高血压患者随访管理课件

高血压患者随访管理高血压患者随访管理1高血压患者随访管理高血压患者随访管理高血压患者随访管理n n随访管理原则n n随访管理内容及要求n n随访管理方式n n血压控制效果评价n n社区高血压随访流程图随访管理原则随访管理原则随访管理原则n n（1 1）社区医生在首次随）社区医生在首次随）社区医生在首次随）社区医生在首次随访时访时，应应根据患者血根据患者血根据患者血根据患者血压压级别级别和其他危和其他危和其他危和其他危险险因素情况，因素情况，因素情况，因素情况，进进行患者危行患者危行患者危行患者危险险分分分分层层；n n（2 2）根据高血）根据高血）根据高血）根据高血压压患者危患者危患者危患者危险险分分分分层层情况，情况，情况，情况，实实行分行分行分行分级级随随随随访访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能能能能实实施危施危施危施危险险分分分分层层，可按照血，可按照血，可按照血，可按照血压压情况分情况分情况分情况分级级；n n（3 3）社区医生在首次随）社区医生在首次随）社区医生在首次随）社区医生在首次随访时访时，应应根据患者的根据患者的根据患者的根据患者的临临床床床床评评估和管理估和管理估和管理估和管理级别级别，为为高血高血高血高血压压患者制定个体化随患者制定个体化随患者制定个体化随患者制定个体化随访访管理方案管理方案管理方案管理方案;随访管理原则（1）社区医生在首次随访时，应根据患者血压级别和n n（4 4）对对于每一例登于每一例登于每一例登于每一例登记记管理的高血管理的高血管理的高血管理的高血压压患者，患者，患者，患者，应应建立建立建立建立社区社区社区社区高血高血高血高血压压患者管理卡患者管理卡患者管理卡患者管理卡由社区医生在首次随防患者由社区医生在首次随防患者由社区医生在首次随防患者由社区医生在首次随防患者时负责认时负责认真填写；真填写；真填写；真填写；n n（5 5）社区医生在随）社区医生在随）社区医生在随）社区医生在随访时访时，应监测应监测患者的血患者的血患者的血患者的血压压、各种危、各种危、各种危、各种危险险因素和因素和因素和因素和临临床情况的改床情况的改床情况的改床情况的改变变以及以及以及以及观观察察察察疗疗效，效，效，效，认认真填写真填写真填写真填写社区高社区高社区高社区高血血血血压压患者管理卡（随患者管理卡（随患者管理卡（随患者管理卡（随访记录单访记录单），同，同，同，同时时社区医生要社区医生要社区医生要社区医生要发发放放放放健康健康健康健康处处方并方并方并方并让让患者了解自己的病情，包括高血患者了解自己的病情，包括高血患者了解自己的病情，包括高血患者了解自己的病情，包括高血压压、危、危、危、危险险因因因因素及同素及同素及同素及同时时存在的存在的存在的存在的临临床情况，了解控制血床情况，了解控制血床情况，了解控制血床情况，了解控制血压压的重要性，了解的重要性，了解的重要性，了解的重要性，了解终终生生生生坚坚持治持治持治持治疗疗的必要性；的必要性；的必要性；的必要性；（4）对于每一例登记管理的高血压患者，应建立社区高血压患者（二）一般危险症状和体征检测检测空腹血糖：每年一次1如同时患有其他与高血压无关的疾病，根据其他疾病诊疗规范处理；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月9个月）；（一）根据分类结果选择（3）社区医生在首次随访时，应根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理方案;3）社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者。（7）综合医院专科医生要为新诊断和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳定后转回社区卫生服务机构；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月9个月）；经常遗忘强调坚持服药的意义，督促患者按医嘱服药测量BMI：每6个月一次血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容(见下页)2测：身高、体重将结果填入健康档案表3；当单纯非药物治疗612个月效果不佳时，增加药物治疗。当单纯非药物治疗36个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。3问：是否有下列检查的新数据？n n（6 6）对对所有高血所有高血所有高血所有高血压压患者，包括患者，包括患者，包括患者，包括给给予予予予药药物治物治物治物治疗疗的患者，均的患者，均的患者，均的患者，均应进应进行健康教育，建行健康教育，建行健康教育，建行健康教育，建议议其按照健康教育其按照健康教育其按照健康教育其按照健康教育处处方，采取非方，采取非方，采取非方，采取非药药物物物物干干干干预预措施，改措施，改措施，改措施，改变变不良生活方式；不良生活方式；不良生活方式；不良生活方式；n n（7 7）综综合医院合医院合医院合医院专专科医生要科医生要科医生要科医生要为为新新新新诊诊断和社区断和社区断和社区断和社区转转来的高血来的高血来的高血来的高血压压患者制定和患者制定和患者制定和患者制定和调调整个体化的治整个体化的治整个体化的治整个体化的治疗疗方案，待确方案，待确方案，待确方案，待确诊诊和血和血和血和血压压控制控制控制控制稳稳定后定后定后定后转转回社区回社区回社区回社区卫卫生服生服生服生服务务机构；机构；机构；机构；n n（8 8）社区）社区）社区）社区卫卫生服生服生服生服务务机构将符合机构将符合机构将符合机构将符合转诊转诊条件的高血条件的高血条件的高血条件的高血压压患者及患者及患者及患者及时转时转向向向向综综合医院。合医院。合医院。合医院。（二）一般危险症状和体征检测（6）对所有高血压患者，包括给予随访管理内容及要求随访管理内容及要求n n对对于所有已确于所有已确于所有已确于所有已确诊诊的高血的高血的高血的高血压压患者，都患者，都患者，都患者，都应应根据高根据高根据高根据高血血血血压压患者潜在危患者潜在危患者潜在危患者潜在危险险的大小将患者的大小将患者的大小将患者的大小将患者进进行分行分行分行分类类，进进行有效管理和定期随行有效管理和定期随行有效管理和定期随行有效管理和定期随访访有效管理有效管理有效管理有效管理随访管理内容及要求对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压一级管理一级管理n n管理要求：至少管理要求：至少管理要求：至少管理要求：至少3 3个月随访一次，了解血压控个月随访一次，了解血压控个月随访一次，了解血压控个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗治疗治疗治疗6 61212个月效果不佳时，增加药物治疗。个月效果不佳时，增加药物治疗。个月效果不佳时，增加药物治疗。个月效果不佳时，增加药物治疗。一级管理管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对项项目目目目初初初初级级中中中中级级高高高高级级检测检测血血血血压压：每：每：每：每3 3个月至少一次个月至少一次个月至少一次个月至少一次非非非非药药物治物治物治物治疗疗和健康教育和健康教育和健康教育和健康教育药药物治物治物治物治疗疗：6 6个月后血个月后血个月后血个月后血压压 150/95mmHg150/95mmHg时时开开开开始使用始使用始使用始使用了解患者自了解患者自了解患者自了解患者自觉觉症状症状症状症状测测量量量量BMIBMI：每：每：每：每6 6个月一次个月一次个月一次个月一次检测检测血脂：每血脂：每血脂：每血脂：每2 23 3年一次年一次年一次年一次总总胆固胆固胆固胆固醇醇醇醇血脂血脂血脂血脂谱谱*检测检测空腹血糖：每空腹血糖：每空腹血糖：每空腹血糖：每2 23 3年一次年一次年一次年一次检测检测血尿常血尿常血尿常血尿常规规：每：每：每：每2 23 3年一次年一次年一次年一次心心心心电图检查电图检查：每：每：每：每2 23 3年一次年一次年一次年一次检测肾检测肾功能：每功能：每功能：每功能：每2 23 3年一次年一次年一次年一次眼底眼底眼底眼底检查检查：每：每：每：每2 23 3年一次年一次年一次年一次建立健康档案建立健康档案建立健康档案建立健康档案血压水平为血压水平为1级且无任何其它心血管疾病危险因素患者的随访内容级且无任何其它心血管疾病危险因素患者的随访内容 项 目初级中级高级检测血压：每3个月至少一次非二级管理二级管理n n管理要求：至少管理要求：至少管理要求：至少管理要求：至少2 2个月随防一次，了解血个月随防一次，了解血个月随防一次，了解血个月随防一次，了解血压压控制情况，控制情况，控制情况，控制情况，针针对对患者存在的危患者存在的危患者存在的危患者存在的危险险因素采取非因素采取非因素采取非因素采取非药药物治物治物治物治疗为疗为主的健康教育主的健康教育主的健康教育主的健康教育处处方，改方，改方，改方，改变变不良生活方式。当不良生活方式。当不良生活方式。当不良生活方式。当单纯单纯非非非非药药物治物治物治物治疗疗3 36 6个月效果个月效果个月效果个月效果不佳不佳不佳不佳时时，增加，增加，增加，增加药药物治物治物治物治疗疗，并，并，并，并评评价价价价药药物治物治物治物治疗疗效果。效果。效果。效果。二级管理管理要求：至少2个月随防一次，了解血压控制情况，针对项项目目目目初初初初级级中中中中级级高高高高级级检测检测血血血血压压：每：每：每：每2 2个月至少一次个月至少一次个月至少一次个月至少一次非非非非药药物治物治物治物治疗疗和健康教育：作和健康教育：作和健康教育：作和健康教育：作为为主要治主要治主要治主要治疗疗手段手段手段手段药药物治物治物治物治疗疗：3 3个月后血个月后血个月后血个月后血压压 150/95mmHg150/95mmHg时时开始开始开始开始使用使用使用使用了解患者自了解患者自了解患者自了解患者自觉觉症状症状症状症状测测量量量量BMIBMI：每：每：每：每3 3个月一次个月一次个月一次个月一次检测检测血脂：每年一次血脂：每年一次血脂：每年一次血脂：每年一次总总胆固胆固胆固胆固醇醇醇醇血脂血脂血脂血脂谱谱*检测检测空腹血糖：每年一次空腹血糖：每年一次空腹血糖：每年一次空腹血糖：每年一次建立健康档案建立健康档案建立健康档案建立健康档案检测检测血尿常血尿常血尿常血尿常规规：每年一次：每年一次：每年一次：每年一次心心心心电图检查电图检查：每年一次：每年一次：每年一次：每年一次检测肾检测肾功能：每年一次功能：每年一次功能：每年一次功能：每年一次眼底眼底眼底眼底检查检查：每：每：每：每2 2年一次年一次年一次年一次超声心超声心超声心超声心动图检查动图检查：每：每：每：每2 2年一次年一次年一次年一次血压水平为血压水平为1级，合并级，合并12个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容项 目初级中级高级检测血压：每2个月至少一次非药三级管理三级管理n n管理要求：至少管理要求：至少管理要求：至少管理要求：至少1 1个月随个月随个月随个月随访访一次，及一次，及一次，及一次，及时发现时发现高血高血高血高血压压危象，了解血危象，了解血危象，了解血危象，了解血压压控制水平，加控制水平，加控制水平，加控制水平，加强规强规范降范降范降范降压压治治治治疗疗，强调强调按按按按时时服服服服药药，密切注意患者的病情，密切注意患者的病情，密切注意患者的病情，密切注意患者的病情发发展和展和展和展和药药物物物物治治治治疗疗可能出可能出可能出可能出现现的副作用，的副作用，的副作用，的副作用，发现发现异常情况，及异常情况，及异常情况，及异常情况，及时时向向向向患者提出靶器官患者提出靶器官患者提出靶器官患者提出靶器官损损害的害的害的害的预预警与警与警与警与评评价，督促患者到价，督促患者到价，督促患者到价，督促患者到医院医院医院医院进进一步治一步治一步治一步治疗疗。血压水平为血压水平为血压水平为血压水平为2 2级以上或合并级以上或合并级以上或合并级以上或合并3 3个以上其它心血管疾病危险因个以上其它心血管疾病危险因个以上其它心血管疾病危险因个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容(见见见见下页下页下页下页)三级管理管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了项项目目目目初初初初级级中中中中 级级 高高高高级级检测检测血血血血压压：每：每：每：每1 1个月至少一次个月至少一次个月至少一次个月至少一次非非非非药药物治物治物治物治疗疗和健康教育和健康教育和健康教育和健康教育药药物治物治物治物治疗疗：立即开始，作：立即开始，作：立即开始，作：立即开始，作为为主要治主要治主要治主要治疗疗手段，根手段，根手段，根手段，根据情况据情况据情况据情况调调整整整整强强度与力度度与力度度与力度度与力度建立健康档案建立健康档案建立健康档案建立健康档案危危危危险险因素因素因素因素监监测测测测量量量量BMIBMI：每：每：每：每3 3个月一次个月一次个月一次个月一次检测检测血脂：每年一次血脂：每年一次血脂：每年一次血脂：每年一次*检测检测空腹血糖：每年一次空腹血糖：每年一次空腹血糖：每年一次空腹血糖：每年一次*发现发现靶器靶器靶器靶器官官官官损损害与害与害与害与并存相关并存相关并存相关并存相关疾病（疾病（疾病（疾病（视视病情决定病情决定病情决定病情决定检测频检测频度）度）度）度），及，及，及，及时转时转诊诊了解患者自了解患者自了解患者自了解患者自觉觉症状症状症状症状心心心心电图检查电图检查检测检测血尿常血尿常血尿常血尿常规规检测肾检测肾功能功能功能功能眼底眼底眼底眼底检查检查超声心超声心超声心超声心动图检查动图检查项 目初级中 级高级检测血压：每1个月至少一次非药随访管理方式随访管理方式n n1 1）门诊门诊随随随随访访管理：适用于定期去医院就管理：适用于定期去医院就管理：适用于定期去医院就管理：适用于定期去医院就诊诊的患者。的患者。的患者。的患者。n n2 2）社区个体随）社区个体随）社区个体随）社区个体随访访管理：适用于管理：适用于管理：适用于管理：适用于卫卫生生生生资资源比源比源比源比较较充裕的社区，充裕的社区，充裕的社区，充裕的社区，可可可可满满足行足行足行足行动动不便或由于各种原因不能定期去医院就不便或由于各种原因不能定期去医院就不便或由于各种原因不能定期去医院就不便或由于各种原因不能定期去医院就诊诊的患的患的患的患者的需要。者的需要。者的需要。者的需要。n n3 3）社区群体随）社区群体随）社区群体随）社区群体随访访管理：适用于管理：适用于管理：适用于管理：适用于卫卫生生生生资资源不很充裕的社区，源不很充裕的社区，源不很充裕的社区，源不很充裕的社区，可可可可满满足行足行足行足行动动不便或由于各种原因不能定期去医院就不便或由于各种原因不能定期去医院就不便或由于各种原因不能定期去医院就不便或由于各种原因不能定期去医院就诊诊的患的患的患的患者。社区医生可通者。社区医生可通者。社区医生可通者。社区医生可通过过在社区在社区在社区在社区设设立高血立高血立高血立高血压压俱俱俱俱乐乐部或高血部或高血部或高血部或高血压压管管管管理学校等各种形式开展患者群体管理。理学校等各种形式开展患者群体管理。理学校等各种形式开展患者群体管理。理学校等各种形式开展患者群体管理。随访管理方式1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。血压控制效果评估血压控制效果评估每年度每年度每年度每年度对对患者患者患者患者进进行血行血行血行血压压控制控制控制控制评评估，按照患者全年血估，按照患者全年血估，按照患者全年血估，按照患者全年血压压控制情况，分控制情况，分控制情况，分控制情况，分为优为优良、尚可、不良三个等良、尚可、不良三个等良、尚可、不良三个等良、尚可、不良三个等级级。优优良：全年有四分之三以上良：全年有四分之三以上良：全年有四分之三以上良：全年有四分之三以上时间时间血血血血压记录压记录在在在在140/90mmHg140/90mmHg以下（以下（以下（以下（99个月）；个月）；个月）；个月）；尚可：全年有二分之一以上尚可：全年有二分之一以上尚可：全年有二分之一以上尚可：全年有二分之一以上时间时间血血血血压记录压记录在在在在140/90mmHg140/90mmHg以下（以下（以下（以下（6 6个月个月个月个月9 9个月）；个月）；个月）；个月）；不良：全年有二分之一或以下不良：全年有二分之一或以下不良：全年有二分之一或以下不良：全年有二分之一或以下时间时间血血血血压记录压记录在在在在140/90mmHg140/90mmHg以下（以下（以下（以下（6 6个月）。个月）。个月）。个月）。血压控制效果评估每年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血社区高血压病例管理随访流程图社区高血压病例管理随访流程图社区高血压病例管理随访流程图（8）社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。检测空腹血糖：每年一次心电图检查：每23年一次血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容(见下页)2）正常，问：是否规律服药？（4）对于每一例登记管理的高血压患者，应建立社区高血压患者管理卡由社区医生在首次随防患者时负责认真填写；3）社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者。检测血压：每1个月至少一次1如同时患有其他与高血压无关的疾病，根据其他疾病诊疗规范处理；注：在流程图中不同的颜色表示不同的紧急程度，从绿色、黄色、橙色到深红色程度逐渐增加。超声心动图检查：每2年一次经常遗忘强调坚持服药的意义，督促患者按医嘱服药尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月9个月）；初次发现加用不同类的第二种药2周后随访其他原因导致血压异常高血压随访流程图说明高血压随访流程图说明分分类2评估估1处理理3（8）社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合一、检查一、检查n n（一）（一）测测量血量血量血量血压压舒舒舒舒张压张压 110mmHg110mmHg和（或）收和（或）收和（或）收和（或）收缩压缩压 180mmHg180mmHg给给予予予予紧紧急降急降急降急降压压转诊转诊n n注：当患者的舒注：当患者的舒注：当患者的舒注：当患者的舒张压张压 110mmHg110mmHg和（或）收和（或）收和（或）收和（或）收缩压缩压 180mmHg180mmHg，鉴鉴于于于于对对高血高血高血高血压紧压紧急情况的急情况的急情况的急情况的处处理理理理难难度以度以度以度以及社区及社区及社区及社区卫卫生服生服生服生服务务中心的有限条件，故建中心的有限条件，故建中心的有限条件，故建中心的有限条件，故建议转诊议转诊。一、检查（一）测量血压（二）一般危险症状和体征检测（二）一般危险症状和体征检测n n看：患者有意看：患者有意看：患者有意看：患者有意识识改改改改变吗变吗？n n问问：剧剧烈烈烈烈头头痛或痛或痛或痛或头晕吗头晕吗？n n恶恶心呕吐心呕吐心呕吐心呕吐吗吗？n n视视力模糊、眼痛力模糊、眼痛力模糊、眼痛力模糊、眼痛吗吗？n n心悸胸心悸胸心悸胸心悸胸闷吗闷吗？n n喘憋不能平卧喘憋不能平卧喘憋不能平卧喘憋不能平卧吗吗？n n心前区疼痛心前区疼痛心前区疼痛心前区疼痛吗吗？n n四肢四肢四肢四肢发发麻、下肢浮麻、下肢浮麻、下肢浮麻、下肢浮肿吗肿吗？n n上述症状上述症状上述症状上述症状/体征任何一体征任何一体征任何一体征任何一项项异常异常异常异常紧紧急急急急处处理后立即理后立即理后立即理后立即转诊转诊（二）一般危险症状和体征检测看：患者有意识改变吗？（二）一般危险症状和体征检测（二）一般危险症状和体征检测n n注：高血注：高血注：高血注：高血压压患者出患者出患者出患者出现剧现剧烈烈烈烈头头痛、痛、痛、痛、恶恶心呕吐、意心呕吐、意心呕吐、意心呕吐、意识识不清等情况不清等情况不清等情况不清等情况时时，不能排除突，不能排除突，不能排除突，不能排除突发脑发脑血管意外的可能；血管意外的可能；血管意外的可能；血管意外的可能；出出出出现视现视力模糊症状力模糊症状力模糊症状力模糊症状时时不能排除不能排除不能排除不能排除视视网膜病网膜病网膜病网膜病变变或或或或脑脑血血血血管意外的可能；出管意外的可能；出管意外的可能；出管意外的可能；出现现心悸、心前区疼痛症状心悸、心前区疼痛症状心悸、心前区疼痛症状心悸、心前区疼痛症状时时，不能排除心血管意外的可能。不能排除心血管意外的可能。不能排除心血管意外的可能。不能排除心血管意外的可能。（二）一般危险症状和体征检测注：高血压患者出现剧烈头痛、恶心（三）收集患者随访信息，填写健康档案表（三）收集患者随访信息，填写健康档案表 n n1 1 1 1填写病例号、姓名、出生日期、症状、血压等内容；填写病例号、姓名、出生日期、症状、血压等内容；填写病例号、姓名、出生日期、症状、血压等内容；填写病例号、姓名、出生日期、症状、血压等内容；n n2 2 2 2测：身高、体重测：身高、体重测：身高、体重测：身高、体重将结果填入健康档案表将结果填入健康档案表将结果填入健康档案表将结果填入健康档案表3 3 3 3；n n3 3 3 3问：是否有下列检查的新数据？问：是否有下列检查的新数据？问：是否有下列检查的新数据？问：是否有下列检查的新数据？n n血糖、总胆固醇（血糖、总胆固醇（血糖、总胆固醇（血糖、总胆固醇（TCTCTCTC）、低密度脂蛋白）、低密度脂蛋白）、低密度脂蛋白）、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白高密度脂蛋白高密度脂蛋白高密度脂蛋白（LDL/HDLLDL/HDLLDL/HDLLDL/HDL）、甘油三酯（）、甘油三酯（）、甘油三酯（）、甘油三酯（TGTGTGTG）、心电图、尿蛋白、尿酸、）、心电图、尿蛋白、尿酸、）、心电图、尿蛋白、尿酸、）、心电图、尿蛋白、尿酸、CrCrCrCr、BUNBUNBUNBUN、K K K K、NaNaNaNa等等等等n n有有有有填入健康档案表相应的位置填入健康档案表相应的位置填入健康档案表相应的位置填入健康档案表相应的位置如数据结果有异常如数据结果有异常如数据结果有异常如数据结果有异常建建建建议去上级医院复诊议去上级医院复诊议去上级医院复诊议去上级医院复诊（三）收集患者随访信息，填写健康档案表 1填写病例号、姓名二、分类二、分类n n根据社区根据社区根据社区根据社区卫卫生服生服生服生服务务中心的特点，我中心的特点，我中心的特点，我中心的特点，我们们将高血将高血将高血将高血压压患者病例患者病例患者病例患者病例管理的重点集中在高血管理的重点集中在高血管理的重点集中在高血管理的重点集中在高血压压患者的血患者的血患者的血患者的血压压控制，依据血控制，依据血控制，依据血控制，依据血压压控控控控制情况，将患者分制情况，将患者分制情况，将患者分制情况，将患者分为为两两两两类类：n n（一）血（一）血（一）血（一）血压压正常：收正常：收正常：收正常：收缩压缩压140mmHg140mmHg并且舒并且舒并且舒并且舒张压张压90mmHg90mmHgn n（二）血（二）血（二）血（二）血压压异常：收异常：收异常：收异常：收缩压缩压 140mmHg140mmHg和（或）舒和（或）舒和（或）舒和（或）舒张压张压 90mmHg 90mmHg n n注：在流程注：在流程注：在流程注：在流程图图中不同的中不同的中不同的中不同的颜颜色表示不同的色表示不同的色表示不同的色表示不同的紧紧急程度，从急程度，从急程度，从急程度，从绿绿色、黄色、橙色到深色、黄色、橙色到深色、黄色、橙色到深色、黄色、橙色到深红红色程度逐色程度逐色程度逐色程度逐渐渐增加。增加。增加。增加。二、分类根据社区卫生服务中心的特点，我们将高血压患者病例管理三、处理三、处理（一）（一）根据分根据分根据分根据分类结类结果果果果选择选择n n1 1血血血血压压正常，正常，正常，正常，问问：是否有其他不适（：是否有其他不适（：是否有其他不适（：是否有其他不适（药药物副作用、物副作用、物副作用、物副作用、并存并存并存并存临临床症状、并床症状、并床症状、并床症状、并发发症）？症）？症）？症）？n n否否否否继续继续原方案，原方案，原方案，原方案，规规律服律服律服律服药药患者患者患者患者1 1个月后随个月后随个月后随个月后随访访n n是是是是查查明异常原因明异常原因明异常原因明异常原因初次初次初次初次发现发现对对症治症治症治症治疗疗、调调整用整用整用整用药药2 2周后随周后随周后随周后随访访n n连续连续两次两次两次两次转诊转诊三、处理（一）根据分类结果选择三、处理三、处理（一）根据分（一）根据分（一）根据分（一）根据分类结类结果果果果选择选择n n2 2血血血血压压异常，判异常，判异常，判异常，判别别患者上一次患者上一次患者上一次患者上一次评评估（随估（随估（随估（随访访）血）血）血）血压压是否异是否异是否异是否异常常常常n n1 1）异常）异常）异常）异常因因因因连续连续两次血两次血两次血两次血压压异常，异常，异常，异常，转诊转诊n n2 2）正常，）正常，）正常，）正常，问问：是否：是否：是否：是否规规律服律服律服律服药药？n n是是是是现现用用用用药药物无效果或出物无效果或出物无效果或出物无效果或出现负责现负责不宜改善的副作用不宜改善的副作用不宜改善的副作用不宜改善的副作用n n初次初次初次初次发现发现换换用不同用不同用不同用不同类类的另一种的另一种的另一种的另一种药药2 2周后随周后随周后随周后随访访n n连续连续两次两次两次两次转诊转诊n n现现用用用用药药物有部分效果物有部分效果物有部分效果物有部分效果n n初次初次初次初次发现发现加用不同加用不同加用不同加用不同类类的第二种的第二种的第二种的第二种药药2 2周后随周后随周后随周后随访访三、处理（一）根据分类结果选择三、处理三、处理n n连续连续两次两次两次两次转诊转诊n n否否否否现现用用用用药药物副作用太大，患者物副作用太大，患者物副作用太大，患者物副作用太大，患者难难以忍受以忍受以忍受以忍受n n初次初次初次初次发现发现换换用不同用不同用不同用不同类类的另一种的另一种的另一种的另一种药药2 2周后随周后随周后随周后随访访n n连续连续两次两次两次两次转诊转诊n n经经常常常常遗遗忘忘忘忘强调坚强调坚持服持服持服持服药药的意的意的意的意义义，督促患者按医嘱服，督促患者按医嘱服，督促患者按医嘱服，督促患者按医嘱服药药n n其他原因其他原因其他原因其他原因导导致血致血致血致血压压异常异常异常异常n n初次初次初次初次发现发现根据异常原因根据异常原因根据异常原因根据异常原因调调整整整整现现方案方案方案方案2 2周后随周后随周后随周后随访访n n连续连续两次两次两次两次转诊转诊三、处理三、处理三、处理n n（二）注意事（二）注意事（二）注意事（二）注意事项项n n1 1如同如同如同如同时时患有其他与高血患有其他与高血患有其他与高血患有其他与高血压压无关的疾病，无关的疾病，无关的疾病，无关的疾病，根据其他疾病根据其他疾病根据其他疾病根据其他疾病诊疗规诊疗规范范范范处处理；理；理；理；n n2 2健康生活方式指健康生活方式指健康生活方式指健康生活方式指导导；n n3 3告告告告诉诉患者如有异常立即复患者如有异常立即复患者如有异常立即复患者如有异常立即复诊诊；n n4 4确定下次随确定下次随确定下次随确定下次随访时间访时间三、处理（二）注意事项谢谢观看！谢谢观看！谢谢观看！