重度颅脑损伤的护理课件

重度颅脑损伤的护理重度颅脑损伤的护理1概述概述颅脑损伤占全身创伤发生率第二颅脑损伤占全身创伤发生率第二位，但死残率则处于第一位。在位，但死残率则处于第一位。在中国，每年大约中国，每年大约 6060万人发生颅万人发生颅脑损伤，其中死亡脑损伤，其中死亡1010万人左右，万人左右，造成的直接和间接经济损失高达造成的直接和间接经济损失高达100100亿元以上。亿元以上。概述2三种三种头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤颅脑损伤可分为颅脑损伤可分为三种颅脑损伤可分为3一、头皮损伤一、头皮损伤头皮解剖：分五层头皮解剖：分五层特特点点：血血运运丰丰富富，抗抗感感染染和和愈愈合合能能力力强强；但但因因组组织织致致密密，血血管管固固定定，不不易易回回缩缩，损损伤伤后后出血多。出血多。包括包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。表皮层表皮层皮下组织皮下组织帽状腱膜帽状腱膜腱膜下腱膜下组织组织颅骨骨膜颅骨骨膜一、头皮损伤头皮解剖：分五层表皮层皮下组织帽状腱膜腱膜下颅骨4（一）头皮血肿（一）头皮血肿 共同表现表现：局部隆起隆起、疼痛疼痛、触痛皮下皮下血肿血肿帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿骨膜骨膜下血下血肿肿（一）头皮血肿共同表现：局部隆起、疼痛、触痛皮下血肿帽状5处理处理 小的让其自行吸收（早期冷敷以减小的让其自行吸收（早期冷敷以减 少出血和疼痛，少出血和疼痛，24244848小时后改用热小时后改用热 敷，以促进血肿吸收）。敷，以促进血肿吸收）。大的穿刺抽血，加压包扎。大的穿刺抽血，加压包扎。感染血肿切开引流，防止扩散，应感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。用抗生素。处理小的让其自行吸收（早期冷敷以减6（二）头皮裂伤（二）头皮裂伤检查有无颅骨和脑损伤检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血压迫止血、清清创缝合创缝合清创缝合时限可至清创缝合时限可至2424小时小时抗感染，注射抗感染，注射TATTAT处理处理特点：特点：锐器或钝器伤锐器或钝器伤，出血多、易休克出血多、易休克（二）头皮裂伤检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血、清创缝合处理特7重度颅脑损伤的护理课件8重度颅脑损伤的护理课件9（三（三）头皮撕脱伤头皮撕脱伤 因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。（三）头皮撕脱伤因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜10头皮撕脱伤头皮撕脱伤压迫止血压迫止血、防止休克，迅速送往医院、防止休克，迅速送往医院保留撕脱的头皮避免污染，隔水、冷藏保留撕脱的头皮避免污染，隔水、冷藏处理处理特点：剧烈疼痛，特点：剧烈疼痛，出血多、易休克出血多、易休克头皮撕脱伤处理特点：剧烈疼痛，出血多、易休克11护理措施护理措施 急救过程中注意保护撕脱的头皮；急救过程中注意保护撕脱的头皮；出现休克的病人注意体位；出现休克的病人注意体位；植皮后保护植皮片不受压、不滑动，植皮后保护植皮片不受压、不滑动，以利皮瓣成活；以利皮瓣成活；镇痛剂缓解疼痛，抗菌药预防感染。镇痛剂缓解疼痛，抗菌药预防感染。护理措施急救过程中注意保护撕脱的头皮；12二、颅骨骨折二、颅骨骨折定义定义 颅骨受暴力作用致颅骨结构改变颅骨受暴力作用致颅骨结构改变 颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏脑脊液漏。二、颅骨骨折定义颅骨受暴力作用致颅骨结构改变13 颅骨骨折颅骨骨折颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管由颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管由之出入颅腔。之出入颅腔。颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨骨折14颅骨结构颅骨结构颅骨结构15颅骨结构颅骨结构颅骨结构16颅底结构颅底结构17分类分类部位部位形态形态与外界关系与外界关系颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折线形骨折线形骨折凹陷性骨折凹陷性骨折开放性骨折开放性骨折闭合性骨折闭合性骨折分类部位颅盖骨折18线性骨折线性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折线性骨折凹陷性骨折19颅底骨折颅底骨折 多多因因强强大大的的间间接接暴暴力力引引起起，常常为为线线性性骨骨折折，易易引引起起脑脑脊脊液液漏漏，常常因因脑脑脊脊液液漏漏而而确确诊诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神可能累及的脑神经经颅前窝颅前窝 鼻漏鼻漏 眶周、球结膜下（眶周、球结膜下（“熊猫眼熊猫眼”征）征）嗅神经、视神经嗅神经、视神经颅中窝颅中窝 鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏 乳突区（乳突区（Battle征）征）面神经、听神经面神经、听神经颅后窝颅后窝 无无 乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁 少见少见颅底骨折骨折部位脑脊液漏20重度颅脑损伤的护理课件21有无间接对光反射鉴别视神经、动眼神经损伤；3凹陷深度超过1cm或直径超过5cm密切观察病情变化，及时发现颅内压增高征象，及时通知医生，并采取相应的措施。神志不清或昏迷30分钟颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。慢性脑受压症状凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗慢性脑受压症状时，重者长期持续昏迷脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别b、颅内压的监测压力在以上原发性和继发性脑损伤特点：锐器或钝器伤，出血多、易休克5、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆2骨折片压迫脑重要部位1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。（一）以非手术治疗为主。鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作有无间接对光反射鉴别视神经、动眼神经损伤；22重度颅脑损伤的护理课件23要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁特点：锐器或钝器伤，出血多、易休克a、意识障碍程度逐渐加重（一）以非手术治疗为主。1.神志不清或昏迷30分钟2、局灶症状和体征:失语、偏瘫（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：4、四肢肌张力增高、去皮质强直三、脑损伤颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需25年，小儿需1年。5、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆感染血肿切开引流，防止扩散，应凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁24处理原则处理原则（一）（一）颅盖骨折：颅盖骨折：1.1.线线性性骨骨折折：无无需需特特殊殊处处理理，仅仅需需休休息、对症治疗。息、对症治疗。2.2.凹凹陷陷性性骨骨折折：出出现现下下列列情情况况手手术术治治疗疗 1 1 1 1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔2 2 2 2 骨折片压迫脑重要部位骨折片压迫脑重要部位骨折片压迫脑重要部位骨折片压迫脑重要部位3 3 3 3 凹陷深度超过凹陷深度超过凹陷深度超过凹陷深度超过1cm1cm1cm1cm或直径超过或直径超过或直径超过或直径超过5cm5cm5cm5cm4 4 4 4 开放性骨折开放性骨折开放性骨折开放性骨折处理原则1合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔25处理原则处理原则 （二）颅底骨折：（二）颅底骨折：重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。脑神经损伤等合并症。大部分脑脊液漏伤后大部分脑脊液漏伤后1-21-2周自愈，否则行周自愈，否则行硬脑膜修补术。硬脑膜修补术。处理原则（二）颅底骨折：26护理措施护理措施（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合维持特定的体位到停止脑脊液漏维持特定的体位到停止脑脊液漏3-53-5天天保持局部清洁保持局部清洁避免颅内压骤升避免颅内压骤升鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作注意有无颅内感染的迹象注意有无颅内感染的迹象应用抗菌药物和应用抗菌药物和TATTAT护理措施（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合27（二）病情观察：（二）病情观察：明确有无脑脊液漏明确有无脑脊液漏准确估计脑脊液外漏量准确估计脑脊液外漏量注意有无颅内继发性损伤注意有无颅内继发性损伤注意颅内低压综合征注意颅内低压综合征重度颅脑损伤的护理课件28脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别白色滤纸（或纱布等）：将鼻白色滤纸（或纱布等）：将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液。脑脊液。脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别白色滤纸（或纱布等）：将鼻腔流出物滴29脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理 一抗：使用一抗：使用TATTAT和抗生素，预防感染和抗生素，预防感染二要：二要：1.1.要取头高位，坐位、床头抬高要取头高位，坐位、床头抬高15-3015-30 2.2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：三避免：1.1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.2.避免从鼻腔插管避免从鼻腔插管 3.3.避免摒气排便避免摒气排便 脑脊液漏的护理一抗：使用TAT和抗生素，预防感染30 健健 康康 教教 育育 告告诉诉病病人人如如何何摆摆放放体体位位，劝劝告告病病人人勿勿挖挖鼻鼻、抠抠耳耳，勿勿用用力力屏屏气气排排便便、咳咳嗽嗽、擤擤鼻鼻涕涕或或打打喷嚏等。喷嚏等。颅颅骨骨骨骨折折达达到到骨骨性性愈愈合合需需要要一一定定时时间间：线线性性骨骨折折，一一般般成成人人需需2 25 5年年，小小儿儿需需1 1年年。若若有有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。颅骨缺损者避免碰撞。颅骨缺损者避免碰撞。健康教育告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、31 三、三、脑脑 损损 伤伤 是是指指脑脑膜膜、脑脑组组织织、脑脑血血管管和和脑脑神神经经在在受受到到外外力力作作用用后后发发生生的损伤。的损伤。三、脑损伤是指脑膜、脑组织、脑32分类分类（一一）根根据据受受伤伤后后脑脑组组织织是是否否与与外外界界相相通通分为开放性和闭合性脑损伤。分为开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤原发性和继发性脑损伤 原发性原发性:脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤 继发性继发性:脑水肿、颅内血肿脑水肿、颅内血肿分类33重度颅脑损伤的护理课件34（一）脑（一）脑 震震 荡荡 脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现临床表现】1.1.神志不清或昏迷神志不清或昏迷 3030分钟分钟 2.2.逆行性遗忘逆行性遗忘 3.3.神经系检查无异常神经系检查无异常 4.CT4.CT正常正常【处处理理原原则则】无无需需特特殊殊处处理理，卧卧床床休休息息1-21-2周周，适适当当镇静、镇痛处理。镇静、镇痛处理。（一）脑震荡脑震荡为一过性脑功能障碍35二、脑挫裂伤二、脑挫裂伤 包括脑挫伤和脑裂伤包括脑挫伤和脑裂伤 脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜软脑膜完整。完整。脑脑裂裂伤伤：软软脑脑膜膜血血管管和和脑脑组组织织同同时时有有破破裂裂，伴有蛛网膜下腔出血。伴有蛛网膜下腔出血。挫伤裂伤常并存，难于区别。挫伤裂伤常并存，难于区别。二、脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤36临床表现和诊断临床表现和诊断 1 1、意识障碍：伤后立即出现意识障碍，多数半小、意识障碍：伤后立即出现意识障碍，多数半小 时，重者长期持续昏迷时，重者长期持续昏迷 2 2、局灶症状和体征、局灶症状和体征:失语、偏瘫失语、偏瘫失语、偏瘫失语、偏瘫 3 3、头痛、呕吐、头痛、呕吐:ICPICPICPICP、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血 4 4、颅内压增高和脑疝、颅内压增高和脑疝:脑水肿：脑水肿：脑水肿：脑水肿：3-73-73-73-7日，日，日，日，3-43-43-43-4日高峰日高峰日高峰日高峰 5 5、诊断依、诊断依“CT”CT”和和“MRI”MRI”检查检查 临床表现和诊断37【处理原则处理原则】（一）以非手术治疗为主。（一）以非手术治疗为主。一般一般处理理 防治脑水肿防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复促进脑功能恢复应用营养神经药。应用营养神经药。（二）手术治疗：（二）手术治疗：如如经经非非手手术术治治疗疗无无效效，颅颅内内压压增增高高明明显显甚甚至至出出现现脑脑疝疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。【处理原则】38脑挫裂伤手术指征脑挫裂伤手术指征1 1、意识障碍进行性加重或已有一、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。侧瞳孔散大的脑疝表现。2 2、CTCT中线明显移位、脑室明显受中线明显移位、脑室明显受压。压。3 3、在脱水等治疗过程中，病情恶、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。化者。脑挫裂伤手术指征1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑39原发性脑干损伤原发性脑干损伤1 1、伤后意识障碍深，时间长、伤后意识障碍深，时间长2 2、严重的生命体征紊乱、严重的生命体征紊乱3 3、眼部体征、眼部体征4 4、四肢肌张力增高、去皮质强直、四肢肌张力增高、去皮质强直5 5、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆原发性脑干损伤1、伤后意识障碍深，时间长40一般处理一般处理静卧、休息，床头抬高静卧、休息，床头抬高15-3015-30保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插管辅助呼吸管辅助呼吸营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡应用抗菌药物预防感染应用抗菌药物预防感染对症处理，镇静、止痛、抗癫痫对症处理，镇静、止痛、抗癫痫严密观察病情变化严密观察病情变化一般处理静卧、休息，床头抬高15-3041护理措施护理措施 (一一)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅体位体位清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物开放气道开放气道加强气管插管、气管切开病人的护理加强气管插管、气管切开病人的护理预防感染预防感染护理措施(一)保持呼吸道通畅42(二二)预防并发症预防并发症压疮；不可忽视敷料覆盖处压疮；不可忽视敷料覆盖处泌尿系统感染；泌尿系统感染；肺部感染；肺部感染；暴露性角膜炎；暴露性角膜炎；废用综合征废用综合征:关节挛缩、肌萎缩关节挛缩、肌萎缩(二)预防并发症43护理措施护理措施（三）病情观察（三）病情观察 1.1.意识意识 2.2.生命体征生命体征 3.3.神经系统病征神经系统病征 4.4.其他其他护理措施（三）病情观察44睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺激睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2T分：插管或气切无法正常发声无反应1格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale,G.C.S)6/26/202445睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命颅脑损伤病人的伤情分型颅脑损伤病人的伤情分型 轻型：1315分，伤后昏迷在30分钟以内。中型：912分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。重型：38分，伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。其中35分为特重型，得分值越高，提示意识状态越好，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。颅脑损伤病人的伤情分型轻型：1315分，伤后昏迷在34646瞳孔的变化瞳孔的变化患患侧瞳孔瞳孔进行性散大，行性散大，对侧肢体肢体瘫痪、意、意识障碍障碍脑疝；疝；双双侧瞳孔散大、光反瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直直脑干干损伤或或临终表表现；双双侧瞳孔大小多瞳孔大小多变、光反、光反应消失伴眼球分离或异位消失伴眼球分离或异位中中脑损伤；眼球不能外展且复眼球不能外展且复视外展神外展神经受受损；眼球震眼球震颤小小脑或或脑干干损伤。有无有无间接接对光反射光反射鉴别视神神经、动眼神眼神经损伤；间接接对光反射是指光光反射是指光线照射一眼照射一眼时，另一眼瞳孔立即，另一眼瞳孔立即缩小，小，移开光移开光线瞳孔瞳孔扩大。大。瞳孔的变化患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝；47护理措施护理措施 (四四)加强营养加强营养肠内外营养肠内外营养定期评估病人的营养状况定期评估病人的营养状况(五五)其他并发症的观察与处理其他并发症的观察与处理蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血外伤性癫痫外伤性癫痫消化道出血消化道出血尿崩尿崩护理措施(四)加强营养48颅内血肿颅内血肿 颅颅 内内 血血 肿肿(intracranial(intracranial hematoma)hematoma)是是颅颅脑脑损损伤伤中中最最多多见见、最最危危险险，却却又又是是可可逆逆的的继继发发性性病病变变，如如不不及及时时发发现现及及时时处处理理，可引起脑疝危及生命可引起脑疝危及生命。最多见，最危险，可逆性，继发性最多见，最危险，可逆性，继发性颅内血肿颅内血肿(intracranialhe49急性型急性型3周周颅内血肿颅内血肿分类分类按血肿来源和部位按血肿来源和部位按时间按时间硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿（EDH）硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿（SDH）脑内血肿脑内血肿（ICH）急性型40ml，幕下血肿，幕下血肿10ml，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压明显受压 e、非手术治疗无效者、非手术治疗无效者颅内血肿手术指征a、意识障碍程度逐渐加重58颅内血肿的护理措施颅内血肿的护理措施1.密切观察病情变化，及时发现密切观察病情变化，及时发现颅内压增高征象，及时通知医颅内压增高征象，及时通知医生，并采取相应的措施。生，并采取相应的措施。2.作好伤口及引流管的护理作好伤口及引流管的护理颅内血肿的护理措施1.密切观察病情变化，及时发现颅内压增高征59 重型颅脑损伤病人要进行全方位的整体护理，全面地观察病情，及时发现病情变化，并积极采取有效措施。在治疗护理原发伤，保护和恢复脑功能的同时加强营养支持，以增加机体抵抗力，减少并发症的发生，提高治愈率，并应加强功能锻练，提高病人自理能力，降低致残率。重型颅脑损伤病人要进行全方位的整体护理，全面地观察病60谢谢！谢谢！61重度颅脑损伤的护理课件62