胰岛素的精细调节培训 医学ppt课件

糖尿病患者的胰岛素治疗糖尿病患者的胰糖尿病患者的胰岛岛素治素治疗疗糖尿病患者最大的悲剧不是罹患糖尿病，而是没有控制好糖尿病。糖尿病患者最大的悲糖尿病患者最大的悲剧剧不是罹患糖尿病，而是没有控制好糖尿病。不是罹患糖尿病，而是没有控制好糖尿病。如果我们改变不了结局，我们应该努力改变进程。如果我如果我们们改改变变不了不了结结局，我局，我们应该们应该努力改努力改变进变进程。程。最有效的控糖手段-“五驾马车”教育运动饮食监测药物最有效的控糖手段最有效的控糖手段-“五五驾马车驾马车”教教 育运育运 动饮动饮 食食监监 测药测药 为什么要使用胰岛素？为为什么要使用胰什么要使用胰岛岛素？素？2型糖尿病是一种进展性的疾病Slow decline phase：1.7%/yearRapid decline phase:18.2%/year2型糖尿病是一种型糖尿病是一种进进展性的疾病展性的疾病Slow decline ph适用对象基于胰岛B细胞功能时间时间(年年)诊诊断断 胰胰岛岛素素补补充治充治疗疗胰胰岛岛素替代治素替代治疗疗胰胰岛岛素素强强化治化治疗疗适用适用对对象象基于胰基于胰岛岛B细细胞功能胞功能时间时间(年年)诊诊断断 胰胰岛岛素素补补充治充治胰岛素优势：降糖疗效强局限低血糖体重增加皮下注射，使用不便胰胰岛岛素素优势优势：降糖：降糖疗疗效效强强如何正确使用胰岛素？如何正确使用胰如何正确使用胰岛岛素？素？胰岛素的种类速效胰岛素Aspart(诺和锐)、Lispro(优泌乐)短效胰岛素Regular(普通胰岛素)中长效胰岛素NPH、Lente、Ultralente、Glargine(来得时)胰胰岛岛素的种素的种类类速效胰速效胰岛岛素素Aspart(诺诺和和锐锐)、LisprAdvancementsTime胰岛素制剂的持续改进Animal insulin preparationsIsolation of insulin(Banting&Best)1922第一代第一代Rapid-acting insulin analoguesBasal insulin analoguesBiphasic insulin analogues1990s2000s第三代第三代Recombinant human insulin1977第二代第二代Recombinant human insulin1977New-generationinsulin analogues/combination insulinsDegludecDegludecPlus新一代新一代AdvancementsTime胰胰岛岛素制素制剂剂的持的持续续改改进进Ani12非糖尿病者血糖及胰岛素的变化9.06.03.007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 78 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mmo/L)Time of Day12非糖尿病者血糖及胰非糖尿病者血糖及胰岛岛素的素的变变化化9.06.03.00789113正常人的血糖变化曲线Blood Glucose(mmol/L)10-8-6-4-2-0 8am noon 6pm 2am 4am 8am Time13正常人的血糖正常人的血糖变变化曲化曲线线Blood Glucose(mmowContinuous InfusionBlood Glucose(mmol/L)8am noon 6pm 2am 4am 8am Time10-8-6-4-2-0 wContinuous InfusionBlood Gluc预混胰岛素的种类Multiple Insulin Injection TherapyINSULININJECTION10/9020/8030/7040/6050/50Post-prandial hyperglycemiaPre-prandial hyperglycemia预预混胰混胰岛岛素的种素的种类类Multiple Insulin I不同的胰岛素使用方案Multiple Insulin Injection TherapyINSULININJECTION Two doses:The usual dosing commonly used.Initial insulin therapy Three doses:Used for active patients.Patients taking two main meals.Four doses:Brittle diabetic patient.Pregnant mothers specially type 1.Four doses:Brittle diabetic patient.Pregnant mothers specially type 1.Motivated patients.不同的胰不同的胰岛岛素使用方案素使用方案Multiple Insulin血糖可能的变化图谱INSULININJECTION血糖可能的血糖可能的变变化化图谱图谱I使用预混胰岛素Multiple Insulin Injection TherapyINSULININJECTION相对方便不同的预混比例(25/75，30/70，50/50).常见午餐后高血糖.使用使用预预混胰混胰岛岛素素Multiple Insulin In高血糖窗Multiple Insulin Injection TherapyINSULININJECTIONCause:Lack of insulin Lunch effect afternoon snacksEffect:Pre-meal hyperglycemia HbA1c by 1.7%高血糖窗高血糖窗Multiple Insulin Injec高血糖窗Multiple Insulin Injection TherapyINSULININJECTION Treat by adding regular dose pre-lunch高血糖窗高血糖窗Multiple Insulin Injec高血糖窗Multiple Insulin Injection TherapyINSULININJECTION Treat by adding regular dose pre-meals and small one before sleep高血糖窗高血糖窗Multiple Insulin Injec低血糖窗Multiple Insulin Injection TherapyINSULININJECTIONHypoglycemiaWindowCause:NPH evening dose?Late sleep Effect:Somogyi effect Week end or night shift work Problem低血糖窗低血糖窗Multiple Insulin Injec低血糖窗Multiple Insulin Injection TherapyINSULININJECTION低血糖窗低血糖窗Multiple Insulin Injec低血糖窗Multiple Insulin Injection TherapyINSULININJECTION低血糖窗低血糖窗Multiple Insulin Injec胰岛素可能的使用方法Many different potential regimens!Oral+hs insulin(basal)Oral+AM insulin(basal)Pre-mixed insulin with breakfast and supperShort-acting with meals+bedtime basalPre-mixed with breakfast and supper+R/H with lunch.NPH with breakfast and supper+R/H with breakfast and lunch and supper.Pre-mixed insulin with breakfast or lunch or supperPre-mixed insulin with breakfast+R/H with supperR/H insulin with breakfast and lunch and supper胰胰岛岛素可能的使用方法素可能的使用方法Many different poten如何精细调节胰岛素的用量？如何精如何精细调节细调节胰胰岛岛素的用量？素的用量？确定血糖控制目标为每个病人确定其最适宜的血糖控制目标。成年病人的一般控制目标：餐前：4.4-6.1mmol/L；餐后2小时：5.0mmol/L若反复出现低血糖，适当提高控制目标：餐前：5.6-8.9mmol/L若怀孕，则应适当减低目标血糖值：餐后6.7mmol/L注意餐前后两次血糖的差值目标血糖降低ICR11.2I:C 1:153:006.87:0060 gms5.0 u9:15要确定是否正确要确定是否正确计算碳水化合算碳水化合物系数物系数尝试 I:C 1:12确认/调整碳水化合物系数（ICR）5.56.9比较餐前和餐后2hr血糖Basal Rate:0:00 0.5 u/hr 3:00 0.7 u/hr 7:00 0.6 u/hr餐后血糖餐后血糖 目目标标血糖血糖 11.2I:C 1:153:006餐后血糖目标血糖增加ICRICR:1:153:006.77:005.560 gms3.3 u9:15确认/调整碳水化合物系数（ICR）比较餐前和餐后2hr血糖Basal Rate:0:00 0.5 u/hr 3:00 0.7 u/hr 7:00 0.6 u/hrICR:1:18 6.9餐后血糖餐后血糖 目目标标血糖血糖ICR:1:153:006.77:确定ICR，需要比较:餐前血糖与餐后2小时血糖在开始调整阶段，应保持进食低脂肪餐和碳水化合物含量较为固定的食物ICR估算正确的表现:血糖在餐后2小时没有显著的升高或降低：不超过2.83.9mmol/L*请牢记，早，中，晚餐的ICR可能会有所不同确认/调整碳水化合物系数确定确定ICR，需要比，需要比较较:*请请牢牢记记，早，中，晚餐的，早，中，晚餐的ICR当患者纠正他的高血糖时，应在2hr内进行血糖监测，以确定血糖是否达标75 gm+1.8 u6.9(10.4 5.6)18 =1.8 u 50 9.3 u当前当前BG -目目标 BG(100)=#UISF(50)(13.9 5.6)18 50 =3.0 units补充大剂量Basal Rate:0:00 0.5 u/hr 3:00 0.7 u/hr 9:00 0.5 u/hrICR:1:10ISF:50胰岛素敏感系数当患者当患者纠纠正他的高血糖正他的高血糖时时，应应在在2hr内内进进行血糖行血糖监测监测，以确定血糖，以确定血糖确定ISF，需要对比:输注补充大剂量前的血糖与输注补充大剂量后的血糖当符合下列条件时，ISF已被正确调整:调整后2hr血糖不超过目标值(5.6-6.7mmol/L)1.7mmol/L以上3小时内再测一次血糖以确认血糖在目标范围内补充大剂量的计算：确定胰岛素敏感系数（ISF）确定确定ISF，需要，需要对对比比:补补充大充大剂剂量的量的计计算：确定胰算：确定胰岛岛素敏感系素敏感系影响血糖控制的非胰岛素因素举例影响血糖控制的非胰影响血糖控制的非胰岛岛素因素素因素举举例例注射部位的选择把好教育关；时常留心注射部位；血糖不随胰岛素量的变化而变化。注射部位的注射部位的选择选择把好教育关；把好教育关；预混胰岛素是否混匀？在使用之前，应将胰岛素水平滚动和上下翻动各10次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体。比例改变的影响将一直持续至药量用完。1.King L.Subcutaneous insulin injection technique.Nurs Stand.2003;17:45-52.2.Jehle PM,Micheler C,Jehle DR,Breitig D,Boehm BO.Inadequate suspension of neutral protamine Hagendorn(NPH)insulin in pens.Lancet 1999;354:1604-7.3.Brown A,Steel JM,Duncan C,Duncun A,McBain AM.An assessment of the adequacy of suspension of insulin in pen injectors.Diabet Med 2004;21:604-608.4.Nath C.Mixing insulin:shake,rattle or roll?Nursing 2002;32:10.5.Springs MH.Shake,rattle,or roll?.Challenging traditional insulin injection practices Am J Nurs 1999;99:14.预预混胰混胰岛岛素是否混匀？在使用之前，素是否混匀？在使用之前，应应将胰将胰岛岛素水平素水平滚动滚动和上下翻和上下翻动动注射时间的灵活运用以患者的血糖变化谱为基础；不要拘泥于是否餐前；并非总是提前半小时或10分钟。注射注射时间时间的灵活运用以患者的血糖的灵活运用以患者的血糖变变化化谱为谱为基基础础；注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异腹部腹部 8787分钟分钟 50%50%较快较快适合短效胰岛素适合短效胰岛素臀部臀部 较慢较慢适合长效胰岛素适合长效胰岛素 或中效胰岛素或中效胰岛素大腿大腿 164164分钟分钟 50%50%中等至较慢中等至较慢手臂手臂 141141分钟分钟 50%50%中等至较慢中等至较慢适合长效胰岛素适合长效胰岛素或中效胰岛素或中效胰岛素不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）：研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢11.The American Journal of Nursing,Vol.98,No.7,pp.55+57注射部位注射部位还应还应考考虑虑胰胰岛岛素在不同部位的吸收差异腹部素在不同部位的吸收差异腹部 87分分钟钟臀臀1.Clauson PG,Linde B.Absorption of rapid-acting insulin in obese and nonobese NIDDM patients.Diabetes Care 1995;18:986-91.2.Jamal R,Ross SA,Parkes JL,Pardo S,Ginsberg BH.Role of injection technique in use of insulin pens:prospective evaluation of a 31-gauge,8mm insulin pen needle.Endocr Pract 1999;5:245-50.3.Birkebaek N,Solvig J,Hansen B,Jorgensen C,Smedegaard J,Christiansen J.A 4mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults.Diabetes Care.2008 Sep;22(9):e65.4.Gibney MA,Arce CH,Byron KJ,Hirsch LJ.Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections:Implications for needle length recommendations.Curr MedRes Opin 2010;26:1519-30.5.Hirsch L,Klaff L,Bailey T,Gibney M,Albanese J,Qu S,et al.Comparative glycemic control,safety and patient ratings for a new 4 mm32G insulin pen needle in adults with diabetes.Curr Med Res Opin 2010;26:1531-41.6.Kreugel G,Keers JC,Jongbloed A,Verweij-Gjaltema AH,Wolffenbuttel BHR.The influence of needle length on glycemic control and patient preference in obese diabetic patients.Diabetes 2009;58:A117.7.Kreugel G,Beijer HJM,Kerstens MN,ter Maaten JC,Sluiter WJ,Boot BS.Influence of needle size for SC insulin administration on metabolic control and patient acceptance.Europ Diab Nursing 2007;4:1-5.8.Van Doorn LG,Alberda A,Lytzen L.Insulin leakage and pain perception with NovoFine 6 mm and NovoFine 12 mm needle lengths in patients with type 1 or type 2 diabetes.Diabet Med 1998;1:S50.9.Solvig J,Christiansen JS,Hansen B,Lytzen L.Localisation of potential insulin deposition in normal weight and obese patients with diabetes using Novofine 6 mm and Novofine 12 mm needles.Meeting Federation European Nurses in Diabetes,Jerusalem,Israel,2000(Abstract).留心进针的角度使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针；使用较长（8mm）的针头时，需要捏皮或45角以降低肌肉注射风险；Clauson PG,Linde B.Absorptio如何正确的捏皮？捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛A3不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起最佳的注射步骤为：p捏起皮肤形成皮褶p和皮褶表面呈90角进针后，缓慢推注胰岛素p当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留10秒钟p拔出针头p松开皮褶如何正确的捏皮？捏皮如何正确的捏皮？捏皮时时力度不得力度不得过过大大导导致皮肤致皮肤发发白或疼痛白或疼痛 A3总结胰岛素适用于不同病程的所有患者掌握不同剂型胰岛素的药动学特点了解糖尿病患者的血糖变化规律正确使用胰岛素的方法如何精确调节胰岛素的量影响血糖控制的非胰岛素因素总总 结结胰胰岛岛素适用于不同病程的所有患者素适用于不同病程的所有患者Thanks！Thanks！