药物配伍培训 医学ppt课件

.药物配伍2016.4.12一、不合理处方举例二、常见药物的配伍三、常见溶媒的配伍 四、TPN.药物配伍2016.4.12一、不合理处方举例1.1、处方：生理盐水 500 ml+紫杉醇脂质体270mg分析：只能用5%葡萄糖注射液溶解和稀释，不可用生理盐水或其他溶液溶解、稀释，以免发生脂质体聚集。一、举例.1、处方：生理盐水 500 ml+紫杉醇脂质体270m2.2、处方：5%葡萄糖 40 ml+10%葡萄糖酸钙+地塞米松 5 mg结果：生成不溶性钙盐沉淀。分析：葡萄糖酸钙禁止与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍，生成不溶性的钙盐沉淀（葡萄糖酸钙药物说明书），危及生命。所以两者应分开静脉注射。.2、处方：5%葡萄糖 40 ml+10%葡萄糖酸钙 3.3、处方：甘露醇 250 ml+地塞米松 5 mg结果：可能出现甘露醇析出结晶现象，但并非 100%。分析：原则上，甘露醇为高浓度高渗透压溶液，不宜与任何药液配伍在一起输。256 种注射液配伍变化检索表的编著者、著名药学家汤光教授认为：因 20%甘露醇为过饱和溶液，联合应用其他药物时，可能会因新的溶质和溶媒加入而改变甘露醇的溶解度而析出甘露醇结晶。但这种情况并非一定出现。故临床上仍有不少医生还在沿用以上配伍，并未曾发现有任何出现结晶的情况。但汤光教授认为：如果用甘露醇与地塞米松配伍，要注意配液方法，正确的做法是将地塞米松加入到甘露醇中后摇匀，如果液体澄清，可以给患者输注，倘若液体中析出结晶，则不可使用。地塞米松剂量较大、在甘露醇中浓度较大时容易析出结晶，会对患者造成一定的危险，故不推荐临床将这两种药配伍使用。.3、处方：甘露醇 250 ml+地塞米松 5 mg4.4、处方：葡萄糖 250 ml+维生素 K1 注射液 40 mg+维生素 C 3.0 g结果：二者发生氧化还原反应，使维生素 K1 疗效降低。分析：维生素 C 具有较强的还原性，与醌类药物维生素 K1 混合后，可发生氧化还原反应，而使维生素 K1 疗效降低。维生素 K1 注射液和维生素 C 注射液放置一段时间后，维生素 K1 被完全破坏。.4、处方：葡萄糖 250 ml+维生素 K1 注射液 45.5、处方：5%葡萄糖注射液+三磷酸腺苷 20mg+辅酶 A 注射液 100u+维生素 B6100mg结果：混合后产生沉淀。分析：常用的 ATP-2Na，在 PH811 时稳定，遇酸性则产生沉淀，维生素 B6 为水溶性盐酸吡多辛，PH 34，可使 ATP-2Na 产生沉淀。故避免同一容器中静滴。.5、处方：5%葡萄糖注射液+三磷酸腺苷 20mg+6.6、处方：注射用丙氨酰胺+5%GS分析：规格10g的本品每瓶用50ml注射用水溶解后，再与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%。.6、处方：注射用丙氨酰胺+5%GS分析：规格10g的本品7.7、处方：0.9%NS+地塞米松注射液10mg分析：应以5%葡萄糖注射液稀释.7、处方：0.9%NS+地塞米松注射液10mg分析：8.8、处方：注射用奥美拉唑+0.9%NS250ml分析：奥美拉唑为强碱性（pH10）药物，在pH9的环境中极易分解，多出现变色现象，故此类药物的溶媒只限用生理盐水，且溶媒量不宜过大。临床上常用葡萄糖注射液（pH3.12-5.15）或大于100mL的溶媒滴注，易使其稳定性降低。.8、处方：注射用奥美拉唑+0.9%NS250ml分析：奥9.二、常见药物的配伍.二、常见药物的配伍10.1、-内酰胺类药物不可与酸性或碱性药物配伍。如：氨基糖苷类、氨基酸、红霉素类、林可霉素类、维生素 C、碳酸氢钠、氨茶碱、谷氨酸钠等。因此，输液时只能用生理盐水溶解药物，不能用葡萄糖注射液溶解。.1、-内酰胺类药物不可与酸性或碱性药物配伍。如：氨基糖11.2.头孢菌素类（特别是第一代头孢菌素）不可与高效利尿药（如速尿）联合应用，防止发生严重的肾损害。青霉素类中的美洛西林也不可与其配伍。.2.头孢菌素类（特别是第一代头孢菌素）不可与高效利尿药（12.3、氨基糖苷类药物不宜与具有耳毒性（如红霉素等）和肾毒性（如强效利尿药、头孢菌素类、右旋糖苷类等）的药物配伍，也不宜与肌肉松弛药或具有此作用的药物（如地西泮等）配伍，防止毒性加强。本类药物之间也不可相互配伍。.3、氨基糖苷类药物不宜与具有耳毒性（如红霉素等）和肾毒性（13.4、大环内酯类药物可抑制茶碱的正常代谢。两者联合应用，可致茶碱血浓度的异常升高而致中毒，甚至死亡，因此联合应用时应进行监测茶碱的血浓度，以防意外。此外，本类药物对酸不稳定，因此，在 5%-10%葡萄糖输液 500ml 中，添加维生素 C 注射液（含抗坏血酸钠 1g）或 5%碳酸氢钠注射液 0.5ml 使 pH 升高到 6 左右，再加红霉素乳糖酸盐，则有助稳定。另外，-内酰胺类药物与本类药物配伍，可发生降效作用；与口服避孕药合用，也可使之降效（因本类药物可阻挠性激素类的肠肝循环）。克拉霉素可使地高辛、茶碱、口服抗凝血药、麦角胺或二氢麦角胺、三唑仑均显示更强的作用，对卡马西平、环胞霉素、苯妥英钠等也可有类似的阻滞代谢而使作用加强。本类药物与-内酰胺类药物配伍，一般认为可发生降效作用。此外，氟喹诺酮类也可抑制茶碱的代谢。.4、大环内酯类药物可抑制茶碱的正常代谢。两者联合应用，可致14.5、四环素类避免与抗酸药、钙盐、铁盐及其他含重金属离子的药物配伍，以防发生络合反应，阻滞四环素类的吸收。牛奶也有类似的作用。.5、四环素类避免与抗酸药、钙盐、铁盐及其他含重金属离子的药15.6、阿司匹林与糖皮质激素合用可能是胃肠道出血加剧，应禁止配伍；与布洛芬等非甾体抗炎药合用使后者的浓度明显降低，也不宜合用；与碱性药配伍，可促进本品的排泄而降低疗效，不宜合用。.6、阿司匹林与糖皮质激素合用可能是胃肠道出血加剧，应禁止配16.7、溴隐亭忌与降压药、吩噻嗪类或 H2 受体阻滞剂合用。.7、溴隐亭忌与降压药、吩噻嗪类或 H2 受体阻滞剂合用。17.8、卡马西平与苯巴比妥、苯妥英钠合用时，可加速卡马西平的代谢，使其浓度降低；而烟酰胺、抗抑郁药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等药均可使卡马西平的血药浓度升高，使之易出现毒性反应。此外，抗躁狂药锂盐、抗精神病药硫利达嗪与卡马西平合用时，易致本品出现神经系统中毒症状。卡马西平也可减弱抗凝血药华法林的抗凝作用。而与口服避孕药合用时，可发生阴道大出血及避孕失败。故合用时应特别注意。.8、卡马西平与苯巴比妥、苯妥英钠合用时，可加速卡马西平的代18.9、西咪替丁不宜与抗酸剂、甲氧氯普胺合用，如必须合用，应间隔 1 小时。此外，也不宜与茶碱、苯二氮卓类安定药、地高辛、奎尼丁、咖啡因、华法林类抗凝药、卡托普利及氨基糖苷类药物配伍。.9、西咪替丁不宜与抗酸剂、甲氧氯普胺合用，如必须合用，应间19.三、常见溶媒的配伍.三、常见溶媒的配伍20.1.1.复方氯化钠注射液配伍禁忌复方氯化钠注射液配伍禁忌复方氯化钠注射液内含氯化钠 0.85%、氯化钾 0.03%、氯化钙 0.033%，其配伍禁忌药品甚多，一方面因为电解质本身不宜与部分药物配伍（与氯化钠注射液忌配的药物显然也不宜与复方氯化钠注射液配伍），另一方面更主要的是，钙为高价金属离子，药物配伍需考虑其影响因素。.1.复方氯化钠注射液配伍禁忌21.头孢拉定 头孢孟多酯钠 头孢曲松钠 左氧氟沙星加替沙星 阿糖腺苷 碳酸氢钠.头孢拉定22.2、葡萄糖注射液配伍禁忌青霉素阿莫西林钠克拉维酸钾氨苄西林呋塞米羟喜树碱依托泊苷多柔吡星泮托拉唑伊曲康唑.2、葡萄糖注射液配伍禁忌23.3.氯化钠注射液配伍禁忌奥沙利铂洛铂两性霉素B乳酸红霉素多烯磷脂酰胆碱甘露醇.3.氯化钠注射液配伍禁忌奥沙利铂洛铂两性霉素B乳酸24.四、TPN.四、TPN25.全肠外营养液是经静脉途径供应病人所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、氨基酸、电解质、微量元素、维生素等。将上述各种营养成分混合以后同时输入，在混合过程、储藏过程中，使各种营养成分相对原来的单一制剂稳定性有所下降，使患者实际输入的营养成分含量达不到要求，甚至这些不稳定的营养成分发生某些物理化学变化以后，会对患者的身体造成损害，甚至威胁生命。为此本文对影响肠外营养液的各种不稳定影响因素进行分析，总结保持肠外营养液的有效性、安全性、稳定性应该采取的措施，确定肠外营养液处方组分合理化的设计和规范化的配置。.全肠外营养液是经静脉途径供应病人所需的营养要素，包括热量（26.脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的分散在水相中构成的两相体系。油滴的粒径一般控制在0.4到1m，以接近人体液中乳糜微粒的大小。人肺部的微血管直径大约是5m，如果油滴的粒径超过5m，油滴容易停留在这些部位，造成患者的肺部栓塞。因此各国药典对静脉用脂肪乳的粒径均有严格规定。可将脂肪乳加入到全胃肠道营养液中以后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此称为脂肪乳的“破乳”。由于“破乳”不仅使患者不能很好的利用脂肪酸，还可能损害其健康。影响脂肪乳剂稳定性的因素有以下几个方面：pH值、氨基酸溶液、电解质、脂肪乳脂肪酸的种类、影响脂肪乳脂质过氧化的因素等。.27.成人TPN推荐的各组分每日需要量 处方组分 每天机体需要量（/kg）正常 中度增加 大量增加能量（kcal）25 3035 40氮 Present 0.15 0.20.3 0.4糖 Present 2 5 7脂肪 Present 2 3 34钠(mg)11.4 23 34钾(mg)0.70.9 2 34钙(mg)0.11 0.15 0.2镁(mg)0.04 0.150.2 0.30.4磷(mg)0.15 0.4 0.61氯(mg)1.31.9 23 34水(ml)30 50 100.成人TPN推荐的各组分每日需要量 28.TPN的配伍及稳定性TPN成分复杂，最好现配现用，如果是PVC袋，应在24小时输完。如果是EVA袋，在4保存可放1周。TPN配制过程中加入液体总量应等于或大于1.5升，混合液中葡萄糖最终浓度0-23有利于混合液稳定。TPN中最好不要再加入其它物质。如果增加电解质，也不易无限增加，电解质浓度超过一定范围，就可影响TPN稳定性和安全性。为防止水油分层，一般控制Mg2+浓度3.4mmol/L,Ca2+1.7mmol/L,一价阳离子150mmol/L（包括钠和钾）。.TPN的配伍及稳定性29.TPN的输注方法TPN输注方法有二：中心静脉置管（CVC）输注，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输注。经临床应用，两种置管方式适应症基本相同，各有优缺点。中心静脉置管CVC对技术、器械、护理等方面要求较高，在治疗过程中，要注意观察置管中的并发症（如气胸）及与导管有关的并发症（如导管性败血症）的诊断与治疗，及时采取相应措施。PICC置管操作简单，危险性小，易于普及，但要注意血栓静脉炎的发生。一般对不超过15天的TPN可用PICC法输注，但对长期静脉营养支持者高热卡和高蛋白需求者，液体摄入有限制者等危重病人，抢救休克病人时，中心静脉（CVC）营养仍是首选。.TPN的输注方法30.TPN输入速率应用3升静脉营养袋，以125ml/h的速率持续输注，有利于营养成分的吸收和利用，也可使用输液泵控制输注速度。TPN液中有计算好的糖和胰岛素比，若暂不需要静脉营养液，继续补充5或10葡萄糖几个小时，避免低血糖的发生，当停止TPN治疗时，输注速度应在48小时内逐渐减慢。TPN是一种被动营养方式,输入量一般从低水平、少量开始，根据动态监测结果，在35d 逐渐调整到维持方案状态。.TPN输入速率31.TPN的临床监测：TPN能给患者提供所需的营养底物，还能促进机体进行正常代谢，保护或改善组织、器官的结构，维持其基本的生理和免疫功能。许多重病人早期都有不同程度的代谢紊乱，如果TPN的配方不合理，配制不当、输注方式不当，均会加重代谢紊乱，所以动态监测临床指标如：（血常规、血脂、肾功、肝功、电解质、血糖、血清蛋白、微量元素）等是合理配制TPN液，安全进行TPN治疗的重要手段之一。TPN最常见的并发症是高血糖，可通过动态监测血糖及时对症处理控制。使用胰岛素一般开始以予小剂量（首次糖和胰岛素比为510g：0.61U），血糖过高可临时批下注射胰岛素，也可以减慢输注速度和方式以控制血糖。给危重病人使用加强胰岛素治疗，使患者血糖尽量维持在正常范围之内。.TPN的临床监测：32.在营养不良的基础上，对特殊病理状态或特殊病人仍需做配方的个体调整。一般分解代谢的患者，如胃肠道术后患者，创伤没有并发症的术后，需约0.2g氮（kg.d），非蛋白热卡：氮148：1；对液体摄入量有限制的患者，如心功能不全、心衰、肺水肿患者，非蛋白热卡：氮160：1；对肾衰和氮质血症的患者，非蛋白热卡：氮300：1。.在营养不良的基础上，对特殊病理状态或特殊病人仍需做配方的个33.维生素和微量元素及电解质可根据临床监测指标、患者实际情况加减。如对于肠瘘、腹泻病人，会丢失大量消化液，也会丢失大量钾，静脉营养时补钾应为50100mmol/天，输注速度小于20mmol/h,防止血钾骤然升高；在急性胰腺炎中可能会发生低钙血症，这时可用葡萄糖酸钙加入葡萄糖液中静脉推注治疗。对于严重肾功能不足、休克和脱水患者，不宜补充磷，对于脂肪代谢紊乱的患者，要每天检查脂肪的清除率，及时做好调整。对中等以上手术的适应症患者，用TPN加生长激素（rhGH）和谷氨酰胺治疗，有促进肠粘膜细胞生长的作用，短期应用有利维护肠粘膜屏障。.维生素和微量元素及电解质可根据临床监测指标、患者实际情况加34.应用全肠外营养应用全肠外营养(TPN)的准则：的准则：1、TPN作为常规治疗的一部分：病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。中重度急性胰腺炎。胃肠功能障碍引起的营养不良。重度分解代谢病人，胃肠功能57天内不能恢复者，如50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。.应用全肠外营养(TPN)的准则：35.2、TPN对治疗有益：大手术：710天内不能从胃肠道获得足够营养。中等度应激：710天内不能进食。肠外瘘。肠道炎性疾病。妊娠剧吐，超过57天。需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710天予TPN。在710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。大剂量化疗病人。.2、TPN对治疗有益：36.3、应用TPN价值不大：轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。已证实不能治疗的病人。.3、应用TPN价值不大：37.4、TPN不宜应用：胃肠功能正常 估计TPN少于5天。需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。.4、TPN不宜应用：38谢谢伶听，谢谢伶听，祝大家健康开心每一天！祝大家健康开心每一天！.39