新版病历书写规范与解读--课件

新版病历书写规范与解读新版病历书写规范与解读1ppt课件序言病病历是医是医疗活活动的的记录，也是，也是临床医床医师必必须掌握的基本功。当前，掌握的基本功。当前，医患关系医患关系紧张，对医医务人人员认真真书写病写病历提出了更提出了更为严格的要求，如格的要求，如患者投患者投诉、医保和新、医保和新农合的合的检查。特特别是最高人民法院是最高人民法院对医医疗侵侵权损害案件害案件实施医施医疗机构机构举证责任倒置的制度任倒置的制度，以及，以及医医疗事故事故处理条例理条例等法律法等法律法规，重新，重新规制了新的医制了新的医疗事故事故处理机制，更使理机制，更使传统沿沿袭了了多年的病多年的病历书写要求受到新形写要求受到新形势新情况的冲新情况的冲击和挑和挑战，如何使病，如何使病历书写适写适应当前形当前形势的需要，是医的需要，是医务人人员面面临的新的新课题。2ppt课件从目前看来从目前看来,病病历单纯为医院医教研服医院医教研服务的的时代已代已经结束束,而而在在处理医理医疗纠纷时的原始的原始证据作用及在医保医据作用及在医保医疗付付费时的凭据作用日的凭据作用日显突出。因此突出。因此对病病历书写的要求除了是加写的要求除了是加强医医疗质量管理外，更关量管理外，更关键的是病的是病历质量将面量将面对的是来自广大的是来自广大患者患者及及社会社会的挑剔以及法律的的挑剔以及法律的约束。束。河北省河北省2013年版病年版病历书写写规范是在国家范是在国家2010年版年版病病历书写写规范范的基的基础上，上，结合了当前医合了当前医疗机构管理和医机构管理和医疗质量管理面量管理面临的的新形新形势和新特点制定的。和新特点制定的。3ppt课件病历价值n反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私n反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）n反映学术水平n反映管理水平n为医、教、研提供基础资料n为医院管理、政府决策提供医疗信息n判定法律责任的依据n付费凭据n体现医疗发展史4ppt课件病历书写的基本要求n第一条第一条病病历是指医是指医务人人员在医在医疗话动过程中形成的程中形成的文字、符号、文字、符号、图表、影像、表、影像、检验、切片等、切片等资料的料的总和，包括和，包括门（急）（急）诊病病历和住院病和住院病历。n第二条第二条病病历书写是指医写是指医务人人员通通过问诊、查体、体、辅助助检查、诊断、断、治治疗、护理等医理等医疗活活动获得有关得有关资料，并料，并进行行归纳、分析、整理、分析、整理形成形成医医疗活活动记录的行的行为。5ppt课件病历书写的基本要求1 1、六、六性一禁性一禁 客客观性：性：客客观反映病情，不能主反映病情，不能主观臆断。臆断。真真实性：性：如如实记录。不能。不能为了了诊断而断而编造。造。规范性：范性：格式、格式、书写等要写等要规范范 准确性准确性：表述、表述、语句、用字、句、用字、标点、病名准确点、病名准确 及及时性：性：按按规定和要求的定和要求的时间及及时完成完成 完整性完整性：不漏不漏项、各、各项资料完整料完整禁禁 忌：忌：刮、粘、涂、刮、粘、涂、伪造、撕造、撕毁、挖、挖补、剪剪贴、字出格及跨行等。、字出格及跨行等。6ppt课件2 2、打印、笔及墨水的、打印、笔及墨水的选择 蓝黑水或炭素墨水笔黑水或炭素墨水笔住院病住院病历、门急急诊病病历 圆珠笔（珠笔（蓝或黑）或黑）复写病复写病历资料料红墨水笔墨水笔:过敏敏药物物医医疗机构机构打印病打印病历（WordWord文档、文档、WPSWPS文档）文档）应当当统一一纸张、字体、字号及排版格式、字体、字号及排版格式。由相由相应医医务人人员手写手写签名名。已完成。已完成录入打印并入打印并签名的病名的病历不得修改不得修改。7ppt课件3、病历完成时限要求急、急、危危重症病人：重症病人：6 6小小时内完成入院内完成入院记录（或（或抢救救结束后束后6 6小小时内内补记，并加，并加 以注明以注明抢救完成救完成时间和和补记时间）急、危、重症：急、危、重症：记录时间写到写到时分分8ppt课件3、病历完成时限要求一般病人：一般病人：入院入院记录2424小小时内完成内完成 （尽可能在次日晨主治（尽可能在次日晨主治查房前完成）房前完成）首次病程首次病程记录8 8小小时内完成内完成院内会院内会诊：普通普通2424小小时内完成内完成急会急会诊1010钟内到内到场会会诊结束后即刻完成会束后即刻完成会诊记录9ppt课件3、病历完成时限要求手手术记录:由由术者于者于术后后2424小小时内完成内完成术后首次病程后首次病程记录:术后手后手术医医师即刻即刻书写写出院出院记录:由由经治医治医师在患者出院在患者出院2424小小时内完成内完成死亡死亡记录:由由经治医治医师在患者死亡在患者死亡2424小小时内完成内完成 死亡死亡讨论记录:于患者死亡后一周内完成。于患者死亡后一周内完成。10ppt课件 4、修改：病病历书写写过程中出程中出现错字字时，应当用当用双横双横线划在划在错字上，保留原字上，保留原记录清清晰、可辨，并注明修改晰、可辨，并注明修改时间，修改人，修改人签署全名。不得采用署全名。不得采用刮、粘、涂、刮、粘、涂、描描等方法掩盖或去除原来的字迹。等方法掩盖或去除原来的字迹。上上级医医务人人员有有审查修改下修改下级医医务人人员书写的病写的病历的的责任。修改任。修改时，应在需要修改的部分划双横在需要修改的部分划双横线，并保持原有，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。填写）。修改用笔和修改用笔和书写用笔写用笔颜色一致。色一致。11ppt课件4、修改：n上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。12ppt课件二、书写注意点入院入院记录：住院医住院医师书写。写。同一种疾病再次或多次住院，同一种疾病再次或多次住院，书写写再次或多次住院再次或多次住院记录。入院入院24h24h后死亡：后死亡：完成入院完成入院记录死亡死亡记录等。等。入院入院24h24h内死亡：内死亡：可不写入院可不写入院记录，要写，要写2424小小时入院死亡入院死亡记录。入院入院2424小小时内出院病人：内出院病人：书写写2424小小时内入、出院内入、出院记录。告知委托告知委托书、各、各类知情同意知情同意书：以患者以患者签字或手印字或手印为证 代代签字者要注明与患者的关系字者要注明与患者的关系 部分同意部分同意书要要签署意署意见13ppt课件日期和日期和时间填写：填写：一律用阿拉伯数字一律用阿拉伯数字书写，采用写，采用24小小时制制,如如15:00。废除了除了AM和和PM的的记录方式。方式。按年、月、日按年、月、日顺序填写序填写(如如2010.3.10.)急急诊、抢救等要救等要记录时分，分，书写文字写文字:简 化化 字字国家国家规定定(新新华字典字典为准准)外外 文文 缩 写写世界通用世界通用惯例。杜例。杜绝自造字自造字,错别字字各种各种检查报告告单：按按报告日期告日期顺序呈叠瓦状粘整序呈叠瓦状粘整齐（露出（露出xx医院医院xx报告）告）并在其并在其顶端（左）注明日期及端（左）注明日期及检查项目，目，疾病疾病诊断、手断、手术、各种治、各种治疗操作名称操作名称:书写和写和编码应符合符合国国际疾病分疾病分类的的规范要求范要求14ppt课件签署知情同意书n对具备完全民事行为能力的，应当由患者本人签署知情同意书。n因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的。由患者近亲属签署知情同意书。15ppt课件住院病住院病历书写要求及内容写要求及内容16ppt课件 入院记录入院记录(完整的)(废除了废除了“住院志住院志”“”“住院记录住院记录”一般项目一般项目现病史现病史 体格检查体格检查既往史既往史 专科检查专科检查 个人史个人史 辅助检查辅助检查 月经及婚育史月经及婚育史 初步诊断初步诊断 家族史家族史 医师签名医师签名 （修正和补充诊断）（修正和补充诊断）主治医师签名主治医师签名 日期时间日期时间 ：17ppt课件一般项目强调 1,1,姓名、年姓名、年龄、性、性别与首与首页一致一致2 2，地址，地址:农村写到村写到乡、村。、村。城市写到？号？室城市写到？号？室3 3，职业：应写具体工种或工作写具体工种或工作4 4，籍，籍贯：写到省市（：写到省市（县）外籍写明国籍外籍写明国籍18ppt课件主 诉 要求：要求：主要主要症状症状（或体征）（或体征）时间（持（持续）（通（通过主主诉的描写基本可以的描写基本可以导出出主要主要诊断断）强调（5 5点）：点）：1 1，简明扼要：明扼要：1 13 3个症状，个症状，2020个字以内个字以内发热发热、咳嗽、胸痛、咳嗽、胸痛、咳嗽、胸痛、咳嗽、胸痛2 2天天天天2，有多个症状，有多个症状时按按时间先后先后顺序序记录活活活活动动后心悸、气促后心悸、气促后心悸、气促后心悸、气促2 2年、下肢水年、下肢水年、下肢水年、下肢水肿肿1 1周周周周 3,3,产生第一生第一诊断断 转移性右下腹疼痛一天转移性右下腹疼痛一天兰尾炎兰尾炎 19ppt课件主 诉4,4,不宜用不宜用诊断或断或检验结果代替症状果代替症状溃疡病穿孔病穿孔2天天5 5，一般不以一般不以诊断或断或检验结果果为主主诉内容，但在确内容，但在确实没有症状和体征的情没有症状和体征的情况下，况下，诊断名断名词、异常、异常检查结果也果也可作可作为主主诉。如：如：“食管癌食管癌术后后2个月，个月，进食后呕吐食后呕吐3天天”。20ppt课件错误举例活活动后心悸气短后心悸气短2年，加重年，加重一一周周数字写法前后不一致数字写法前后不一致畏寒、畏寒、发热已已3天天文字不精文字不精炼：如改：如改为“畏寒、畏寒、发热3天天”更更显精精炼因因因因颅颅咽管瘤咽管瘤咽管瘤咽管瘤术术后后后后6 6个月，加重个月，加重个月，加重个月，加重1 1天入院天入院天入院天入院主主主主诉诉既无症状又无体征既无症状又无体征既无症状又无体征既无症状又无体征全身抽搐全身抽搐全身抽搐全身抽搐发发作作作作3 3次次次次主主主主诉诉无无无无时时限，限，限，限，应应改改改改为为：反复抽搐反复抽搐反复抽搐反复抽搐2 2天天天天发发作次数可在作次数可在作次数可在作次数可在现现病史中描述病史中描述病史中描述病史中描述21ppt课件患者有明显症状时，主诉不可写患者有明显症状时，主诉不可写“要求化疗入院要求化疗入院”主诉：主诉：主诉：主诉：发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病1 1年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院现病史：现病史：现病史：现病史：患者于患者于患者于患者于1 1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检 查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2L2型型型型.病病病病 情缓解出院情缓解出院情缓解出院情缓解出院.近近近近1 1周来头昏周来头昏周来头昏周来头昏,发热发热发热发热,体温体温体温体温38-3938-39 0 0C,C,四四四四 肢和胸部皮肤先后发现出血点肢和胸部皮肤先后发现出血点肢和胸部皮肤先后发现出血点肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳伴轻咳伴轻咳伴轻咳,无痰无痰无痰无痰,无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。更正主诉更正主诉更正主诉更正主诉：发现白血病发现白血病发现白血病发现白血病1 1年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点1 1周。周。周。周。22ppt课件现病史 要求要求：围绕主主诉:心前区心前区疼痛、咯血疼痛、咯血 时间先后：先后：发生、生、诱因、因、发展、展、诊治治 系系统询问：发现伴随症状、免漏伴随症状、免漏 阴性体征：具有阴性体征：具有鉴别诊断意断意义 客客观如如实：忌主忌主观揣揣测、评论 分段叙述：分段叙述：多种疾病（多种疾病（较重要）重要）23ppt课件现病史书写十要素(新规)发病情况病情况：记录发病的病的时间、地点、地点、发病病缓急、前急、前驱症状、可能的病症状、可能的病因或因或诱因。因。主要症状特点主要症状特点：按：按发生的先后生的先后顺序描述主要症状的部位、性序描述主要症状的部位、性质、持、持续时间及程度。及程度。病情的病情的发展与演展与演变：包括病情是持：包括病情是持续性性还是是间歇性歇性发作，是作，是进行性加行性加重重还是逐是逐渐好好转，缓解或加重的因素以及演解或加重的因素以及演变发展情况等。展情况等。伴随症状伴随症状：记录各种伴随症状出各种伴随症状出现的的时间、特点及其演、特点及其演变过程，各种程，各种伴随症状之伴随症状之间，特，特别是与主要症状之是与主要症状之间的相互关系。的相互关系。24ppt课件现病史书写十要素(新规)n记载与与鉴别诊断断有关的阳性或阴性有关的阳性或阴性资料。料。n发病以来病以来诊治治经过及及结果：果：记录患者患者发病后到入院前，在院内、外病后到入院前，在院内、外接受接受检查与治与治疗的的详细经过及效果，包括及效果，包括药物的名称、物的名称、剂量及效果。量及效果。对患者提供的患者提供的药名、名、诊断和手断和手术名称需加引号名称需加引号“、”以示区以示区别。n发病以来的一般情况病以来的一般情况变化化：简要要记录患者患者发病后的精神状病后的精神状态、睡眠、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。食欲、大小便、体重等情况。25ppt课件现病史书写十要素(新规)n凡与凡与现疾病相关的病史疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史另起一段或在既往史中另起一段或在既往史中记录。n凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。26ppt课件 既往史1，一般健康状况，一般健康状况5，手，手术外外伤史史2，疾病史，疾病史6，输血史血史3，传染病染病7，食物或食物或药物物过敏史敏史4，预防接种史防接种史8，系，系统回回顾(大病史大病史)个人史个人史 1，出生地，出生地5，居住条件，居住条件2，居留地，居留地6，生活，生活习惯3，烟酒，烟酒药物嗜好物嗜好7，冶游史，冶游史4，职业与工作条件与工作条件27ppt课件婚姻史：婚姻史：婚否、婚否、结婚年婚年龄、配偶情况、有无子女、配偶情况、有无子女 月月经史史:如初潮年如初潮年龄、月、月经周期、行周期、行经天数、天数、末次月末次月经日期、日期、绝经年年龄、痛、痛经等，等，有固定的有固定的记录格式格式生育史生育史:妊娠次数、分娩次数，有无流妊娠次数、分娩次数，有无流产计划生育情况等。划生育情况等。男性患者有无生殖系男性患者有无生殖系统疾病疾病 家族史：家族史：健康状况健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病似疾病 遗传疾病（疾病（应询问三代）三代）28ppt课件体格检查书写内容写内容：1 1，生命体征：，生命体征：体温体温T脉率脉率P呼吸呼吸R血血压BP（占一行写）（占一行写）2 2，一般情况，一般情况A，神志、，神志、发育、育、营养、养、检查配合与否等情况配合与否等情况B，皮肤色，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣、有否黄染、出血点、蜘蛛痣C，浅表淋巴系，浅表淋巴系统 3 3，检查部位部位：（顺序填写望序填写望.触触.叩叩.听）听）头部部颈部部胸部胸部腹部腹部会阴部会阴部肛肛门脊椎四肢脊椎四肢神神经系系统29ppt课件 体格检查要求：光线充分 体位舒适 防止受凉 手法轻巧 态度和蔼 系统全面 循序进行 重点突出30ppt课件辅助检查书写内容写内容:入院前重要入院前重要检查（与本病（与本病诊断有关）断有关）要求：要求：1,标题（辅助助检查）独立一行独立一行2,注明注明日期、医院、日期、医院、检查项目、目、结果果检查号（新增）号（新增）3,无无资料料写空缺。写空缺。例：例：2015年年7月月5日廊坊市医院肝功能日廊坊市医院肝功能报告（告（检查号号为6754）：）：谷丙谷丙转氨氨酶（ALT）200单位位31ppt课件诊断及签名诊断断是是临床医生的基本床医生的基本实践活践活动，通，通过对调查材料的材料的综合分析、推理判合分析、推理判断，得出符合断，得出符合逻辑的的结论。入院入院记录由住院医由住院医师书写写初步初步诊断断写在入院写在入院记录末末页中中线右右侧32ppt课件诊断及签名 初步初步诊断：断：主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记病因 33ppt课件诊断提醒:疾病名称填写要确切规范疾病名称填写要确切规范 !例：例：冠心病冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病慢支急发慢支急发慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作脑梗脑梗脑梗塞或脑梗死脑梗塞或脑梗死34ppt课件诊断方面几点说明及有关概念1，某些疾病诊断尽可能有：某些疾病诊断尽可能有：a，病因、解剖、功能、，病因、解剖、功能、并并发病诊断发病诊断风湿性心脏病风湿活动风湿性心脏病风湿活动病因诊断病因诊断二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断解剖诊断左、右室增大左、右室增大病理诊断病理诊断心功能心功能级级功能诊断（病生诊断）功能诊断（病生诊断）心房纤颤心房纤颤并发症诊断并发症诊断b b，疾病分型、分期诊断，疾病分型、分期诊断慢性支气管炎喘息型急性发作期慢性支气管炎喘息型急性发作期高血压病高血压病3级极高危级极高危2，诊断不明者：，诊断不明者：症状待查症状待查必须要有必须要有12个可能性诊断个可能性诊断腹痛待查腹痛待查急性胰腺炎？急性胰腺炎？35ppt课件诊断方面几点说明及有关概念3，初步诊断：，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院入院时一律写初步诊断，写在入院病历未病历未页中线页中线右侧右侧，由书写入院记录者签名，由书写入院记录者签名4，修正诊断：，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断补充诊断：补充诊断：是指诊疗过程中新发现的诊断是指诊疗过程中新发现的诊断规定：写在中线右侧，初步诊断下方规定：写在中线右侧，初步诊断下方修正诊断和补充诊断修正诊断和补充诊断均由均由主治医师资格主治医师资格以上人员做出，以上人员做出，填写并签名。注明日期和时间填写并签名。注明日期和时间5，（出院诊断，写在末页中线左侧），（出院诊断，写在末页中线左侧）36ppt课件例如例如:外科系统外科系统 一位三小时前因车祸伤的患者一位三小时前因车祸伤的患者,入院时深昏入院时深昏迷迷,呼吸困难呼吸困难,鼻翼煽动，血压鼻翼煽动，血压80/50mmHg,80/50mmHg,左左侧头部有裂伤及出血侧头部有裂伤及出血,左侧瞳孔左侧瞳孔6mm,6mm,右侧右侧3mm,3mm,右右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音,右胸扣诊浊音右胸扣诊浊音及呼吸音弱及呼吸音弱,可闻干湿性罗音可闻干湿性罗音.头颅头颅CTCT提示颅骨提示颅骨骨折骨折,硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿,胸片提示右第胸片提示右第6-96-9肋骨折及肋骨折及液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。1.1.该病人是什么病该病人是什么病?2.2.如何写其诊断如何写其诊断?(诊断书写的要求诊断书写的要求)37ppt课件初步诊断初步诊断一、重度颅脑外伤一、重度颅脑外伤 1.1.脑挫裂伤脑挫裂伤,硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 2.2.颅骨骨折颅骨骨折 3.3.头皮裂伤头皮裂伤二、胸外伤二、胸外伤 1.1.右第右第6-96-9肋骨折肋骨折 2.2.右液气胸右液气胸(诊断书写的要求诊断书写的要求)三、外伤性休克三、外伤性休克38ppt课件门诊病历书写的基木格式1、就诊日期、科室。、就诊日期、科室。2、主诉、主诉3、现病史、现病史4、过去病史、过去病史5、体格检查与辅助检查结果、体格检查与辅助检查结果6、诊断、诊断(右下方写右下方写)7、诊治意见、诊治意见8、医师签名、医师签名初诊：六有一签名初诊：六有一签名复诊：五有一签名复诊：五有一签名(无过去史无过去史)39ppt课件急诊留观记录内容包括内容包括急急诊留留观病病历首首页、急、急诊留留观记录、日常病程、日常病程记录、留、留观小小结、化、化验单（检验报告）、医学影像告）、医学影像检查资料、体温料、体温单、医嘱、医嘱单，各各类知情同意知情同意书及会及会诊记录等。等。新留新留观病人病人应在在6小小时内完成内完成留留观病案病案记录；24小小时内有上内有上级医医师查房房记录。留留观病人如病情病人如病情稳定，定，交班和接班交班和接班时病程病程记录至少各至少各记一次，病情一次，病情有有变化随化随时记录。40ppt课件各种记录书写要求41ppt课件一、病程记录首次病程首次病程记录1 1，由，由经治医生或治医生或值班医生班医生书写写 2,2,一般一般8 8小小时之内完成之内完成 急急诊、抢救救结束后束后6 6小小时内内补记 注明注明抢救完成救完成时间及及补记录时间3 3，需另，需另页书写写先写日期与先写日期与时间适中位置写：首次病程适中位置写：首次病程记录4 4，内容：病例特点，内容：病例特点 拟诊讨论(诊断、断、诊断依据与断依据与鉴别诊断断)（个或以上疾个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）病：支持点、不支持点）诊疗计划划42ppt课件首次病程记录n1病例特点病例特点。经治医治医师通通过对患者的病史、体格患者的病史、体格检查和和辅助助检查结果果进行全面分析、行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和和具有具有鉴别诊断意断意义的阴性症状和体征等。的阴性症状和体征等。n杜杜绝照搬入院照搬入院记录的的现病史、病史、查体及体及辅助助检查。43ppt课件首次病程记录n2初步初步诊断断。是根据病例特点。是根据病例特点经过分析、推理、分析、推理、综合合临床思床思维过程程作出的患者本次住院作出的患者本次住院诊疗的主要疾病的主要疾病诊断。如断。如诊断疾病断疾病为待待查，应在在待待查下面写出下面写出临床床首先考首先考虑的疾病的疾病诊断。断。44ppt课件首次病程记录n3诊断依据断依据。是从患者病史、症状、体征及。是从患者病史、症状、体征及辅助助检查结果等方面，充分提供支持疾病果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力断的有力证据的据的汇总情况，情况，做到做到语言精言精练，特点，特点鲜明。明。对辅助助检验、检查结果果应具体具体记录有关数有关数值和和结果，果，n初步初步诊断后断后应有相有相应的的诊断依据断依据，诊断依据断依据应具体，不能具体，不能书写、写、“根据病史、症状、体征及根据病史、症状、体征及辅助助检查结果此果此诊断成断成立立”。n初步初步诊断中的断中的第一第一诊断断必必须单独列出，有明确充足的独列出，有明确充足的诊断断依据，依据，对于其他于其他诊断，如果断，如果诊断依据相同或相似，可以一断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的并写出，后面列出疾病的诊断依据，能断依据，能够导出出诊断即可。断即可。45ppt课件首次病程记录n4鉴别诊断断。是根据初步。是根据初步诊断列出需要断列出需要进行行鉴别的疾病和的疾病和鉴别的要的要点。如遇到疾病点。如遇到疾病诊断非常明确的情况（断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症住院患者，如癌症术后化后化疗、烧伤、外、外伤、骨折、先天畸形、有病理、骨折、先天畸形、有病理等等金金标准准支持此支持此诊断的疾病），断的疾病），鉴别诊断可断可书写写为“根据患者既往根据患者既往肿瘤病史、瘤病史、进行行治治疗，病理，病理诊断断为肿瘤，故此瘤，故此诊断明确。断明确。”不能不能仅仅书写写“诊断明确，无需断明确，无需鉴别”。46ppt课件首次病程记录n对于于初步初步诊断待断待查的疾病，的疾病，应将可能性将可能性较大的疾病大的疾病进行行鉴别。n有些疾病需要有些疾病需要病因病因鉴别，如如脑出血出血的患者，的患者，进行了行了CT等等检查，明确，明确了了脑出血，但出血，但脑出血原因不清出血原因不清时，鉴别诊断可将断可将脑出血病因作出血病因作为鉴别诊断内容，如断内容，如高血高血压性性脑出血、出血、动脉瘤破裂脉瘤破裂脑出血出血等等病因病因作作为鉴别诊断内容。断内容。n对于次要于次要诊断，本次住院需断，本次住院需进一步治一步治疗或与主要或与主要诊断密切相关的断密切相关的应进行行鉴别。47ppt课件首次病程记录错误例举2009.7.511:30Am首次病程首次病程录患者因患者因间歇性歇性发热4月入院。体月入院。体查见病人一般情况尚可，无病人一般情况尚可，无明明显贫血，浅表淋巴血，浅表淋巴结不大，不大，睑结膜可膜可见出血点，双肺清，心尖区可出血点，双肺清，心尖区可闻及双期及双期杂音，腹平音，腹平软,肝脾未及。入院肝脾未及。入院诊断断暂考考虑Fou,感染性感染性心内膜炎心内膜炎,准准备做血培养做血培养,心心脏超声及胸片超声及胸片检查，暂行行对症治症治疗,观察体温察体温变化化,待待检查结果出来再定特殊治果出来再定特殊治疗方案。方案。张XX48ppt课件改错：首次病程首次病程记录没有按要求内容及格式没有按要求内容及格式记录：病例特点、病例特点、诊断及断及诊断依据断依据鉴别诊断、断、诊疗计划及措施划及措施49ppt课件日常病程记录日常病程记录 强调强调1，入院入院3天内天内（杜绝三级查房雷同）（杜绝三级查房雷同）每日记录一次，包括首次病程记录每日记录一次，包括首次病程记录 第二天有主治查房第二天有主治查房记录记录 术后病人术后病人必须连续记录三天病程记录必须连续记录三天病程记录2，入院三天后：入院三天后：级护理级护理（危、重）（危、重）随时或随时或每日至少每日至少1 1次次 、级护理（病情稳定者）级护理（病情稳定者）3 3天天1 1次次 (级护理（慢性病人）级护理（慢性病人）5 5天天1 1次次 已取消已取消)3，一周内一周内应有副主任医师查房记录，每份病历至应有副主任医师查房记录，每份病历至少有一次记录少有一次记录.50ppt课件4，转科科记录转科后要有上科后要有上级医医师查房房记录5，手手术前前记录一般手一般手术要有手要有手术前小前小结记录，较大和疑大和疑难手手术前必前必须有手有手术前前讨论记录。6、手、手术记录.外外请专家主刀手家主刀手术，可由本院第一助手，可由本院第一助手书写，写，应有手有手术者者签名，名，24小小时内完成内完成7 7，术后首次病程后首次病程记录.术后手后手术医医师即刻完成即刻完成8，输血血记录.要要连续3天天记录有无有无输血后不良反血后不良反应9，阶段小段小结阶段小段小结后第二天要有上后第二天要有上级医医师查房房10，出院小，出院小结出院前出院前1天或出院当天要有病程天或出院当天要有病程记录出院前要有上出院前要有上级医生医生查房房录24小小时内完成内完成11，死亡，死亡记录经治医生当日完成，上治医生当日完成，上级医生医生审查签名名死亡死亡记录时间应到分到分钟51ppt课件日常病程记录错误举例2009.5.611:20AM病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送，送检结果，李凡他、果，李凡他、细胞数胞数4500个个/L，N22%，L78%,下午将先下午将先锋霉霉素停用，改素停用，改为链霉素及利福平。霉素及利福平。张XX52ppt课件改错：1,胸腔穿刺胸腔穿刺应单独独记录，包括操作包括操作过程，病人反程，病人反应2,实验结果除列出有重要意果除列出有重要意义的数据，的数据，并并应加以分析加以分析3,作了医嘱更改或停用作了医嘱更改或停用药物，更改物，更改处方方应说明更改理由明更改理由53ppt课件麻醉术前访视记录(新)定定义：是指在麻醉是指在麻醉实施前，由麻醉医施前，由麻醉医师对患者患者拟施麻醉施麻醉进行的行的风险评估估内容：内容：一般一般项目、目、简要病史及相关要病史及相关辅助助检查、拟行手行手术方式、麻醉方式及适方式、麻醉方式及适应症，麻醉注症，麻醉注意事意事项、术前前麻醉医嘱、麻醉医麻醉医嘱、麻醉医师签名、日期名、日期要求：要求：可另立可另立单页或在病程或在病程录中中记录54ppt课件手术安全核查记录(新)定定义：是指患者在麻醉是指患者在麻醉实施前、手施前、手术开始前和病人离室前开始前和病人离室前参加人参加人员：手手术医医师+麻醉医麻醉医师+巡回巡回护士士记录内容：内容：患者身份患者身份、手手术部位部位、手手术方式方式、麻醉及、麻醉及手手术风险、手手术使用物品、血型、用血量使用物品、血型、用血量要求：要求：三方核三方核对、确、确认签字字55ppt课件手术清点记录(新)定定义：是指巡回是指巡回护士士对手手术患者患者术中所用血液、器械中所用血液、器械 、敷料等敷料等记录。内容内容:患者姓名、住院号、手患者姓名、住院号、手术日期、日期、手手术名称、敷料名称、敷料 要求：要求：手手术结束后即刻完成、另束后即刻完成、另页书写写56ppt课件麻醉术后访视记录(新)定定义：是指麻醉是指麻醉实施后，由麻醉施后，由麻醉 医医师对术后患者麻醉恢复情况后患者麻醉恢复情况进行行访视的的记录。内容：内容：一般一般项目、病案号、一般情况、麻醉恢复情况、清醒目、病案号、一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后后医嘱、是否拔除气管插管医嘱、是否拔除气管插管要求：要求：可另可另单页，也可在病程也可在病程录中中记录。麻醉医麻醉医师签字并填写日期字并填写日期 57ppt课件有创诊疗操作记录(新)(如胸穿、腹穿等如胸穿、腹穿等)要求：要求：操作完成后即刻操作完成后即刻书写写内容：内容：操作名称、操作操作名称、操作时间、操作步、操作步骤操作操作结果、患者一般情况、果、患者一般情况、记录过程是否程是否顺利、用无不良反利、用无不良反应、术后注意事后注意事项、操作医、操作医师签名。名。58ppt课件二、上级医师查房记录要求：要求：主治医主治医师：首次：首次查房房48小小时内完成内完成副主任医副主任医师：一周内完成、：一周内完成、首行要在日期和首行要在日期和时间后后.姓名和姓名和职称称内容：内容：主治医主治医师、副主任医、副主任医师首次首次查房要有：房要有：补充病史及体征（病例特点），充病史及体征（病例特点），诊断及断及诊断依据、断依据、鉴别诊断及下一步断及下一步诊疗计划的意划的意见。以后以后查房：房：病情分析及病情分析及诊疗意意见。避免避免同意同意诊断、治断、治疗等无等无实质性内容。性内容。59ppt课件上级医师首次查房记录错误举例今天今天陈XX副主任医副主任医师查房，病人自房，病人自觉病情好病情好转，但仍，但仍感左胸感左胸隐痛，干咳，痛，干咳，陈副主任医副主任医师认为目前的目前的诊断治断治疗合理，故同合理，故同意目前意目前处理。理。张XX60ppt课件改错1，上，上级医医师首次首次查房房记录太太简单，已成，已成为病程病程记录2，没有，没有补充充询问病史，体格病史，体格检查，3，没有，没有对诊断、断、鉴别、治、治疗的分析具体的分析具体记录，不能，不能以以总结性、提性、提纲式的式的记录。61ppt课件四、抢救记录概念：概念：是指患者病情危重，采取是指患者病情危重，采取抢救措施救措施时做的做的记录要求：要求：经治医生治医生书写，上写，上级医生医生补充、修改、充、修改、审签？抢救救结束后束后6小小时内内补记，时间写写补记时间。记录内容：内容：1，病情，病情变化化经过、抢救救时间及及措施措施、抢救救结果果2，参加，参加抢救的医救的医务人人员的的姓名及姓名及职称称3、患者家属是否在患者家属是否在场。4，记录抢救救时间及及补记时间应到分到分钟62ppt课件错误例举：抢 救 记 录上午上午9时病人突感心前区病人突感心前区剧痛，痛，继则出出现心跳停止，即心跳停止，即给予人工呼予人工呼吸，吸，胸外心胸外心脏按摩，按摩，电击除除颤，静脉静脉输液管内注入液管内注入“心三心三联”等，等，抢救救30分分钟，心，心脏始始终未复跳，而停止未复跳，而停止抢救，救，9：35Am死亡。死亡。张XX63ppt课件改错 抢救记录已成为病情记录的 单独内容1，没有，没有详细记录病情病情变化情况化情况2，抢救救时间，措施，用，措施，用药剂量，途径，效果量，途径，效果记录不不详3，无参加，无参加抢救人救人员的姓名，技的姓名，技术职务等等64ppt课件五、危重病人副主任查房记录内容：内容：病危病人病危病人要求：要求：下病危医嘱起下病危医嘱起3天内，每天有主任天内，每天有主任查房房记录。记录格式及内容：格式及内容：分分别以小以小标题的形式的形式记录首次首次查房：房：病例特点病例特点诊断断诊断依据断依据鉴别诊断治断治疗原原则当前主要矛盾当前主要矛盾解决主要矛盾的途径、措施和方法解决主要矛盾的途径、措施和方法注意事注意事项以后以后查房房:当前主要矛盾当前主要矛盾解决主要矛盾的途径、措施和方法解决主要矛盾的途径、措施和方法治治疗过程中注意事程中注意事项65ppt课件六、病例讨论记录疑疑难危重病例危重病例讨论记录记录内容：内容：1，时间、地点、主持人、地点、主持人、讨论内容、参加姓名与内容、参加姓名与职称称2,程序：病例介程序：病例介绍、讨论意意见、主持人小、主持人小结意意见(新新)3，记录医生医生签名日期名日期要求：要求：1 1，讨论前必前必须有主任医有主任医师查房房记录2,2,由由科主任或副主任医生主持，科主任或副主任医生主持，3,3,必必须有有3 3名医名医师以上以上发言言4,4,详细讨论内容内容记录在科室病例在科室病例记录本中本中5 5，结论性内容性内容简要要记在病程在病程录上，有争上，有争义的不要的不要记6 6，在首行日期在首行日期时间同行后方适中位子写：同行后方适中位子写：疑疑难危重病人危重病人讨论记录 66ppt课件 术前病例讨论概念：概念：指因患者病情指因患者病情较重、手重、手术难度大及新技度大及新技术、致残、致残手手术等，等，对将要将要实施的手施的手术方式和方式和术中可能出中可能出现的的问题及及应对措施所做的措施所做的讨论。记录内容：内容：1，时间地点、主持人、地点、主持人、记录人、参加姓名与人、参加姓名与职称、称、具体具体讨论意意见及主持人小及主持人小结意意见。2，术前准前准备情况、手情况、手术指征、手指征、手术方案、可能出方案、可能出现的意外及防范措施。的意外及防范措施。要求：要求：1,由由科主任或副主任医生主持，必要科主任或副主任医生主持，必要时请领导参加参加2,详细内容内容记在科室在科室专备记录本上本上3,结论性内容性内容简要要记在病程在病程录中中67ppt课件 死亡讨论记录：内容：内容：日期、主持人、日期、主持人、记录人、参加姓名与人、参加姓名与职称、称、病例介病例介绍(病情病情变化及化及抢救救经过)、具体具体讨论意意见(死亡原因、死亡死亡原因、死亡诊断、断、经验教教训等等)主持人小主持人小结意意见。要求：要求：1,一周内完成（尸解除外）一周内完成（尸解除外）2,2,由由科主任或副主任医生主持科主任或副主任医生主持3人以上人以上发言言3，结论性意性意见简要要记在病程在病程录上上4,记录时不另立不另立专页，并在，并在记录的的时间同行后方同行后方适中位置适中位置标明明“死亡病例死亡病例讨论记录”。68ppt课件出院记录n(1)入院情况入院情况。应包括主包括主诉、体格、体格检查情况，有价情况，有价值的的辅助助检查资料，料，有意有意义的既往史。的既往史。n(2)入院入院诊断。指患者住院后由主治医断。指患者住院后由主治医师或上或上级医医师首次首次查房所确定的房所确定的诊断，而断，而非初步非初步诊断断；69ppt课件出院记录n(3)诊疗经过，包括，包括简要的要的诊断依据断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或断的疾病名称；有多个疾病或多个并多个并发症症时，要逐个疾病，要逐个疾病书写；写；重要手重要手术操作内容操作内容如：手如：手术名称、名称、手手术方式、病理方式、病理诊断；若入院断；若入院诊断与出院断与出院诊断断不相符合不相符合时，要写，要写诊疗经过及确定及确定诊断的断的过程。最后写治程。最后写治疗原原则和重要的治和重要的治疗措施及措施及转归。对经过住院也未能明确住院也未能明确诊断的病例，只写断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，逐一排除的疾病，并申并申明明诊断不清的理由断不清的理由。70ppt课件出院记录n(5)出院情况。包括出院出院情况。包括出院时的一般情况、的一般情况、查体情况、体情况、对患者以后有重要患者以后有重要参考价参考价值的的辅助助检查结果果。n(6)出院医嘱。包括出院后患者在出院医嘱。包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的食、休息、康复等方面需要注意的事事项；出院后用；出院后用药的具体名称、的具体名称、剂量、用法；是否需要随量、用法；是否需要随诊，什么情，什么情况下随况下随诊，随，随访时间，定期复，定期复诊的具体内容，如拔除留臵管、需要的具体内容，如拔除留臵管、需要复复查的的检查项目或指目或指标、拆、拆线的的时间等等71ppt课件出院记录n遵医嘱出院的患者（自遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天离院者除外），出院前一天应有病程有病程记录，内容内容应包括：包括：n(1)下达出院医嘱人下达出院医嘱人员姓名、姓名、职称。称。n(2)患者一般情况如生命体征患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，食，大小便情况，伤口愈合情况等。口愈合情况等。n(3)对患者患者诊治治过程和治程和治疗效果的效果的简单总结。n(4)对患者出院后患者出院后应注意事注意事项和复和复诊要求，如要求，如对仍需留在患者身上的器仍需留在患者身上的器械或各械或各类管路的管路的说明及后期明及后期处理要求，理要求，必要必要时让患者或家属患者或家属签字。字。72ppt课件病案首页切口项填写n0类切口：指经人体自然腔道进行的手术。如胃镜息肉切除术，经十二指肠镜ERCP等。n类切口：指无菌手术切口，如甲状腺、乳腺手术。n类切口：指手术中有污染的手术。如胃肠道手术。n类切口：指化脓性疾病手术切口。如脓肿切开引流，坏疽性阑尾炎，坏疽性胆囊炎。73ppt课件病案首页切口项填写n甲级愈合：指切口愈合良好。n乙级愈合：指切口愈合欠佳，指切口小的脂肪液化，红肿。但经治疗仍愈合较好。n丙级愈合：指切口化脓，需要引流换药后愈合。n其他：指出院时尚未拆线，不能确定愈合情况。74ppt课件七、医院感染调查记录要求：要求：1，入院当天完成一般，入院当天完成一般项目的填写目的填写2，及，及时填写易感因素及侵填写易感因素及侵袭性操作性操作3，发现院感，立即做病源学院感，立即做病源学检查及及时填填单4，出院，出院时完成未填写内容并完成未填写内容并签名名75ppt课件八、医嘱强调：1 1 1 1，医嘱不准代，医嘱不准代，医嘱不准代，医嘱不准代签签名名名名2 2，医嘱不得涂改，需取消，医嘱不得涂改，需取消时，应用用红墨水笔在医墨水笔在医 嘱内容第二个字后重叠嘱内容第二个字后重叠书写写“取消取消”字字样，并，并签 名及注明日期、名及注明日期、时间。3 3，书写要写要规范。如：范。如：头孢他定他定 2.02.0g g4 4，抗生素不要超，抗生素不要超权使用、使用前要送使用、使用前要送检培养及培养及药敏敏 5,5,5,5,药药物物物物过过敏敏敏敏试验试验阳性者在括号内划阳性者在括号内划阳性者在括号内划阳性者在括号内划红红色色色色“+”号，号，号，号，阴性者在括号内划阴性者在括号内划阴性者在括号内划阴性者在括号内划蓝蓝色色色色“-”号。号。号。号。76ppt课件十、新病历书写规范解读此次此次病病历书写基本写基本规范范是在是在20022002年年试行版的基行版的基础上上制定的，制定的，总体上体上变化不大，但在一些化不大，但在一些细节上有改上有改变，其特点，其特点如下：如下：1.强化法律意化法律意识。在原有的手在原有的手术同意同意书、特殊、特殊检查(特特殊治殊治疗)同意同意书，之上追加了麻醉同意，之上追加了麻醉同意书、输血治血治疗知情同知情同意意书。语言修辞方面也有所言修辞方面也有所变更，比如更，比如“由其关系人由其关系人签字字”改改为“由其授由其授权人人签字字”。2.充充实了新的内容。了新的内容。如疑如疑难病例病例讨论记录，死亡病例，死亡病例讨论记录，增加了，增加了“主持人小主持人小结意意见”；会；会诊记录增加增加“.记录会会诊意意见执行情况行情况”；“辅助助检查”如系其他医如系其他医疗机构所做机构所做检查，应该写明写明该医医疗机构名称，新机构名称，新规要求加上要求加上检查号等等号等等。77ppt课件新病历书写规范解读3，补充了充了遗漏。漏。在既往史中，多出在既往史中，多出“食物食物”过敏敏史，史，应是旧是旧规遗漏的漏的项目。初步目。初步诊断里提断里提出出“对待待查病例病例应列出可能性列出可能性较大的大的诊断。断。”4，强调了了时效性。效性。如会如会诊记录，增加了由会，增加了由会诊医医师在会在会诊申申请发出后出后48小小时内完成，内完成，急会急会诊时会会诊医医师应当在会当在会诊申申请发出后出后10分分钟内到内到场。时间要求很具体。要求很具体。78ppt课件新病历书写规范解读新旧新旧规范的差异范的差异名名称称新新规旧旧规新比旧多新比旧多文文字字（个）（个）826257922470条条款款（条）（条）38317章章程程（章）（章）532记录（条）（条）352510同意同意书（份）（份）42279ppt课件新病历书写规范解读1、增加了、增加了时间、日期、日期书写写规范。范。新版第新版第9条条规定，病定，病历书写一律使用阿拉伯数字写一律使用阿拉伯数字书写写日期和日期和时间，采用，采用24小小时制制记录。解解读：此条，各省此条，各省规（省的病（省的病历书写写规范）都有。范）都有。20022002年年 辽宁就已宁就已规定定2424小小时制，而安徽制，而安徽还是是1212小小时制，制，还要医要医 师下医嘱下医嘱时写上上午（写上上午（AmAm）或下午）或下午(Pm)(Pm)等。此条等。此条规删繁繁 就就简，统一到一到2424小小时制上来。不要小看制上来。不要小看这个个规定，它能定，它能 为医医师挽回挽回许多宝多宝贵的的时间，并使医嘱，并使医嘱页面干面干净可辨而可辨而 规范。范。80ppt课件新病历书写规范解读 2,2,上上级修改下修改下级病病历可不可不签名名旧旧规：第八条上第八条上级医医务有有审核修改下核修改下级医医务人人员书写写病病历的的责任。修改任。修改时，应当注明修改日期，修当注明修改日期，修改人改人员签名，并保持原名，并保持原记录清楚、可辨。清楚、可辨。新新规：第七条病第七条病历书写写过程中出程中出现错字字时，应当用双当用双线划在划在错字上，保留原字上，保留原记录清楚、可辨，并注清楚、可辨，并注明修改明修改时间，修改人，修改人签名。不得采用刮、粘、名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上上级医医务人人员有有审查修改下修改下级医医务人人员书写的病写的病历的的责任。任。81ppt课件新病历书写规范解读解解读：按照新的按照新的规定，上定，上级医医务人人员对病病历进行修行修改，可不改，可不签名、不注明名、不注明时间。更重要的是，即便。更重要的是，即便是上是上级医医务人人员在在发生医生医疗纠纷后再后再对病病历进行行“修改修改”，在法律也是不承担，在法律也是不承担责任的，甚至被任的，甚至被认为是合理的，因是合理的，因为新新规没有没有对修改修改时间提出提出标注要注要求。求。82ppt课件新病历书写规范解读3，删除大量一般除大量一般护理理记录，一般患者一般患者护理可不理可不记入病入病历旧旧规：第三十三条第三十三条护理理记录分分为一般患者一般患者护理理记录和危重患者和危重患者护理理记录。新新规：第二十二条第二十二条病程病程记录的要求及内容第的要求及内容第23款：款：病重病重(病危病危)患者患者护理理记录是指是指护士根据医嘱士根据医嘱和病情和病情对病重病重(病危病危)患者住院期患者住院期间护理理过程程的客的客观记录。83ppt课件新病历书写规范解读解解读:1，新新规定定缩小了小了护理理记录的范的范围，只，只记录危重、病危患危重、病危患者的者的护理理记录。一般患者。一般患者护理理记录会写在会写在护理理记录本本上，但上，但“一般一般护理理记录”将不再是病将不再是病历的的组成部分。成部分。2，这一改一改动的的结果是，按医果是，按医疗事故事故处理条例理条例规定，病人定，病人有有权复印客复印客观病病历，但一般，但一般护理理记录不属于病不属于病历，病，病人也就无法复印了。没有一般患者人也就无法复印了。没有一般患者护理理记录，患方就，患方就少了一个重要参照，很多病情加重是在一般病情基少了一个重要参照，很多病情加重是在一般病情基础上上发展而来的，如果没有一般患者展而来的，如果没有一般患者护理理记录，将很，将很难发现错在哪里。在哪里。84ppt课件新病历书写规范解读4,4,打印病打印病历需医生手写需医生手写签名名 (改改变了天了天书、可在后台被修改、可在后台被修改 )旧旧规：无相无相应规定定新新规：第三十一条第三十一条打印病打印病历应当按照本当按照本规定的内定的内容容录入并及入并及时打印，由相打印，由相应医医务人人员手写手写签名。名。第三十三条第三十三条打印病打印病历编辑过程中程中应当按照当按照权限要求限要求进行修改，已完成行修改，已完成录入打印并入打印并签名的病名的病历不得修改。不得修改。85ppt课件新病历书写规范解读解解读：此前在很多医院的打印病此前在很多医院的打印病历中，中，应该由医由医务人人员签名的地方都是打印名字，名的地方都是打印名字，现在新在新规必必须由医由医务人人员亲笔笔签名，名，这是具有是具有进步意步意义的。的。新新规特特别提出了打印病提出了打印病历是在是在Wods及及WPS文文档档软件平台上建立的，在医件平台上建立的，在医疗纠纷中，病中，病历要保要保证原始性和唯一性，但原始性和唯一性，但这两种文档并不具有两种文档并不具有这两个特两个特点，完全可以通点，完全可以通过后台技后台技术处理来修改日期，甚至理来修改日期，甚至可以通可以通过覆盖覆盖删除，使医除，使医疗记录完全不留痕迹的被完全不留痕迹的被修改。修改。86ppt课件新病历书写规范解读5，抢救患者院救患者院长可代可代签知情知情书 (遇重患医院要承担遇重患医院要承担风险)新新规：第十条第十条规定定：为抢救患者，在法定代理人或被授救患者，在法定代理人或被授权人无人无法及法及时签字的情况下，可由医字的情况下，可由医疗机构机构负责人或者授人或者授权的的负责人人签字。字。解解读：医医疗机构或院机构或院长为保保护患者生命而患者生命而签字字抢救，出救，出现医医疗纠纷后，后，医院医院还需承担无限需承担无限责任。任。87ppt课件新病历书写规范解读6 6，知情同意，知情同意书患者不患者不仅签字字还要要签意意见 新新规：规：第第23条规定，条规定，手术同意书手术同意书内容包括患者签署内容包括患者签署意见并签名，并增加了第意见并签名，并增加了第24条条麻醉同意书麻醉同意书和第和第25条条输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。，均需患者签署意见并签名。新版第新版第26条规定，条规定，特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书是实施特是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。的医学文书。解读解读通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利，