。椎体静脉丛由于缺乏静脉瓣而不能抵抗压力，剧烈活动、咳嗽、穿刺丛由于缺乏静脉瓣而不能抵抗压力，剧烈活动、咳嗽、穿刺时容易引起静脉损伤，致硬膜外血肿。时容易引起静脉损伤，致硬膜外血肿。硬膜外血肿 硬膜外间隙有丰富的静脉丛：穿刺 硬膜外血肿硬膜外血肿原因原因n直接原因：穿刺针、置入导管的损伤直接原因：穿刺针、置入导管的损伤n促发因素：病人凝血机制障碍及抗凝治疗促发因素：病人凝血机制障碍及抗凝治疗 n病人自身因素：椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内病人自身因素：椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性自发性”出出血。大多数血。大多数“自发性自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。后者最为危险。血肿形成的先兆血肿形成的先兆n如发现麻醉作用持久不消退，如发现麻醉作用持久不消退，n麻醉作用消退后又复出现，麻醉作用消退后又复出现，n同时腰背部剧痛，短时间后出现肌无力及括约肌障碍发展致完同时腰背部剧痛，短时间后出现肌无力及括约肌障碍发展致完全截瘫。全截瘫。硬膜外血肿原因 硬膜外血肿硬膜外血肿处理处理n如果怀疑脊髓受压的原因是出血，行凝血时间检查如果怀疑脊髓受压的原因是出血，行凝血时间检查;n影像学的检查影像学的检查;n请相关科室会诊早期诊断及时手术请相关科室会诊早期诊断及时手术;n争取在血肿形成后争取在血肿形成后8h8h内进行，如超过内进行，如超过24h24h则很难恢复。则很难恢复。预防预防n万一发生出血，应用生理盐水反复冲洗，待血色回流变淡后，万一发生出血，应用生理盐水反复冲洗，待血色回流变淡后，改用其他麻醉方法。改用其他麻醉方法。n对有凝血功能障碍和应用抗凝治疗的病人，应避免应用椎管对有凝血功能障碍和应用抗凝治疗的病人，应避免应用椎管内麻醉。内麻醉。n穿刺动作轻柔，避免反复穿刺。穿刺动作轻柔，避免反复穿刺。硬膜外血肿处理 硬膜外血肿硬膜外血肿注意：注意：n对于有穿刺出血的患者，以下应该和外科医师沟通，术后抗凝对于有穿刺出血的患者，以下应该和外科医师沟通，术后抗凝药的应用应慎重，在监测凝血时间的基础上应用抗凝药。药的应用应慎重，在监测凝血时间的基础上应用抗凝药。n术后随访注意术后神经功能恢复情况。术后随访注意术后神经功能恢复情况。n对于大出血需要大量输血的患者，要注意补充新鲜冰冻血浆，对于大出血需要大量输血的患者，要注意补充新鲜冰冻血浆，以补充丢失的凝血因子，以消除硬膜外血肿的诱因。以补充丢失的凝血因子，以消除硬膜外血肿的诱因。n有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般认为，血小板低于认为，血小板低于801080109 9/L/L椎管内血肿风险明显增大；椎管内血肿风险明显增大；n产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大。内血肿的风险较大。硬膜外血肿注意：抗凝药与椎管内麻抗凝药与椎管内麻醉醉普通肝素普通肝素 n静脉注射肝素：停药静脉注射肝素：停药4h,4h,凝血指标恢复正常之后方可应凝血指标恢复正常之后方可应 用，至少拔管用，至少拔管1 h1 h后方可静脉应用肝素；后方可静脉应用肝素；n皮下注射肝素：每日小于皮下注射肝素：每日小于10,00010,000单位的小剂量肝素，椎管单位的小剂量肝素，椎管 内阻滞无禁忌。对危重患者，应特别内阻滞无禁忌。对危重患者，应特别 加以注意；每日大于加以注意；每日大于10,00010,000单位则处理同单位则处理同 静脉应用肝素；静脉应用肝素；抗凝药与椎管内麻醉普通肝素 抗凝药与椎管内麻醉抗凝药与椎管内麻醉低分子肝素低分子肝素 n低分子肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血低分子肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血肿的风险；肿的风险；n术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。阻滞方法。n至少在血栓预防剂量给药后至少在血栓预防剂量给药后12h12h或治疗剂量给药后或治疗剂量给药后24h24h，方可施行，方可施行穿刺、置管或拔管。穿刺、置管或拔管。n术前术前2h2h应用低分子肝素的患者，其抗凝活性正值高峰，应避免施应用低分子肝素的患者，其抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞；行椎管内阻滞；n术后需用低分子肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺术后需用低分子肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24h24h以后，且导管拔除以后，且导管拔除2h2h以上，方可开始应用低分子量肝素。以上，方可开始应用低分子量肝素。抗凝药与椎管内麻醉低分子肝素 抗凝药与椎管内麻抗凝药与椎管内麻醉醉口服抗凝剂口服抗凝剂n 椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原时间椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原时间(PT)PT)和国际标准化比值和国际标准化比值(INR)(INR)恢复正常；恢复正常；n术前口服华法林治疗超过术前口服华法林治疗超过36h36h患者，应每日监测患者，应每日监测PTPT和和INRINR。长期口服华法林的患者停药后长期口服华法林的患者停药后3 35d5d，PTPT和和INRINR方可恢复正方可恢复正常；常；n术前术前36h36h内开始华法林治疗的患者，不影响患者的凝血状内开始华法林治疗的患者，不影响患者的凝血状态；态；n拔除椎管内留置导管时机为拔除椎管内留置导管时机为INR1.5INR1.5。抗凝药与椎管内麻醉口服抗凝剂抗凝药与椎管内麻醉抗凝药与椎管内麻醉抗血小板药物抗血小板药物 n单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）不增加椎管内阻）不增加椎管内阻滞血肿发生的风险。滞血肿发生的风险。n但阿司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物联合应用则增加出但阿司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物联合应用则增加出血并发症的风险；血并发症的风险；n施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（噻氯匹定（ticlopidineticlopidine）为）为1414天，氯吡格雷（天，氯吡格雷（clopidogrelclopidogrel）为为7 7天，血小板糖蛋白天，血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂-依替非巴肽依替非巴肽（eptifibatideeptifibatide）和替罗非班（）和替罗非班（tirofibantirofiban）为）为8 8小时、小时、abciximababciximab为为4848小时。小时。抗凝药与椎管内麻醉抗血小板药物 抗凝药与椎管内抗凝药与椎管内麻醉麻醉溶栓药和纤维蛋白溶解药溶栓药和纤维蛋白溶解药 ：n溶栓药的消除半衰期仅数小时，但其溶栓作用则可持续数日。溶栓药的消除半衰期仅数小时，但其溶栓作用则可持续数日。除特殊情况外，应用溶栓药和纤溶药的患者尽量避免施行椎管除特殊情况外，应用溶栓药和纤溶药的患者尽量避免施行椎管内阻滞。内阻滞。n一般认为溶栓治疗一般认为溶栓治疗10d10d内椎管内阻滞应视为禁忌，在椎管内阻内椎管内阻滞应视为禁忌，在椎管内阻滞后滞后10d10d内应避免应用该类药物。内应避免应用该类药物。n对已施行椎管内阻滞者，应至少每隔对已施行椎管内阻滞者，应至少每隔2h2h进行神经功能评估；进行神经功能评估；n如应用连续硬膜外腔阻滞，应做到维持最小的有效感觉和运动如应用连续硬膜外腔阻滞，应做到维持最小的有效感觉和运动阻滞，以利于神经功能的评估；阻滞，以利于神经功能的评估；n 何时拔出椎管内留置导管可参考纤维蛋白原的测定结果。何时拔出椎管内留置导管可参考纤维蛋白原的测定结果。抗凝药与椎管内麻醉溶栓药和纤维蛋白溶解药：原因原因n消毒不彻底（穿刺部位皮肤及麻醉用具）消毒不彻底（穿刺部位皮肤及麻醉用具）n穿刺时未严格执行无菌技术穿刺时未严格执行无菌技术n穿刺部位及邻近组织有感染灶，长时间导管留置穿刺部位及邻近组织有感染灶，长时间导管留置n潜在的脓毒菌症、糖尿病潜在的脓毒菌症、糖尿病n激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）临床表现临床表现n麻醉后数天出现畏寒发热、头痛白细胞增多；麻醉后数天出现畏寒发热、头痛白细胞增多；n背部剧烈疼痛；背部剧烈疼痛；n脊髓受压的体征：感觉、运动、括约肌障碍脊髓受压的体征：感觉、运动、括约肌障碍n截瘫。截瘫。硬膜外脓肿硬膜外脓肿原因 硬膜外脓肿预防预防n麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序，建议使用一次性麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序，建议使用一次性椎管内阻滞材料；椎管内阻滞材料；n理论上任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管内感染的风理论上任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管内感染的风险，是否施行椎管内阻滞取决于对每个患者个体化的利弊分险，是否施行椎管内阻滞取决于对每个患者个体化的利弊分析；析；n对于有全身性感染的患者，如已经过适当的抗生素治疗，且对于有全身性感染的患者，如已经过适当的抗生素治疗，且表现出治疗效果（如发热减轻），可以施行脊麻。表现出治疗效果（如发热减轻），可以施行脊麻。n但对这类患者是否可以留置硬膜外腔导管或鞘内导管仍存在但对这类患者是否可以留置硬膜外腔导管或鞘内导管仍存在争议；争议；硬膜外脓硬膜外脓肿肿预防 硬膜外脓肿 硬膜外脓肿硬膜外脓肿治疗治疗n脊髓损害的严重程度即脊髓受压的程度，而且因为硬膜外间隙感脊髓损害的严重程度即脊髓受压的程度，而且因为硬膜外间隙感染常伴有血流供应锐减及血栓形成。染常伴有血流供应锐减及血栓形成。n故不宜等到脊髓受压迫的体征很明显时才作出诊断，而更应该重故不宜等到脊髓受压迫的体征很明显时才作出诊断，而更应该重视早期病情的细致观察，及时切开椎板引流，绝不能寄希望于抗视早期病情的细致观察，及时切开椎板引流，绝不能寄希望于抗生素的治疗上，以致措施良机。生素的治疗上，以致措施良机。（蛛网膜下腔感染，经抗菌素治疗后可以迅速好转）（蛛网膜下腔感染，经抗菌素治疗后可以迅速好转）预后预后 取决于手术的早晚，凡手术延迟者可致终身瘫痪。取决于手术的早晚，凡手术延迟者可致终身瘫痪。硬膜外脓肿治疗粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎|病变：病变：是软膜和蛛网膜的慢性增生性炎症反应。蛛网膜下腔和硬膜是软膜和蛛网膜的慢性增生性炎症反应。蛛网膜下腔和硬膜 外腔均粘连闭锁，血管易因炎症肌化而闭塞，引起脊髓和神外腔均粘连闭锁，血管易因炎症肌化而闭塞，引起脊髓和神 经根的退行性改变经根的退行性改变。粘连性蛛网膜炎是严重的并发症，病人粘连性蛛网膜炎是严重的并发症，病人 不仅有截瘫，还会出现慢性疼痛。不仅有截瘫，还会出现慢性疼痛。|原因：原因：通常由误注药物进入硬膜外间隙所致，通常由误注药物进入硬膜外间隙所致，|临床表现：临床表现：首先出现疼痛和感觉异常，逐渐加重，进而出现感觉丧首先出现疼痛和感觉异常，逐渐加重，进而出现感觉丧 失，运动功能改变从无力开始，逐步发展到完全性迟缓性瘫痪失，运动功能改变从无力开始，逐步发展到完全性迟缓性瘫痪|治疗：治疗：当前无特效疗法当前无特效疗法 主要是用神经营养药，促进神经功能的恢复；主要是用神经营养药，促进神经功能的恢复；对较局限的粘连性性蛛网膜炎，虽可行手术治疗，但效果并不对较局限的粘连性性蛛网膜炎，虽可行手术治疗，但效果并不 满意。满意。粘连性蛛网膜炎病变：是软膜和蛛网膜的慢性增生性炎症反应。蛛网脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征|解剖：解剖：脊髓前动脉实际上是一根终末动脉，供应脊髓截面前脊髓前动脉实际上是一根终末动脉，供应脊髓截面前2/32/3的区的区 域，血供范围大而血流相对较少，故易发生缺血性损害。域，血供范围大而血流相对较少，故易发生缺血性损害。|病理变化：病理变化：脊髓前角萎缩，侧角及前角不完全脱髓鞘现象。脊髓前角萎缩，侧角及前角不完全脱髓鞘现象。|诱发因素：诱发因素：先天性血管发育不良先天性血管发育不良,脊髓动静脉畸形脊髓动静脉畸形血管原有病变血管原有病变:动脉硬化动脉硬化,血管腔狭窄血管腔狭窄,血流不畅（如糖尿病人）血流不畅（如糖尿病人）直接损伤血管或误注药物阻塞血管直接损伤血管或误注药物阻塞血管局麻药中肾上腺素浓度过高，引起血管持久收缩局麻药中肾上腺素浓度过高，引起血管持久收缩麻醉前有休克症象或麻醉中较长时间的低血压状态。麻醉前有休克症象或麻醉中较长时间的低血压状态。外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓无灌注或血供不足外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓无灌注或血供不足椎管或脊髓转移癌、椎管内血肿或脓肿压迫血管。椎管或脊髓转移癌、椎管内血肿或脓肿压迫血管。脊髓前动脉综合征解剖：脊髓前动脉实际上是一根终末动脉，供应脊脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征预防预防n对于低血压、休克病人，尽量避免硬膜外麻醉；对于低血压、休克病人，尽量避免硬膜外麻醉；n维持术中血流动力学稳定，避免长时间低血压；维持术中血流动力学稳定，避免长时间低血压；n血容量严重不足的病人，尽快输液补充血容量，严禁盲目使用缩血管血容量严重不足的病人，尽快输液补充血容量，严禁盲目使用缩血管药物，以防血管痉挛，加重脊髓缺血。药物，以防血管痉挛，加重脊髓缺血。n椎管内避免使用苯肾上腺素等作用强的缩血管药，应用肾上腺素的浓椎管内避免使用苯肾上腺素等作用强的缩血管药，应用肾上腺素的浓度不超过（度不超过（5g/ml5g/ml）；）；n控制局麻药液容量，避免一次注入过大容量药液；控制局麻药液容量，避免一次注入过大容量药液；治疗治疗n已诊断明确的脊髓前动脉综合证患者主要是对症支持治疗。已诊断明确的脊髓前动脉综合证患者主要是对症支持治疗。脊髓前动脉综合征预防腰硬联合麻醉腰硬联合麻醉（CSEACSEA）n腰硬联合麻醉由于效果确切，麻醉时间不受限制，局麻药用量小，局麻药中毒腰硬联合麻醉由于效果确切，麻醉时间不受限制，局麻药用量小，局麻药中毒发生率低等特点是目前较为安全的一种麻醉方式，其除了兼有脊麻和硬膜外麻发生率低等特点是目前较为安全的一种麻醉方式，其除了兼有脊麻和硬膜外麻醉的并发症以外，也有一些独有的并发症，其中最常见的就是阻滞范围过宽。醉的并发症以外，也有一些独有的并发症，其中最常见的就是阻滞范围过宽。原因如下原因如下:q硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔。硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔。q硬膜外腔压力变化硬膜外腔压力变化,负压消失负压消失,促使脑脊液中局麻药扩散。促使脑脊液中局麻药扩散。q硬膜外腔注入局麻药液硬膜外腔注入局麻药液,容积增大容积增大,挤压硬脊膜挤压硬脊膜,使腰骶部蛛网膜下腔压力增使腰骶部蛛网膜下腔压力增加加,促使局麻药向头端扩散促使局麻药向头端扩散,阻滞平面可增加阻滞平面可增加3434个节段个节段。q脑脊液从硬脊膜针孔溢出脑脊液从硬脊膜针孔溢出,使硬膜外腔的局麻药稀释使硬膜外腔的局麻药稀释,容量增加和阻滞平面容量增加和阻滞平面升高。升高。q局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散。局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散。q为补救腰麻平面不足为补救腰麻平面不足,经硬膜外导管盲目注入局麻药。经硬膜外导管盲目注入局麻药。因此因此,CSEACSEA期间要加强麻醉管理期间要加强麻醉管理,合理应用局麻药合理应用局麻药,密切生命体征监测密切生命体征监测,必要时加必要时加快血容量补充和适当应用升压药物快血容量补充和适当应用升压药物.腰硬联合麻醉（CSEA）腰硬联合麻醉Questions and Suggestions