急性肺栓塞的规范化治疗ppt课件

急性肺栓塞的规范化治疗急性肺栓塞的规范化治疗大连医科大学附属第一医院王峰急性肺栓塞的规范化治疗急性肺栓塞的规范化治疗大连医科大学附属第一医院急性肺栓塞的规1肺肺栓栓塞塞是是一一种种多多发发病病和和常常见见病病，近近年年来来在在临临床床工工作作中中已已被被逐逐渐渐重重视视。大大面面积积肺肺栓栓塞塞导导致致血血液液动动力力学学改改变变的的患患者者中中死死亡亡率率超超过过30%30%，其其中中约约2/32/3患患者者于于发发病病第第1 1小小时时内内死死亡亡。所所以以，对对急急性性肺肺栓栓塞塞患患者者采采取取快快速速有有效效的的诊诊断断与与治治疗疗显得尤为重要。显得尤为重要。前前 言言急性肺栓塞的规范化治疗肺栓塞是一种多发病和常见病，近年来在临床工作中已被逐渐重视。2基本概念基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）：以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺动脉血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。急性肺栓塞的规范化治疗基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）3基本概念基本概念大面积肺栓塞：指栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶但伴血压下降（体循环收缩压90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟）次大面积肺栓塞：肺栓塞，右心功能减退急性肺栓塞的规范化治疗基本概念大面积肺栓塞：指栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶但4肺栓塞的流行病学肺栓塞的流行病学美国发病率和死亡率美国发病率和死亡率每年每年9090万新发万新发VTEVTE患者，其中患者，其中3030万人死于万人死于PEPE我国发病率和死亡率我国发病率和死亡率脑卒中患者脑卒中患者DVTDVT发生率发生率21.7%21.7%，骨科病人，骨科病人DVTDVT发生率发生率25.5-50%25.5-50%。肢体静脉血栓病人中肺动脉栓塞发生率是肢体静脉血栓病人中肺动脉栓塞发生率是 45%45%。急性肺栓塞的规范化治疗肺栓塞的流行病学美国发病率和死亡率急性肺栓塞的规范化治疗5肺栓塞的流行病学肺栓塞的流行病学肺动脉栓塞是较为常见的疾病，我们既往所认识的肺动脉栓塞多肺动脉栓塞是较为常见的疾病，我们既往所认识的肺动脉栓塞多数是致死性肺动脉栓塞，它仅是肺动脉栓塞的一种类型。数是致死性肺动脉栓塞，它仅是肺动脉栓塞的一种类型。急性肺栓塞的规范化治疗肺栓塞的流行病学肺动脉栓塞是较为常见的疾病，我们既往所认识的6肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现四个症候群四个症候群:猝死猝死急性肺心病急性肺心病肺梗死肺梗死“不能解释的呼吸困难不能解释的呼吸困难”慢性反复性肺血栓栓塞慢性反复性肺血栓栓塞急性肺栓塞的规范化治疗肺栓塞临床表现四个症候群:急性肺栓塞的规范化治疗7肺栓塞辅助检查肺栓塞辅助检查血气分析血气分析低氧血症低氧血症低碳酸血症低碳酸血症心电图：观察动态改变有意义心电图：观察动态改变有意义窦性心动过速窦性心动过速T T波倒置波倒置STST段段急性肺栓塞的规范化治疗肺栓塞辅助检查血气分析急性肺栓塞的规范化治疗8肺动脉栓塞的肺动脉栓塞的CTCT诊断：多层螺旋诊断：多层螺旋CTCT血管中心性充盈缺损血管中心性充盈缺损附壁性充盈缺损附壁性充盈缺损肺动脉分支完全堵塞肺动脉分支完全堵塞间接间接CTCT征象：肺动脉高压、中心肺动脉扩张、征象：肺动脉高压、中心肺动脉扩张、周围分支显著纤细、残根征周围分支显著纤细、残根征急性肺栓塞的规范化治疗肺动脉栓塞的CT诊断：多层螺旋CT血管中心性充盈缺损急性肺栓9肺动脉栓塞的肺动脉栓塞的CTCT表现表现急性肺栓塞的规范化治疗肺动脉栓塞的CT表现急性肺栓塞的规范化治疗10下肢深静脉检查下肢深静脉检查静脉造影静脉造影:明确栓子来源明确栓子来源放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影血管超声多普勒检查血管超声多普勒检查急性肺栓塞的规范化治疗下肢深静脉检查静脉造影:明确栓子来源急性肺栓塞的规范化治疗11下肢深静脉造影下肢深静脉造影急性肺栓塞的规范化治疗下肢深静脉造影急性肺栓塞的规范化治疗12肺栓塞的诊断策略与方案肺栓塞的诊断策略与方案临床表现：临床表现：D-二聚体：有大的排除性诊断价值。酶联免疫吸附法可靠。血气分析：低氧血症。CTPA、CTV：多层螺旋CT准确诊断包括亚段及以下水平的PTE，同时可以排除性诊断肺部其他疾患。CTV诊断下肢深静脉血栓有一定价值，为诊断PTE提供依据。下肢静脉超声：诊断下肢深静脉血栓，为诊断PTE提供依据。急性肺栓塞的规范化治疗肺栓塞的诊断策略与方案临床表现：急性肺栓塞的规范化治疗13肺栓塞的诊断策略与方案肺栓塞的诊断策略与方案疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价：4分临床判断评价：4分D-Dimer正常高CT肺动脉造影排除肺栓塞正常阳性排除肺栓塞诊断肺栓塞急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009急性肺栓塞的规范化治疗肺栓塞的诊断策略与方案疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸14PEPE临床诊断评价评分表临床诊断评价评分表分值分值DVT症状或体征症状或体征3PE较其它诊断可能性大较其它诊断可能性大 3心率心率100次次/分分 1.54周内制动或接受外科手术周内制动或接受外科手术 1.5既往有既往有DVT或或PE病史病史 1.5咯血咯血 16个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 1急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009急性肺栓塞的规范化治疗PE临床诊断评价评分表分值DVT症状或体征3PE较其它诊断可15急性肺栓塞的处理策略急性肺栓塞的处理策略分类分类 临床表现临床表现 治疗治疗 大块肺栓塞大块肺栓塞 收缩压收缩压90mmHg或组织灌注差或组织灌注差或多器官功能衰竭左或右或双或多器官功能衰竭左或右或双侧肺动脉栓子侧肺动脉栓子 溶栓治疗或肺动脉血栓摘溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入术除术或腔静脉滤器植入术抗凝治疗抗凝治疗 次大块肺栓塞次大块肺栓塞血流动力学稳定但合并中血流动力学稳定但合并中-重度重度右室功能不全或扩张右室功能不全或扩张 抗凝治疗溶栓或肺动脉抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器血栓摘除术或腔静脉滤器植入术植入术 轻轻-中度肺栓塞中度肺栓塞 血流动力学稳定血流动力学稳定右室大小和功能正常右室大小和功能正常 抗凝治疗抗凝治疗 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009急性肺栓塞的规范化治疗急性肺栓塞的处理策略分类临床表现治疗大块肺栓塞收缩压16急性肺栓塞的治疗目的急性肺栓塞的治疗目的度过危险期度过危险期缩小和消除血栓（深静脉血栓和肺栓塞）缩小和消除血栓（深静脉血栓和肺栓塞）缓解栓塞引起的心肺功能紊乱缓解栓塞引起的心肺功能紊乱防止再发防止再发注意：急性肺栓塞死亡者注意：急性肺栓塞死亡者80%80%死于发病后死于发病后2 2小时以内！小时以内！急性肺栓塞的规范化治疗急性肺栓塞的治疗目的度过危险期急性肺栓塞的规范化治疗17预防静脉血栓的形成：物理方法、药物抗凝预防静脉血栓的形成：物理方法、药物抗凝内科治疗：一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗内科治疗：一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗外科治疗：肺栓子切除术、腔静脉阻断术外科治疗：肺栓子切除术、腔静脉阻断术介入治疗：肺动脉去栓术、下腔静脉滤过器置入术介入治疗：肺动脉去栓术、下腔静脉滤过器置入术肺动脉栓塞的治疗方法肺动脉栓塞的治疗方法急性肺栓塞的规范化治疗预防静脉血栓的形成：物理方法、药物抗凝肺动脉栓塞的治疗方法急18急性肺动脉栓塞治疗急性肺动脉栓塞治疗一般治疗一般治疗监测生命体征监测生命体征动态监测心电图、动脉血气分析动态监测心电图、动脉血气分析镇静、绝对卧床镇静、绝对卧床抗炎抗炎抗凝抗凝呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗吸氧、机械通气、吸氧、机械通气、急性肺栓塞的规范化治疗急性肺动脉栓塞治疗一般治疗急性肺栓塞的规范化治疗19PTEPTE抗凝治疗抗凝治疗静脉和静脉和/或口服抗凝：基础治疗手段或口服抗凝：基础治疗手段普通肝素、低分子肝素、华法令普通肝素、低分子肝素、华法令有效防止血栓再形成和复发，同时动员机体自身纤溶机制溶解已经形成有效防止血栓再形成和复发，同时动员机体自身纤溶机制溶解已经形成的血栓。的血栓。疑诊疑诊PTEPTE时即可进行有效的抗凝时即可进行有效的抗凝相对禁忌症相对禁忌症:活动性出血、凝血功能障、血小板减少、严重的高血压等。活动性出血、凝血功能障、血小板减少、严重的高血压等。并发症并发症:致命性大出血致命性大出血急性肺栓塞的规范化治疗PTE抗凝治疗静脉和/或口服抗凝：基础治疗手段急性肺栓塞的规20PTEPTE抗凝治疗抗凝治疗普通肝素：负荷量普通肝素：负荷量2000-5000IU2000-5000IU，之后，之后10-30IU/Kg/h10-30IU/Kg/h持续静点，持续静点，监测监测APTTAPTT，在，在1.5-2.51.5-2.5倍之间。倍之间。低分子肝素：低分子肝素：100IU/Kg/100IU/Kg/次，次，1-21-2次次/天天华法令：长期抗凝首选。保持国际标准化比值在华法令：长期抗凝首选。保持国际标准化比值在2.0-3.02.0-3.0之间。之间。急性肺栓塞的规范化治疗PTE抗凝治疗普通肝素：负荷量2000-5000IU，之后121PTEPTE抗凝治疗抗凝治疗急性肺栓塞的规范化治疗PTE抗凝治疗急性肺栓塞的规范化治疗22PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗适应证：大块肺动脉栓塞肺栓塞只要血流动力学有改变者并发休克和体动脉低灌注原有心肺疾患的次大块肺栓塞引起循环衰竭者有呼吸窘迫症状的肺栓塞患者肺栓塞后出现窦性心动过速急性肺栓塞的规范化治疗PTE的溶栓治疗适应证：急性肺栓塞的规范化治疗23PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗溶栓个体化，一般时间窗溶栓个体化，一般时间窗1414天内，天内，4848小时内效果最佳小时内效果最佳并发症：出血并发症：出血绝对禁忌证：活动性出血、近期自发颅内出血绝对禁忌证：活动性出血、近期自发颅内出血相对禁忌症：相对禁忌症：2 2个月内的颅内出血、颅及脊柱手术、个月内的颅内出血、颅及脊柱手术、1010天内的外天内的外科大手术、活动性的肠道出血、分娩等。科大手术、活动性的肠道出血、分娩等。急性肺栓塞的规范化治疗PTE的溶栓治疗溶栓个体化，一般时间窗14天内，48小时内效24PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗尿激酶（尿激酶（UKUK）：）：20000IU/Kg/2h20000IU/Kg/2h 或负荷量或负荷量4400IU/kg,10min,4400IU/kg,10min,之后之后4400/IU/kg/h,4400/IU/kg/h,维持维持12-24h12-24h重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（Rt-PARt-PA）：）：50-100mg50-100mg，持续静脉滴注，持续静脉滴注2 2小时小时推荐首选推荐首选rt-PArt-PA总有效率：总有效率：96.6%96.6%程显声，等。程显声，等。中华内科杂志中华内科杂志，2002.412002.41：6-106-10急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识20092009急性肺栓塞的规范化治疗PTE的溶栓治疗尿激酶（UK）：20000IU/Kg/2h急25PTEPTE治疗方法治疗方法手术血栓切除：一般不推荐手术血栓切除：一般不推荐禁忌症：禁忌症：并发症并发症手术死亡率手术死亡率急性肺栓塞的规范化治疗PTE治疗方法手术血栓切除：一般不推荐急性肺栓塞的规范化治疗26PTEPTE治疗方法治疗方法介入治疗介入治疗19711971年年GreenfieldGreenfield首先应用于临床首先应用于临床一根导管一根导管诊断诊断PTEPTE治疗治疗PTEPTE减少死亡率和并发症的发生减少死亡率和并发症的发生急性肺栓塞的规范化治疗PTE治疗方法介入治疗急性肺栓塞的规范化治疗27PTE介入治疗适应证适应证：急性大块肺动脉栓塞：临床出现严重的呼吸困难、发绀、胸痛、急性大块肺动脉栓塞：临床出现严重的呼吸困难、发绀、胸痛、低氧高碳酸血症等症状。低氧高碳酸血症等症状。急性急性PTEPTE伴低血压（收缩压伴低血压（收缩压90 mmHg90 mmHg或收缩压降低或收缩压降低40 40 mmHgmmHg）超声心动图检查示右室后负荷增加和超声心动图检查示右室后负荷增加和/或肺动脉高压或肺动脉高压首发症状到接受介入治疗的时间间隔小于首发症状到接受介入治疗的时间间隔小于1515天。天。全身溶栓治疗禁忌或无效。全身溶栓治疗禁忌或无效。肺动脉平均压低于肺动脉平均压低于50mmHg50mmHg（6.67KPa6.67KPa）急性肺栓塞的规范化治疗PTE介入治疗适应证：急性肺栓塞的规范化治疗28介入治疗介入治疗PTEPTE的方法的方法经导管肺动脉溶栓术经导管肺动脉溶栓术与全身用药相比与全身用药相比,差异差异?用药量小用药量小并发症低并发症低结合机械碎栓等器械结合机械碎栓等器械,使血栓碎裂增加表面积使血栓碎裂增加表面积,加快栓子溶解的速度加快栓子溶解的速度经导管肺动脉碎栓、溶栓、取栓术经导管肺动脉碎栓、溶栓、取栓术Mechanicalfragmentationandpharmacologicthrombolysisinmassivepulmonaryembolism.JVascIntervRadiol1997;8:261266.Mechanicalfragmentationandpharmacologicthrombolysisinmassivepulmonaryembolism.JVascIntervRadiol1997;8:261266.Acutepulmonarythromboembolismtreatedsuccessfullybyballoonangioplasty:acasereport.Angiology1988;8:775778Acutepulmonarythromboembolismtreatedsuccessfullybyballoonangioplasty:acasereport.Angiology1988;8:775778急性肺栓塞的规范化治疗介入治疗PTE的方法经导管肺动脉溶栓术Mechanical29经导管肺动脉碎栓、溶栓、取栓术经导管肺动脉碎栓、溶栓、取栓术急性肺栓塞的规范化治疗经导管肺动脉碎栓、溶栓、取栓术急性肺栓塞的规范化治疗30经导管肺动脉栓子祛除术经导管肺动脉栓子祛除术球囊血管成形术球囊扩张挤压使血栓碎裂利于抽吸和溶栓容易造成血管壁的损伤适用于新鲜血栓急性肺栓塞的规范化治疗经导管肺动脉栓子祛除术球囊血管成形术急性肺栓塞的规范化治疗31经导管肺动脉栓子祛除术经导管肺动脉栓子祛除术急性肺栓塞的规范化治疗经导管肺动脉栓子祛除术急性肺栓塞的规范化治疗32旋转猪尾导管旋转猪尾导管急性肺栓塞的规范化治疗旋转猪尾导管急性肺栓塞的规范化治疗33ATDATD血栓消融器血栓消融器急性肺栓塞的规范化治疗ATD血栓消融器急性肺栓塞的规范化治疗34大腔端孔导管抽吸大腔薄壁端孔导管大腔薄壁端孔导管大容量注射器抽吸大容量注射器抽吸多与血栓捣碎和溶栓联多与血栓捣碎和溶栓联合应用合应用急性肺栓塞的规范化治疗大腔端孔导管抽吸大腔薄壁端孔导管35抽出的肺动脉栓子抽出的肺动脉栓子急性肺栓塞的规范化治疗抽出的肺动脉栓子急性肺栓塞的规范化治疗36理想的经导管栓子祛除装置理想的经导管栓子祛除装置容易地应用并到位与肺动脉栓子中；容易地应用并到位与肺动脉栓子中；操作方便可控；操作方便可控；能够完全将血栓碎裂成非常小同时不造成远端的阻塞；能够完全将血栓碎裂成非常小同时不造成远端的阻塞；不损伤血管内膜；不损伤血管内膜；术后残留狭窄少；结构简单并且低造价。术后残留狭窄少；结构简单并且低造价。目前的血栓祛除装置多缺乏柔韧性及良好的纵向顺应性。目前的血栓祛除装置多缺乏柔韧性及良好的纵向顺应性。急性肺栓塞的规范化治疗理想的经导管栓子祛除装置容易地应用并到位与肺动脉栓子中；急性37病例1男性，63岁急性肺栓塞的规范化治疗病例1男性，63岁急性肺栓塞的规范化治疗38男性，49岁,突然出现胸痛、呼吸困难急性肺栓塞的规范化治疗男性，49岁,突然出现胸痛、呼吸困难急性肺栓塞的规范化治疗39病例病例22女性，女性，6868岁，岁，PTEPTE急性肺栓塞的规范化治疗病例2女性，68岁，PTE急性肺栓塞的规范化治疗40病例3女性，43岁，右侧PTE急性肺栓塞的规范化治疗病例3女性，43岁，右侧PTE急性肺栓塞的规范化治疗41病例4男性急性肺栓塞的规范化治疗病例4男性急性肺栓塞的规范化治疗42急性肺栓塞的规范化治疗急性肺栓塞的规范化治疗43病例5 男性，73岁，双侧PTE急性肺栓塞的规范化治疗病例5男性，73岁，双侧PTE急性肺栓塞的规范化治疗44病例5 男性，73岁，双侧PTE术前急性肺栓塞的规范化治疗病例5男性，73岁，双侧PTE术前急性肺栓塞的规范化治疗45病例5 男性，73岁，双侧PTE术后急性肺栓塞的规范化治疗病例5男性，73岁，双侧PTE术后急性肺栓塞的规范化治疗46病例病例6 6，女性，女性，4343岁岁HTD急性肺栓塞的规范化治疗病例6，女性，43岁HTD急性肺栓塞的规范化治疗47病例病例6 6急性肺栓塞的规范化治疗病例6急性肺栓塞的规范化治疗48病例病例6 6急性肺栓塞的规范化治疗病例6急性肺栓塞的规范化治疗49病例病例7 7，男性，男性，7575岁岁HTD急性肺栓塞的规范化治疗病例7，男性，75岁HTD急性肺栓塞的规范化治疗50病例病例7 7HTD急性肺栓塞的规范化治疗病例7HTD急性肺栓塞的规范化治疗51病例病例7 7HTD急性肺栓塞的规范化治疗病例7HTD急性肺栓塞的规范化治疗52并发症及处理并发症及处理术中死亡，有室性心律失常（与导管刺激右心室有关）、肺动脉破裂以及肺动脉再灌注损伤，发生率不超过3%。脑出血、消化道出血等甚至危及生命。观察凝血时间变化，控制正常对照值，延长1.5-2.5倍，发生率不超过3%。血栓负压抽吸、高压喷射碎栓术可引起失血，应控制出血总量一次不应大于400毫升。机械碎栓消融，可导致红细胞破坏出现溶血。引起溶血性黄疸和溶血性贫血。介入治疗穿刺部位最常见的并发症是局部血肿或动静脉瘘，如能及时发现进行局部压迫，不会产生严重后果，如果出血过多可出现失血性休克甚至危及生命。合计不超过5%。急性肺栓塞的规范化治疗并发症及处理术中死亡，有室性心律失常（与导管刺激右心室有关）53急性肺动脉栓塞的介入治疗尽快开通肺动脉尽快开通肺动脉增加肺血流量增加肺血流量提高氧分压提高氧分压降低肺动脉压降低肺动脉压避免心衰避免心衰急性肺栓塞的规范化治疗急性肺动脉栓塞的介入治疗尽快开通肺动脉急性肺栓塞的规范化治疗54疗效评价疗效评价造影示血栓减小，肺动脉通畅，灌注面积增大，血流通过改善。症状减轻，特别是呼吸困难好转。呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。动脉血气分析，PaO2上升。CTPA肺动脉开通急性肺栓塞的规范化治疗疗效评价造影示血栓减小，肺动脉通畅，灌注面积增大，血流通过改55急性大面积肺栓塞的治疗方案急性大面积肺栓塞的治疗方案迅速明确诊断及早规范的抗凝治疗避免加重右心衰迅速评价：全身溶栓、介入或外科取栓下腔静脉滤器的置入疗效评价急性肺栓塞的规范化治疗急性大面积肺栓塞的治疗方案迅速明确诊断急性肺栓塞的规范化治疗56急性肺栓塞的规范化治疗谢谢急性肺栓塞的规范化治疗57