怎样界定医疗事故课件

侵权责任法与如何界定医疗事故侵权责任法与如何界定医疗事故1国务院国务院0202年颁布了医疗事故处理条例年颁布了医疗事故处理条例条例立法宗旨与基本原则条例立法宗旨与基本原则v立法的宗旨立法的宗旨 正确处理医疗事故正确处理医疗事故 保护医患双方的合法权益保护医患双方的合法权益 维护医疗秩序、保障医疗安全维护医疗秩序、保障医疗安全 促进医学科学促进医学科学国务院02年颁布了医疗事故处理条例条例立法宗旨与基2条例立法宗旨与基本原则条例立法宗旨与基本原则基本原则基本原则v公平、公正、公开、及时、便民原则公平、公正、公开、及时、便民原则 公平：医患双方地位平等公平：医患双方地位平等 公正：回避、程序、证据、法律适用公正：回避、程序、证据、法律适用 公开：监督来自于委托方、医患双方、内部纪公开：监督来自于委托方、医患双方、内部纪律律 及时：时限及时：时限 便民：服务、途径便民：服务、途径v坚持实事求是的科学态度：事实清楚、定性准坚持实事求是的科学态度：事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当确、责任明确、处理恰当条例立法宗旨与基本原则基本原则3医疗事故的定义医疗事故的定义v条例第二条：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。v(主体 医疗活动 行为 后果)医疗事故的定义条例第二条：是指医疗机构及其医务人员在医疗4医疗事故的定义v医疗机构医务人员客观上具有违法违规、违反诊疗医疗机构医务人员客观上具有违法违规、违反诊疗护理规范的过失行为（事实）；护理规范的过失行为（事实）；v医护人员具有主观上的过失行为（法律意义医护人员具有主观上的过失行为（法律意义违违反法定义务）；反法定义务）；v患者必须有医疗伤害后果，患者必须有医疗伤害后果，且达到分级标准所且达到分级标准所规定的等级；规定的等级；v过失行为与医疗伤害后果之间有因果关系；过失行为与医疗伤害后果之间有因果关系；v主、客观、伤害后果及分级标准四要件必须同主、客观、伤害后果及分级标准四要件必须同时具备。时具备。医疗事故的定义医疗机构医务人员客观上具有违法违规、违反诊疗护5医疗事故分级标准医疗事故分级标准医疗事故的分级医疗事故的分级一级（甲、乙）：患者死亡、重度残疾的一级（甲、乙）：患者死亡、重度残疾的二级（甲、乙、丙、丁）：中度残疾、严重功二级（甲、乙、丙、丁）：中度残疾、严重功能障碍的；能障碍的；三级（甲、乙、丙、丁、戊）：轻度残疾、一三级（甲、乙、丙、丁、戊）：轻度残疾、一般功能障碍的；般功能障碍的；四级：明显人身损害的其他后果的。四级：明显人身损害的其他后果的。医疗事故分级标准医疗事故的分级6医疗事故分级与伤残分级比对医疗事故分级与伤残分级比对v一级乙等一级伤残；一级乙等一级伤残；v二级甲等二级伤残；二级甲等二级伤残；v二级乙等三级伤残；二级乙等三级伤残；v二级丙等四级伤残；二级丙等四级伤残；v以此类推三级戊等十级伤残以此类推三级戊等十级伤残v一级甲等和四级医疗事故均不定为伤残一级甲等和四级医疗事故均不定为伤残医疗事故分级与伤残分级比对一级乙等一级伤残；7医疗事故责任程度医疗事故责任程度v医疗事故责任程度分为四个：医疗事故责任程度分为四个：v1 1、完全责任；、完全责任；v2 2、主要责任；、主要责任；v3 3、次要责任；、次要责任；v4 4、轻微责任。、轻微责任。医疗事故责任程度医疗事故责任程度分为四个：8医疗事故责任程度医疗事故责任程度v 前提是定为医疗事故的，一定要界定责任程度。前提是定为医疗事故的，一定要界定责任程度。v 完全责任完全责任：必须是医疗机构违法违规违法诊疗护：必须是医疗机构违法违规违法诊疗护理规范，患者伤害后果完全由过失行为所致。理规范，患者伤害后果完全由过失行为所致。v 主要责任主要责任：患者伤害后果主要由医疗机构的过失：患者伤害后果主要由医疗机构的过失行为所致，患者原发疾病和其他因素（经费、人为行为所致，患者原发疾病和其他因素（经费、人为干扰）起次要作用。干扰）起次要作用。医疗事故责任程度 前提是定为医疗事故的，一定要界定责任9医疗事故责任程度医疗事故责任程度v 次要责任次要责任：患者原发疾病和其他因素是造：患者原发疾病和其他因素是造成伤害后果的主要原因，医疗机构过失行为成伤害后果的主要原因，医疗机构过失行为在患者的伤害后果中起次要作用。在患者的伤害后果中起次要作用。v 轻微责任轻微责任：患者原发疾病和其他因素是造：患者原发疾病和其他因素是造成伤害后果的绝大部分的因素，医疗机构的成伤害后果的绝大部分的因素，医疗机构的过失行为起轻微作用。过失行为起轻微作用。医疗事故责任程度 次要责任：患者原发疾病和其他因素是造10医疗过错医疗过错v年月颁布的中华人民共和国侵权责任法年月颁布的中华人民共和国侵权责任法共十二章共十二章9292条，其中第七章医疗损害责任共条，其中第七章医疗损害责任共十一个条款，其中第十一个条款，其中第5858条条明确了三种情形过错原则，明确了三种情形过错原则，即：即：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。医疗过错年月颁布的中华人民共和国侵权责任法共十二11医疗过错医疗过错v侵权责任法所指的医疗过错与医疗事侵权责任法所指的医疗过错与医疗事故处理条例所述的医疗过失行为相互间并故处理条例所述的医疗过失行为相互间并不矛盾，但是所谓的过错并非就是医疗事故。不矛盾，但是所谓的过错并非就是医疗事故。医疗过错侵权责任法所指的医疗过错与医疗事故处理条例所12医护人员的五项基本义务医护人员的五项基本义务执业医师法明确规定了执业医师法明确规定了v救治义务救治义务（医师法（医师法2424条）条）v检查义务检查义务（医师法第（医师法第1 1条，条，“遵守技术操遵守技术操作规范作规范”v告知义务告知义务（医师法第（医师法第2626条，条，“医师应当如实医师应当如实向患者或者家属介绍病情向患者或者家属介绍病情”v转移义务转移义务（部门规章（部门规章 转诊规定）转诊规定）v注意义务注意义务(一般注意义务、高度注意义务）一般注意义务、高度注意义务）医护人员的五项基本义务执业医师法明确规定了13患者的权利患者的权利v获得及时的治疗权获得及时的治疗权v病情、诊疗措施、医疗风险、医疗费用的知病情、诊疗措施、医疗风险、医疗费用的知情权情权v隐私保护权隐私保护权v治疗方案选择权治疗方案选择权v申诉权申诉权患者的权利获得及时的治疗权14关于举证问题关于举证问题v医疗机构的举证医疗机构的举证v医疗行为没有过错；医疗行为没有过错；v医疗行为与损害后果之间不存在因果关系或医疗行医疗行为与损害后果之间不存在因果关系或医疗行为不是造成损害后果的唯一原因。为不是造成损害后果的唯一原因。v病人及其家属的举证病人及其家属的举证 1 1、伤害后果的事实及程度、伤害后果的事实及程度 2 2、医疗机构所致伤害的具体事实证据、医疗机构所致伤害的具体事实证据v拒绝出具证据的，其主张不被支持拒绝出具证据的，其主张不被支持关于举证问题医疗机构的举证15关于证据认定问题v 客观证据（门诊病历、相关检查资料、治疗记客观证据（门诊病历、相关检查资料、治疗记录）作为鉴定依据；录）作为鉴定依据；证据的真伪性认定，由委托鉴定的人民法院举证据的真伪性认定，由委托鉴定的人民法院举行质证并裁定；或由委托鉴定机构、医患双方指定行质证并裁定；或由委托鉴定机构、医患双方指定的具有合法资质的鉴定机构进行痕迹、时间段鉴定。的具有合法资质的鉴定机构进行痕迹、时间段鉴定。v 主观证据（病程记录、医师查房、会诊意见等）主观证据（病程记录、医师查房、会诊意见等）不作为鉴定依据，只是用于鉴定时的参考。不作为鉴定依据，只是用于鉴定时的参考。关于证据认定问题 客观证据（门诊病历、相关检查资16关于病历问题关于病历问题v病历的定义病历的定义：“病历是诊疗工作中形成的文字、符病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和号、图表、影像、切片等资料的总和”。v医患双方争议焦点主要在病历问题上。医患双方争议焦点主要在病历问题上。v首先病历的完整性是首先病历的完整性是相对的相对的不是绝对的；不是绝对的；v其次，实际发生的医疗行为无病史记录的问题，应其次，实际发生的医疗行为无病史记录的问题，应当具体问题具体对待。当具体问题具体对待。v第三、关于字迹潦草、无法辨认从法律意义上讲，第三、关于字迹潦草、无法辨认从法律意义上讲，不作为证据使用；记载不全关键看未记载的是否关不作为证据使用；记载不全关键看未记载的是否关键问题。均要与有因果关系联系起来分析。键问题。均要与有因果关系联系起来分析。关于病历问题病历的定义：“病历是诊疗工作中形成的文字、符号、17关于病历问题关于病历问题v第四、关于改动病历的问题。第四、关于改动病历的问题。v通常改动病历有四种情形通常改动病历有四种情形，v一是按规定正常修改；一是按规定正常修改；v二是未按规定进行涂改；二是未按规定进行涂改；v三是事后发现病历书写不符合规范进行修改；三是事后发现病历书写不符合规范进行修改；v四是篡改或伪造病历资料四是篡改或伪造病历资料。关于病历问题第四、关于改动病历的问题。18关于病历问题关于病历问题v如何界定这四种情形如何界定这四种情形？v第一种情形符合国家规范，二、三、四均违第一种情形符合国家规范，二、三、四均违反国家规范。反国家规范。v第二种情形有可能因为医生在书写病历时习第二种情形有可能因为医生在书写病历时习惯性地随手涂改错别字，与原来病历记载的惯性地随手涂改错别字，与原来病历记载的内容无原则上区别，只是轻微的违规行为。内容无原则上区别，只是轻微的违规行为。关于病历问题如何界定这四种情形？19关于病历问题关于病历问题v如果为了达到甲级病历修改病历有情可愿，如果为了达到甲级病历修改病历有情可愿，属于违规行为；属于违规行为；v篡改和伪造病历属于主观上的故意行为，为篡改和伪造病历属于主观上的故意行为，为了隐瞒事实真相篡改病历甚至伪造病历，不了隐瞒事实真相篡改病历甚至伪造病历，不仅违反病历书写规范，构成医疗事故，仅违反病历书写规范，构成医疗事故，这种行为触犯了刑法，构成伪造文书罪。这种行为触犯了刑法，构成伪造文书罪。关于病历问题如果为了达到甲级病历修改病历有情可愿，属于违规行20关于病历问题关于病历问题v人民法院病历管理对医方的规定人民法院病历管理对医方的规定v 医疗机构拒绝提供由其保管的病历资料，或医疗机构拒绝提供由其保管的病历资料，或者伪造、隐匿、销毁病历资料的，推定医疗者伪造、隐匿、销毁病历资料的，推定医疗机构具有过错。机构具有过错。v 医疗机构涂改或者违反规定修改病历资料，医疗机构涂改或者违反规定修改病历资料，导致不能作出鉴定结论的，推定医疗机构具导致不能作出鉴定结论的，推定医疗机构具有过错及过错与损害后果之间具有因果关系。有过错及过错与损害后果之间具有因果关系。关于病历问题人民法院病历管理对医方的规定21关于告知问题关于告知问题v是否告知，以书面形式为准，以签署知情同是否告知，以书面形式为准，以签署知情同意书中患者及其代理人（有委托书）签名为意书中患者及其代理人（有委托书）签名为准。准。关于告知问题是否告知，以书面形式为准，以签署知情同意书中患者22关于不规范医疗行为的认定关于不规范医疗行为的认定v未取得执业资质从业问题：未取得执业资质从业问题：v合法的医疗机构内未取得合法执业资质的人员合法的医疗机构内未取得合法执业资质的人员,如：如：医学专业毕业生、在读研究生、实习生在医疗机构医学专业毕业生、在读研究生、实习生在医疗机构实习，应当依法行医；实习，应当依法行医；v按照卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格按照卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复规定：毕业后第一从事诊疗活动有关问题的批复规定：毕业后第一年可以在带教老师的指导下工作，不得独立从事临年可以在带教老师的指导下工作，不得独立从事临床活动。床活动。v医疗机构安排未取得医师资格的医学专业毕业生独医疗机构安排未取得医师资格的医学专业毕业生独立从事临床工作的，机构违规。立从事临床工作的，机构违规。关于不规范医疗行为的认定未取得执业资质从业问题：23关于不规范医疗行为的认定关于不规范医疗行为的认定v按照医疗机构管理条例第四十八条规定对按照医疗机构管理条例第四十八条规定对机构处理，造成患者人身损害的，按照医疗机构处理，造成患者人身损害的，按照医疗事故处理条例处理。事故处理条例处理。v未取得医师资格的医学专业毕业生擅自在医疗未取得医师资格的医学专业毕业生擅自在医疗机构独立从事临床工作的，按照执业医师法机构独立从事临床工作的，按照执业医师法第三十九条的规定处理，造成患者人身损害第三十九条的规定处理，造成患者人身损害的，按照医疗事故处理条例第六十一条的，按照医疗事故处理条例第六十一条（定性为非法行医）的规定处理。（定性为非法行医）的规定处理。关于不规范医疗行为的认定24关于不规范医疗行为的认定关于不规范医疗行为的认定v特殊岗位的问题：特殊岗位的问题：v医护人员必须持证上岗，例如，高压氧从业人员，医护人员必须持证上岗，例如，高压氧从业人员，医护人员必须持有省级卫生行政部门颁发的医用医护人员必须持有省级卫生行政部门颁发的医用高压氧操舱证，技师必须持有医用高压氧维护高压氧操舱证，技师必须持有医用高压氧维护证，高压氧舱必须有技术监督局颁发的医用高证，高压氧舱必须有技术监督局颁发的医用高压氧使用证，其他大型设备均有上岗证压氧使用证，其他大型设备均有上岗证 。v依照国家质量技术监督局、卫生部医用氧舱安全依照国家质量技术监督局、卫生部医用氧舱安全管理规定设备需有使用证，使用人员须持有管理规定设备需有使用证，使用人员须持有上岗证，两者皆不可缺。上岗证，两者皆不可缺。关于不规范医疗行为的认定特殊岗位的问题：25案例分析案例分析v一、诊治概要一、诊治概要 患者患者，女，女，4040岁，于岁，于20042004年年2 2月月1616日因日因“体检发现子宫肌瘤体检发现子宫肌瘤3 3年余年余”至至 市市 医院就医院就诊。查体：血压诊。查体：血压110/80mmHg110/80mmHg，心率，心率8888次次/分。妇检：分。妇检：外阴（外阴（-），阴道畅、分泌物白色，宫颈光，宫体），阴道畅、分泌物白色，宫颈光，宫体中位、如孕中位、如孕40+40+天大小，活动尚可，质中，附件天大小，活动尚可，质中，附件（-）。）。B B超示：子宫前位，大小约超示：子宫前位，大小约624048mm,624048mm,形态不规则，光点回声分布不均匀，见节育器强形态不规则，光点回声分布不均匀，见节育器强回声，肌壁间前壁见一回声，肌壁间前壁见一403836mm403836mm低回声光团。低回声光团。诊断：子宫肌瘤、宫内置环。诊断：子宫肌瘤、宫内置环。案例分析一、诊治概要26案例分析案例分析v当日在门诊行自凝刀射频疗法治疗子宫肌瘤。术后当日在门诊行自凝刀射频疗法治疗子宫肌瘤。术后予氟罗沙星、安络血、催产素等治疗。患者陈述术予氟罗沙星、安络血、催产素等治疗。患者陈述术后腹部始终疼痛。后腹部始终疼痛。2 2月月1717日复诊，予青霉素静滴日复诊，予青霉素静滴4 4天。天。2 2月月2424日凌晨日凌晨5 5时患者剧烈疼痛难忍，于下午时患者剧烈疼痛难忍，于下午3 3时再次时再次至该医院就诊，查体：下腹压痛（至该医院就诊，查体：下腹压痛（+），反跳痛（），反跳痛（-），移动性浊音（），移动性浊音（-）。妇检：外阴红肿，阴道粘膜）。妇检：外阴红肿，阴道粘膜充血，宫颈充血、触痛（充血，宫颈充血、触痛（+），宫体及附件压痛），宫体及附件压痛（+）。）。B B超示：子宫直肠陷凹约有超示：子宫直肠陷凹约有2cm2cm积液，诊断：积液，诊断：盆腔积液。予灭滴灵、头孢哌酮钠等治疗。盆腔积液。予灭滴灵、头孢哌酮钠等治疗。案例分析当日在门诊行自凝刀射频疗法治疗子宫肌瘤。术后予氟罗沙27案例分析案例分析v当晚治疗后症状未好转，查白细胞当晚治疗后症状未好转，查白细胞14.4109/L,B14.4109/L,B超超示腹腔积液。以示腹腔积液。以“急性腹膜炎急性腹膜炎”收住入院。查体：收住入院。查体：患者呈急性痛苦病容，全腹压痛、反跳痛，肌紧张。患者呈急性痛苦病容，全腹压痛、反跳痛，肌紧张。入院诊断：弥漫性腹膜炎、子宫自凝刀治疗术后、入院诊断：弥漫性腹膜炎、子宫自凝刀治疗术后、肠穿孔。肠穿孔。2424日日24:0024:00时在全麻下行剖腹探查术，术中时在全麻下行剖腹探查术，术中见：腹腔大量混浊、黄色粪样液，量约见：腹腔大量混浊、黄色粪样液，量约400ml400ml；直肠；直肠上段前壁有一上段前壁有一1cm1cm穿孔，周围充血水肿明显；子宫顶、穿孔，周围充血水肿明显；子宫顶、后壁多处自凝刀治疗后灼伤改变。后壁多处自凝刀治疗后灼伤改变。案例分析当晚治疗后症状未好转，查白细胞14.4109/L,28案例分析案例分析v行直肠穿孔修补行直肠穿孔修补+乙状结肠单腔造瘘乙状结肠单腔造瘘+腹腔引腹腔引流术。手术过程顺利，术后予抗感染、对症流术。手术过程顺利，术后予抗感染、对症支持等治疗。患者切口愈合佳，造瘘口护理支持等治疗。患者切口愈合佳，造瘘口护理良好。良好。2004 2004年年6 6月月1616日患者至上级医院就诊，查日患者至上级医院就诊，查体：一般情况好，右经腹直肌切口瘢痕，左体：一般情况好，右经腹直肌切口瘢痕，左下腹结肠造口外观正常。建议术后半年可手下腹结肠造口外观正常。建议术后半年可手术还纳。术还纳。案例分析行直肠穿孔修补+乙状结肠单腔造瘘+腹腔引流术。手术过29案例分析案例分析v二、医患双方争议要点：二、医患双方争议要点：v 患方认为患方认为:医方利用虚假广告作出欺诈性承医方利用虚假广告作出欺诈性承诺；术前未履行告知义务，并误导患者在治诺；术前未履行告知义务，并误导患者在治疗单上签字；医生缺乏责任心，操作时用力疗单上签字；医生缺乏责任心，操作时用力过猛导致严重操作错误，造成后来子宫及直过猛导致严重操作错误，造成后来子宫及直肠穿孔，导致弥漫性腹膜炎的严重后果；构肠穿孔，导致弥漫性腹膜炎的严重后果；构成医疗事故，医方应负完全责任。成医疗事故，医方应负完全责任。案例分析二、医患双方争议要点：30案例分析案例分析v医方认为医方认为:患者患子宫肌瘤患者患子宫肌瘤3 3年余，药物治疗年余，药物治疗效果不佳，并有逐年增大趋势，有射频治疗效果不佳，并有逐年增大趋势，有射频治疗指征；治疗后可能出现的损伤，在术前已告指征；治疗后可能出现的损伤，在术前已告知患者，当出现并发症时予以积极处理，将知患者，当出现并发症时予以积极处理，将损伤降至最低限度，不属于医疗事故。损伤降至最低限度，不属于医疗事故。案例分析医方认为:患者患子宫肌瘤3年余，药物治疗效果不佳，并31案例分析案例分析v三、专家鉴定结论：三、专家鉴定结论：医方利用不规范广告，扩大宣传自凝刀对子宫医方利用不规范广告，扩大宣传自凝刀对子宫肌瘤的治疗效果；在操作过程中，操作不当造成子肌瘤的治疗效果；在操作过程中，操作不当造成子宫损伤，进一步造成直肠前壁穿孔；自凝刀术后观宫损伤，进一步造成直肠前壁穿孔；自凝刀术后观察不仔细，未能及时采取抢救措施。察不仔细，未能及时采取抢救措施。医方的医疗过失行为与患者人身损害后果之间医方的医疗过失行为与患者人身损害后果之间存在直接因果关系。存在直接因果关系。医方应承担主要责任。医方应承担主要责任。案例分析三、专家鉴定结论：32案例分析案例分析v四、评析：四、评析：就诊疗规范而言，患者子宫肌瘤诊断是就诊疗规范而言，患者子宫肌瘤诊断是明确的，有手术适应症，术后患者发生明确的，有手术适应症，术后患者发生“腹腹腔大量混浊、黄色粪样液，量约腔大量混浊、黄色粪样液，量约400ml400ml；直肠；直肠上段前壁有一上段前壁有一1cm1cm穿孔，周围充血水肿明显；穿孔，周围充血水肿明显；子宫顶、后壁多处自凝刀治疗后灼伤改变子宫顶、后壁多处自凝刀治疗后灼伤改变”肠穿孔损害是客观存在的，医方在诊疗过程肠穿孔损害是客观存在的，医方在诊疗过程中是否存在过失行为，专家组认定是存在的。中是否存在过失行为，专家组认定是存在的。案例分析四、评析：33案例分析案例分析v1 1、医方利用不规范广告，扩大宣传自凝刀对、医方利用不规范广告，扩大宣传自凝刀对子宫肌瘤的治疗效果；子宫肌瘤的治疗效果；v2 2、在操作过程中，操作不当造成子宫损伤，、在操作过程中，操作不当造成子宫损伤，进一步造成直肠前壁穿孔；进一步造成直肠前壁穿孔；v3 3、自凝刀术后观察不仔细，未能及时采取抢、自凝刀术后观察不仔细，未能及时采取抢救措施。救措施。v4 4、医方的医疗过失行为与患者人身损害后果、医方的医疗过失行为与患者人身损害后果之间存在直接因果关系。之间存在直接因果关系。案例分析1、医方利用不规范广告，扩大宣传自凝刀对子宫肌瘤的治34案例分析案例分析v从执业医师法层面看，经治医师未履行从执业医师法层面看，经治医师未履行如实告知义务，首先应当告知患者治疗这种如实告知义务，首先应当告知患者治疗这种疾病有哪些方法，以及采用这种治疗方法与疾病有哪些方法，以及采用这种治疗方法与其他方法有何不同，有哪些利弊，供患者其他方法有何不同，有哪些利弊，供患者选选择，不听取患者的意见而择，不听取患者的意见而极力推荐某一种治极力推荐某一种治疗方法就是误导，就是侵害了患者的知情权疗方法就是误导，就是侵害了患者的知情权和选择权。和选择权。案例分析从执业医师法层面看，经治医师未履行如实告知义务，35案例分析案例分析v审查操作医师资质，具有执业医师资质，但审查操作医师资质，具有执业医师资质，但是未在本医疗机构注册，违反执业医师注是未在本医疗机构注册，违反执业医师注册暂行办法，办法第二条规定：医师册暂行办法，办法第二条规定：医师经注册取得医师执业证书后，方可按照经注册取得医师执业证书后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。由此分析事相应的医疗、预防、保健活动。由此分析违规是客观存在的，但是这些违法违规行为违规是客观存在的，但是这些违法违规行为并非是直接导致患者损害后果的原因。并非是直接导致患者损害后果的原因。案例分析审查操作医师资质，具有执业医师资质，但是未在本医疗机36案例分析案例分析v从技术层面看，在诊疗过程中术者未履行注意义务，从技术层面看，在诊疗过程中术者未履行注意义务，与患者损害后果有直接因果关系。自凝刀对子宫肌与患者损害后果有直接因果关系。自凝刀对子宫肌瘤的治疗是否有可靠的疗效，目前尚有争议，大多瘤的治疗是否有可靠的疗效，目前尚有争议，大多上规模的医疗机构均不主张采用，且并发症较多，上规模的医疗机构均不主张采用，且并发症较多，对操作者技术要求较高，稍有不慎带来后患无穷。对操作者技术要求较高，稍有不慎带来后患无穷。客观分析，这是客观分析，这是自凝刀灼伤自凝刀灼伤患者子宫及直肠前壁，患者子宫及直肠前壁，导致水肿后直肠导致水肿后直肠穿孔，而穿孔则是一个渐进的过程，穿孔，而穿孔则是一个渐进的过程，主要原因主要原因是操作不当，这是与患者损害后果最主要是操作不当，这是与患者损害后果最主要的因果关系。的因果关系。案例分析从技术层面看，在诊疗过程中术者未履行注意义务，与患者37案例分析案例分析v医方在整个诊疗过程中未履行注意义务，当医方在整个诊疗过程中未履行注意义务，当患者术后第一天发生患者术后第一天发生腹部疼痛时就应当引起腹部疼痛时就应当引起高度注意，观察疼痛形状，分析原因，然而高度注意，观察疼痛形状，分析原因，然而仅以抗生素治疗就认为没有关系了，在后续仅以抗生素治疗就认为没有关系了，在后续治疗的四天中，患者多次提及腹部疼痛，均治疗的四天中，患者多次提及腹部疼痛，均未引起注意，仅在门诊处理，医方手术及疏未引起注意，仅在门诊处理，医方手术及疏忽大意的过失行为忽大意的过失行为与患者的损害后果有直接与患者的损害后果有直接因果关系。因果关系。案例分析医方在整个诊疗过程中未履行注意义务，当患者术后第一天38如何界定并发症的问题如何界定并发症的问题v发生并发症有三种情形：发生并发症有三种情形：v不可预见难于防范的并发症；不可预见难于防范的并发症；v可以预见难于防范的并发症；可以预见难于防范的并发症；v可以预见可以防范的并发症可以预见可以防范的并发症 。v在界定医疗事故时对三种不同的并发症应当在界定医疗事故时对三种不同的并发症应当区别对待。区别对待。如何界定并发症的问题发生并发症有三种情形：39如何界定并发症的问题如何界定并发症的问题v 不可预见难于防范的并发症两种情形：一不可预见难于防范的并发症两种情形：一种是患者自身存在隐形的或潜在的生理缺陷种是患者自身存在隐形的或潜在的生理缺陷或疾病，在治疗过程中而诱发造成患者的伤或疾病，在治疗过程中而诱发造成患者的伤害往往事先无法查出和判定；另外是本身疾害往往事先无法查出和判定；另外是本身疾病或治疗手段在治疗过程中极少发生或罕见病或治疗手段在治疗过程中极少发生或罕见的并发症，虽然文献偶有报导，但是没有列的并发症，虽然文献偶有报导，但是没有列为常规防范措施。这种并发症的发生符合为常规防范措施。这种并发症的发生符合条例第条例第3333条款第三项，医疗机构可以免条款第三项，医疗机构可以免责。责。如何界定并发症的问题 不可预见难于防范的并发症两种情形40如何界定并发症的问题如何界定并发症的问题v 可以预见难于防范的并发症：这种可以预见难于防范的并发症：这种并发症医方虽然预见到，且履行了告知并发症医方虽然预见到，且履行了告知义务，但是医学上还没有特殊有效的防义务，但是医学上还没有特殊有效的防范措施，或存在个体差异无法避免。只范措施，或存在个体差异无法避免。只要医疗机构医务人员预见到并采取了预要医疗机构医务人员预见到并采取了预防性措施，即使发生了并发症，医疗机防性措施，即使发生了并发症，医疗机构是可以免责的。构是可以免责的。如何界定并发症的问题 可以预见难于防范的并发症：这种并41如何界定并发症的问题如何界定并发症的问题v 可以预见可以防范的并发症：是可以预见可以防范的并发症：是指某种疾病过程清楚，公认的常见并指某种疾病过程清楚，公认的常见并发症，并通过有效防范措施可以避免发症，并通过有效防范措施可以避免发生的。原则上讲医疗机构是不能免发生的。原则上讲医疗机构是不能免责的。责的。如何界定并发症的问题 可以预见可以防范的并发症：是指某42如何界定并发症的问题如何界定并发症的问题v 但是医疗机构医务人员预见到并采取了但是医疗机构医务人员预见到并采取了积极（规范）的预防性措施还是发生了并发积极（规范）的预防性措施还是发生了并发症，这种情况符合条例症，这种情况符合条例3333条第二项，医条第二项，医疗机构可以免责。如果预见到也采取了防范疗机构可以免责。如果预见到也采取了防范措施，但是措施不力，并发症发生后，医疗措施，但是措施不力，并发症发生后，医疗机构采取了积极的治疗措施，医疗机构可以机构采取了积极的治疗措施，医疗机构可以减轻责任。如果没有预见到，也没有采取防减轻责任。如果没有预见到，也没有采取防范措施，并发症发生后也未积极治疗，应当范措施，并发症发生后也未积极治疗，应当加重医疗机构责任程度。加重医疗机构责任程度。如何界定并发症的问题 但是医疗机构医务人员预见到并采取43“事故事故”定与不定的问题定与不定的问题v 医方确实存在检查不到位，对患者的预医方确实存在检查不到位，对患者的预后估计不足，治疗措施存在偏差等医疗缺陷，后估计不足，治疗措施存在偏差等医疗缺陷，且与患者伤害后果有一定的因果关系，但不且与患者伤害后果有一定的因果关系，但不是主要因素，是否定是主要因素，是否定“事故事故”，应当根据可，应当根据可定可不定，一般情况下不定的原则出具鉴定定可不定，一般情况下不定的原则出具鉴定结论，但是必须向委托方指出医方存在的缺结论，但是必须向委托方指出医方存在的缺陷，必要时可出具行政建议。陷，必要时可出具行政建议。“事故”定与不定的问题 医方确实存在检查不到位，对患者44“事故事故”定与不定的问题定与不定的问题v 由于医患双方均不能出具真实有效的证由于医患双方均不能出具真实有效的证据材料证明构成或者不构成医疗事故，医患据材料证明构成或者不构成医疗事故，医患双方对一些关键问题各执一词，鉴定专家推双方对一些关键问题各执一词，鉴定专家推断其中一方未能真实表述，但是又没有证据断其中一方未能真实表述，但是又没有证据证实其隐瞒事实真相，还有患者拒不到场，证实其隐瞒事实真相，还有患者拒不到场，无法进行现场医学检查，判定其医疗伤害后无法进行现场医学检查，判定其医疗伤害后果，对果，对“事故”定与不定的问题 由于医患双方均不能出具45“事故事故”定与不定的问题定与不定的问题 以上种种情形，鉴定专家应当客观地做出无以上种种情形，鉴定专家应当客观地做出无法判定是否构成医疗事故的鉴定结论。法判定是否构成医疗事故的鉴定结论。但是但是在鉴定结论中应当如实地将患者诊疗过程，在鉴定结论中应当如实地将患者诊疗过程，医患双方各自存在的问题，什么原因不能做医患双方各自存在的问题，什么原因不能做出准确的鉴定结论，一一表述出来。出准确的鉴定结论，一一表述出来。“事故”定与不定的问题 以上种种情形，鉴定专家应当客观地46鉴定结论鉴定结论v一是构成医疗事故一是构成医疗事故 ；v二是不构成医疗事故二是不构成医疗事故 ；v三是无法判定是否构成医疗事故。三是无法判定是否构成医疗事故。鉴定结论一是构成医疗事故；47侵权责任法中华人民共和国主席令中华人民共和国主席令第二十一号第二十一号 中华人民共和国侵权责任法已由中华人民共中华人民共和国侵权责任法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于年月日通过，现予公布，次会议于年月日通过，现予公布，自年月日起施行。自年月日起施行。中华人民共和国主席中华人民共和国主席 胡锦涛胡锦涛 年月日年月日侵权责任法中华人民共和国主席令48侵权责任法v中华人民共和国侵权责任法共十二章中华人民共和国侵权责任法共十二章9292条，其中第七章医疗损害责任共十一个条，其中第七章医疗损害责任共十一个条款，有实际意义的十条，十一条中涉及到条款，有实际意义的十条，十一条中涉及到知情同意的有二条，涉及到病历管理的有三知情同意的有二条，涉及到病历管理的有三条。其中对赔偿原则、医方需履行的义务、条。其中对赔偿原则、医方需履行的义务、病历管理、复制原则以及不得过度检查等方病历管理、复制原则以及不得过度检查等方面都给予了明确的规定。面都给予了明确的规定。侵权责任法中华人民共和国侵权责任法共十二章92条，其中第49侵权责任法v提纲提纲v一、明确了三种情形过错原则一、明确了三种情形过错原则v二、明确了四个方面赔偿原则二、明确了四个方面赔偿原则v三、明确了三种情形不予赔偿的原则三、明确了三种情形不予赔偿的原则v四、明确了医方需履行的告知义务四、明确了医方需履行的告知义务v五、明确了紧急情况下医方需履行救治义务五、明确了紧急情况下医方需履行救治义务v六、明确了病历管理、复制原则六、明确了病历管理、复制原则v七、明确医方保密义务七、明确医方保密义务v八、明确了医方不得过度检查八、明确了医方不得过度检查v九、再次重申了医务人员合法权益受法律保护九、再次重申了医务人员合法权益受法律保护侵权责任法提纲50侵权责任法v一、明确了三种情形过错原则：一、明确了三种情形过错原则：v第第5858条：患者有损害，因下列情形之一的，条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。侵权责任法一、明确了三种情形过错原则：51侵权责任法 医疗损害责任是侵权责任的一种类型，确定医疗损医疗损害责任是侵权责任的一种类型，确定医疗损害责任的首要问题，就是确定医疗损害责任适用何害责任的首要问题，就是确定医疗损害责任适用何种归责原则。医疗损害责任应当适用过错责任原则，种归责原则。医疗损害责任应当适用过错责任原则，其核心是没有医疗过失医疗机构就没有责任。在过其核心是没有医疗过失医疗机构就没有责任。在过错责任原则情况下，侵权责任构成是四个要件：损错责任原则情况下，侵权责任构成是四个要件：损害事实、违法行为、因果关系、主观过错，总体上，害事实、违法行为、因果关系、主观过错，总体上，四个要件的举证责任由原告人承担，即四个要件的举证责任由原告人承担，即“谁主张，谁主张，谁举证谁举证”。侵权责任法 医疗损害责任是侵权责任的一种类型，确定医52侵权责任法v二、明确了四个方面赔偿原则：二、明确了四个方面赔偿原则：v1 1、过错赔偿、过错赔偿 第第5454条规定：条规定：患者在诊疗活动患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。的，由医疗机构承担赔偿责任。v根据第根据第5454条的规定，那么第条的规定，那么第5858条所列举的三条所列举的三种情形就列入赔偿的范畴，除非医疗机构能种情形就列入赔偿的范畴，除非医疗机构能够举证自己的过错与患者够举证自己的过错与患者“损害后果损害后果”之间之间没有因果关系。没有因果关系。侵权责任法二、明确了四个方面赔偿原则：53侵权责任法v2 2、未尽应尽义务造成损害需赔偿（第、未尽应尽义务造成损害需赔偿（第5757条规条规定：定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构应当承担赔偿责任。）v我们通常讲医务人员在诊疗活动中应当履行我们通常讲医务人员在诊疗活动中应当履行五项基本义务即：救治、检查、转移、告知、五项基本义务即：救治、检查、转移、告知、注意义务。这五项义务也是法定义务，其目注意义务。这五项义务也是法定义务，其目的是为了确保患者的安全。的是为了确保患者的安全。侵权责任法2、未尽应尽义务造成损害需赔偿（第57条规定：医务54侵权责任法v3 3、因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或、因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害需赔偿的，者输入不合格的血液造成患者损害需赔偿的，可由生产、提供者承担。可由生产、提供者承担。v第第5959条：条：因药品、消毒药剂、医疗器械的缺因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。侵权责任法3、因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合55侵权责任法v4 4、患方不配合治疗，但是医方有过错。如何、患方不配合治疗，但是医方有过错。如何理解第理解第6060条中：条中：“患者或者其近亲属不配合患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；前前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”侵权责任法4、患方不配合治疗，但是医方有过错。如何理解第6056侵权责任法v三、明确了三种情形不予赔偿的原则三、明确了三种情形不予赔偿的原则v第第6060条：条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。有过错的，应当承担相应的赔偿责任。侵权责任法三、明确了三种情形不予赔偿的原则57侵权责任法v医疗事故处理条例第医疗事故处理条例第3333条规定：条规定：下列情形之一的不属于医疗事故：下列情形之一的不属于医疗事故：1 1、紧急情况下抢救生命而采取紧急措施造成不良后果的；、紧急情况下抢救生命而采取紧急措施造成不良后果的；2 2、病情异常、体质特殊而发生的医疗意外；、病情异常、体质特殊而发生的医疗意外；3 3、现有医学科学条件无法预料或防范的不良后果；、现有医学科学条件无法预料或防范的不良后果；4 4、无过错输血造成不、无过错输血造成不良后果的；良后果的；5 5、因患方延误诊疗导致不良后果的；、因患方延误诊疗导致不良后果的；6 6、因不可抗力造成不良后果的。、因不可抗力造成不良后果的。医疗事故处理条例第医疗事故处理条例第4949条规定：条规定：“不属于医疗事故的，医疗机不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。构不承担赔偿责任。”显然这一规定与侵权责任法规定相悖。当法显然这一规定与侵权责任法规定相悖。当法规与法律相悖时，应当服从上位法，这是法律适用原则。规与法律相悖时，应当服从上位法，这是法律适用原则。侵权责任法医疗事故处理条例第33条规定：58侵权责任法 告知与知情同意v四、明确了医方需履行的告知义务四、明确了医方需履行的告知义务v第第5555条：条：医务人员在诊疗活动中应当向患者医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。v本条款对实施手术、特殊检查、特殊治疗以本条款对实施手术、特殊检查、特殊治疗以及告知内容作出了明确规定。及告知内容作出了明确规定。侵权责任法 告知与知情同意四、明确了医方需履行的告知义务59侵权责任法v关于告知是一个非常复杂的问题，由于医患关于告知是一个非常复杂的问题，由于医患之间知识、信息不对称，明明白纸黑字写的之间知识、信息不对称，明明白纸黑字写的很清楚，患方硬是说不懂，没有如实告知。很清楚，患方硬是说不懂，没有如实告知。告知不可能面面俱到，不面面俱到是不是就告知不可能面面俱到，不面面俱到是不是就等于告知不详，这里提示我们在设计知情同等于告知不详，这里提示我们在设计知情同意书时，文字及语言表述一定要通俗易懂，意书时，文字及语言表述一定要通俗易懂，告知的时间一定要充分，必须取得其书面同告知的时间一定要充分，必须取得其书面同意。在履行告知义务时，应当遵循保护性医意。在履行告知义务时，应当遵循保护性医疗原则，尽量避免对患者产生不利后果。疗原则，尽量避免对患者产生不利后果。侵权责任法关于告知是一个非常复杂的问题，由于医患之间知识、信60侵权责任法v五、明确了紧急情况下医方需履行救治义务五、明确了紧急情况下医方需履行救治义务v第第5656条：条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施即实施相应的医疗措施。v本条款的关键词是本条款的关键词是“不能取得不能取得”和和“医疗机医疗机构负责人或者授权的负责人批准构负责人或者授权的负责人批准”以及以及“立立即实施医疗措施即实施医疗措施”。侵权责任法五、明确了紧急情况下医方需履行救治义务61侵权责任法v六、明确了病历管理、复制原则，涉及到三个条款六、明确了病历管理、复制原则，涉及到三个条款v1 1、病历管理禁止性规定、病历管理禁止性规定v第第5858条：条：（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。医疗机构病历管理规定第五条：医疗机构应当医疗机构病历管理规定第五条：医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。毁、抢夺、窃取病历。侵权责任法六、明确了病历管理、复制原则，涉及到三个条款62侵权责任法v2 2、医方保管病历、患方可以复制客观病历、医方保管病历、患方可以复制客观病历v第第6161条：条：医疗机构及其医务人员应当按照规医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供料的，医疗机构应当提供。侵权责任法2、医方保管病历、患方可以复制客观病历63侵权责任法v执业医师法第执业医师法第3737条规定：医师在执业活条规定：医师在执业活动中，违反本法规定，有下列情形之一的动中，违反本法规定，有下列情形之一的给予警告或者责令暂停六个月以上一年给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：v（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；侵权责任法执业医师法第37条规定：医师在执业活动中，违反64侵权责任法v“涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料”无论无论是在法律法规的层面，还是在部门规章行政是在法律法规的层面，还是在部门规章行政管理的层面均为禁止性规定。在司法实践中管理的层面均为禁止性规定。在司法实践中各级人民法院在审理医疗纠纷案件时，由于各级人民法院在审理医疗纠纷案件时，由于医疗机构未按照病历书写规范的规定，随意医疗机构未按照病历书写规范的规定，随意涂改病历被判败诉的案件很多。涂改病历被判败诉的案件很多。v必须加强法律意识，按照规范修改病历，养必须加强法律意识，按照规范修改病历，养成良好的病历书写习惯。成良好的病历书写习惯。侵权责任法“涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料”无论是在法律法规65侵权责任法v七、明确医方保密义务，第七、明确医方保密义务，第6262条：条：医疗机构医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。造成患者损害的，应当承担侵权责任。v执业医师法第执业医师法第2222条规定：医师在执业活条规定：医师在执业活动中履行下列义务（三）关心、爱护、尊重动中履行下列义务（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。患者，保护患者的隐私。侵权责任法七、明确医方保密义务，第62条：医疗机构及其医务人66侵权责任法v八、明确了医方不得过度检查八、明确了医方不得过度检查v第第6363条：条：医疗机构及其医务人员不得违反诊医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查疗规范实施不必要的检查。侵权责任法八、明确了医方不得过度检查67侵权责任法v何为何为不必要的检查不必要的检查？医师在执业活动中必须？医师在执业活动中必须履行法定的检查义务，一个患者从就诊、入履行法定的检查义务，一个患者从就诊、入院到出院须进行多次的检查，有的检查须重院到出院须进行多次的检查，有的检查须重复做，这是为了考虑患者的安全，提高医疗复做，这是为了考虑患者的安全，提高医疗质量。这里不排除有质量。这里不排除有“大检查大检查”的嫌疑，但对的嫌疑，但对于界定于界定不必要的检查不必要的检查，应当有一个前提，就，应当有一个前提，就是在临床技术操作规范以及卫生部颁布是在临床技术操作规范以及卫生部颁布的临床路径规定的范围内进行检查，同时应的临床路径规定的范围内进行检查，同时应当注意本市卫生行政部门规定的同城互认。当注意本市卫生行政部门规定的同城互认。侵权责任法何为不必要的检查？医师在执业活动中必须履行法定的检68p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe学习总结经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学69结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语70