尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗课件

继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进围手术期管理围手术期管理 继发性甲状旁腺功能亢进围手术期管理1内容提要内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理手术指征及禁忌症手术指征及禁忌症手术方式手术方式术前准备术前准备术中注意事项术中注意事项术后管理术后管理内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义2继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进定义 继发性甲状旁腺功能亢进(，)是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素(，)引发的综合征 是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，也是患者中最常见的异常表现之一继发性甲状旁腺功能亢进定义 继发性甲状旁腺功能亢进(，3在患者中大量存在在患者中大量存在1.,;:.2.;():.3.,.患者血钙、血磷和血异常的患病率随疾病进展患者血钙、血磷和血异常的患病率随疾病进展而不断升高而不断升高钙8.4 mg/dl磷4.6 mg/dliPTH65 pg/mlGFR水平（水平（ml/min/1.73m2）：慢性肾病；：肾小球滤过率；：全段甲状旁腺激素。：慢性肾病；：肾小球滤过率；：全段甲状旁腺激素。l以水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征。l严重程度随患者水平的下降而不断加重，至病情发展至第期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累。在患者中大量存在 .,;:.患者血钙、血磷和血4弥漫性增生弥漫性增生单个结节单个结节甲状旁腺甲状旁腺结节结节早期甲状旁腺早期甲状旁腺结节结节正常正常 分泌性分泌性细细胞胞甲状旁腺体积甲状旁腺体积,.,.可逆性改变阶段可逆性改变阶段不可逆性改变阶段不可逆性改变阶段未被控制导致的后果：甲状旁腺不可逆性增生未被控制导致的后果：甲状旁腺不可逆性增生弥漫性增生单个结节甲状旁腺早期甲状旁腺正常 分泌性甲状旁腺5继发继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进进（）（）水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关。1.活性维生素在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,():.2.,;().3.,.,;.4.;():.PTH的合成和分泌增强的发病机制的发病机制继发性甲状旁腺功能亢进（）水平的明显增高与患者死亡、住6内容提要内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理手术指征及禁忌症手术指征及禁忌症手术方式手术方式术前准备术前准备术中注意事项术中注意事项术后管理术后管理内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义7的治疗的治疗降低血磷降低血磷纠正低血钙纠正低血钙药物治疗活性维生素的应用药物治疗活性维生素的应用介入治疗甲状旁腺组织注射酒精或介入治疗甲状旁腺组织注射酒精或()()甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植次全及全切术加自体移植)始终贯穿充分透析始终贯穿充分透析的治疗降低血磷8治治疗疗建建议议中国中国专专家共家共识识专家共识建议的治疗原则专家共识建议的治疗原则活性维生素在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,.,.CKD 3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD 3期70 pg/ml，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）时，需给予活性Vit D制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。治疗建议中国专家共识专家共识建议的治疗原则活性维生素在慢性9治治疗疗建建议议指南指南控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南,;().治疗建议指南控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南,10治治疗疗建建议议指南指南重症SHPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术 期患者 患者,()():.治疗建议指南重症SHPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除11术后年随访术后年随访术后年随访术后年随访尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗课件12内容提要内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理手术指征及禁忌症手术指征及禁忌症手术方式手术方式术前准备术前准备术中注意事项术中注意事项术后管理术后管理内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义13中日友好医院指征中日友好医院指征 严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒 药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症 持续性持续性 甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大 并且直径，伴血流丰富并且直径，伴血流丰富 锝锝甲氧异晴双时相扫描（甲氧异晴双时相扫描（）显示高密度）显示高密度浓聚影浓聚影中日友好医院指征 严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒14手术禁忌症手术禁忌症 术后围手术期死亡例，该患者胸廓严重畸形，心肺代偿功能差，术后第天在 死亡葛益飞，甲状旁腺全切除加前臂移植术治疗尿毒症 中华肾脏病杂 志，：对于严重的，已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣对于严重的，已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣膜等转移性钙化者，由于增加了病人的手术并发症和病死率膜等转移性钙化者，由于增加了病人的手术并发症和病死率且术后难以逆转这些病变，故不宜手术治疗且术后难以逆转这些病变，故不宜手术治疗此外，若水平增高而无纤维性骨炎影像学改变，且骨显像此外，若水平增高而无纤维性骨炎影像学改变，且骨显像无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。因为此时可能存在无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。因为此时可能存在高铝血症，手术治疗可能导致高铝血症，手术治疗可能导致 代文杰，继发性甲状旁腺功能 亢进外科治疗中国实用外科杂志，：手术禁忌症 术后围手术期死亡例，该患者胸廓严重畸形，心肺代偿15内容提要内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进手术治疗继发性甲状旁腺功能亢进手术治疗手术指征及禁忌症手术指征及禁忌症手术方式手术方式术前准备术前准备术中注意事项术中注意事项术后管理术后管理内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义16甲状腺旁腺切除方式甲状腺旁腺切除方式甲状旁腺全摘除术（）甲状旁腺全摘除术（）甲状旁腺次全摘除术（）甲状旁腺次全摘除术（）切除三个半腺体，原位保留相对增生程度轻切除三个半腺体，原位保留相对增生程度轻最小腺体的半个或三分之一最小腺体的半个或三分之一甲状旁腺全摘除后前臂自体移植术甲状旁腺全摘除后前臂自体移植术甲状腺旁腺切除方式甲状旁腺全摘除术（）17甲状腺旁腺切除方式甲状腺旁腺切除方式三种方式均安全有效，但缺乏比较的前瞻对照研究三种方式均安全有效，但缺乏比较的前瞻对照研究复发率低于其他两种术式，但有低转运性骨病风险复发率低于其他两种术式，但有低转运性骨病风险 有肾移植要求的病人，选择，或保留最小的有肾移植要求的病人，选择，或保留最小的甲状腺旁腺切除方式三种方式均安全有效，但缺乏比较的前瞻对照研18术后变化术后变化术后变化19术后变化术后变化术后变化20术后变化术后变化术后变化21内容提要内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理手术指征及禁忌症手术指征及禁忌症手术手术方式手术手术方式术前准备术前准备术中注意事项术中注意事项术后管理术后管理内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义22甲状旁腺解剖图甲状旁腺解剖图甲状旁腺解剖图23甲状旁腺的分布规律甲状旁腺的分布规律甲状旁腺的分布规律24异位甲状旁腺异位甲状旁腺据统计，一的患者存在异位甲状旁腺，据统计，一的患者存在异位甲状旁腺，以胸腺舌叶异位最多，其次为纵隔。以胸腺舌叶异位最多，其次为纵隔。异位甲状旁腺据统计，一的患者存在异位甲状旁腺，以胸腺舌25甲状旁腺的术前影像定位甲状旁腺的术前影像定位术前超定位与术中切除甲状旁腺结节与完全一致，术前超定位与术中切除甲状旁腺结节与完全一致，符合率为符合率为 检查符合率为检查符合率为同位素扫描甲状旁腺符合率为同位素扫描甲状旁腺符合率为颈部增强检查符合率为颈部增强检查符合率为甲状旁腺的术前影像定位术前超定位与术中切除甲状旁腺结节与完全26甲状旁腺超声检查甲状旁腺超声检查增生甲状旁腺均表现为低回声增生甲状旁腺均表现为低回声腺体血流丰富程度与血清值呈正相关腺体血流丰富程度与血清值呈正相关结节增生者直径，血流丰富结节增生者直径，血流丰富弥漫增生者直径弥漫增生者直径超声需要描述增生甲状旁腺超声需要描述增生甲状旁腺数目数目位置位置大小大小(长长宽宽厚厚)边界边界形态形态回声回声钙化及血流情况钙化及血流情况甲状旁腺超声检查增生甲状旁腺均表现为低回声超声需要描述增生甲27检查检查超声定位准确时可不做超声定位准确时可不做第一次手术可不做第一次手术可不做对于直径者因其摄取率低不对于直径者因其摄取率低不如超声准确如超声准确可发现异位甲状旁腺可发现异位甲状旁腺刚开展手术单位刚开展手术单位手术后复发再次手术者手术后复发再次手术者检查超声定位准确时可不做对于直径者因其摄取率低不如超声准确28术前准备实验室检查术前准备实验室检查血液分析（血色素）血液分析（血色素）生化全项（注意钙、磷、碱性磷酸酶）生化全项（注意钙、磷、碱性磷酸酶）血型、合血血型、合血病毒学检查病毒学检查术前八项术前八项凝血四项凝血四项甲状腺功能甲状腺功能注意甲亢患者术后甲亢危象注意甲亢患者术后甲亢危象术前准备实验室检查血液分析（血色素）29术前准备辅助检查术前准备辅助检查心电图心电图心脏超声心脏超声胸片胸片肺功能肺功能喉镜检查喉镜检查双手、头颅、腹部线双手、头颅、腹部线评价麻醉方式及能否安全拔管评价麻醉方式及能否安全拔管评判喉返神经损伤情况评判喉返神经损伤情况若已有单侧喉返神经损伤手术需慎重若已有单侧喉返神经损伤手术需慎重因双侧损伤时可能出现呼吸困难因双侧损伤时可能出现呼吸困难评价心功能情况能否耐受手术评价心功能情况能否耐受手术术前准备辅助检查心电图评价麻醉方式及能否安全拔管评判喉返神经30术前准备临床准备术前准备临床准备患者术前天以钙离子浓度为患者术前天以钙离子浓度为 的透析液进行血液透的透析液进行血液透析或腹膜透析务必达到干体重析或腹膜透析务必达到干体重术前术前 周开始口服元素钙周开始口服元素钙 及骨化三醇及骨化三醇 务必达到干体重务必达到干体重减轻组织水肿减轻组织水肿术前准备临床准备患者术前天以钙离子浓度为 的透析液进行血液透31术前准备多科协助术前准备多科协助 统一内外科的诊治流程统一内外科的诊治流程 多学科会诊（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心内科、呼吸科、超声、影像科、多学科会诊（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心内科、呼吸科、超声、影像科、病理科、实验室）病理科、实验室）术前医患详细的病情沟通、术式的介绍、并发症术前医患详细的病情沟通、术式的介绍、并发症内外科沟通手术事宜内外科沟通手术事宜术前准备多科协助 统一内外科的诊治流程32术前准备麻醉方法的选择术前准备麻醉方法的选择 局部麻醉局部麻醉 颈丛阻滞颈丛阻滞 全身麻醉全身麻醉术前准备麻醉方法的选择33内容提要内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理手术指征及禁忌症手术指征及禁忌症手术手术方式手术手术方式术前准备术前准备术中注意事项术中注意事项术后管理术后管理内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义34术中注意事项术中注意事项左叶甲左叶甲状腺状腺左下极左下极增生甲增生甲状旁腺状旁腺左叶甲左叶甲状腺状腺左上极左上极增生甲增生甲状旁腺状旁腺 术中术中术中注意事项左叶甲状腺左下极增生甲状旁腺左叶甲状腺左上极增生35术中注意事项术中注意事项术者查看甲状旁腺影像学定位，做到胸有成竹术者查看甲状旁腺影像学定位，做到胸有成竹避免术中遗留甲状旁腺避免术中遗留甲状旁腺自体前臂移植避免术后的复发和低转运性骨病自体前臂移植避免术后的复发和低转运性骨病的发生（移植于皮下，若移植在肌肉易扩散在切的发生（移植于皮下，若移植在肌肉易扩散在切除困难）除困难）注意血压不要太低，防止内瘘堵塞注意血压不要太低，防止内瘘堵塞注意不要在内瘘侧手臂注意不要在内瘘侧手臂术中注意事项术者查看甲状旁腺影像学定位，做到胸有成竹36术中注意事项术中注意事项术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状旁腺术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状旁腺移植选择无弥漫增生或最小的移植移植选择无弥漫增生或最小的移植安放引流管安放引流管基础疾病多、多合并凝血异常基础疾病多、多合并凝血异常喉返神经保护喉返神经保护次全切时银夹标记次全切时银夹标记术中注意事项37手术治疗成功的关键手术治疗成功的关键 手术的总体原则为：确认所有甲状旁腺，包括异位的和额外的较低的手术并发症发生率、可接受的复发率 手术治疗成功的关键是要保证没有残留结节状增生的甲状旁腺组织，同时确定需要被移植的组织为非结节状增生的甲状旁腺 手术治疗成功的关键 手术的总体原则为：38内容提要内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理手术指征及禁忌症手术指征及禁忌症手术手术方式手术手术方式术前准备术前准备术中注意事项术中注意事项术后管理术后管理内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义39术后管理术后观察术后管理术后观察 通常为一过性声音嘶哑，仔细观察病情变化，通常为一过性声音嘶哑，仔细观察病情变化，无需特别处理无需特别处理喉返神经损伤喉返神经损伤术后出血术后出血 床头备气管切开包，定期观察引流情况及呼吸情况术后管理术后观察喉返神经损伤术后出血40术后管理钙剂补充术后管理钙剂补充充足补钙，防止充足补钙，防止“骨饥饿骨饥饿”临床上低钙血症的发生率可以达到，但有症状的低临床上低钙血症的发生率可以达到，但有症状的低钙血症发病率并不高，约占钙血症发病率并不高，约占 有症状的低钙血症主要表现为烦躁，口唇或四肢末有症状的低钙血症主要表现为烦躁，口唇或四肢末梢发麻；少数患者表现为心悸、多汗、肌肉痉挛梢发麻；少数患者表现为心悸、多汗、肌肉痉挛值得注意的是，个别患者表现为腹痛、腹泻，还有值得注意的是，个别患者表现为腹痛、腹泻，还有表现为心力衰竭症候群表现为心力衰竭症候群喘憋、大汗淋漓、心率增喘憋、大汗淋漓、心率增快、双肺水泡音快、双肺水泡音警惕低钙血症以及其带来的低血压导致患者动静脉警惕低钙血症以及其带来的低血压导致患者动静脉内瘘的堵塞内瘘的堵塞术后管理钙剂补充充足补钙，防止“骨饥饿”临床上低钙血症的发生41术后管理钙剂补充术后管理钙剂补充 补钙原则：术后每隔 监测血钙，保持血清总钙在以上常用的校正方法为：血白蛋白每下降，血总钙下降 术后周内每日监测血钙 术后周每周监测血钙至个月 术后个月后每个月监测血钙 监测很重要术后管理钙剂补充 补钙原则：监测很重要42术后管理钙剂补充术后管理钙剂补充如血清钙低于 或出现抽搐：立即予以静脉补充葡萄糖酸钙给予静脉推注(每葡萄糖酸钙含元素钙)常规 生理盐水(葡萄糖）加入葡萄糖酸钙，以()的速度持续静脉泵入术后管理钙剂补充如血清钙低于 或出现抽搐：43术后管理钙剂补充术后管理钙剂补充根据血钙水平调整滴速（速度以每小时不超过元素钙体重为宜）术后第天开始口服补钙，逐渐减少静脉补钙，至停用补钙期间，可加用骨化三醇，至最大量 如血清钙大于，减半量或停用钙制剂及骨化三醇 术后管理钙剂补充根据血钙水平调整滴速（速度以每小时不超过元素44术后管理钙剂补充术后管理钙剂补充监测血镁、血磷变化监测血镁、血磷变化注意高钙高磷饮食注意高钙高磷饮食注意询问患者是否使用洋地黄制剂注意询问患者是否使用洋地黄制剂(若使用，勿静若使用，勿静推）推）血钙低于时为低钙危象血钙低于时为低钙危象尽可能选择大血管或深静脉泵入钙剂，防止钙剂尽可能选择大血管或深静脉泵入钙剂，防止钙剂外渗损伤外渗损伤一般不常规使用高钙透析液进行透析一般不常规使用高钙透析液进行透析术后管理钙剂补充监测血镁、血磷变化45术后管理手术效果评价术后管理手术效果评价所有患者在术后天内骨痛及皮肤瘙痒症状戏剧性所有患者在术后天内骨痛及皮肤瘙痒症状戏剧性缓解，肌无力、不安腿、失眠、燥热等征状在术缓解，肌无力、不安腿、失眠、燥热等征状在术后月内快速改善后月内快速改善下降率术前（手术成功）下降率术前（手术成功）术后管理手术效果评价所有患者在术后天内骨痛及皮肤瘙痒症状戏剧46 于术后第、天分别在双上肢肘部(移植物的近心端)采血检测的水平，若移植侧为对侧的倍以上，表明移植物存活术后管理移植物是否存活术后管理移植物是否存活 于术后第、天分别在双上肢肘部(移植物的近心端)采47术后管理术后复发术后管理术后复发手术成功后个月血清逐渐升高至手术成功后个月血清逐渐升高至 ，并出现骨痛、，并出现骨痛、皮肤瘙痒等症状定义为复发皮肤瘙痒等症状定义为复发若双前臂采血检测差异若双前臂采血检测差异。且影像学检查证实移。且影像学检查证实移植侧前臂存在增生的甲状旁腺组织则考虑移植物增植侧前臂存在增生的甲状旁腺组织则考虑移植物增生导致的复发生导致的复发，：术后管理术后复发手术成功后个月血清逐渐升高至，并出现骨48 小小 结结重视重视SHPT早诊断、早治疗早诊断、早治疗严格掌握SHPT手术治疗的适应症充分做好术前准备重视术后低钙血症 小 结重视SHPT早诊断、早治疗49