循环系统疾病高血压ppt课件

高高 血血 压压 HypertensionHypertension 长治医学院内科学教研室长治医学院内科学教研室1循环系统疾病高血压高 血 压1循环系统疾病高血压1最新调查显示：最新调查显示：中国患者1.61.6亿亿 知晓率30.230.2 治疗率24.724.7 控制率6 62循环系统疾病高血压最新调查显示：2循环系统疾病高血压2血压的定义及形成因素血压的定义及形成因素n定义定义n血液在血管中流动对血管壁的血液在血管中流动对血管壁的压力压力n习惯用毫米汞柱习惯用毫米汞柱(mmHg)(mmHg)为单位为单位3循环系统疾病高血压血压的定义及形成因素定义3循环系统疾病高血压3 血压产生的机制血压产生的机制 平均动脉血压平均动脉血压 心排血量心排血量 X X 外周阻力外周阻力n心排血量心排血量n体液容量体液容量n心率心率n心肌收缩力心肌收缩力n外周阻力外周阻力n血管壁顺应性血管壁顺应性n血管的舒、缩状态血管的舒、缩状态4循环系统疾病高血压 血压产生的机制4循环系统疾病高血压4血压监测血压监测 诊室血压诊室血压 动态血压动态血压 家测血压家测血压 5循环系统疾病高血压血压监测 5循环系统疾病高血压5正确的血压测量正确的血压测量6循环系统疾病高血压正确的血压测量6循环系统疾病高血压6动态血压监测动态血压监测(ABPM)(ABPM)n正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷夜间最低夜间最低6 610am10am及及4 48pm8pm各有一峰各有一峰n6AM6AM10PM10PM；每；每151520min20min一次一次(135/85mmHg)(135/85mmHg)n10PM10PM6AM6AM；每；每30min30min一次（一次（125/75mmHg)125/75mmHg)7循环系统疾病高血压动态血压监测(ABPM)正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷7循7平均血压变化平均血压变化 -20-15-10-50时间时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物药物 A药物药物 B诊室血压诊室血压常规测量时间常规测量时间动态血压动态血压 给给药药血压的血压的“点点”与与“全景全景”：诊室血：诊室血压与动态血压压与动态血压Neutel JM,Blood Pressure Monitoring 2001,6:9-16.8循环系统疾病高血压平均血压变化 -20-15-10-50时间(h)070018原发性高血压定义原发性高血压定义n以血压升高（收缩压以血压升高（收缩压 140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。n脑血管疾病的重要病因和危险因素。脑血管疾病的重要病因和危险因素。n影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。些器官的功能衰竭。n心血管疾病死亡的主要病因之一。心血管疾病死亡的主要病因之一。9循环系统疾病高血压原发性高血压定义以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）9 高血压的诊治现状高血压的诊治现状10循环系统疾病高血压 高血压的诊治现状10循环系统疾病高血压1011循环系统疾病高血压11循环系统疾病高血压1112循环系统疾病高血压12循环系统疾病高血压12发病机制发病机制n交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。n肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。注，全身阻力小动脉收缩。n肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)(RAAS)激活：血管紧张素激活：血管紧张素IIII为主要效应物质，作用于为主要效应物质，作用于AT1AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。固酮和去甲肾上腺素分泌。n细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常13循环系统疾病高血压发病机制交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统1314循环系统疾病高血压14循环系统疾病高血压14病病 理理n心脏：心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。n脑：脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。引起腔隙性脑梗塞。n肾脏：肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。n视网膜：视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。视网膜小动脉痉挛、硬化。15循环系统疾病高血压病 理心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病15病病 因因16循环系统疾病高血压病 因16循环系统疾病高血压16临床表现临床表现症状症状:n大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现；大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现；n常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关；压水平有关；n也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；n约约1/51/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。患者在测量血压和发生并发症时才发现。17循环系统疾病高血压临床表现症状:17循环系统疾病高血压17体体 征征n血压随血压随季节、昼夜、情绪季节、昼夜、情绪等因素有较大等因素有较大波动；波动；n听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。血管杂音。18循环系统疾病高血压18循环系统疾病高血压18恶性或急进型高血压恶性或急进型高血压病情急骤发展，舒张压持续病情急骤发展，舒张压持续130mmHg130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和乳头水并有头痛、视力模糊、眼底出血和乳头水肿肿肾脏损害突出肾脏损害突出病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭心力衰竭19循环系统疾病高血压恶性或急进型高血压19循环系统疾病高血压19并发症并发症高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。影响重要脏器血流供应而产生危急症状。高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流关注过多引起脑水肿。组织血流关注过多引起脑水肿。20循环系统疾病高血压并发症高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压20脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作梗塞、短暂性脑缺血发作心力衰竭心力衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。21循环系统疾病高血压脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作21并存的临床情况并存的临床情况n脑血管病脑血管病n缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIATIA）n心脏疾病心脏疾病n心急梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心急梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭心力衰竭n肾脏疾病肾脏疾病n肾功能受损、蛋白尿、肾功能衰竭肾功能受损、蛋白尿、肾功能衰竭n糖尿病糖尿病n外周血管疾病外周血管疾病n视网膜病变视网膜病变22循环系统疾病高血压并存的临床情况脑血管病22循环系统疾病高血压22血压与心脑血管疾病的关系血压与心脑血管疾病的关系23循环系统疾病高血压血压与心脑血管疾病的关系23循环系统疾病高血压23实验室检查实验室检查n常规检查常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。脂蛋白和高密度脂蛋白。n特殊检查特殊检查 2424小时动态血压检测、踝小时动态血压检测、踝/臂血压比值、臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。性功能测定、血浆肾素活性等。24循环系统疾病高血压实验室检查常规检查24循环系统疾病高血压24诊断标准诊断标准n高血压的诊断必须以未服用降压药物情高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下况下2 2次或次或2 2次以上非同日多次血压测定次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。所得的平均值为依据。n鉴别原发性还是继发性鉴别原发性还是继发性n高血压分级高血压分级n高血压危险分层高血压危险分层25循环系统疾病高血压诊断标准高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上25类别类别JNC 7（美国）（美国）欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和90不同地区血压的定义和分类不同地区血压的定义和分类26循环系统疾病高血压类别JNC 7（美国）欧洲 中国理想血压55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁）。岁）。靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。27循环系统疾病高血压其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140127继发性高血压继发性高血压（secondary hypertension）n定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。n主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄28循环系统疾病高血压继发性高血压（secondary hypertension）28凌晨高血压的风险29循环系统疾病高血压凌晨高血压的风险29循环系统疾病高血压29高血压高血压 “晨峰现象晨峰现象”Time of dayBlood pressure(mm Hg)18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Time of awakeningSleep18016014012010080Millar-Craig et al,1978;Mancia et al,198330循环系统疾病高血压高血压“晨峰现象”Time of dayBlood pr30 血压的“晨峰”现象与心血管事件 的“清晨危险”5早晨血压升高，早晨血压升高，心脑血管急性心脑血管急性事件事件Elliott WJ。Am J hypertens 2001;14:291S-295S清晨清晨!31循环系统疾病高血压 血压的“晨峰”现象与心血管事件 的“清晨31降压治疗降压治疗最终目的：减少心脑血管病的发生率和最终目的：减少心脑血管病的发生率和死亡率死亡率32循环系统疾病高血压降压治疗最终目的：减少心脑血管病的发生率和死亡率32循环系统32严格控制血压水平严格控制血压水平高危和极高危患者应立即开始药物治疗高危和极高危患者应立即开始药物治疗一般降压目标一般降压目标140/90mmHg140/90mmHg，糖尿病，糖尿病/慢慢性肾病合并高血压性肾病合并高血压130/80mmHg130/80mmHg，老年收，老年收缩期高血压缩期高血压SBP140-150mmHgSBP140-150mmHg，DBP DBP 265umol/L时慎用39循环系统疾病高血压 ACEI起效慢，3-4周达最大作用，合用利尿剂使迅速起效39ARB起效缓慢，但持久平稳，6-8周时达最大作用，持续时间24小时以上治疗对象和临床应用与ACEI相同特点：直接与药物有关的不良反应很少40循环系统疾病高血压ARB起效缓慢，但持久平稳，6-8周时达最大作用，持续时间240 受体阻滞剂受体阻滞剂 不主张单独应用不主张单独应用用于轻中度高血压用于轻中度高血压高脂血症和糖耐量异常者可能有利，改高脂血症和糖耐量异常者可能有利，改善前列腺肥大症患者的排尿困难善前列腺肥大症患者的排尿困难适用于并前列腺肥大和高脂血症患者适用于并前列腺肥大和高脂血症患者41循环系统疾病高血压 受体阻滞剂 不主张单独应用41循环系统疾病高血压41降压药物治疗方案与联合应用降压药物治疗方案与联合应用从小剂量开始，逐渐加量；长期治疗，从小剂量开始，逐渐加量；长期治疗，不要随意停止治疗或频繁改变方案，强不要随意停止治疗或频繁改变方案，强调依从性；血压平稳调依从性；血压平稳1-21-2年后可根据需年后可根据需要逐渐减少药物种类和剂量要逐渐减少药物种类和剂量2 2级以上高血压应采用两种药物联合应用；级以上高血压应采用两种药物联合应用；AB/CDAB/CD联合原则；联合原则；3 3种药物联合应用除有种药物联合应用除有禁忌症外必须有利尿剂禁忌症外必须有利尿剂42循环系统疾病高血压降压药物治疗方案与联合应用从小剂量开始，逐渐加量；长期治疗，42噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARBARBACEIACEI-阻滞剂阻滞剂-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂Journal of Hypertension 2007,25:11051187.实线代表普通高血压人群首选的联合用药实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益方框表示经对照干预试验证明此类药物有益2007ESC/ESH2007ESC/ESH高血压指南高血压指南4343循环系统疾病高血压循环系统疾病高血压噻嗪类利尿剂ARBACEI-阻滞剂-阻滞剂钙拮抗剂Jou4343并发症和合并症的降压治疗脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。冠心病：宜选用受体阻滞剂和ACEI，尽可能选用长效制剂。心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始；有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗。44循环系统疾病高血压并发症和合并症的降压治疗脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择AR44慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化。糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。45循环系统疾病高血压慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。AC45顽固性高血压治疗定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压。常见原因：血压测量错误；降压治疗方案不合理（如无利尿剂）；药物干预降压作用；容量超负荷；胰岛素抵抗；继发性高血压。46循环系统疾病高血压顽固性高血压治疗定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗46高血压急症定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油等）；控制性降压；合理选择降压药物；避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药。47循环系统疾病高血压高血压急症定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压47Thank you!48循环系统疾病高血压Thank you!48循环系统疾病高血压48