肾功衰课件

肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭1 第一节第一节第一节第一节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 (acute renal failure,acute renal failure,acute renal failure,acute renal failure,ARF)ARF)ARF)ARF)第一节第一节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal fa2 GFRGFRGFRGFR急剧急剧急剧急剧/肾小管变性、坏死肾小管变性、坏死肾小管变性、坏死肾小管变性、坏死 一种严重的急性病理过程一种严重的急性病理过程一种严重的急性病理过程一种严重的急性病理过程 少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿（少尿型）（少尿型）（少尿型）（少尿型）尿量不少尿量不少尿量不少尿量不少（非少尿型（非少尿型（非少尿型（非少尿型）氮质血症、高钾血症、氮质血症、高钾血症、氮质血症、高钾血症、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、水中毒等代谢性酸中毒、水中毒等代谢性酸中毒、水中毒等代谢性酸中毒、水中毒等 GFR急剧急剧/肾小管变性、坏死肾小管变性、坏死 3一一一一.分类和原因分类和原因分类和原因分类和原因一一.分类和原因分类和原因4(一一一一)肾前性肾前性肾前性肾前性ARFARFARFARF (肾前性氮质血症，功能性肾衰肾前性氮质血症，功能性肾衰)由于肾灌流急剧由于肾灌流急剧所致。所致。(一一)肾前性肾前性ARF (肾前性氮质血症，功能性肾衰肾前性氮质血症，功能性肾衰)51.1.1.1.病因病因病因病因 如如:失血、外科手术、烧伤、失血、外科手术、烧伤、严重呕吐等所致严重呕吐等所致休克的早期休克的早期1.病因病因 如如:失血、外科手术、烧伤、失血、外科手术、烧伤、62.2.2.2.特点特点特点特点 属功能性属功能性ARFARF，肾无器质性损害肾无器质性损害2.特点特点 属功能性属功能性ARF，肾无器质性损害，肾无器质性损害7(二二二二)肾性肾性肾性肾性ARF ARF ARF ARF （器质性肾衰，肾实质性肾衰）器质性肾衰，肾实质性肾衰）由于肾本身的一些器质性病变由于肾本身的一些器质性病变和肾毒物所致的和肾毒物所致的急性肾小管坏死急性肾小管坏死(ATN)ATN)(二二)肾性肾性ARF （器质性肾衰，肾实质性肾衰）（器质性肾衰，肾实质性肾衰）81.1.1.1.病因：病因：病因：病因：(1)(1)(1)(1)广泛性肾小球损伤广泛性肾小球损伤广泛性肾小球损伤广泛性肾小球损伤(2)(2)(2)(2)急性肾小管坏死：重金属、药物急性肾小管坏死：重金属、药物急性肾小管坏死：重金属、药物急性肾小管坏死：重金属、药物 、有机毒物及生物性毒物、有机毒物及生物性毒物、有机毒物及生物性毒物、有机毒物及生物性毒物(毒蕈毒蕈毒蕈毒蕈)(3)(3)(3)(3)体液因素异常：低钾、高钙等体液因素异常：低钾、高钙等体液因素异常：低钾、高钙等体液因素异常：低钾、高钙等(4)(4)(4)(4)异型输血（血红蛋白性肾病）异型输血（血红蛋白性肾病）异型输血（血红蛋白性肾病）异型输血（血红蛋白性肾病）1.病因：病因：(1)广泛性肾小球损伤广泛性肾小球损伤(2)急性肾小管坏死：重急性肾小管坏死：重92.2.特点特点特点特点肾器质性损伤肾器质性损伤2.特点肾器质性损伤特点肾器质性损伤10(三三三三)肾后性肾后性肾后性肾后性ARFARFARFARF（肾后性氮质血症）肾后性氮质血症）肾后性氮质血症）肾后性氮质血症）肾盂肾盂尿道口任何部位尿道口任何部位的梗阻所致的梗阻所致(三三)肾后性肾后性ARF（肾后性氮质血症）肾盂（肾后性氮质血症）肾盂尿道口任何部位的梗尿道口任何部位的梗111.1.1.1.病因：病因：病因：病因：结石，肿瘤、前列腺肥大等结石，肿瘤、前列腺肥大等1.病因：病因：结石，肿瘤、前列腺肥大等结石，肿瘤、前列腺肥大等122.2.2.2.特点：特点：特点：特点：在早期，无肾实质器质性损害；在早期，无肾实质器质性损害；在早期，无肾实质器质性损害；在早期，无肾实质器质性损害；若及时解除梗阻，肾功能可迅速恢复若及时解除梗阻，肾功能可迅速恢复若及时解除梗阻，肾功能可迅速恢复若及时解除梗阻，肾功能可迅速恢复正常。正常。正常。正常。2.特点：特点：在早期，无肾实质器质性损害；若及时解除梗在早期，无肾实质器质性损害；若及时解除梗13二发生机制二发生机制二发生机制二发生机制二发生机制二发生机制14(一一一一).肾缺血肾缺血肾缺血肾缺血(1)(1)肾灌注压肾灌注压(2)(2)(2)(2)肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加RASRAS系统系统系统系统激活激活激活激活PGEPGE2 2产生减少产生减少产生减少产生减少 (一一).肾缺血肾缺血(1)肾灌注压肾灌注压(2)肾血管收缩肾血管收缩儿茶酚胺儿茶酚胺15(3)(3)(3)(3)血液流变学的改变血液流变学的改变血液流变学的改变血液流变学的改变a.a.a.a.血液粘度血液粘度血液粘度血液粘度b.b.b.b.白细胞与肾血管阻力白细胞与肾血管阻力白细胞与肾血管阻力白细胞与肾血管阻力:白细胞阻塞白细胞阻塞白细胞阻塞白细胞阻塞微血管微血管微血管微血管血流阻力血流阻力血流阻力血流阻力,血流量血流量血流量血流量(3)血液流变学的改变血液流变学的改变a.血液粘度血液粘度b.白细胞与肾血管阻白细胞与肾血管阻16c.c.c.c.微血管改变：血管口径缩小、自微血管改变：血管口径缩小、自微血管改变：血管口径缩小、自微血管改变：血管口径缩小、自 动调节功能丧失、血红蛋白附壁动调节功能丧失、血红蛋白附壁动调节功能丧失、血红蛋白附壁动调节功能丧失、血红蛋白附壁微血管痉挛、增厚微血管痉挛、增厚 进一步加剧肾缺血进一步加剧肾缺血肾小管坏死肾小管坏死c.微血管改变：血管口径缩小、自微血管改变：血管口径缩小、自 动调节功能丧失、血红蛋动调节功能丧失、血红蛋174.4.4.4.肾缺血肾缺血肾缺血肾缺血-再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤 4.肾缺血肾缺血-再灌注损伤再灌注损伤 18(二二二二).).).).肾小管阻塞的损伤作用肾小管阻塞的损伤作用肾小管阻塞的损伤作用肾小管阻塞的损伤作用异型输血、挤压综合征异型输血、挤压综合征 急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落的上皮细胞脱落的上皮细胞脱落的上皮细胞脱落的上皮细胞/肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白/血红蛋白形成血红蛋白形成血红蛋白形成血红蛋白形成管型管型管型管型阻塞肾小管阻塞肾小管管内压管内压管内压管内压 囊内压囊内压 GFR(二二).肾小管阻塞的损伤作用异型输血、挤压综合征肾小管阻塞的损伤作用异型输血、挤压综合征 急性肾小急性肾小19（三）肾小管原尿返流（三）肾小管原尿返流（三）肾小管原尿返流（三）肾小管原尿返流 肾缺血或肾毒物肾缺血或肾毒物肾小管坏死肾小管坏死管壁破裂管壁破裂原尿漏入间质原尿漏入间质尿量尿量,间质水肿间质水肿 (压迫肾小管和肾血管压迫肾小管和肾血管)GFRGFR（三）肾小管原尿返流（三）肾小管原尿返流 肾缺血或肾毒物肾缺血或肾毒物20(四四四四)肾组织细胞损伤肾组织细胞损伤肾组织细胞损伤肾组织细胞损伤(四四)肾组织细胞损伤肾组织细胞损伤21(三三三三)临床经过及功能代谢变化临床经过及功能代谢变化临床经过及功能代谢变化临床经过及功能代谢变化(三三)临床经过及功能代谢变化临床经过及功能代谢变化22（一）少尿型（一）少尿型（一）少尿型（一）少尿型ARFARFARFARF（一）少尿型（一）少尿型ARF231.1.1.1.少尿期（少尿期（少尿期（少尿期（oliguric phaseoliguric phaseoliguric phaseoliguric phase）(1)(1)尿的变化：尿的变化：a.a.a.a.少尿：少尿：少尿：少尿：400400400400ml/24hml/24hml/24hml/24h 无尿：无尿：无尿：无尿：100100100100ml/24hml/24hml/24hml/24h1.少尿期（少尿期（oliguric phase）(1)尿的变化：尿的变化：24b.b.b.b.低比重尿：低比重尿：低比重尿：低比重尿：尿比重最高能达尿比重最高能达1.0201.020，常，常1.0151.015 等比重尿等比重尿：尿比重固定在尿比重固定在1.008 1.008 1.012)1.012)b.低比重尿：尿比重最高能达低比重尿：尿比重最高能达1.020，常，常40 40mmol/Lmmol/L 肾小球毛细血管通透性增高；肾小球毛细血管通透性增高；肾小管受损肾小管受损d.d.d.d.血尿、蛋白尿、管型尿：血尿、蛋白尿、管型尿：血尿、蛋白尿、管型尿：血尿、蛋白尿、管型尿：c.尿钠浓度升高：尿钠浓度升高：40mmol/L 肾小球毛细血管通肾小球毛细血管通26肾功衰课件肾功衰课件27(2)(2)(2)(2)水中毒：水中毒：水中毒：水中毒：机理：机理：机理：机理：排尿排尿排尿排尿水水水水负负负负荷荷荷荷 ：内生水：内生水：内生水：内生水 （分解代（分解代（分解代（分解代谢谢谢谢 ），），），），输输输输液液液液过过过过多等多等多等多等入水量相对较入水量相对较入水量相对较入水量相对较多多多多后果：后果：脑水肿，肺水肿，心衰脑水肿，肺水肿，心衰(2)水中毒：机理：排尿水中毒：机理：排尿水负荷水负荷：内生水：内生水（分解代谢（分解代谢），），28(3)(3)(3)(3)高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 细胞内钾释出增多细胞内钾释出增多:组织分解等组织分解等机理：机理：机理：机理：GFRGFRGFRGFR排钾排钾排钾排钾钾来源钾来源：含钾食物摄入：含钾食物摄入等等后果：后果：心律失常心律失常(最危险最危险最危险最危险)(3)高钾血症高钾血症 细胞内钾释出增多细胞内钾释出增多:组织分解等机理：组织分解等机理：29(4)(4)(4)(4)代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 肾小管泌肾小管泌H H、NHNH4 4 ；机理：机理：机理：机理：肾肾肾肾排酸障碍（排酸障碍（排酸障碍（排酸障碍（GFRGFRGFRGFR）分解代谢增强分解代谢增强后果：后果：抑制心血管、抑制心血管、CNSCNS；高钾高钾(4)代谢性酸中毒代谢性酸中毒 肾小管泌肾小管泌H、NH4；30(5)(5)(5)(5)氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症定义：定义：定义：定义：由于由于由于由于GFRGFRGFRGFR血液中非蛋白氮血液中非蛋白氮血液中非蛋白氮血液中非蛋白氮 (NPN)NPN)NPN)NPN)浓度水平超过正常值。浓度水平超过正常值。浓度水平超过正常值。浓度水平超过正常值。(40(40(40(40mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl或或或或28.628.628.628.6mmol/L)mmol/L)mmol/L)mmol/L)机理：机理：GFRGFR；组织分解加强组织分解加强(5)氮质血症氮质血症定义：由于定义：由于GFR血液中非蛋白氮血液中非蛋白氮 (4312.2.2.2.多尿期：多尿期：多尿期：多尿期：（多尿机理）（多尿机理）（多尿机理）（多尿机理）(1)(1)(1)(1)肾小球滤过功能逐渐恢复肾小球滤过功能逐渐恢复肾小球滤过功能逐渐恢复肾小球滤过功能逐渐恢复;(2)(2)(2)(2)间质水肿消退间质水肿消退间质水肿消退间质水肿消退,管型阻塞解除管型阻塞解除管型阻塞解除管型阻塞解除;(3)(3)(3)(3)再生肾小管上皮细胞功能不完善再生肾小管上皮细胞功能不完善再生肾小管上皮细胞功能不完善再生肾小管上皮细胞功能不完善 ,重吸收功能差重吸收功能差重吸收功能差重吸收功能差;(4)(4)(4)(4)原尿溶质浓度高原尿溶质浓度高原尿溶质浓度高原尿溶质浓度高,渗透性利尿；渗透性利尿；渗透性利尿；渗透性利尿；(5)(5)(5)(5)肾肾肾肾代代代代偿偿偿偿性排出体内多余的水。性排出体内多余的水。性排出体内多余的水。性排出体内多余的水。2.多尿期：多尿期：（多尿机理）（多尿机理）(1)肾小球滤过功能逐渐恢复肾小球滤过功能逐渐恢复32多尿期早期：多尿期早期：多尿期早期：多尿期早期：仍有内环境紊乱仍有内环境紊乱仍有内环境紊乱仍有内环境紊乱 (如氮质血症如氮质血症如氮质血症如氮质血症,高钾高钾高钾高钾););););多尿期晚期多尿期晚期多尿期晚期多尿期晚期:脱水脱水脱水脱水,低钾低钾低钾低钾,低钠和感染低钠和感染低钠和感染低钠和感染.多尿期早期：仍有内环境紊乱多尿期早期：仍有内环境紊乱 (如氮质血如氮质血333.3.3.3.恢复期：恢复期：恢复期：恢复期：约约约约3 3 3 3个月个月个月个月 1 1 1 1年年年年3.恢复期：约恢复期：约3个月个月1年年34(二二二二)、非少尿型非少尿型非少尿型非少尿型ARFARFARFARF(二二)、非少尿型、非少尿型ARF35 四四四四.防治原则防治原则防治原则防治原则（一）病因学防治（一）病因学防治（一）病因学防治（一）病因学防治（二）鉴别功能性肾衰与器质性肾（二）鉴别功能性肾衰与器质性肾（二）鉴别功能性肾衰与器质性肾（二）鉴别功能性肾衰与器质性肾 衰，采取不同的补液措施衰，采取不同的补液措施衰，采取不同的补液措施衰，采取不同的补液措施 四四.防治原则防治原则（一）病因学防治（一）病因学防治（二）鉴别功能性肾衰与器质（二）鉴别功能性肾衰与器质36功能性肾衰功能性肾衰功能性肾衰功能性肾衰器质性肾衰器质性肾衰 -严格控制输液量严格控制输液量 （量需而入，宁少勿多）（量需而入，宁少勿多）-充分扩容充分扩容充分扩容充分扩容功能性肾衰器质性肾衰功能性肾衰器质性肾衰 -严格控制输液量严格控制输液量 37（三）防治并发症（针对少尿期）（三）防治并发症（针对少尿期）（三）防治并发症（针对少尿期）（三）防治并发症（针对少尿期）1 1）防止和处理水中毒）防止和处理水中毒:计计2424小时液体出入量小时液体出入量,严格控制严格控制输液量输液量（量需而入，宁少勿多）（量需而入，宁少勿多）;甘露醇和利尿剂的使用甘露醇和利尿剂的使用 （三）防治并发症（针对少尿期）（三）防治并发症（针对少尿期）1）防止和处理水中毒）防止和处理水中毒:382)2)2)2)处理高钾处理高钾处理高钾处理高钾:促进细胞外促进细胞外K K+进入细胞内：进入细胞内：如输葡萄糖胰岛素液（如输葡萄糖胰岛素液（GIGI液）液）;葡萄糖酸钙等葡萄糖酸钙等;透析疗法透析疗法 2)处理高钾处理高钾:促进细胞外促进细胞外K+进入细胞内：进入细胞内：葡萄糖酸钙等葡萄糖酸钙等;393)3)3)3)纠正代酸纠正代酸纠正代酸纠正代酸:-补碱如补碱如NaHCONaHCO3 3 3)纠正代酸纠正代酸:-补碱如补碱如NaHCO3 404)4)4)4)控制氮质血症：控制氮质血症：控制氮质血症：控制氮质血症：透析疗法透析疗法 限制蛋白质摄入限制蛋白质摄入限制蛋白质摄入限制蛋白质摄入;输输输输G.SG.SG.SG.S减少蛋白质分解减少蛋白质分解减少蛋白质分解减少蛋白质分解;4)控制氮质血症：控制氮质血症：透析疗法透析疗法 限制蛋白质摄入限制蛋白质摄入;输输G.S减少蛋减少蛋41(四四四四)其它：其它：其它：其它：营养维持营养维持营养维持营养维持 雄激素雄激素雄激素雄激素(降低蛋白质分解降低蛋白质分解降低蛋白质分解降低蛋白质分解)抗感染抗感染抗感染抗感染(四四)其它：其它：营养维持营养维持 雄激素雄激素(降低蛋白质分解降低蛋白质分解)42THANK YOUSUCCESS2024/6/2643可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/114 第二节第二节第二节第二节 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(chronic renal failure chronic renal failure chronic renal failure chronic renal failure，CRF)CRF)CRF)CRF)第二节第二节 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(chronic re44 CRFCRFCRFCRF：肾单位发生进行性破坏肾单位发生进行性破坏 残存的肾单位不能充分排除废物和维持残存的肾单位不能充分排除废物和维持内环境恒定内环境恒定 代谢废物的潴留代谢废物的潴留/水电与酸碱平衡紊乱水电与酸碱平衡紊乱/肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍 CRF：肾单位发生进行性破坏肾单位发生进行性破坏 45 一一一一.病因病因病因病因肾疾患：肾疾患：慢性肾小球肾炎最常见慢性肾小球肾炎最常见 （50%-60%50%-60%）肾血管疾患：肾血管疾患：尿路慢性梗阻：尿路慢性梗阻：一一.病因病因肾疾患：慢性肾小球肾炎最常见肾血管疾患：肾疾患：慢性肾小球肾炎最常见肾血管疾患：46 二二二二.发展进程及其机制发展进程及其机制发展进程及其机制发展进程及其机制（一）慢性肾功能不全分期：（一）慢性肾功能不全分期：（一）慢性肾功能不全分期：（一）慢性肾功能不全分期：(1)(1)(1)(1)代偿期（肾脏储备功能降低期）代偿期（肾脏储备功能降低期）代偿期（肾脏储备功能降低期）代偿期（肾脏储备功能降低期）(2)(2)(2)(2)肾功能不全期肾功能不全期肾功能不全期肾功能不全期;(3)(3)(3)(3)肾功能衰竭期肾功能衰竭期肾功能衰竭期肾功能衰竭期;(4)(4)(4)(4)尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期(最危险阶段最危险阶段最危险阶段最危险阶段)二二.发展进程及其机制发展进程及其机制（一）慢性肾功能不全分期：（一）慢性肾功能不全分期：(4725 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%肾肾衰衰临临床床表表现现肾功能不全期肾功能不全期肾功能衰竭期肾功能衰竭期尿毒症期尿毒症期无症状期无症状期肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期25 50 75 100内内48 (二二二二)机制：机制：机制：机制：1.1.健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少2.2.矫枉失衡学说矫枉失衡学说4.4.肾小管肾小管-肾间质损害肾间质损害3.3.肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说 (二二)机制：机制：1.健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少2.矫枉失衡学矫枉失衡学491.1.1.1.健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少 （完整肾单位学说）（完整肾单位学说）（完整肾单位学说）（完整肾单位学说）1.健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少 （完整肾单位学说）（完整肾单位学说）50 2.2.2.2.矫枉失衡学说矫枉失衡学说矫枉失衡学说矫枉失衡学说 是指机体对是指机体对GFRGFR的适应过程的适应过程中所发生的新的失衡，这种失衡使中所发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害。机体进一步受到损害。2.矫枉失衡学说矫枉失衡学说 是指机体对是指机体对GFR的适的适51 3.3.3.3.肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说 多数肾单位破坏之后多数肾单位破坏之后,残存的肾残存的肾单位将出现过度的血液动力学变化单位将出现过度的血液动力学变化(高灌流、高血压、高滤过高灌流、高血压、高滤过)，最后，最后导致肾小球硬化，慢性肾功能不全。导致肾小球硬化，慢性肾功能不全。3.肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说 多数肾单位破多数肾单位破52 4.4.4.4.肾小管肾小管肾小管肾小管-肾间质损害肾间质损害肾间质损害肾间质损害 健存肾单位肾小管代谢亢进健存肾单位肾小管代谢亢进 (氧自由基生成氧自由基生成、细胞内钙、细胞内钙等）等）肾小管间质损害肾小管间质损害(纤维化及萎缩纤维化及萎缩)进一步导致缺血损伤进一步导致缺血损伤 肾毛细血管闭塞肾毛细血管闭塞 4.肾小管肾小管-肾间质损害肾间质损害 健存肾单位肾小管健存肾单位肾小管53 三三三三.对机体的影响对机体的影响对机体的影响对机体的影响 三三.对机体的影响对机体的影响54(一一)尿的变化（泌尿功能障碍）尿的变化（泌尿功能障碍）1.1.尿量的变化：尿量的变化：夜间尿量和白天相近，夜间尿量和白天相近，甚至超过白天尿量。甚至超过白天尿量。a.a.夜尿：夜尿：(一一)尿的变化（泌尿功能障碍）尿的变化（泌尿功能障碍）1.尿量的变化：尿量的变化：55 b.b.b.b.多尿（早期）多尿（早期）多尿（早期）多尿（早期）残存肾单位血流量增多，原尿形成残存肾单位血流量增多，原尿形成原尿中溶质浓度原尿中溶质浓度渗透性利尿渗透性利尿肾小管上皮细胞对肾小管上皮细胞对ADHADH反应下降反应下降髓质高渗环境破坏，尿浓缩功能降低髓质高渗环境破坏，尿浓缩功能降低髓质高渗环境破坏，尿浓缩功能降低髓质高渗环境破坏，尿浓缩功能降低：2000200020002000ml/24hml/24hml/24hml/24h b.多尿（早期）多尿（早期）残存肾单位血流量增多，原尿形成残存肾单位血流量增多，原尿形成原原56c.c.c.c.少尿（晚期）少尿（晚期）少尿（晚期）少尿（晚期）c.少尿（晚期）少尿（晚期）572.2.2.2.尿渗透压的变化尿渗透压的变化尿渗透压的变化尿渗透压的变化a.a.低渗尿：低渗尿：尿比重最高只能到尿比重最高只能到1.0201.020(正常尿比重正常尿比重:1.002:1.002 1.035)1.035)(肾浓缩功能障碍肾浓缩功能障碍肾浓缩功能障碍肾浓缩功能障碍)2.尿渗透压的变化尿渗透压的变化a.低渗尿：尿比重最高只能到低渗尿：尿比重最高只能到1.020(58 b.b.b.b.等渗尿：等渗尿：等渗尿：等渗尿：尿比重固定在尿比重固定在1.008 1.008 1.0121.012 尿渗透压为尿渗透压为266 266 300 300mOsm/LmOsm/L (肾浓缩稀释功能障碍肾浓缩稀释功能障碍)b.等渗尿：等渗尿：尿比重固定在尿比重固定在1.008 1.012 尿尿59 3.3.3.3.尿液成分的改变尿液成分的改变尿液成分的改变尿液成分的改变a.a.蛋白尿：蛋白尿：滤过膜通透性滤过膜通透性肾小管重吸收蛋白肾小管重吸收蛋白b.b.血尿和脓尿：血尿和脓尿：基底膜通透性基底膜通透性 3.尿液成分的改变尿液成分的改变a.蛋白尿：蛋白尿：滤过膜通透性滤过膜通透性b60 (二二二二)氮氮氮氮质质质质血症血症血症血症(二二)氮质血症氮质血症61（三）水（三）水（三）水（三）水、电电电电解解解解质质质质、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱 1.1.水代水代谢谢紊乱紊乱 2.2.电解质紊乱电解质紊乱(1)(1)NaNa+代谢障碍：低钠代谢障碍：低钠 (失盐性肾失盐性肾)(2)(2)K K+代谢障碍：变化不一代谢障碍：变化不一（三）水、电解质、酸碱平衡紊乱（三）水、电解质、酸碱平衡紊乱 1.水代谢紊乱水代谢紊乱 2.电电62 (3)(3)(3)(3)CaCaCaCa2+2+2+2+和和和和P P P P代谢障碍：代谢障碍：代谢障碍：代谢障碍：高血磷，低血高血磷，低血CaCa2+2+(3)Ca2+和和P代谢障碍：代谢障碍：高血磷，低血高血磷，低血C63 早期：早期：血磷不升高血磷不升高(虽然虽然GFRGFR，但但PTHPTH增多的矫枉作用增多的矫枉作用抑制肾小管对磷的重吸收抑制肾小管对磷的重吸收)早期：血磷不升高早期：血磷不升高(虽然虽然GFR，但，但PTH增多增多64 a.a.a.a.高血磷高血磷高血磷高血磷:（晚期）（晚期）(矫枉失衡矫枉失衡)GFRGFRPTHPTH增多加强溶骨增多加强溶骨,骨磷释放增多。骨磷释放增多。a.高血磷高血磷:（晚期）（晚期）(矫矫65 b.b.b.b.血钙血钙血钙血钙:血磷血磷血钙血钙(钙钙磷磷=常数常数)肠排磷肠排磷难溶解的磷酸钙形成难溶解的磷酸钙形成 ,妨碍肠钙的吸收妨碍肠钙的吸收1,25(1,25(OH)OH)2 2D D3 3合成合成肠钙吸收肠钙吸收降钙素抑制肠道对钙的吸收降钙素抑制肠道对钙的吸收毒素毒素小肠粘膜受损小肠粘膜受损肠钙吸收肠钙吸收 b.血钙血钙:血磷血磷血钙血钙(钙钙磷磷=常数常数)663 3 3 3代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 3代谢性酸中毒代谢性酸中毒 67(四四四四)肾性高血压肾性高血压肾性高血压肾性高血压(2)(2)钠水潴留：钠水潴留：(1)(1)(1)(1)RASRASRASRAS激活：激活：激活：激活：(3)(3)抗高血压物质抗高血压物质：PGEPGE2 2,PGA,PGA2 2,缓激肽缓激肽肾素依赖性高血压肾素依赖性高血压肾素依赖性高血压肾素依赖性高血压钠依赖性高血压钠依赖性高血压(四四)肾性高血压肾性高血压(2)钠水潴留：钠水潴留：(1)RAS激活：激活：(3)抗抗68 （五）肾性贫血（五）肾性贫血（五）肾性贫血（五）肾性贫血(3)(3)红细胞破坏红细胞破坏(1)(1)(1)(1)促红素（促红素（促红素（促红素（EPOEPOEPOEPO）生成生成生成生成(2)(2)(2)(2)血液毒性物质抑制血液毒性物质抑制血液毒性物质抑制血液毒性物质抑制RBCRBCRBCRBC生成生成生成生成(4)(4)铁铁再利用障碍及铁缺乏再利用障碍及铁缺乏(5)(5)铝中毒铝中毒(最主要最主要最主要最主要)(6)(6)出血出血 （五）肾性贫血（五）肾性贫血(3)红细胞破坏红细胞破坏(1)促红素（促红素（EPO）69（六）出血倾向：（六）出血倾向：（六）出血倾向：（六）出血倾向：-血小板功能异常血小板功能异常（六）出血倾向：（六）出血倾向：-血小板功能异常血小板功能异常70（七）肾性骨营养不良（七）肾性骨营养不良（七）肾性骨营养不良（七）肾性骨营养不良 CRFCRF时，由于时，由于时，由于时，由于钙磷代谢障碍和钙磷代谢障碍和钙磷代谢障碍和钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进、继发性甲状旁腺功能亢进、继发性甲状旁腺功能亢进、继发性甲状旁腺功能亢进、VitDVitD代代代代谢障碍和酸中毒谢障碍和酸中毒谢障碍和酸中毒谢障碍和酸中毒等引起的骨合并症等引起的骨合并症等引起的骨合并症等引起的骨合并症总称。总称。总称。总称。(肾性骨病肾性骨病肾性骨病肾性骨病)（七）肾性骨营养不良（七）肾性骨营养不良 CRF时，由于钙磷代谢障碍和继发性时，由于钙磷代谢障碍和继发性71骨合并症包括：骨合并症包括：骨合并症包括：骨合并症包括：肾性佝偻病（见于幼儿）肾性佝偻病（见于幼儿）肾性佝偻病（见于幼儿）肾性佝偻病（见于幼儿）骨软化症骨软化症骨软化症骨软化症/骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松/骨硬化骨硬化骨硬化骨硬化(成人成人成人成人)骨合并症包括：骨合并症包括：肾性佝偻病（见于幼儿）骨软化症肾性佝偻病（见于幼儿）骨软化症/骨质疏松骨质疏松72 1)1)1)1)钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍 和继发性甲状旁腺功能亢进：和继发性甲状旁腺功能亢进：和继发性甲状旁腺功能亢进：和继发性甲状旁腺功能亢进：高血磷导致低血钙高血磷导致低血钙高血磷导致低血钙高血磷导致低血钙 骨质疏松和硬化骨质疏松和硬化骨质疏松和硬化骨质疏松和硬化甲状旁腺分泌甲状旁腺分泌甲状旁腺分泌甲状旁腺分泌PTHPTHPTHPTH 1)钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍 和继发性甲状旁腺功能亢和继发性甲状旁腺功能亢73 2)2)2)2)VitDVitDVitDVitD代谢障碍：代谢障碍：代谢障碍：代谢障碍：肾小管对磷的吸收肾小管对磷的吸收 1,25(1,25(1,25(1,25(OH)OH)OH)OH)2 2 2 2D D D D3 3 3 3合成减少合成减少合成减少合成减少 肠对钙磷吸收障碍肠对钙磷吸收障碍肠对钙磷吸收障碍肠对钙磷吸收障碍血磷血磷血磷血磷影响骨和软骨基质的钙化影响骨和软骨基质的钙化 2)VitD代谢障碍：代谢障碍：肾小管对磷的吸收肾小管对磷的吸收 1,74 3)3)3)3)酸中毒：酸中毒：酸中毒：酸中毒：抑制肠吸收钙磷抑制肠吸收钙磷 促使骨盐溶解促使骨盐溶解促使骨盐溶解促使骨盐溶解干扰干扰干扰干扰1,25(1,25(1,25(1,25(OH)OH)OH)OH)2 2 2 2D D D D3 3 3 3合成合成合成合成酸中毒酸中毒 3)酸中毒：酸中毒：抑制肠吸收钙磷抑制肠吸收钙磷 促使骨盐溶解干扰促使骨盐溶解干扰75 第四节第四节第四节第四节 尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症 第四节第四节 尿毒症尿毒症76 肾功能不全发展到严重阶段肾功能不全发展到严重阶段肾功能不全发展到严重阶段肾功能不全发展到严重阶段 大量代谢产物、尿毒症毒素潴留大量代谢产物、尿毒症毒素潴留大量代谢产物、尿毒症毒素潴留大量代谢产物、尿毒症毒素潴留 水电、酸碱平衡紊乱水电、酸碱平衡紊乱水电、酸碱平衡紊乱水电、酸碱平衡紊乱 内分泌功能严重失调内分泌功能严重失调内分泌功能严重失调内分泌功能严重失调 全身中毒症状全身中毒症状 诸多器官、系统功能紊乱诸多器官、系统功能紊乱 （尿毒症）（尿毒症）肾功能不全发展到严重阶段肾功能不全发展到严重阶段 大量代谢产物、尿毒症毒素大量代谢产物、尿毒症毒素77一一一一.发病机制发病机制发病机制发病机制3.3.尿素：尿素：1.1.1.1.PTHPTHPTHPTH2.2.2.2.胍类化合物：胍类化合物：胍类化合物：胍类化合物：4.4.胺类胺类;中分子毒性物质中分子毒性物质;酚类酚类;铝等铝等（尿毒症毒素）（尿毒症毒素）（尿毒症毒素）（尿毒症毒素）(最主要毒素最主要毒素最主要毒素最主要毒素)甲基呱毒性最强甲基呱毒性最强甲基呱毒性最强甲基呱毒性最强其毒性作用与其代谢产物其毒性作用与其代谢产物其毒性作用与其代谢产物其毒性作用与其代谢产物-氰酸盐氰酸盐氰酸盐氰酸盐有关有关有关有关一一.发病机制发病机制3.尿素：尿素：1.PTH2.胍类化合物：胍类化合物：4.胺类胺类78 二、二、二、二、功能代谢变化功能代谢变化功能代谢变化功能代谢变化(一一一一)神经系统神经系统神经系统神经系统:1.1.1.1.尿毒症性脑病：尿毒症性脑病：尿毒症性脑病：尿毒症性脑病：最主要的症状最主要的症状最主要的症状最主要的症状2.2.周围神经病变：周围神经病变：大脑抑制大脑抑制大脑抑制大脑抑制昏迷等昏迷等昏迷等昏迷等肢体感觉异常肢体感觉异常运动障碍运动障碍 二、功能代谢变化二、功能代谢变化(一一)神经系统神经系统:1.尿毒症性脑病：最主要的尿毒症性脑病：最主要的79 (二二二二)心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统 约约约约50%50%50%50%患者死于心衰和心律失常患者死于心衰和心律失常患者死于心衰和心律失常患者死于心衰和心律失常 纤维素性心包炎纤维素性心包炎纤维素性心包炎纤维素性心包炎 (二二)心血管系统心血管系统 约约50%患者死于心衰和心律失常患者死于心衰和心律失常80(四四)皮肤变化皮肤变化:(三三三三)消化系统：消化系统：消化系统：消化系统：最早出现最早出现最早出现最早出现/最突出症状最突出症状最突出症状最突出症状面色面色 瘙痒：瘙痒：继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进(四四)皮肤变化皮肤变化:(三三)消化系统：最早出现消化系统：最早出现/最突出症状面色最突出症状面色 81 (五五五五)其他：其他：其他：其他：内分泌系统内分泌系统内分泌系统内分泌系统;免疫系统免疫系统免疫系统免疫系统;代谢紊乱等代谢紊乱等代谢紊乱等代谢紊乱等 呼吸系统：呼吸系统：呼吸系统：呼吸系统：“氨臭氨臭氨臭氨臭”(五五)其他：其他：呼吸系统：呼吸系统：“氨臭氨臭”82 参参参参 考考考考 书书书书1.1.步宏主编步宏主编步宏主编步宏主编.病理学病理学病理学病理学.人民卫生出版社，人民卫生出版社，人民卫生出版社，人民卫生出版社，2002 2002，8 82.2.陈主初主编陈主初主编陈主初主编陈主初主编.病理生理学病理生理学病理生理学病理生理学(七年制教材七年制教材七年制教材七年制教材).).人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社,2001,8,2001,8 3.3.王迪浔，金惠铭主编王迪浔，金惠铭主编王迪浔，金惠铭主编王迪浔，金惠铭主编.人体病理生理学人体病理生理学人体病理生理学人体病理生理学.人民卫生出版社，人民卫生出版社，人民卫生出版社，人民卫生出版社，20022002，8 8 参参 考考 书书1.步宏主编步宏主编.病理学病理学.83提问与解答环节Questions And Answers提提问问与解答与解答环节环节84谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢谢谢聆听聆听Learning Is To Achieve A C85