急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议培训ppt课件

急性冠脉急性冠脉综合征危合征危险分分层及介入治及介入治疗进展展和争和争议急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议1单核细胞单核细胞LDL-CLDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-CLDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRPCRP动脉粥样硬化的发展进程斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化内皮功能受损内皮功能受损炎症炎症急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议2单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的斑块破裂平滑不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死稳定性稳定性(劳力性劳力性)心绞痛心绞痛不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄斑块的进展和转归急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议3不稳定性心肌梗死猝死稳定性不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进急性冠脉综合征(ACS)的分类ooSTST段抬高段抬高ACS(STEMI)ACS(STEMI)oo非非STST段抬高段抬高ACSACS1.1.不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)(UA)2.2.非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议4急性冠脉综合征(ACS)的分类ST段抬高ACS(STEMI)危险分层方法ooTIMI危险积分ooGRACE预测积分ooESC推荐积分急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议5危险分层方法急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议5TIMI积分(每项1分)1.1.年龄年龄6565岁岁2.2.存在存在3 3项以上冠心病危险因素项以上冠心病危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、冠心病家族史冠心病家族史)3.3.既往冠心病史既往冠心病史4.4.7 7天内已服阿司匹林天内已服阿司匹林5.5.2424小时内发作小时内发作2 2次以上心绞痛次以上心绞痛6.6.心电图心电图STST段变化段变化7.7.心肌标志物升高心肌标志物升高(CK-MB(CK-MB、TnTTnT或或TnI)TnI)急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议6TIMI积分(每项1分)年龄65岁急性冠脉综合征危险分层及TIMI积分标准oo低危：低危：0 02 2分分oo中危：中危：3 34 4分分oo高危：高危：5 57 7分分急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议7TIMI积分标准急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议7GRACE危险评分系统急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议8GRACE危险评分系统急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和GRACE评分标准oo低危：低危：0 0133133分分oo中危：中危：133133200200分分oo高危：高危：200200分分急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议9GRACE评分标准急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议ESC指南有关ACS分类oo极高危极高危oo高危高危oo非高危非高危急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议10ESC指南有关ACS分类急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展极高危(符合1项或多项)1.1.严重胸痛持续时间长、无明显间歇或严重胸痛持续时间长、无明显间歇或3030分钟，濒临心肌梗分钟，濒临心肌梗死表现死表现2.2.心肌标志物显著升高和心肌标志物显著升高和/或心电图或心电图STST段显著压低段显著压低2mm2mm持续持续不恢复或范围扩大不恢复或范围扩大3.3.有明显的血液动力学变化，有严重低血压、心力衰竭或心有明显的血液动力学变化，有严重低血压、心力衰竭或心源性休克表现源性休克表现4.4.严重的恶性心律失常：室速、室颤严重的恶性心律失常：室速、室颤急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议11极高危(符合1项或多项)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或3高危(符合1项或多项)1.1.心肌标志物升高心肌标志物升高2.2.心电图心电图STST段压低段压低2mm2mm3.3.经强化抗缺血治疗经强化抗缺血治疗2424小时内仍有胸痛反复发作小时内仍有胸痛反复发作4.4.有心肌梗死病史有心肌梗死病史急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议12高危(符合1项或多项)心肌标志物升高急性冠脉综合征危险分层及高危(符合1项或多项)5.5.PCIPCI术后或术后或CABGCABG术后术后6.6.LVEFLVEF40407.7.造影显示冠状动脉严重狭窄病变造影显示冠状动脉严重狭窄病变8.8.糖尿病糖尿病9.9.肾功能不全肾功能不全(GFR(GFR60ml/min)60ml/min)急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议13高危(符合1项或多项)PCI术后或CABG术后急性冠脉综合征非高危1.1.无反复发作胸痛无反复发作胸痛2.2.无心功能不全表现无心功能不全表现3.3.无明确心肌缺血的心电图改变无明确心肌缺血的心电图改变4.4.无肌钙蛋白升高无肌钙蛋白升高急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议14非高危无反复发作胸痛急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争目前共识ooTIMITIMI评分相对比较简便，但对患者远期预后的预测评分相对比较简便，但对患者远期预后的预测较差较差ooGRACEGRACE评分的参数包括年龄、心率、收缩压、血评分的参数包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、肌酐水平、KillipKillip分级、分级、STST段压低、心肌标志物升段压低、心肌标志物升高及心脏骤停等，并进行细分，相对较复杂，但是高及心脏骤停等，并进行细分，相对较复杂，但是可靠性较好可靠性较好急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议15目前共识TIMI评分相对比较简便，但对患者远期预后的预测较差目前共识oo由由ESCESC指南推荐首选、指南推荐首选、ACC/AHAACC/AHA指南推荐使用的指南推荐使用的GRACEGRACE评分，经多项大型临床试验验证，是较为评分，经多项大型临床试验验证，是较为可靠的危险分层工具，应该广泛采用。可靠的危险分层工具，应该广泛采用。oo我国指南建议我国指南建议ACSACS患者至少在入院和出院时分别评患者至少在入院和出院时分别评估一次。估一次。急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议16目前共识由ESC指南推荐首选、ACC/AHA指南推荐使用的G2010年ACC/AHA推荐策略oo对对高危高危患者采取早期有创治疗，对非高危人群采取早期保守治患者采取早期有创治疗，对非高危人群采取早期保守治疗或有创治疗，对病情较稳定者可采取择期有创治疗。疗或有创治疗，对病情较稳定者可采取择期有创治疗。oo现有的一些短期（现有的一些短期（11年）转归研究显示，常规早期有创治疗可年）转归研究显示，常规早期有创治疗可使患者净获益，但对长期转归的影响尚存争议，尤其是对低危使患者净获益，但对长期转归的影响尚存争议，尤其是对低危患者患者 是否积极性早期介入治疗。是否积极性早期介入治疗。急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议172010年ACC/AHA推荐策略对高危患者采取早期有创治疗，STEMI-PCI的几个问题oo急诊急诊PCIPCI流程优化管理流程优化管理:区域和院内区域和院内oo支架选择支架选择:DESvsBMS:DESvsBMSoo血栓抽吸血栓抽吸:YesorNo:YesorNooo远端保护远端保护:YesorNo:YesorNooo抗栓药物抗栓药物:取舍之道取舍之道急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议18STEMI-PCI的几个问题急诊PCI流程优化管理:区域和急诊PCI流程优化管理-区域区域ooTimeismyocardium,timeislife!Timeismyocardium,timeislife!oo对患者宣教，对急诊医生继续教育！对患者宣教，对急诊医生继续教育！ooTRANSFER-AMI,CARESS-AMI:TRANSFER-AMI,CARESS-AMI:转运优于保守！转运优于保守！急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议19急诊PCI流程优化管理-区域Timeismyocar急诊PCI流程优化管理-区域区域oo政府行政部门统领，行业协调，跨部门联动政府行政部门统领，行业协调，跨部门联动 oo区域绿色通道的通畅运行对区域绿色通道的通畅运行对STEMISTEMI的救治甚为重要，在某种程度的救治甚为重要，在某种程度上，超过了某项技术或某种药物的进步上，超过了某项技术或某种药物的进步!oo区域性胸痛中心区域性胸痛中心!-!-信息、诊断、交通、急救方按第一时间实施信息、诊断、交通、急救方按第一时间实施急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议20急诊PCI流程优化管理-区域政府行政部门统领，行业协调，急诊PCI流程优化管理-院内院内oo胸痛诊治团队胸痛诊治团队oo各种相关检查及时到位，第一时间确诊各种相关检查及时到位，第一时间确诊ooDtoBDtoB每延误每延误3030分钟，死亡率升高分钟，死亡率升高7.5%7.5%oo急诊急诊-导管室流程管理导管室流程管理(急诊急诊-心内科心内科-导管室协导管室协调调)ooPCIPCI团队团队(如何启动并迅速到位如何启动并迅速到位)急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议21急诊PCI流程优化管理-院内胸痛诊治团队急性冠脉综合征危急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议培训ppt课件22DESvsBMSACC/AHA指南2009ooHORIZONS-AMIHORIZONS-AMIooMassachusettsMassachusetts注册研究注册研究oo急诊急诊PCIPCI，DESDES作为作为BMSBMS的替代方案是合理的替代方案是合理的的oo与与BMSBMS相比，相比，DESDES未增加支架内血栓风险和未增加支架内血栓风险和心血管事件心血管事件oo5 5年随访两组终点事件相似年随访两组终点事件相似oo但医疗经济效价比，但医疗经济效价比，BMSBMS较高较高 a b a b B B急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议23DESvsBMSACC/AHA指南2009HORIZDESvsBMS-个人经验oo急诊急诊PCIPCI，BMSBMS并未完全被替代，更没有被淘汰：并未完全被替代，更没有被淘汰：迄今为止没有证据表明迄今为止没有证据表明DESDES优于优于BMSBMSooBMSBMS的应用率的应用率50%50%应该是合理的：既往裸支架应该是合理的：既往裸支架on-on-labellabel应用再狭窄仅应用再狭窄仅30%30%，off-labeloff-label应用应用30-50%30-50%急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议24DESvsBMS-个人经验急诊PCI，BMS并血栓抽吸:YesorNo最新证据oo血栓抽吸血栓抽吸:Yes:Yesoo支架植入前进行血栓抽吸，支架植入前进行血栓抽吸，可改善灌注，减少可改善灌注，减少MACEMACEoo抽吸技术和装置不同，结抽吸技术和装置不同，结局不同？局不同？-自动不及手自动不及手动动ACC 2010ACC 2010急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议25血栓抽吸:YesorNo最新证据血栓抽吸:Ye血栓抽吸ACC/AHA指南2009ooTAPASStudyTAPASStudyooEXPIRAStudyEXPIRAStudyooATTEMPMetaATTEMPMetaooINFUSEStudyINFUSEStudyoo急诊急诊PCIPCI，血栓抽吸是合理的，血栓抽吸是合理的oo血栓负荷重、梗死面积大的患者将从血血栓负荷重、梗死面积大的患者将从血栓抽吸中获益栓抽吸中获益 a b a b B B急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议26血栓抽吸ACC/AHA指南2009TAPASStudy急血栓抽吸ACC/AHA指南2009ooEXPIRAStudyEXPIRAStudyooINFUSEStudyINFUSEStudy图释：吸栓联合应用图释：吸栓联合应用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂的受体拮抗剂的死亡率，用死亡率，用FisherFisher检验检验分析四亚组结果分析四亚组结果急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议27血栓抽吸ACC/AHA指南2009图释：吸栓联合应用GPI血栓抽吸个人体会纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配体thrombospondin组织生长因子oo急诊急诊PCIPCI，合理血栓抽吸，合理血栓抽吸是可行的是可行的oo抽吸前后加强抗栓抽吸前后加强抗栓oo有时可以避免过多的支有时可以避免过多的支架植入架植入急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议28血栓抽吸个人体会纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血血栓抽吸血栓抽吸 病例病例1血栓血栓抽吸后抽吸后犯罪斑块犯罪斑块o单纯血栓抽吸，没有植入支架（IR1.5；DiverCE）急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议29血栓抽吸病例1血栓抽吸后犯罪斑块单纯血栓抽吸，没有植入支血栓抽吸NOWaiting病例2血栓血栓oo急诊造影显示前降支近段血栓，但急诊造影显示前降支近段血栓，但TIMITIMI血流血流3 3级，吸栓级，吸栓oo加强抗栓等治疗加强抗栓等治疗5 5日后造影：血栓基本消失，狭窄日后造影：血栓基本消失，狭窄20%20%急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议30血栓抽吸NOWaiting病例2血栓急诊造影显示远端保护:YesorNo不同血栓辅助治疗装置的死亡率不同血栓辅助治疗装置的死亡率 PCIPCI加辅助加辅助装置装置单纯单纯PCIPCIP P值值吸栓导管吸栓导管a a2.7%2.7%4.4%4.4%0.0180.018机械吸栓机械吸栓装置装置b b5.3%5.3%2.8%2.8%0.0500.050血栓保护血栓保护装置装置c c3.1%3.1%3.4%3.4%NSNSa a平均随访平均随访6.26.2月，月，b b平均随访平均随访4.64.6月，月，c c平均随访平均随访3.73.7月月pp3030个研究，个研究，64156415例，辅助装例，辅助装置组和单纯置组和单纯PCIPCI组组5 5个月的死亡个月的死亡率无统计学差异率无统计学差异（3.2%vs3.7%3.2%vs3.7%，P=0.29P=0.29）；）；pp亚组分析，手动吸栓导管降亚组分析，手动吸栓导管降低死亡率，机械血栓切吸装置低死亡率，机械血栓切吸装置增加死亡率增加死亡率pp血栓保护装置无效血栓保护装置无效 急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议31远端保护:YesorNo不同血栓辅助治疗装置的死亡率P远端保护:YesorNoESC2008ooDistalembolicprotectionofDistalembolicprotectionofsaphenousveingrafts:saphenousveingrafts:YesYesooOthers:Others:NONO a b a b A AC CooSAFERStudySAFERStudyooFIREStudyFIREStudyooPREMIARStudyPREMIARStudy急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议32远端保护:YesorNoESC2008Dista抗栓药物:急诊PCI时取舍之道ooPCIPCI后患者没有特殊情况可以在术后停用后患者没有特殊情况可以在术后停用LWMHLWMHoo比伐卢定可能较比伐卢定可能较LWMHLWMH更有效和安全更有效和安全oo磺达肝癸钠急诊磺达肝癸钠急诊PCIPCI不提倡应用，注意术中应用普通肝素预防不提倡应用，注意术中应用普通肝素预防导管相关血栓导管相关血栓oo氯吡格雷首剂倾向于更大剂量（氯吡格雷首剂倾向于更大剂量（600mg600mg）oo长期应用双联抗血小板药，应注意出血事件，低剂量氯吡格雷长期应用双联抗血小板药，应注意出血事件，低剂量氯吡格雷是应该值得考虑的问题。是应该值得考虑的问题。一句话：更好的抗栓效果，最小的出血风险一句话：更好的抗栓效果，最小的出血风险急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议33抗栓药物:急诊PCI时取舍之道PCI后患者没有特殊情况可以STEMI-PCI:几点小技巧oo能不预扩就不预扩能不预扩就不预扩oo能不后扩就不后扩能不后扩就不后扩oo支架释放时不要太高压力支架释放时不要太高压力不要在急诊不要在急诊PCIPCI太过追求完美太过追求完美急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议34STEMI-PCI:几点小技巧能不预扩就不预扩急性冠脉综合征STEMI-PCI:Takehomemessageoo流程优化管理好，绿色通道显奇效流程优化管理好，绿色通道显奇效ooDESDES安全勿用吵，安全勿用吵，BMSBMS今朝不被淘今朝不被淘oo血栓抽吸好不好，器械策略很重要血栓抽吸好不好，器械策略很重要oo远端保护也有效，仅在急诊静脉桥远端保护也有效，仅在急诊静脉桥oo辅助药物要用巧，抗栓出血都想到辅助药物要用巧，抗栓出血都想到急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议35STEMI-PCI:Takehomemessage流程谢谢 谢谢谢 谢急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和争议36谢谢谢谢急性冠脉综合征危险分层及介入治疗进展和