弥漫性血管内凝血ppt课件

定义定义 DIC是由多种原因引起的一种临床综合症，是由多种原因引起的一种临床综合症，是许多疾病的一个中间环节。致病因素激是许多疾病的一个中间环节。致病因素激活凝血系统，导致全身活凝血系统，导致全身微血栓形成微血栓形成、凝血、凝血因子消耗及继发纤溶亢进而致全身因子消耗及继发纤溶亢进而致全身出血出血。弥漫性血管内凝血6/26/20241定义 DIC是由多种原因引起的一种临床综合症，是许多疾病病因病因v感染：占感染：占30%。细菌、病毒、真菌、原虫、立克次。细菌、病毒、真菌、原虫、立克次体等。体等。v急性白血病，各种实体瘤：占急性白血病，各种实体瘤：占20%30%。如前列。如前列腺、胰腺、肝、肺、肾肿瘤腺、胰腺、肝、肺、肾肿瘤v产科意外：占产科意外：占4%12%。羊水栓塞、前置胎盘、胎。羊水栓塞、前置胎盘、胎盘早剥、死胎潴留、重度妊高征、感染性流产等。盘早剥、死胎潴留、重度妊高征、感染性流产等。v手术及创伤：占手术及创伤：占5%10%v医源性疾病：占医源性疾病：占4%8%。药物、手术及医疗操作、。药物、手术及医疗操作、肿瘤治疗、不正常的医疗过程，如溶血性输血反应肿瘤治疗、不正常的医疗过程，如溶血性输血反应弥漫性血管内凝血6/26/20242病因感染：占30%。细菌、病毒、真菌、原虫、立克次体等。弥漫发病机制发病机制1组织损伤，组织损伤，TF释放入血，激活外源性凝血释放入血，激活外源性凝血途径途径2血管内皮损伤，启动内源性凝血途径血管内皮损伤，启动内源性凝血途径3血小板活化，多部位促进凝血反应血小板活化，多部位促进凝血反应4纤溶酶激活，致凝血纤溶进一步失调纤溶酶激活，致凝血纤溶进一步失调Note：中心关键环节中心关键环节：凝血酶生成：凝血酶生成；非必要条件：纤溶非必要条件：纤溶弥漫性血管内凝血6/26/20243发病机制1组织损伤，TF释放入血，激活外源性凝血途径弥漫性弥漫性血管内凝血6/26/20244弥漫性血管内凝血8/11/20234病理生理病理生理1高凝期：为高凝期：为DIC的早期阶段，凝血检的早期阶段，凝血检查可为高凝状态或正常，查可为高凝状态或正常，CT、PT、APTT可缩短。可缩短。2消耗性低凝期：出血倾向明显，消耗性低凝期：出血倾向明显，CT、PT、APTT均延长，各种凝血因子水平均延长，各种凝血因子水平下降。下降。3继发性纤维蛋白溶解亢进期：出血症继发性纤维蛋白溶解亢进期：出血症状进一步恶化，各项纤溶试验阳性。状进一步恶化，各项纤溶试验阳性。弥漫性血管内凝血6/26/20245病理生理1高凝期：为DIC的早期阶段，凝血检查可为高凝状态临床表现临床表现v出血出血 特点：出血突然发生，不易用原发病解释；特点：出血突然发生，不易用原发病解释；出血部位广泛；出血部位广泛；弥漫性血管内凝血6/26/20246临床表现出血 弥漫性血管内凝血8/11/20236v休克和微循环衰竭休克和微循环衰竭 特点：特点：休克在休克在DIC早期即可出现，突然发生，不易早期即可出现，突然发生，不易用原发病解释；用原发病解释；弥漫性血管内凝血6/26/20247休克和微循环衰竭弥漫性血管内凝血8/11/20237v微血管栓塞微血管栓塞特点：特点：分布广泛，常为体表浅层栓塞，如皮肤、分布广泛，常为体表浅层栓塞，如皮肤、粘膜发绀，进一步可发展为血栓栓塞性坏粘膜发绀，进一步可发展为血栓栓塞性坏死。死。体腔深部脏器检查表现为有关脏器功能体腔深部脏器检查表现为有关脏器功能衰竭衰竭MODS，发生率最高为肾，发生率最高为肾(54%)，其次，其次为肺、大脑等。为肺、大脑等。弥漫性血管内凝血6/26/20248微血管栓塞弥漫性血管内凝血8/11/20238诊断诊断包括包括3个方面：个方面：1.引起引起DIC的原发病；的原发病；2.临床表现；临床表现；3.实验室检查实验室检查 弥漫性血管内凝血6/26/20249诊断包括3个方面：弥漫性血管内凝血8/11/20239临床依据临床依据1 存在可引起存在可引起DIC的基础疾病。的基础疾病。2 有下列临床表现：有下列临床表现：（1）严重或多发性出血倾向。）严重或多发性出血倾向。（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。（3）广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性出血性坏死、）广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性出血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。等脏器功能衰竭。（4）抗凝治疗有效。）抗凝治疗有效。弥漫性血管内凝血6/26/202410临床依据1 存在可引起DIC的基础疾病。弥漫性血管内凝血实验室依据实验室依据强调两点：强调两点：1.多项指标多项指标2.动态过程动态过程弥漫性血管内凝血6/26/202411实验室依据强调两点：弥漫性血管内凝血8/11/202311实验室检查包括二个方面：实验室检查包括二个方面：1.反映止血功能变化的指标，如凝血酶原时反映止血功能变化的指标，如凝血酶原时 间间(PT)、活化的部分凝血酶原酶时间、活化的部分凝血酶原酶时间 (APTT)或血小板计数等，这些信息可反映或血小板计数等，这些信息可反映 凝血因子消耗程度和活化程度。凝血因子消耗程度和活化程度。2.纤溶系统活化的指标，可由纤维蛋白降解纤溶系统活化的指标，可由纤维蛋白降解 产物产物(如如D-二聚体二聚体)等来评价。等来评价。弥漫性血管内凝血6/26/202412实验室检查包括二个方面：弥漫性血管内凝血8/11/20231常用指标出现异常的概率由高至低：常用指标出现异常的概率由高至低：血小板减少血小板减少 纤维蛋白降解产物增加纤维蛋白降解产物增加 PT延长延长 APTT延长延长 纤维蛋白原降低纤维蛋白原降低 弥漫性血管内凝血6/26/202413常用指标出现异常的概率由高至低：弥漫性血管内凝血8/11/2血小板减少：血小板减少：血小板减少或进行性下降是诊断血小板减少或进行性下降是诊断DIC非常敏感非常敏感但非特异的指标，但非特异的指标，98的的DIC存在血小板减少，存在血小板减少，其中大约其中大约50计数低于计数低于50109/L。血小板计数进行性下降对诊断血小板计数进行性下降对诊断DIC更有价值。更有价值。弥漫性血管内凝血6/26/202414血小板减少：弥漫性血管内凝血8/11/202314纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP):纤维蛋白原和绞链纤维蛋白单体的降解产物纤维蛋白原和绞链纤维蛋白单体的降解产物 D-二聚体二聚体(相对相对更具特异性更具特异性）:绞链纤维蛋白单体的降解产物绞链纤维蛋白单体的降解产物 弥漫性血管内凝血6/26/202415纤维蛋白降解产物（FDP):弥漫性血管内凝血8/11/202PT和和APTT:在在DIC病程的某些节点，病程的某些节点，50-60患者患者PT或或APTT延长，主要是因为凝血因子消耗所致。延长，主要是因为凝血因子消耗所致。近半数患者近半数患者PT和和APTT正常甚至缩短，主要正常甚至缩短，主要因为因为DIC患者循环中存在活化的凝血因子，如患者循环中存在活化的凝血因子，如凝血酶或凝血因子凝血酶或凝血因子Xa。所以，。所以，PT和和APTT正正常并不能排除凝血系统的活化，需反复检测。常并不能排除凝血系统的活化，需反复检测。弥漫性血管内凝血6/26/202416PT和APTT:弥漫性血管内凝血8/11/202316纤维蛋白原：纤维蛋白原：尽管尽管DIC进程中被消耗，但在很长一段时间内进程中被消耗，但在很长一段时间内其血浆水平可仍保持在正常范围内，灵敏度其血浆水平可仍保持在正常范围内，灵敏度较低，仅在重型较低，仅在重型DIC患者中才能见到低患者中才能见到低Fg血血症，超过症，超过57患者患者Fg水平正常。动态测定水平正常。动态测定Fg对对DIC的诊断更为有用。的诊断更为有用。弥漫性血管内凝血6/26/202417纤维蛋白原：弥漫性血管内凝血8/11/202317优球蛋白溶解时间：筛选试验优球蛋白溶解时间：筛选试验 若血凝块在若血凝块在70min内完全溶解，表明血液内完全溶解，表明血液纤溶活性增强，主要见于原发性纤溶亢进纤溶活性增强，主要见于原发性纤溶亢进症、症、DIC晚期等。晚期等。弥漫性血管内凝血6/26/202418优球蛋白溶解时间：筛选试验弥漫性血管内凝血8/11/20233P试验试验 3P试验阳性，常见于试验阳性，常见于DIC伴继发性纤溶的伴继发性纤溶的早期。而在早期。而在DIC后期，因纤溶物质极为活跃，后期，因纤溶物质极为活跃，纤维蛋白单体及纤维蛋白碎片纤维蛋白单体及纤维蛋白碎片X（大分子（大分子FDP）均被消耗，结果）均被消耗，结果3P试验反呈阴性。试验反呈阴性。弥漫性血管内凝血6/26/2024193P试验弥漫性血管内凝血8/11/202319抗凝血酶抗凝血酶(AT)蛋白蛋白C两项指标常下降。两项指标常下降。对对DIC的诊断具有提示意义。的诊断具有提示意义。弥漫性血管内凝血6/26/202420抗凝血酶(AT)弥漫性血管内凝血8/11/202320弥漫性血管内凝血6/26/202421弥漫性血管内凝血8/11/202321弥漫性血管内凝血6/26/202422弥漫性血管内凝血8/11/202322鉴别诊断鉴别诊断原发性纤溶亢进：原发性纤溶亢进：1微循环衰竭及栓塞表现甚少见微循环衰竭及栓塞表现甚少见2除除Fg明显减少外，其他凝血因子减少不明明显减少外，其他凝血因子减少不明显显3血小板减少不明显血小板减少不明显4D-二聚体阴性二聚体阴性5凝血因子激活分子标记物如凝血因子激活分子标记物如FPA、AT-III及及TAT等一般均正常。等一般均正常。弥漫性血管内凝血6/26/202423鉴别诊断原发性纤溶亢进：弥漫性血管内凝血8/11/20232血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜:1vWFCP缺乏缺乏2少有消耗性凝血病状态，凝血酶原时间正少有消耗性凝血病状态，凝血酶原时间正常，纤维蛋白原定量正常，常，纤维蛋白原定量正常，3P试验阴性试验阴性3血小板计数减少血小板计数减少4红细胞形态碎片多见红细胞形态碎片多见5%弥漫性血管内凝血6/26/202424血栓性血小板减少性紫癜:弥漫性血管内凝血8/11/20232治疗治疗1.原发病的治疗原发病的治疗原发病的治疗和诱发因素的去除是其原发病的治疗和诱发因素的去除是其他治疗的基础。凡是能迅速去除或控制病他治疗的基础。凡是能迅速去除或控制病因的因的DIC患者，其治疗较易获得疗效。患者，其治疗较易获得疗效。弥漫性血管内凝血6/26/202425治疗1.原发病的治疗弥漫性血管内凝血8/11/2023252.抗凝治疗抗凝治疗治疗治疗DIC的主要手段，肝素是最常用的首选药物。的主要手段，肝素是最常用的首选药物。（禁忌症：严重出血、严重肝肾损害、过敏等）（禁忌症：严重出血、严重肝肾损害、过敏等）英国：血栓形成为主要矛盾的英国：血栓形成为主要矛盾的DIC患者，末端缺血患者，末端缺血所致的暴发性紫癜或皮肤血管梗死等，应使用所致的暴发性紫癜或皮肤血管梗死等，应使用治疗治疗剂量肝素剂量肝素(实际：实际：一经诊断即用一经诊断即用）。）。在血栓与出血危险共存的患者，应连续输注肝素在血栓与出血危险共存的患者，应连续输注肝素（半减期短），使用剂量为（半减期短），使用剂量为10 U/kg.h，且不需要监，且不需要监测测APTT，以临床发现出血信号最为重要，以临床发现出血信号最为重要。在重症。在重症或无出血的或无出血的DIC患者，推荐使用预防剂量的肝素或患者，推荐使用预防剂量的肝素或低分子量肝素（低分子量肝素（LMWH)，以预防血栓形成。，以预防血栓形成。LMWH特点特点:抗抗a活性高、出血危险低、半衰期长活性高、出血危险低、半衰期长弥漫性血管内凝血6/26/2024262.抗凝治疗弥漫性血管内凝血8/11/202326 国内：强调小剂量，加大剂量并不能提高疗效，国内：强调小剂量，加大剂量并不能提高疗效，反而增加出血危险。对急性反而增加出血危险。对急性DIC患者，首次标准肝患者，首次标准肝素素5000U，随后每，随后每6-8h 2500U，或或10 U/kg.h，持，持续静滴或皮下注射，根据病情连续使用续静滴或皮下注射，根据病情连续使用3-5d；对慢；对慢性性DIC患者，剂量还可减少约患者，剂量还可减少约50。LMWH用法：用法：预防：每日预防：每日50-100IU/kg，一次或分二次皮下注，一次或分二次皮下注射，疗程射，疗程5-10天或更长。天或更长。治疗：每日治疗：每日75-150IU/kg，每日，每日1-2次静滴或皮下注射，疗程次静滴或皮下注射，疗程5-8天。天。弥漫性血管内凝血6/26/202427 国内：强调小剂量，加大剂量并不能提高疗效，反而增其他抗凝药物：其他抗凝药物：丹参和低分子右旋糖苷等可单独用轻症丹参和低分子右旋糖苷等可单独用轻症或亚急性、慢性或亚急性、慢性DIC患者，或病因可很快去患者，或病因可很快去除的除的DIC患者。在有肝素应用禁忌时可作为患者。在有肝素应用禁忌时可作为肝素的替代药物；与肝素合并使用，可增肝素的替代药物；与肝素合并使用，可增强抗凝血效果，减少肝素用量，减轻肝素强抗凝血效果，减少肝素用量，减轻肝素副反应；在肝素治疗取得满意疗效后，用副反应；在肝素治疗取得满意疗效后，用这类抗凝血剂代替肝素作维持治疗。这类抗凝血剂代替肝素作维持治疗。弥漫性血管内凝血6/26/202428其他抗凝药物：弥漫性血管内凝血8/11/2023283.血小板输注血小板输注 DIC患者血小板输注并不主要患者血小板输注并不主要依赖实验室结果，应主要以患者依赖实验室结果，应主要以患者出血情况而定出血情况而定。弥漫性血管内凝血6/26/2024293.血小板输注弥漫性血管内凝血8/11/2023294.凝血因子的补充凝血因子的补充 有高危出血表现，在有高危出血表现，在PT、APTT延长并伴出血的延长并伴出血的DlC患者用新鲜冷冻血浆患者用新鲜冷冻血浆(FFP)治疗颇为有效治疗颇为有效。FFP初始剂初始剂量为量为15ml/kg，但，但FFP 30ml/kg对纠正凝血效果更佳。对纠正凝血效果更佳。因体液过量而不能输注因体液过量而不能输注FFP时，可考虑使用凝血因子时，可考虑使用凝血因子浓缩物，如凝血酶原复合物浓缩物，如凝血酶原复合物(PCC)；但应注意，；但应注意，PCC含含凝血因子量少，且缺乏基本的凝血因子如凝血因子凝血因子量少，且缺乏基本的凝血因子如凝血因子V，在浓缩物中可能还残留活化的凝血因子，致使凝血病恶在浓缩物中可能还残留活化的凝血因子，致使凝血病恶化，故在化，故在DIC治疗中应慎用治疗中应慎用。剂量为。剂量为20-40U/kg，每日，每日1-2次。次。严重的低纤维蛋白原血症可用严重的低纤维蛋白原血症可用FFP作替代治疗，也可作替代治疗，也可使用纯化纤维蛋白原或冷沉淀使用纯化纤维蛋白原或冷沉淀。弥漫性血管内凝血6/26/2024304.凝血因子的补充弥漫性血管内凝血8/11/2023305.抗纤溶治疗抗纤溶治疗 一般而言，一般而言，DIC患者不使用抗纤溶治疗。患者不使用抗纤溶治疗。抗纤溶不能用于抗纤溶不能用于DIC过程尚在继续的病人，过程尚在继续的病人，只能用于进行了有效的原发病治疗且只能用于进行了有效的原发病治疗且DIC晚晚期继发性纤溶已成为迟发性出血主要原因以期继发性纤溶已成为迟发性出血主要原因以及有明显的纤溶亢进的实验室指标；少数以及有明显的纤溶亢进的实验室指标；少数以纤溶亢进占优势的疾病，如纤溶亢进占优势的疾病，如 AML-M3或某些或某些继发于恶性肿瘤的继发于恶性肿瘤的DIC可考虑早期使用抗纤可考虑早期使用抗纤溶药物，如氨甲环酸。溶药物，如氨甲环酸。弥漫性血管内凝血6/26/202431弥漫性血管内凝血8/11/202331谢谢大家！谢谢大家！弥漫性血管内凝血6/26/202432谢谢大家！弥漫性血管内凝血8/11/202332