护理疾病查房课件

消化道穿孔温岭市第一人民医院 胃肠外科主讲：蒋雪燕 消化道穿孔温岭市第一人民医院 1简要病史患者，金彩根，男，59岁，温岭人，小学学历，已婚，农民，家庭经济可，因“上腹胀痛5天，突发剧痛2小时”于2013年5月16日六时三十分入院，入院时患者神志清，精神软，面色苍白，表情痛苦，强迫体位，疼痛评分自评为7分，查体：腹平，板状腹，上腹压痛，反跳痛，急诊CT示：消化道穿孔，拟消化道穿孔收住我科。简要病史患者，金彩根，男，59岁，温岭人，小学学历，已婚，农2术前准备入住我科后，查体：T 36.6，P 78次/分,R 20次/分,BP123/77mmHg，既往体健，无过敏史和手术史，立即给予禁食，胃肠减压等护理，并抽血送检，结果均正常，遵医嘱予常规备皮，于6时四十五分送手术室。术前准备入住我科后，查体：T 36.6，P 78次/分,R 3治疗护理经过于九时三十分术毕返回病房，在全麻腹腔镜下行十二指肠球部穿孔修补术，术后诊断为十二指肠球部穿孔，麻醉已清醒，医嘱予二级护理，禁食，胃肠减压，术后留有腹腔引流管，尿管，予妥善固定，跌倒评分为2分，Braden评分17分，NRS评分3分，告知患者及家属各管道的作用及注意事项，表示理解并能够配合。鼓励患者早期下床活动。5月17日，肛门已排气，患者能够在床上自主活动，血化验示胃蛋白酶原I大于500ng/ml,胃蛋白酶原II24.2ng/ml,D二聚体5.0mg/L5月18日，停尿管，小便自主。无尿路感染。患者能够进行床边活动。5月19日,血凝复查示D二聚体3.63mg/L5月20日，予停胃肠减压并给予流质饮食。进食后无不适。患者能够下床活动。5月22日,停腹腔引流管,改半流质饮食,进食后无不适.治疗护理经过于九时三十分术毕返回病房，在全麻腹腔镜下行十二指4戈登11种健康形态1.健康感知健康感知-健康管理型态健康管理型态 生长于原籍，小学文化，农民，无其生长于原籍，小学文化，农民，无其他外地长期居住史；无疫水疫源及毒他外地长期居住史；无疫水疫源及毒物接触史。平时生活起居尚规律，否物接触史。平时生活起居尚规律，否认冶游史认冶游史 2、营养、营养-代谢型态代谢型态 患者身高患者身高170CM，体重，体重60Kg。入院后禁食予以相应的。入院后禁食予以相应的健康宣教及护理。健康宣教及护理。戈登11种健康形态1.健康感知-健康管理型态 5戈登11种健康形态3.排泄型态排泄型态 大便同入院前，小便正大便同入院前，小便正常。常。4.活动活动-运动型态运动型态 无锻炼身体习惯。入无锻炼身体习惯。入院后生活自理。手术后卧床休息，家院后生活自理。手术后卧床休息，家属协下床活动。属协下床活动。5.睡眠睡眠-休息型态休息型态：入睡可，睡眠质入睡可，睡眠质量一般。未服用药物。量一般。未服用药物。戈登11种健康形态3.排泄型态 大便同入院前，小便正常6戈登11种健康形态6.认知认知-感知型态感知型态：患者神志清楚，能理患者神志清楚，能理解健康宣教内容，可复述健康宣教内容。积解健康宣教内容，可复述健康宣教内容。积极配合各项护理和治疗。术后创口疼痛评分极配合各项护理和治疗。术后创口疼痛评分2-3分。分。7.自我感知自我感知-自我概念型态自我概念型态 患者性格开患者性格开朗。入院时对自身疾病缺乏认识，现基本了朗。入院时对自身疾病缺乏认识，现基本了解。能适应患者角色，对治疗有信心。社会解。能适应患者角色，对治疗有信心。社会支持系统完善。支持系统完善。8.角色角色-关系型态关系型态 适龄结婚，育有一子，适龄结婚，育有一子，配偶及儿子均体健。家庭和睦，经济状况可。配偶及儿子均体健。家庭和睦，经济状况可。戈登11种健康形态6.认知-感知型态：患者神志7戈登11种健康形态9.性性-生殖型态生殖型态 无殊无殊 10.应对应对-应激型态应激型态 患者能在医务人患者能在医务人员的引导下述说自身感觉，尽快适应员的引导下述说自身感觉，尽快适应医院环境，应对应激有效，积极配合医院环境，应对应激有效，积极配合治疗和护理。治疗和护理。11.价值价值-信念型态信念型态 患者信仰佛教，患者信仰佛教，认为健康重要，目前最重要是恢复健认为健康重要，目前最重要是恢复健康康戈登11种健康形态9.性-生殖型态 无殊 8护理诊断术前1.疼痛2.焦虑和恐惧护理诊断术前9疼痛腹痛，与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关预期目标：病人疼痛症状缓解护理措施1.禁食、水，持续胃肠减压，减少胃内容物继续流入腹腔2.体位 :取舒适卧位3.采取有效措施，分散病人的注意力，使其放松4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠5.适当应用解痉药，禁用止痛药。效果评价：患者疼痛有所缓解，疼痛评分5分。疼痛腹痛，与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关10焦虑和恐惧一：相关因素：与角色改变，环境陌生和对手术的一：相关因素：与角色改变，环境陌生和对手术的担忧有关。担忧有关。二：预期目标：病人焦虑减轻，使病人以最佳状态二：预期目标：病人焦虑减轻，使病人以最佳状态接受手术。接受手术。三：护理措施：三：护理措施：1：热情接待病人，介绍病区环境，经常关心病：热情接待病人，介绍病区环境，经常关心病人。人。2：耐心解答病人问题：耐心解答病人问题,讲解有关疾病知识讲解有关疾病知识,增强病增强病人对手术的信心人对手术的信心,使病人及家属能积极配合治疗。使病人及家属能积极配合治疗。3：创造一个安静：创造一个安静,舒适舒适,清洁的环境。清洁的环境。4：适当介绍病情及成功病例：适当介绍病情及成功病例,提高治疗信心。提高治疗信心。四：效果评价四：效果评价:病人焦虑减轻。病人焦虑减轻。焦虑和恐惧一：相关因素：与角色改变，环境陌生和对手术的担忧有11术后1疼痛2体液不足3排尿形态的改变4潜在并发症：术后1疼痛121.疼痛疼痛 一、相关因素：与手术创伤有关。一、相关因素：与手术创伤有关。二、预期结果：病人疼痛减轻或消失。二、预期结果：病人疼痛减轻或消失。三、护理措施三、护理措施 1、评估疼痛程度，告知疼痛的必然性、评估疼痛程度，告知疼痛的必然性 2、指导病人控制疼痛和分散注意力的方法。、指导病人控制疼痛和分散注意力的方法。3、术后、术后6小时，若病情允许，可取半卧位，小时，若病情允许，可取半卧位，以降低切口张力。以降低切口张力。四、效果评价：病人术后疼痛能忍受，评分四、效果评价：病人术后疼痛能忍受，评分3分分(5-16)1.疼痛 132.有体液不足的危险有体液不足的危险一：相关因素：与术中失血、失液，术后禁食，引流液丧失有一：相关因素：与术中失血、失液，术后禁食，引流液丧失有关。关。二：预期目标：病人生命体征稳定，水电解质维持在正常范围二：预期目标：病人生命体征稳定，水电解质维持在正常范围之内。之内。三：护理措施：三：护理措施：1：严密监测生命体征：严密监测生命体征,观察神志面色的变化观察神志面色的变化,注意尿量、皮肤注意尿量、皮肤弹性、肢端血循情况弹性、肢端血循情况 2：观察各引流管引流液的量及性质：观察各引流管引流液的量及性质.保持引流管的通畅。保持引流管的通畅。3：遵医嘱给予止血补液：遵医嘱给予止血补液,合理补充电解质合理补充电解质 4:观察患者腹部体征，腹部创口敷料是否有渗血渗液观察患者腹部体征，腹部创口敷料是否有渗血渗液 四：效果评价：病人生命体征平稳，水电解质维持在正常范围四：效果评价：病人生命体征平稳，水电解质维持在正常范围之内。之内。2.有体液不足的危险144.排尿形态的改变排尿形态的改变一：相关因素：与留置导尿有关。一：相关因素：与留置导尿有关。二：预期目标：拔管后患者小便能自解，无尿路感染。二：预期目标：拔管后患者小便能自解，无尿路感染。三：护理措施：三：护理措施：1：保持导尿管通畅，管道紧密连接：保持导尿管通畅，管道紧密连接 2：观察尿量、色、质并作好记录：观察尿量、色、质并作好记录 3：保持尿道口清洁，作好会阴护理，每日：保持尿道口清洁，作好会阴护理，每日2次次 4：每日更换引流袋，妥善固定引流管，保证引流平面低于：每日更换引流袋，妥善固定引流管，保证引流平面低于膀胱，防止尿液倒流膀胱，防止尿液倒流 5：更换引流袋时注意：更换引流袋时注意无菌操作无菌操作 四：效果评价：拔管后患者小便能自解且无尿路感染四：效果评价：拔管后患者小便能自解且无尿路感染(5-18)4.排尿形态的改变15潜在并发症：消化道出血、腹腔内残潜在并发症：消化道出血、腹腔内残余脓肿、消化道穿孔后并发腹膜炎余脓肿、消化道穿孔后并发腹膜炎一：预期目标：术后并发症得到有效一：预期目标：术后并发症得到有效预防，及时发现并处理。预防，及时发现并处理。护理措施：1.按医嘱应用抗生素，控制感染潜在并发症：消化道出血、腹腔内残余脓肿、消化道穿孔后并发腹膜162.保持胃肠减压及腹腔引流管通畅，1）妥善固定，及时更换，2）保持引流通畅：胃肠减压确保有效的负压，避免引流管受压，扭曲，折叠，潜在出血可能：1.术后遵医嘱及时准确检测患者的各项生命体征，2.观察和记录引流液的量，颜色和性质，一旦发现鲜红色血液流出超过100-200ml/h应立即报告医生及时处理3.遵医嘱给予止血药，并取合适体位。4.保持患者情绪稳定，必要时给予吸氧，一般3L/min。三：效果评价：患者未发生上述并发症三：效果评价：患者未发生上述并发症 2.保持胃肠减压及腹腔引流管通畅，1）妥善固定，及时更换，217问题1.消化道穿孔的病因有哪些？2.消化道穿孔饮食宣教问题1.消化道穿孔的病因有哪些？18消化道穿孔的病因1.有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史，好发于十二指肠球部。2.在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙饮食时。3.剧烈的咳嗽或腹压增高后。4.服用某些药物：利血平，激素等。消化道穿孔的病因1.有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史，好发于十19饮食宣教1）少吃油炸，腌制，生冷刺激性食物，2）规律饮食，研究表明有规律的进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化，3）定时定量，每餐食量适度，每日三餐定时，到了规定时间不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥过饱，4）温度适宜，食物以不烫不凉为度，5）细嚼慢咽，以减轻胃肠负担，对食物的充分咀嚼次数越多，分泌的唾液也越多，对胃黏膜有保护作用，6）饮水择时，最佳饮水时间为晨起空腹或餐前1小时，餐后立即饮水会稀释胃液，汤泡饭也会影响食物消化，7）避免刺激，不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细胞的血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病，少饮酒，少吃辣椒，胡椒等辛辣食物。饮食宣教1）少吃油炸，腌制，生冷刺激性食物，2）规律饮食，研20肠内营养的优点1。增加肠黏膜血流2。直接为肠黏膜提供营养物质3。刺激肠道激素和消化液的分泌4。刺激肠黏膜增殖，促进肠上皮修复5。刺激肠道蠕动，维护肠道菌群6。符合生理，易于消化吸收，抗原性弱7。营养全面 肠内营养的优点1。增加肠黏膜血流21护理疾病查房课件22护理疾病查房课件23 谢谢！护理疾病查房课件24