资源描述
LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。查查 房房 目目 标：标：1 掌握心肌梗死病人的护理评估内容、技能 2 学习了解掌握心肌梗死相关知识 3 掌握冠脉支架植入术的护理 4 掌握心肌梗死护理，能联系实际分析案例，找出患者存 在及潜在的主要问题，并提供有针对性强，最有效的护理措施查 房 目 标：1 掌握心肌梗死病人的护理评估内容、技能LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。定义：定义：心肌梗死是冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的心肌坏死。其临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高，以及心电图进行性改变。可发生心律失常、休克或心力衰竭，属于急性冠脉综合征的严重类型。定义：LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本病的基本病因是冠状动脉样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立。一旦血供急剧减少或中断20-30分钟，使心肌严重而持久地急性缺血，即可发生心肌梗死。绝大多数的AMI是由于内皮损伤、高血压、高血脂及炎症细胞浸润等因素导致不稳定的粥样斑块破裂，继而出血，管腔内血栓形成使管腔堵塞。少数为粥样斑块内或斑块下出血，或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。病因与发病机制：病因与发病机制：病因与发病机制：LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。促使斑块破裂出血及血栓形成的因素有：1、氧需增加的因素2、增加血黏度的因素3、供氧减少的因素4、交感神经兴奋 促使斑块破裂出血及血栓形成的因素有：LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性心肌梗死症状：症状：胸痛：最主要症状。胸痛：最主要症状。部位：常见于胸骨后区、部位：常见于胸骨后区、心前区，部分为剑突下区，部心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部分病例位于上腹部。急性心肌梗死症状：胸痛：最主要症状。LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性心肌梗死放射痛：放射痛：部分病例可放射至左上臂尺侧、部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。下颌、颈部、上背部。性质：胸痛常为压迫、发闷或紧性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性。缩性。常伴出汗、恐惧、烦躁不常伴出汗、恐惧、烦躁不安或濒安或濒 死感。死感。急性心肌梗死放射痛：性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性。LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例介绍：病例介绍：20床，胡太广，男，54岁。患者于1小时前无明显诱因下出现胸痛、胸闷，胸痛位于胸骨后呈压榨样、紧缩样疼痛，伴有濒死感，无气喘、心悸，休息后上述症状存在，后患者及家属为进一步治疗遂来我院就诊，急诊查心电图提示：窦性心动过缓，、III、avF导联ST段弓背向上型抬高，结合心电图表现考虑为急性心肌梗死，立即给予患者阿司匹林肠溶片300mg+氯吡格雷300mg 嚼服，低分子肝素钙5000iu皮下注射，吗啡5mg镇静、止痛，后患者胸痛稍缓解，予患者及家属沟通签字后入院行急诊介入治疗，后急诊拟诊为“急性心肌梗死”收住院。病例介绍：LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例介绍 造影显示：LM未见狭窄；LAD近远段局部可见一狭窄，狭窄约75-80%。血流稍缓慢。LCX近中段病变，狭窄最重处达90%，RCA远端可见约一阶段性闭塞，血流缓慢，结合患者病变位置与右冠状动脉植入支架一枚。患者于14:25术毕回房，复查心电图提示室速，考虑为再灌注性心律失常，故治疗上予利多卡因静脉推注，后室性早搏较前减少，续以胺碘酮静脉泵入维持控制室性心动过速，预防室颤的发生。病例介绍 造影显示：LM未见狭窄；LAD近远段局部可见LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例介绍主诉:“持续胸痛、胸闷一小时”。入科诊断：1.急性心肌梗死，2.心力衰竭，3.心功能1级.入科后查体：T:36.5 P:65次/分 R：20次/分、BP:95/60mmHgMBI:85分，DVT:2分，疼痛评分：2分。病例介绍主诉:“持续胸痛、胸闷一小时”。LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例介绍病例介绍 患者住院期间神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，自诉胸闷、胸痛，无心悸、气喘，食纳差，大便正常，夜间睡眠一般，嘱其卧床休息。治疗上给予抑制血小板聚集、抗凝、稳定斑块、扩张冠状血管等对症治疗。病例介绍 LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查：辅助检查：阳性体征：肌红蛋白：1705.7ng/ml 肌钙蛋白：55.17ng/ml 辅助检查：阳性体征：肌红蛋白：1705.7ng/mlLOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查：辅助检查：心电图示：窦性心律，非特异性室内传导阻滞，侧壁心肌梗死（v5,v6）,下壁心肌梗死（ll,lll,aVF)，T波深倒置（v2）,中度ST段压低（v3）.DSA检查示：右冠远段局部血管次全闭塞 前降支远段局部重度狭窄，第二对角支开口 重度狭窄。回旋支近中段重度狭窄。头颅CT示：双侧基底节区多发腔梗。心脏彩超示：二、三尖瓣反流，左室舒张功能下降。辅助检查：LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊疗计划诊疗计划 入院后 给予特级护理，病重，心电监测、氧气吸入，绝对卧床休息，记24h尿量，给予低分子肝素钠皮下注射，氯吡格雷、阿司匹林口服，给予改善心肌供血、控制心室率，活血化瘀等对症治疗，严密监测生命体征，密切观察病情变化。诊疗计划 LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理目标：护理目标：病人主诉疼痛症状减轻或消失护理措施：护理措施：（1）饮食与休息：起病后4-12小时内给予流 质饮食，以减轻胃扩张。随后过度到低脂、低胆固醇清淡饮食。发病24小时绝对卧床休息，保持环境安静，减少探视。（2）给氧：鼻导管给氧，氧流量2-5L/min,以增强心肌氧的供应，减 轻缺血和疼痛。（3）心理护理：疼痛发作时应有专人陪护，鼓励病人战胜疾病的信心。（4）遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给 予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在 100mmHg以上。护理评价：护理评价：08-03：胸痛症状减轻。08-05：疼痛评分为0分护理问题：护理问题：1.1.胸痛与心肌坏死有关胸痛与心肌坏死有关护理目标：病人主诉疼痛症状减轻或消失护理问题：1.胸痛与心肌LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理目标：胸闷症状减轻护理目标：胸闷症状减轻护理措施：护理措施：（1）密切观察病人胸闷发作的持续时间及诱因。（2）予患者采取合适的体位如：端坐位、半卧位，遵医嘱氧气吸入。（3）加强巡视，观察患者的胸闷情况，做好生活护理。护理评价：护理评价：08-05 患者自觉胸闷症状有所好转。护理问题：护理问题：2.2.胸闷：与心输出量减少、缺血、缺氧胸闷：与心输出量减少、缺血、缺氧 有关有关护理目标：胸闷症状减轻护理问题：2.胸闷：与心输出量减少、缺LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理目标：病人安全感增加护理目标：病人安全感增加护理措施：护理措施：（1）鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解（2）尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。（3）介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心（4）及时解除病人的痛苦，增加其安全感及舒适感。08-04评价：病人安全感增加 护理问题护理问题 ：3 3 恐惧：与胸闷不适，胸痛、濒死感恐惧：与胸闷不适，胸痛、濒死感有关有关护理目标：病人安全感增加 护理问题：3 恐惧：与胸闷不适LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理目标：病人呼吸平稳护理目标：病人呼吸平稳护理措施护理措施：（1）保持病房空气新鲜，定时通风，每天两次，每天15-30分钟，并注 意保暖。（2）协助病人采取合适的体位，如：抬高床头、半卧位（3）遵医嘱氧气吸入（4）根据患者病情制定活动计划，活动要循序渐进避免过度劳累。护理评价：护理评价：08-05 患者自诉夜间睡眠可平卧，胸闷症状好转。护理问题：护理问题：4.4.气体交换受损气体交换受损 与疾病有关与疾病有关护理目标：病人呼吸平稳护理问题：4.气体交换受损 与疾病有关LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理问题：护理问题：5.5.活动无耐力活动无耐力 与心肌供氧失调有关。与心肌供氧失调有关。护理目标：病人的活动耐力逐渐增加，活动后不出现心律失常和缺氧表护理目标：病人的活动耐力逐渐增加，活动后不出现心律失常和缺氧表现。现。护理措施：护理措施：（1）根据病人的具体情况制定训练计划：合理安排每日活动计划，两次活动期间给予休息时间，急性期24小时内绝对卧床休息，心肌梗死后5-7天后可在病室内行走，逐渐增加活动量，若有并发症，则应适当延长卧床时间。（2）向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的进程，既不能操之过急，过早或过度活动，也不能因担心病情而不敢活动。急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，缩小梗死范围，有利于心功能的恢复；病情稳定后应逐渐增加活动量，可促进侧支循环的形成，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。（3）多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决生活所需。护理问题：5.活动无耐力 与心肌供氧失调有关。护理目标：病人LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（4）把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的场所。开始进行康复训练时，必须在护理人员的监测下进行，以不引起任何不适为度。（5）保证病人充足的睡眠。护理评价：护理评价：08-04：指导床边活动。（4）把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的场所LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理问题：护理问题：6.6.焦虑：与担心术后治疗效果不佳有关焦虑：与担心术后治疗效果不佳有关护理目标：护理目标：患者术后焦虑情绪得到有效缓解，心情舒畅。护理措施：护理措施：（1）关心病人，针对患者病情及思想活动，随时做好心理疏导。（2）向患者详细介绍冠状动脉支架植入术的作用，以及就患者病情而言 PCI是目前具有创伤小、恢复快、治疗效果最佳的方法，以增强患 者自信心。（3）提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖。（4）进行健康指导和教育。护理评价：护理评价：08-06 患者对介入术有更多的了解，焦虑情绪等到缓解，对 治疗充满信心。护理问题：6.焦虑：与担心术后治疗效果不佳有关护理目标：患者LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理问题：护理问题：7.7.有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、不与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关。习惯床上排便有关。护理目标：患者能在护理目标：患者能在1-2日排便一次，解大便时不费力日排便一次，解大便时不费力护理措施：护理措施：（1）合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入；无糖 尿病者每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮。（2）急性期可加强腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。恢复期可 适当进行锻炼。（3）病人不习惯床上排便时，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由，并用屏风遮挡。（4）告知病人排便时不要太用力，以预防生命体征发生改变。（5）遵医嘱使用缓泻剂。护理评价：护理评价：08-07患者能自主排便，排便时不费力。患者能自主排便，排便时不费力。护理问题：7.有便秘的危险 与进食少、活动少、不 LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理问题：护理问题：8.8.有出血倾向：与使用抗凝剂有关有出血倾向：与使用抗凝剂有关护理目标：护理目标：患者住院期间无牙龈出血，大小便正常护理措施：护理措施：（1）严密观察穿刺部位有无渗血情况。（2）随时观察患者的口腔黏膜、牙龈有无出血，血尿、血便等内出血情况。（3）如有出血情况，及时通知医生并立即配合医生给予积极的处理。（4）观察病人生命体征、出入水量、面色、四肢末梢循环。护理评价：护理评价：08-07 患者穿刺点无出血，未见牙龈出血、血便、血尿等症状。护理问题：8.有出血倾向：与使用抗凝剂有关护理目标：患者住院LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理问题：护理问题：9 9出血及伤口感染：与穿刺局部压迫止血出血及伤口感染：与穿刺局部压迫止血 不当、患者未制动、术后未妥善处理有关不当、患者未制动、术后未妥善处理有关护理目标：护理目标：穿刺点无出血护理措施：护理措施：（1）严密观察穿刺部位，定时查看压迫器是否出现松动或移位。（2）术后正确使用压迫器止血，术肢制动6小时，并根据患者出血情况定时松压迫器，术后第二天摘除压迫器。（3）使用碘伏消毒局部皮肤，保持穿刺点皮肤清洁干燥。（4）嘱患者患肢术后一周内勿提重物。护理评价：护理评价：08-04 患者术后穿刺点清洁、干燥，无出血、无伤口感染，穿刺点已结痂护理问题：9出血及伤口感染：与穿刺局部压迫止血 LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理问题：护理问题：10.10.并发症：心律失常并发症：心律失常护理措施：1、给予心电监护，监测病人的心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸痛、胸闷、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。5、备好各种抢救药品和仪器如除颤仪，抗心律失常药物。护理评价：08-0115:32心电图显示心动过缓护理问题：10.并发症：心律失常LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理问题护理问题 11.11.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床与长期卧床 有关有关护理目标：患者住院期间皮肤黏膜完整无破损护理措施：（1）避免局部组织长期受压。常更换体位，一般2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次。（2）保持皮肤清洁无汗液，衣服和床单清洁干燥，无皱褶，大小便失禁患者及时清洁局部皮肤。（3）指导患者加强营养和功能锻炼。（4）告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。护理评价：08-07患者皮肤完好无破损护理问题 11.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理问题：护理问题：12.12.潜在的并发症潜在的并发症 血栓及冠脉再狭窄血栓及冠脉再狭窄 与术与术 后未规范用药有关后未规范用药有关护理措施：（1）指导患者长期规范服用抗血小板、降血脂、扩血管等预防药物。（2）告诉患者术后定期复查血糖、血脂、血液粘稠度，并保持其较好心情；支架植入术后患者应于半年内进行复查。（3）低盐、低脂饮食，适当运动，控制体重减少危险因素（4）戒烟酒。08-07护理评价：住院期间无冠脉再狭窄现象护理问题：12.潜在的并发症 血栓及冠脉再狭窄 与术 LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理问题护理问题 13.13.潜在的并发症潜在的并发症 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 与长与长 期卧床有关期卧床有关护理目标：患者未发生下肢深静脉血栓护理措施：（1）做好宣教工作，给患者及家属讲解发生DVT的病因、危险因素及后果。（2）卧床患者至少每2小时翻身一次，鼓励并督促其在床上主动伸屈下肢，做屈趾、屈背、内外翻及足踝的翻转运动。（3）患者卧床期间避免在下肢进行穿刺，防止血管壁损伤。（4）注意观察患者下肢有无肿胀，皮温升高的现象，早期发现下肢深静脉血栓形成的征象。护理评价：08-07住院期间未发生下肢静脉血栓护理问题 13.潜在的并发症 深静脉血栓形成 与长 LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。支架术后护理措施支架术后护理措施：1.术后卧床48-72小时，术侧肢体伸直，绝对避免弯曲。2.观察病人生命体征、出入水量、面色、四肢末梢循环。3.术后6-8小时，指导患者多饮水，饮水量：2000-3000ml,促进造影剂排出。4.指导患者床上排便排尿，注意病人排尿情况及排便体位，避免排便时术肢突然弯曲。5.撤除压迫器后，告知病人如发现穿刺部位出血时，及时报告医护人员。6.注意观察穿刺点皮肤及足背动脉搏动情况。7.保持病室安静整洁，减少探视。支架术后护理措施：LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本次查房讨论本次查房讨论1、心肌梗死疼痛的部位及性质2、心功能分级 本次查房讨论1、心肌梗死疼痛的部位及性质LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心功能分级心功能分级一级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛二级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时勿自觉症状，但平时一般活动下课出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。三级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。四级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。心功能分级本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。感谢您的聆听感谢您的聆听感谢您的聆听
展开阅读全文