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划计理护人病死梗肌心2014-11-10 心内1科 丁睿睿2014-11-10 心内1科 丁睿睿1病史 05床，朱*，女，72岁，诊断：冠心病，急性心肌梗死。患者因“突发胸痛11小时”于2014年11月1日11:02收住我科，入院时神志清，精神差，平车推入病房，入院后查心电图示V2、V3、V4导联ST段弓背抬高，急查生化示：CKMB52u/l,其它正常。测T：36.5P：78次/分R：18次/分BP：168/87mmHg。医嘱予级护理，病危，低盐低脂饮食，予心电监护，吸氧，扩冠，抗心绞痛，调脂，活血化瘀营养心肌等治疗。患者既往有高血压病史，未规律服药治疗，自述帕金森病史。5年前行“左膝关节置换术”，梅毒螺旋体抗体阳性，无食物及药物过敏史，无家族史，无不良嗜好。患者于11月7日14点在导管室行术，穿刺桡动脉未成功后，改穿刺股动脉，术中植入支架枚，术中患者感胸痛明显，予吗啡，硝酸甘油处理后好转，术毕安返病房，穿刺处敷料清洁干燥无渗血，末梢循环良好，动脉搏动可触及，目前患者精神状态良好，食欲正常，心理状态良好，睡眠一般，小便正常，大便需使用缓泻剂。2014-11-10 心内1科 丁睿睿病史 05床，朱*，女，72岁，诊断：冠心病，2患者目前病情平稳，积极配合治疗，根据患者病情提出以下护理诊断：1.1.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关2.2.潜在并发症：猝死 恶性心律失常3.3.自理能力受限 与医源性限制有关4.4.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关5.5.知识缺乏 缺乏疾病相关知识6.6.便秘 与卧床、活动少、进食少有关。7.7.有受伤的危险 与患者步态不稳，右手震颤有关8.8.知识缺乏 缺乏PCIPCI术的相关知识9.9.潜在并发症：出血 与使用抗凝剂、手术穿刺有关2014-11-10 心内1科 丁睿睿患者目前病情平稳，积极配合治疗，根据患者病情提出以下护理诊断32014-11-01 11:021.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 2014-11-10 心内1科 丁睿睿2014-11-10 心内1科 丁睿睿4护理目标护理目标 病人主诉胸痛的程度减轻或消失。病人主诉胸痛的程度减轻或消失。护理措施：护理措施：1 1、指导患者绝对卧床休息。、指导患者绝对卧床休息。2 2、遵医嘱予吸氧，氧流量、遵医嘱予吸氧，氧流量3L/min3L/min。3 3、予予心心电电监监护护，密密切切观观察察心心率率、心心律律的的变变化化，同同时时观观察察病病人人胸胸痛痛的的部部位位、性性质、程度及有无伴随症状。质、程度及有无伴随症状。4 4、用用药药护护理理：予予NS10ml+NS10ml+单单硝硝酸酸异异山山梨梨酯酯40mg40mg以以1.2ml/h1.2ml/h泵泵静静推推，观观察察药药物物的的疗效及不良反应，监测血压变化。必要时遵医嘱使用吗啡或哌替啶肌肉注射。疗效及不良反应，监测血压变化。必要时遵医嘱使用吗啡或哌替啶肌肉注射。护理评价护理评价 11-01 16 11-01 16：00 00 患者诉胸痛程度明显减轻。患者诉胸痛程度明显减轻。11-05 16:00 11-05 16:00 患者诉胸痛程度明显减轻。患者诉胸痛程度明显减轻。11-08 08:00 11-08 08:00 患者无胸痛。患者无胸痛。2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理目标 病人主诉胸痛的程度减轻或消失。2014-11-1511-0111:022、潜在并发症：猝死恶性心律失常2014-11-10 心内1科 丁睿睿 11-01 11:022014-11-10 6护理目标：密切观察病情进展护理目标：密切观察病情进展,及时发现潜在并发症的先兆。及时发现潜在并发症的先兆。护理措施：护理措施：1 1、持持续续心心电电监监护护，监监测测病病人人心心律律、心心率率、血血压压、脉脉搏搏、呼呼吸吸及及心心电电图图改改变变，并并做好记录。做好记录。2 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。3 3、若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。、若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。4 4、严严密密观观察察患患者者有有无无呼呼吸吸困困难难，咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、少少尿尿、颈颈静静脉脉怒怒张张、心心率率加加快快，听诊肺部有无湿啰音听诊肺部有无湿啰音.5 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。6 6、如出现心跳骤停，立即行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速通知医生。、如出现心跳骤停，立即行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速通知医生。7 7、迅速准确地配合抢救并做好记录。、迅速准确地配合抢救并做好记录。2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理目标：密切观察病情进展,及时发现潜在并发症的先兆。2017护理评价：11-02 10:00 11-02 10:00 患者生命体征平稳。11-05 15:00 11-05 15:00 患者生命体征平稳。11-10 16:00 11-10 16:00 患者生命体征平稳。2014-11-10 心内1科 丁睿睿 护理评价：2014-11-10 心内1科 丁睿811-0111:333.自理能力受限与医源性限制有关2014-11-10 心内1科 丁睿睿11-01 11:332014-11-10 心内19护理目标：病人主诉自理能力逐渐恢复，卧床期间日常生活得到满足。护理措施：1 1、协助患者进食、饮水，满足患者各项生活需要。2 2、加强生活护理，将物品放置患者触手可及处，并鼓励患者说出需要。3 3、指导患者进食低盐低脂，清淡易消化的饮食，保持大便通畅，勿用力排便，并及时提供便器，做好大小便的清洁工作。4 4、保持床单位清洁、干净。5 5、加强巡视病房，及时发现病人需要 护理评价11-03 0811-03 08：00 00 患者自理能力逐渐恢复，卧床期间日常生活得到满足。11-08 10:00 11-08 10:00 患者卧床期间日常生活得到满足。2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理目标：病人主诉自理能力逐渐恢复，卧床期间日常生活得到满足1011-0111:024、活动无耐力与心肌氧的供需失调有关2014-11-10 心内1科 丁睿睿11-01 11:022014-11-10 心内111护理目标：病人主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。护理措施：1 1、急性期绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。病情好转的，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两下肢几次，可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。2 2、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。3 3、保证病人充足的睡眠。心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。4 4、向患者解释合理活动的必要性，合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表。5 5、循序渐进的增加活动量，活动以不引起不适症状为宜，避免过度劳累。2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理目标：病人主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。212 护理评价：11-02 14:00 11-02 14:00 指导患者床上活动无不适 11-05 10:00 11-05 10:00 指导患者床边活动无不适 11-10 16:00 11-10 16:00 患者主诉活动耐力增强，活动后不适反应消失。2014-11-10 心内1科 丁睿睿 护理评价：2014-11-10 心内1科 丁睿睿13 11-01 11:30 5、知识缺乏 缺乏疾病相关知识2014-11-10 心内1科 丁睿睿2014-11-10 心内1科 丁睿睿14护理目标：病人掌握疾病的相关知识。护理措施：1 1、针对病人的顾虑给予解释和教导。2 2、根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。3 3、在病人理解基础上教授，指导病人进食低盐低脂饮食，少量多餐，避免过饱，避免劳累，讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素，针对危险因素逐渐进行教育。4 4、教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。5 5、给药前做好解释，指导病人每天有规律地定时服药，监测心律、血压的变化。6 6、利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理目标：病人掌握疾病的相关知识。护理措施：2014-11-15护理评价：11-03 14：00 病人掌握疾病的相关知识。2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理评价：2014-11-10 心内1科 丁睿睿1611-0209:356、便秘与卧床、活动少、进食少有关。2014-11-10 心内1科 丁睿睿 11-02 09:352014-11-10 17护理目标：患者能描述预防便秘的措施，保持大便通畅。护理措施：1 1、提供适当的排便环境，做好解释安慰工作，消除紧张情绪，保持心情舒畅。2 2、指导患者养成定时排便的习惯，早餐后效果最好，并适当运动，卧床期间协助床上活动。3 3、指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜，适当增加芝麻油摄入，指导患者可适量多喝水，每天早晨空腹时最好可以饮一杯温开水或蜂蜜水。4 4、急性期指导患者及家属做腹部环形按摩，由右下腹向左下腹轻轻推按，促进肠道蠕动，恢复期病人可适当进行锻炼。5 5、嘱患者勿排便用力，上述均无效，遵医嘱口服酚酞或应用开塞露。6 6、指导患者不要长期使用缓泻剂，以免形成依耐性，肠蠕动的功能退化。2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理目标：患者能描述预防便秘的措施，保持大便通畅。2014-18 护理评价：11-02 16:00 11-02 16:00 使用缓泻剂后，大便未解。11-03 11-03 15:00 15:00 使用缓泻剂及人工方法后，解大便一次，偏硬，量少、色深。11-04 11-04 15:30 15:30 使用缓泻剂及人工方法后，解大便一次，偏硬，量少、色深。11-07 08:00 11-07 08:00 患者自解大便一次，黄色、质软、量约50g50g。11-10 15:00 11-10 15:00 患者自解大便一次，黄色、质软、量约70g70g。2014-11-10 心内1科 丁睿睿 护理评价：2014-11-10 心内1科 丁睿19 11-0411:006、有受伤的危险与患者步态不稳，右手震颤有关2014-11-10 心内1科 丁睿睿2014-11-10 心内1科 丁睿睿20护理目标：患者住院期间，不发生坠床、跌倒、烫伤。护理措施：1 1、加强巡视，满足患者需要，床头悬挂“防跌倒”标识，并做好解释说明。2 2、指导患者正确用药，告知用药后反应；留家属陪伴，使用床档；提供足够的灯光；呼叫器和经常使用的物品应置于床头病人伸手可及处。3 3、保持房间宽敞明亮，无障碍物阻挡，地面保持干燥；嘱患者下床活动最好穿橡胶底鞋，衣着宜宽松，患者活动时有人陪伴，指导渐进下床的方法。4 4、指导患者勿用右手拿热水、热汤，防止烫伤。护理评价：11-10 16:00 11-10 16:00 患者入院至今，未发生跌倒、坠床、烫伤。2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理目标：患者住院期间，不发生坠床、跌倒、烫伤。2014-12111-0709:008、知识缺乏缺乏PCI术的相关知识2014-11-10 心内1科 丁睿睿11-07 09:002014-11-10 心内1科22护理目标：病人及家属掌握手术相关知识，并有很好地依从性。护理措施：1 1、向患者及家属介绍介入治疗的必要性，介绍同病室治疗成功的病人做范例，增强病人战胜疾病的信心。2 2、术前指导患者进行呼吸、闭气、咳嗽训练。练习床上排尿、排便。3 3、术中如有心悸、胸闷、胸痛等及时告诉医生。4 4、术后指导患者卧床休息，观察生命体征，穿刺处敷料有无渗血，术侧肢体皮肤温度及颜色、动脉搏动、末梢循环情况。5 5、指导患者多饮水，3 3小时内饮水1500-2000ml1500-2000ml，促进造影剂排泄，观察尿量。6 6、穿刺桡动脉，指导患者抬高术侧肢体，限制腕关节活动，活动指关节，每隔10151015分钟做握拳动作1515次。2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理目标：病人及家属掌握手术相关知识，并有很好地依从性。20237 7、穿刺股动脉，嘱患者术侧肢体制动，股动脉鞘管拔除后继续制动2424小时，鞘管拔除后两小时内勿用力咳嗽。指导并协助患者腰背部及腿部按摩。8 8、加强患者负性效应的观察，如腰酸、腹胀，尿潴留，穿刺处血管处损伤，低血压，造影剂反应等。9 9、合理饮食，少食多餐，避免过饱，保持大便通畅。护理评价：11-07 16:00 11-07 16:00 患者及家属了解介入术相关知识。11-09 11-09 08:00 08:00 患者及家属掌握介入术相关知识，并能够很好地遵照执行。2014-11-10 心内1科 丁睿睿7、穿刺股动脉，嘱患者术侧肢体制动，股动脉鞘管拔除后继续制动2411-0715:309、潜在并发症：出血与使用抗凝剂、手术穿刺有关2014-11-10 心内1科 丁睿睿11-07 15:302014-11-10 心内1科 25护理目标：出血现象能及时发现或预防。护理措施：1 1、指导患者术肢制动，并向患者解释重要性，以取得合作，严密观察伤口有无出血、渗血，敷料是否清洁干燥。2 2、严密监测生命体征。观察患者有无出血的症状、体征，观察患者皮肤、黏膜有无损伤。3 3、禁食过硬、过于粗糙的食物，避免剧烈咳嗽，保持排便通畅。4 4、遵医嘱应用抗凝药物，如（低分子肝素钠，及盐酸替罗非班）准确用药，密切观察药物的不良反应。5 5、预防皮肤损伤：注意避免皮肤抓伤、肢体碰撞及外伤；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉搓，扎止血带不宜过紧和时间过长；注射或穿刺部位拔针后需要适当增加按压的时间，直至不出血为止。6 6、如有出血情况，及时通知医生，并立即配合医生给予积极的处理。2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理目标：出血现象能及时发现或预防。2014-11-10 26 护理评价：护理评价：11-08 08:00 患者未发生出血患者未发生出血 11-10 16:00 患者未发生出血患者未发生出血2014-11-10 心内1科 丁睿睿 护理评价：2014-11-10 心内1科 27谢谢聆听。2014-11-10 心内1科 丁睿睿谢谢聆听。2014-11-10 心内1科 丁睿睿28
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