常见穿刺术医学课件

常见穿刺术 1常见穿刺术 1C胸腔穿刺术目的目的明确胸腔内有无气体、血液或其他积液的性状等，明确胸腔内有无气体、血液或其他积液的性状等，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。胸膜腔胸膜腔胸膜腔胸膜腔2C胸腔穿刺术目的胸膜腔胸膜腔2C适应症适应症1.诊断性穿刺诊断性穿刺2.治疗性穿刺治疗性穿刺3C C禁忌症禁忌症v病情危重病情危重v有严重出血倾向有严重出血倾向v大咯血大咯血v穿刺部位有炎症病灶穿刺部位有炎症病灶v麻醉药过敏。麻醉药过敏。4C C胸腔积液穿刺术术前准备术前准备v术前患者应进行胸术前患者应进行胸部部x线和超声波检查，线和超声波检查，了解液体或气体所了解液体或气体所在部位及量的多少，在部位及量的多少，并标上并标上穿刺记号。v器械与药物准备：器械与药物准备：5C胸腔积液穿刺术术前准备5C体位体位患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。6C体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，C穿刺部位穿刺部位v旋叩诊为实音及呼吸音明旋叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选腋后显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第线与肩胛下角线之间第79肋间，也可在腋中线第肋间，也可在腋中线第56肋间穿刺。肋间穿刺。v现多作现多作B型超声检查确定穿型超声检查确定穿刺点及进针深度后穿刺刺点及进针深度后穿刺7C穿刺部位7C操作步骤操作步骤v术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规按无菌操作常规消毒铺巾，以消毒铺巾，以1%利多卡因利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有醉要充分，至有落空感落空感时可轻回抽，如抽出液时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。及深度后拔针。8C操作步骤8Cv检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用用血管钳夹住血管钳夹住，准备穿刺。，准备穿刺。v术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨肋骨上缘上缘按上述方向及深度穿刺，有按上述方向及深度穿刺，有落空感落空感后以注射后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气防止空气进入胸腔进入胸腔9C Cv抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。定。嘱患者卧床休息。v抽出的胸液，根据病情需要分别送检。抽出的胸液，根据病情需要分别送检。v疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。做行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。做细胞学检查至少需细胞学检查至少需100ml，并应立即送检，以免，并应立即送检，以免细胞自溶。细胞自溶。10C C注意事项v1术前要患者消除顾虑取得配合。术前要患者消除顾虑取得配合。v2严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。宜慎重。11C注意事项11Cv3穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，感染控穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，感染控制后或避开感染部位进行穿刺。制后或避开感染部位进行穿刺。v4不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。v5穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方不可斜向上方。v6.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。12C Cv7.穿刺抽液量穿刺抽液量抽液不可过多过快抽液不可过多过快v以诊断为目的者，一般为以诊断为目的者，一般为v以减压为目的时，第一次不宜超过，以后每次不以减压为目的时，第一次不宜超过，以后每次不要超过。要超过。v创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度血压，并加快输血输液速度600ml50100ml1000ml13C Cv8穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生胸膜反应，应即停止抽液，服用可待因。术中如发生胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。拔出穿刺针。v9向胸腔内注入药物时，将药液注入。向胸腔内注入药物时，将药液注入。v10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察。抽液后患者应卧床休息，继续临床观察。14C C腹腔穿刺术v定义定义v腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。腹腔穿刺术腹腔穿刺术15C腹腔穿刺术定义腹腔穿刺术15C适应证适应证v明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。v适量的抽出腹水，以减轻病人症状。适量的抽出腹水，以减轻病人症状。v向腹膜腔内注入药物。向腹膜腔内注入药物。16C适应证16C穿刺部位穿刺部位应以叩诊呈实音处为准，穿刺点可选择以下三处：应以叩诊呈实音处为准，穿刺点可选择以下三处：（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm(或连线的中去段或连线的中去段)偏左或有偏左或有12cm，此处无重要器官，穿刺较安全。，此处无重要器官，穿刺较安全。(2)左下腹部穿刺点左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线的中、外段交界处，此脐与左髂前上棘连线的中、外段交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。17C穿刺部位应以叩诊呈实音处为准，穿刺点可选择以下三处：17C穿刺部位穿刺部位(3)侧卧位穿刺点侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或超定位后或B超指示下穿刺。超指示下穿刺。18C穿刺部位18C19C19C注意事项注意事项v严格无菌技术操作规程严格无菌技术操作规程,防止感染。防止感染。v定位要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁定位要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血以免伤及旋髂深血管。管。v急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌紧张最明急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌紧张最明显的部位。显的部位。20C注意事项严格无菌技术操作规程,防止感染。20C注意事项注意事项v勿在腹部手术瘢痕部位或肠袢明显处穿刺，妊娠勿在腹部手术瘢痕部位或肠袢明显处穿刺，妊娠时应在距子宫外缘时应在距子宫外缘1cm处穿刺。处穿刺。v少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧侧卧于拟穿刺侧35分钟。对腹水量多者，进行分钟。对腹水量多者，进行腹腔穿刺时，应先将其腹壁皮肤向下向外牵拉，腹腔穿刺时，应先将其腹壁皮肤向下向外牵拉，然后穿刺，然后穿刺，21C注意事项勿在腹部手术瘢痕部位或肠袢明显处穿刺，妊娠时应在距C注意事项注意事项v对对诊诊断断性性穿穿刺刺及及腹腹膜膜腔腔内内药药物物注注射射，选选好好穿穿刺刺点点后后，穿穿刺刺针针垂垂直直刺刺入入即即可可。但但对对腹腹水水量量多多者者的的放放液液，穿穿刺刺针针自自穿穿刺刺点点斜斜行行方方向向刺刺入入皮皮下下，然然后后再再使使穿穿刺刺针针与与腹腹壁壁呈呈垂垂直直方方向向刺刺入入腹腹膜膜腔腔，以以防防腹腹水水自自穿穿刺刺点点滑滑出出。v进进针针速速度度不不宜宜过过快快，以以免免刺刺破破漂漂浮浮在在腹腹水水中中的的乙乙状状结结肠肠、空空肠肠和和回回肠肠，进进针针深深度度视视病病人人具具体体情情况况而而定定。22C注意事项对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺C注意事项注意事项v腹水为血性者，取得标本后应停止抽吸或放液。腹水为血性者，取得标本后应停止抽吸或放液。腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难。腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难。v术后穿刺处如有腹水外溢，可用火棉胶涂抹，及术后穿刺处如有腹水外溢，可用火棉胶涂抹，及时更换敷料，防止伤口感染。时更换敷料，防止伤口感染。23C注意事项腹水为血性者，取得标本后应停止抽吸或放液。腹带不C腰椎穿刺术 解剖结构24C腰椎穿刺术 解剖结构24C临床意义临床意义腰椎穿刺术（腰椎穿刺术（lumbarpuncture）常用于检查脑脊液的性质常用于检查脑脊液的性质诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病神经系统疾病测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等等用于鞘内注射药物用于鞘内注射药物25C临床意义 腰椎穿刺术（lumbar puncture）C方法方法1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面用一可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针于进针26C方法患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手C方法方法2.确定穿刺点，通常以髂后上棘连线与后正中确定穿刺点，通常以髂后上棘连线与后正中线的线的交会处交会处为穿刺点，此处，相当于第为穿刺点，此处，相当于第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行间隙进行3.常规消毒皮肤后戴无菌手套，盖洞巾，用常规消毒皮肤后戴无菌手套，盖洞巾，用2利多卡因自皮肤到椎间韧带（利多卡因自皮肤到椎间韧带（注意回抽有否注意回抽有否血液血液）作局部麻醉）作局部麻醉27C方法确定穿刺点，通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺C方法方法5.放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为脑脊液压力为70180mmH2O（0.098kpa=10mmH2O）或）或4050滴滴/分钟分钟28C方法放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70C方法方法作作Queckenstedt试验，可了解蛛网膜下腔有无阻塞。即试验，可了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测压后，由助手先压迫一侧颈静脉在测压后，由助手先压迫一侧颈静脉10秒，再压另一侧，秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉最后同时按压双侧颈静脉正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即升高一倍左右，解正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即升高一倍左右，解除压迫后除压迫后1020秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫静脉后，不能使脑阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全脊液压升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全性阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，性阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示有不完全阻塞。颅内高压者，禁作此试验提示有不完全阻塞。颅内高压者，禁作此试验29C方法 作Queckenstedt试验，可了解蛛网膜C方法方法6.撤去测压管，收集脑脊液撤去测压管，收集脑脊液25ml送检；如需送检；如需作培养时，应用无菌试管留标本作培养时，应用无菌试管留标本7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定消毒纱布，用胶布固定8.去枕俯卧（如有困难则平卧去枕俯卧（如有困难则平卧46小时），以小时），以免引起术后低颅压头痛免引起术后低颅压头痛30C方法撤去测压管，收集脑脊液25ml送检；如需作培养时，应C注意事项注意事项严格掌握禁忌症严格掌握禁忌症颅内高压颅内高压脑疝先兆脑疝先兆有休克、衰竭或濒危状态有休克、衰竭或濒危状态局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变31C注意事项严格掌握禁忌症31C注意事项注意事项2.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理并作相应处理3.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再用等量药液注入（置换）然后再用等量药液注入（置换）32C注意事项穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即骨髓穿刺术骨髓穿刺术33骨髓穿刺术 C定义：定义：v骨髓穿刺术是通过抽取骨髓作细胞学骨髓穿刺术是通过抽取骨髓作细胞学检查、细菌学检查或寄生虫（如疟原检查、细菌学检查或寄生虫（如疟原虫、黑热病的杜氏利什曼原虫）检查虫、黑热病的杜氏利什曼原虫）检查的诊断技术。的诊断技术。34C定义：骨髓穿刺术是通过抽取骨髓作细胞学检查、细菌学检查或寄C适应证适应证v1.血液病v2.某些传染病或寄生虫病v3.疑有骨髓原发性或转移性肿瘤v 4.败血症35C适应证1.血液病35C术前准备术前准备v1.向患者介绍检查的意义及注意事项向患者介绍检查的意义及注意事项v2.取周围血涂血片取周围血涂血片v3.器械及药品，无菌骨髓穿刺包及手套，推器械及药品，无菌骨髓穿刺包及手套，推片、玻片、培养基、片、玻片、培养基、12普鲁卡因。普鲁卡因。36C术前准备1.向患者介绍检查的意义及注意事项36Cv髂后上棘髂后上棘v髂前上棘髂前上棘v胸骨柄、脊椎棘突胸骨柄、脊椎棘突v胫骨前侧，以前三者多用。胫骨前侧，以前三者多用。穿刺点穿刺点37C 髂后上棘穿刺点37C（1）体位患者取侧卧位，双腿屈向胸前，使腰骶部向后突出，易于触到髂后上棘。（2）局部皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，用12普鲁卡因局部浸润麻醉达骨膜。38C（1）体位患者取侧卧位，双腿屈向胸前，使腰骶部向后突出，易C（3）左手固定局部皮肤，右手持穿刺针，在选择穿刺点与背部垂直方向刺入抵达骨膜后，左右旋转式钻入，通过骨皮质，达骨髓腔时突感空松，再进针1cm，针头即可固定不动。39C（3）左手固定局部皮肤，右手持穿刺针，在选择穿刺点与背部垂C（4）当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液抽取的骨髓液一般为酸痛，随即便有红色骨髓液抽取的骨髓液一般为0.10.2m1，若用力过猛或抽吸过多，会使骨，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取12ml,以以用于细菌培养。用于细菌培养。40C （4）当穿刺针在骨髓腔时，C（5）取出针芯，接10ml干燥注射器，缓缓用力抽吸，当血液一出现于针管时立即停止抽吸，此时抽得的骨髓量约0.2ml，过多则混进血稀释，若行骨髓培养，则需抽取510ml。41C（5）取出针芯，接10ml干燥注射器，缓缓用力抽吸，当血液C（5）拔下注射器及穿刺，迅速将骨髓液注至玻片上，供推片制标本。局部碘酒消毒，并盖纱布，压迫12分钟，以胶布固定。42C（5）拔下注射器及穿刺，迅速将骨髓液注至玻片上，供推片制标C2.髂前上棘穿刺术髂前上棘穿刺术v患者仰卧或测卧位，取髂前上嵴向后约患者仰卧或测卧位，取髂前上嵴向后约23cm髂缘最宽处或在其旁侧为穿刺点，其髂缘最宽处或在其旁侧为穿刺点，其余步骤同上。余步骤同上。43C2.髂前上棘穿刺术患者仰卧或测卧位，取髂前上嵴向后约23C3.胸骨柄穿刺术胸骨柄穿刺术v患者仰卧，头尽量后仰并转向一侧，肩背部垫高，患者仰卧，头尽量后仰并转向一侧，肩背部垫高，充分暴露胸骨上切迹，选择胸骨柄为穿刺点，右充分暴露胸骨上切迹，选择胸骨柄为穿刺点，右手持穿刺针，与皮肤成手持穿刺针，与皮肤成30角度，由胸骨柄上缘进角度，由胸骨柄上缘进针，刺入皮肤，进入骨髓腔约针，刺入皮肤，进入骨髓腔约1cm。其余步骤同。其余步骤同上上。44C3.胸骨柄穿刺术患者仰卧，头尽量后仰并转向一侧，肩背部垫高C4.脊椎棘突穿刺术脊椎棘突穿刺术v患者坐位，两臂置于椅背上，头枕臂上；患者坐位，两臂置于椅背上，头枕臂上；或取侧卧位，头向前胸及两膝向腹屈曲，或取侧卧位，头向前胸及两膝向腹屈曲，充分暴露脊俗语棘突。穿刺点定于充分暴露脊俗语棘突。穿刺点定于第第11、12胸椎或第胸椎或第1、2、3、腰椎之棘突顶点或、腰椎之棘突顶点或旁侧旁侧。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺于棘突中央或侧方垂直刺入进骨髓腔。穿刺于棘突中央或侧方垂直刺入进骨髓腔。其余步骤同上。其余步骤同上。45C4.脊椎棘突穿刺术患者坐位，两臂置于椅背上，头枕臂上；或取C棘突穿刺剖面棘突穿刺剖面46C棘突穿刺剖面 46C5.胫骨前穿刺术胫骨前穿刺术（仅用于（仅用于2岁以下小儿）岁以下小儿）v患儿仰卧，助手固定下肢。穿刺点定于胫患儿仰卧，助手固定下肢。穿刺点定于胫骨结节平面下约骨结节平面下约1厘米（或胫骨中、上厘米（或胫骨中、上1/3交交界处）之内侧面胫骨。其余步骤同前。界处）之内侧面胫骨。其余步骤同前。47C5.胫骨前穿刺术（仅用于2岁以下小儿）患儿仰卧，助手固定C术后处理术后处理v1.术后应压迫止血，对有出血倾向者，防止术后应压迫止血，对有出血倾向者，防止骨膜下血肿形成或流血不止。骨膜下血肿形成或流血不止。v2.术后术后3日内，穿刺部位勿用水洗，防止感日内，穿刺部位勿用水洗，防止感染。染。48C术后处理1.术后应压迫止血，对有出血倾向者，防止骨膜下血肿C禁忌证禁忌证v血友病血友病v弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血49C禁忌证血友病4950