实验诊断学血栓与止血检测课件

实验诊断学血栓与止断学血栓与止血血检测实验诊断学血栓与止血检测实验诊断学血栓与止血检测实验诊断学血止血止血凝血系凝血系统统抗凝血抗凝血纤纤溶系溶系统统前前言言动动态态平平衡衡2医学课件止血抗凝血前言动态平衡2医学课件第一第一节节基基础础理理论论可做笔记一、止血机制一、止血机制二、凝血机制二、凝血机制三、抗凝系三、抗凝系统统四、四、纤纤溶系溶系统统3医学课件第一节基础理论可做笔记一、止血机制3医学课件一一.止血机制：止血机制：要素要素血管壁血管壁结结构和功能构和功能血小板血小板质质量和数量量和数量凝血因子活性凝血因子活性4医学课件一.止血机制：血管壁结构和功能血小板质量和数量凝血因子活性1.Hemorrhage(Bleeding)2.Hemostasis(WhiteThrombus)3.Coagulation(RedThrombus)BleedingandClotting-15医学课件1.Hemorrhage(Bleeding)2.He4.Restoration(endothelialcellregenerate)5.fibrolysis6.RecoveredBleedingandClotting-26医学课件4.Restoration5.fibrolysis6.二、凝血机制二、凝血机制血液由液体状血液由液体状态变为态变为凝胶状凝胶状态态称称为为血液凝固，血液凝固，这这一一过过程分程分为为三条途径两个系三条途径两个系统统。7医学课件二、凝血机制血液由液体状态变为凝胶状态称为F(a)血管血管损伤损伤TFTF-Fa-Ca2+表面接触表面接触FFaFFaFFaFaFCa2+PF3Ca2+FXaFVaCa2+PF3FXFFVFgFbFXIIIaCa2+FXIIIThecoagulationcascade外外 源源 凝凝 血血 系系 统统内内 源源 凝凝 血血 系系 统统Fa共同共同途径途径如血管胶原暴露组织因子，第三因子血凝瀑布系血凝瀑布系统统8医学课件F(a)血管损伤TFTF-Fa-Ca2+表面接触FF三条途径两个系三条途径两个系统统l外源性凝血途径：TF与F结合直至激活FX的过程，是体内凝血的主要途径。l内源性凝血途径：从F激活，Fa激活，到a-a-Ca2+-PF3复合物形成后激活FX的过程。l凝血共同途径：从FX被激活至纤维蛋白形成。l外源性凝血系统：外源性凝血途径+共同途径l内源性凝血系统：内源性凝血途径+共同途径9医学课件三条途径两个系统外源性凝血途径：TF与F结合直至激活FXThecoagulationcascade(依依赖赖vitK因子：因子因子：因子、）编编号号同同义义名名纤维纤维蛋白原（蛋白原（fibrinogen）凝血凝血酶酶原原(prothrombin)组织组织凝血激素凝血激素(tissue thromboplastin)Ca2+前加速素前加速素(proaccelerin)前前转变转变素素(proconvertin)抗血友病因子抗血友病因子(antihemophilic factor,AHF)血血浆浆凝血激凝血激酶酶(plasma thromboplastin component,PTC)Stuart-Prower因子因子血血浆浆凝血激凝血激酶酶前前质质(plasma thromboplastin antecedent,PTA)接触因子接触因子(contact factor)纤维纤维蛋白蛋白稳稳定因子定因子(fibrin-stabilizing factor)爱爱吃酒，死吃酒，死10医学课件Thecoagulationcascade(依赖vit三、抗凝系三、抗凝系统统l细细胞抗凝作用胞抗凝作用l体液抗凝作用：体液抗凝作用：P3051、抗凝血、抗凝血酶酶AT-：可：可灭灭活活化的凝血因子。活活化的凝血因子。(、等等)AT-：体内最主要的生理抗凝物：体内最主要的生理抗凝物质质。2、蛋白、蛋白C和蛋白和蛋白S系系统统。11医学课件三、抗凝系统11医学课件纤纤溶：溶：纤纤溶溶酶酶原（原（PLG）被特异性激活物）被特异性激活物转转化化为纤为纤溶溶酶酶（PL），），继继而降解而降解纤维纤维蛋白（原）。蛋白（原）。凝血系凝血系统统激活，凝血激活，凝血酶酶生成生成 纤纤溶溶酶酶激活激活 继发继发性性纤纤溶溶t-PA、u-PA 直接激活直接激活纤纤溶溶酶酶 原原发发性性纤纤溶溶四、四、纤纤溶系溶系统统（组织型纤溶酶原激活物（t-PA），在血管内皮细胞合成；尿激酶型纤溶酶原激活物（U-PA），肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生。原纤，纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解）P30612医学课件纤溶：纤溶酶原（PLG）被特异性激活物转化为纤溶酶（纤纤溶溶酶酶PL可降解可降解Fg和和Fb纤维纤维蛋白原降解蛋白原降解产产物物纤维纤维蛋白降解蛋白降解产产物物D-二聚体二聚体13医学课件纤溶酶PL可降解Fg和Fb纤维蛋白原降解产物纤维蛋白降解产物FDP与D-二聚体Fibrin degradation products(FDPs)：纤维纤维蛋白原和蛋白原和纤维纤维蛋白被蛋白被纤纤溶溶酶酶降解降解产产物物的的总总称。称。D-dimer（D-二聚体）二聚体）交交联联的的纤维纤维蛋白在蛋白在纤纤溶溶酶酶降解下降解下产产生的生的FDP的一个成分，是目前的一个成分，是目前认为认为DIC实验诊实验诊断中断中一个特异性一个特异性较较强强的指的指标标 14医学课件FDP与D-二聚体Fibrindegradationpr第二第二节节血栓与止血血栓与止血检测检测筛选试验筛选试验确确诊试验诊试验一、血管壁一、血管壁检测检测二、血小板功能二、血小板功能检测检测三、凝血功能三、凝血功能检查检查四、抗凝系四、抗凝系统检测统检测五、五、纤纤溶功能溶功能检查检查P29615医学课件第二节血栓与止血检测筛选试验确诊试验P296一、血管壁一、血管壁检测检测（vesselfunctionscreen）1.出血出血时间测时间测定定（Bleeding time，BT）【原理】刺破【原理】刺破皮肤毛皮肤毛细细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间时间。【方法】【方法】标标准化出血准化出血时间测时间测定器法定器法 （templatebleedingtime,TBT）16医学课件一、血管壁检测（vesselfunctionscreenTemplateBleedingTime,TBT17医学课件TemplateBleedingTime,TBT17医出血出血时间时间（BTBT）测测定主要受血小板的数量和定主要受血小板的数量和质质量、毛量、毛细细血管血管结结构和功能以及血小板与毛构和功能以及血小板与毛细细血管血管之之间间相互作用的影响。相互作用的影响。BT9min为异常18医学课件出血时间（BT）测定主要受血小板的数临临床意床意义义 BT 延延长长：PLTPLT数量异常：数量异常：ITPITP、血栓性血小板减少性紫癜等、血栓性血小板减少性紫癜等PLTPLT功能缺陷：先天性血小板病如血小板无力症、功能缺陷：先天性血小板病如血小板无力症、获获得性血小板病如得性血小板病如药药物引起的血小板病等。物引起的血小板病等。血管性血友病（血管性血友病（vonWillebrandsdisease，VWDVWD）。）。血管壁及血管壁及结结构异常：如构异常：如遗传遗传性出血性毛性出血性毛细细血管血管扩张扩张症症药药物干物干扰扰：如服用：如服用阿司匹林阿司匹林、潘生丁等。、潘生丁等。19医学课件临床意义19医学课件2.毛毛细细血管脆性血管脆性试验试验(毛毛细细血管抵抗力血管抵抗力试验试验、束臂、束臂试验试验，CRT)主要反映毛主要反映毛细细血管血管结结构和功能，也与血小板构和功能，也与血小板质质和量有关和量有关20医学课件2.毛细血管脆性试验20医学课件毛毛细细血管脆性血管脆性试验试验（CRT）原理原理毛毛细细血管壁的完整性有血管壁的完整性有赖赖于毛于毛细细血管的血管的结结构、功能和血小板构、功能和血小板质质和量的正常，也与血和量的正常，也与血浆浆vWF等有关。等有关。当当这这些因素有缺陷些因素有缺陷时时，毛，毛细细血管的完整性就受到破坏。血管的完整性就受到破坏。方法方法在上臂在上臂给给静脉及毛静脉及毛细细血管外加血管外加“标标准准压压力力”、增加血、增加血负负荷，荷，观观察前臂一定范察前臂一定范围围内皮肤出血点的数量。内皮肤出血点的数量。意意义义主要反映毛主要反映毛细细血管血管结结构和功能，也与血小板构和功能，也与血小板质质和量有关。和量有关。21医学课件毛细血管脆性试验（CRT）原理21医学课件l参考参考值值 阳性：男性阳性：男性5个出血点；女性个出血点；女性10个出血点。个出血点。22医学课件参考值22医学课件临临床床意意义义病理性病理性CRT阳性：阳性：毛毛细细血管壁有缺陷：如血管壁有缺陷：如遗传遗传性出血性毛性出血性毛细细血管血管扩张扩张（本（本试验较试验较有价有价值值）、坏血病、）、坏血病、过过敏性紫癜、敏性紫癜、老年性紫癜等老年性紫癜等血小板有缺陷：原血小板有缺陷：原发发性血小板减少性紫癜（性血小板减少性紫癜（ITP）、血小板无力症等；）、血小板无力症等；血管性血友病（血管性血友病（vonwillebranddisease,vWD）23医学课件临床意义病理性CRT阳性：23医学课件PLT相关免疫球蛋白相关免疫球蛋白测测定定PAIgG增高：增高：见见于于ITP等等PLT粘附、聚集粘附、聚集试验试验二、血小板功能二、血小板功能检测检测PlateletfunctionscreenP29924医学课件PLT相关免疫球蛋白测定PAIgG增高：见于ITP等二、血小 临临床意床意义义1.PLT粘附、聚集功能降低：常粘附、聚集功能降低：常见见于于PLT无力症、无力症、vWD、骨髓增生性疾病。、骨髓增生性疾病。2.PLT粘附、聚集功能升高：常粘附、聚集功能升高：常见见于一些高凝状于一些高凝状态态的疾病，如心梗、的疾病，如心梗、脑脑梗、静脉血栓形成等。梗、静脉血栓形成等。ThePFA-100Analyzer25医学课件临床意义ThePFA-100Analyzer2三、三、凝血功能凝血功能检查检查ExaminationforcoagulatingsystemlAPTTlPTP30126医学课件三、凝血功能检查Examinationforcoag1.活化部分凝血活活化部分凝血活酶酶时间测时间测定定（Activated partial thromboplastin time，APTT）l原理：原理：在抗凝血在抗凝血浆浆中，加入活化接触因子激活中，加入活化接触因子激活剂剂(白陶土白陶土)和部分凝血活和部分凝血活酶酶（主要是（主要是脑脑磷脂，磷脂，代替血小板的磷脂），再加入适量的代替血小板的磷脂），再加入适量的CaCa2+2+即可即可满满足内源性凝血的全部条件。足内源性凝血的全部条件。l从加入从加入CaCa2+2+到血到血浆浆凝固所需的凝固所需的时间时间即称即称为为活化部分凝血活活化部分凝血活酶酶时间时间。27医学课件1.活化部分凝血活酶时间测定（ActivatedpaSamplepreparation1.colleteblood2.anticoagulatedwithnatriumcitricum（枸（枸橼橼酸酸钠钠）3.centrifugatedby3000rpmfor15min.4.get the poor platelet plasma.(PPP)28医学课件Samplepreparation1.colletebAddreagentsintoPPP.(1.Kaolin,phospholipids，2.calcium）3243s1113sDetecttheclottingtime29医学课件AddreagentsintoPPP.(1.KaolAPTTlAPTT的的长长短短:反映了血反映了血浆浆中内源凝血系中内源凝血系统统凝血因子的水平凝血因子的水平(、纤维纤维蛋蛋白原白原)。lAPTT是目前最常用的是目前最常用的检查检查内源凝血系内源凝血系统统是否正常的是否正常的筛选试验筛选试验。l参考参考值值：不同不同实验实验室稍有不同，一般室稍有不同，一般323243s 43s，超，超过过正常正常对对照照10s10s以上即以上即为为异常异常 30医学课件APTTAPTT的长短:反映了血浆中内源凝血系统凝血因子的水临临床意床意义义 APTT延延长长：lAPTT是内源凝血因子缺乏最可靠的是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验筛选试验，可，可发现轻发现轻型的血友病。型的血友病。l共同途径的凝血共同途径的凝血酶酶原原、纤维纤维蛋白原及因子蛋白原及因子、缺乏缺乏时时也可延也可延长长，但敏感性略差；，但敏感性略差；l血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等；血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等；l其它：肝病、其它：肝病、DIC、大量、大量输输入入库库存血等。存血等。（凝血因子活性衰减）31医学课件临床意义APTT延长：（凝血因子活性衰减）31医学APTT缩缩短：血栓前状短：血栓前状态态及血栓性疾病等及血栓性疾病等肝素治肝素治疗监护疗监护：肝素主要加：肝素主要加强强AT-III的作用，的作用，APTT对对肝素高度敏感，目前广泛用在普通肝肝素高度敏感，目前广泛用在普通肝素抗凝治素抗凝治疗监护疗监护中。一般在肝素治中。一般在肝素治疗疗期期间间，APTT维维持在正常持在正常对对照的照的1.52.5倍倍为为宜。宜。对对于低于低分子量肝素，分子量肝素，APTT不敏感。不敏感。狼狼疮疮抗凝物的干抗凝物的干扰扰：LAC是一种抗磷脂的自身抗体，在体内常引起静脉血栓是一种抗磷脂的自身抗体，在体内常引起静脉血栓;在体外和参与在体外和参与凝血反凝血反应应的磷脂相的磷脂相结结合，故能干合，故能干扰扰凝血使凝血使APTT延延长长。32医学课件APTT缩短：血栓前状态及血栓性疾病等32医学课件2.血血浆浆凝血凝血酶酶原原时间测时间测定定（Prothrombintime，PT)PT)原理原理 在抗凝血在抗凝血浆浆中，加入足中，加入足够够量的量的组织组织凝血活凝血活酶酶（组织组织因子，因子，TF）和适量的）和适量的CaCa2+2+，即可，即可满满足外源凝足外源凝血的全部条件。血的全部条件。从加入从加入CaCa2+2+到血到血浆浆凝固所需的凝固所需的时间时间即称即称为为血血浆浆凝血凝血酶酶原原时间时间。33医学课件2.血浆凝血酶原时间测定33医学课件3243s1113sTFTissuethromboplastinAddreagentsintoPPP.(1.TF，2.calcium）Detecttheclottingtime.34医学课件3243s1113sTFAddreagentsin报报告方式告方式 PT：1113s，超超过过正常正常对对照照3s以上以上为为异常。异常。PTR(凝血凝血酶酶原比原比值值)：即被：即被检检血血浆浆的凝血的凝血酶酶原原时间时间/正常血正常血浆浆的凝血的凝血酶酶原原时间时间比比值值,%,%表表示。示。INR(internationalnormalizedratio国国际际正常化比正常化比值值):即即PTRISI，ISI为为国国际际敏感度指数敏感度指数(internationalsenstivityindex）INR正常正常值值范范围为围为0.81.2。35医学课件报告方式35医学课件International Normalized Ratio(INR)International Sensitivity Index(ISI)PT:14 sPT:13.5 sISI为为国国际际参考制品校正而得出的，大参考制品校正而得出的，大约约1.0左右。左右。试剂试剂盒盒标标有有ISI值值。采用采用INR使不同使不同实验实验室和不同室和不同试剂测试剂测定的定的PT具具有可比性，便于有可比性，便于统统一用一用药标药标准。准。INR正常范正常范围为围为0.81.2待测血浆正常血浆PTR=PTtest/PTnormalINR=PTRISI36医学课件InternationalNormalizedRatio临临床意床意义义PT延延长长：a.先天性因子先天性因子、减少及减少及纤维纤维蛋白原的缺乏（低或无蛋白原的缺乏（低或无纤维纤维蛋白血症）；蛋白血症）；b.获获得性凝血因子缺乏，如得性凝血因子缺乏，如DIC、原、原发发性性纤纤溶亢溶亢进进症、症、维维生素生素K缺乏、缺乏、严严重肝病等。重肝病等。PT缩缩短常短常见见于血液高凝状于血液高凝状态态：DIC早期、心梗、早期、心梗、脑脑梗、静脉血栓形成、口服避孕梗、静脉血栓形成、口服避孕药药等。等。37医学课件临床意义PT延长：a.先天性因子、减少及纤口服抗凝口服抗凝药药的的监护监护：临临床上床上对对口服抗凝口服抗凝剂华剂华法令（双香刀豆素）的病人抗凝治法令（双香刀豆素）的病人抗凝治疗疗常用常用INR为为22.5为为合适范合适范围围。vv华华华华法令的抗凝机理主要在于拮抗法令的抗凝机理主要在于拮抗法令的抗凝机理主要在于拮抗法令的抗凝机理主要在于拮抗VitKVitKVitKVitK，使依，使依，使依，使依K K K K因子活性下降而影响因子活性下降而影响因子活性下降而影响因子活性下降而影响PTPTPTPT，对对对对APTTAPTTAPTTAPTT影影影影响响响响较较较较小。小。小。小。如心脏换瓣术后病人38医学课件口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂华法令（双香刀豆素）的3、凝血因子、凝血因子检测检测lPT延延长为长为主：主：、检测检测等等 l (先排除先排除华华法林治法林治疗疗)lAPTT延延长为长为主：主：、检测检测等等l （先排除肝素干（先排除肝素干扰扰）lPT、APTT都延都延长长：VicK缺乏？老鼠缺乏？老鼠药药中毒？中毒？l 、检测检测等等39医学课件3、凝血因子检测PT延长为主：、检测等3四、抗凝系四、抗凝系统检测统检测l增高：可导致出血，见于先天性凝血因子缺乏，如血友病；后天性凝血因子缺乏，如急性肝炎、肾移植、使用抗凝药物等。l减低：可导致血栓形成，见于先天性缺乏和功能异常，如肺梗塞、深部静脉血栓等血栓性疾病；后天性减低，如DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。发发色底物法：活性色底物法：活性100%左右左右抗凝血抗凝血酶酶-(AT-)P30540医学课件四、抗凝系统检测增高：可导致出血，见于先天性凝血因子缺乏，如五五.纤纤溶功能溶功能检查检查P3061、D-二聚体二聚体测测定定是是诊诊断断DIC和溶栓治和溶栓治疗疗的重要指的重要指标标，也是，也是鉴别鉴别原原发发性性纤纤溶和溶和继发继发性性纤纤溶溶的重要的重要试验试验。2、FDP测测定定体内体内总总FDP升高是体内升高是体内纤纤溶亢溶亢进进的的标标志，志，见见于原于原发发性性纤纤溶和溶和继发继发性性纤纤溶，但不能溶，但不能鉴别鉴别两者。两者。41医学课件五.纤溶功能检查P3061、D-二聚体测定41医学课3、血、血浆浆硫酸硫酸鱼鱼精蛋白副凝固精蛋白副凝固试验试验plasmaprotamineparacogulationtest,3P）原理原理凝血凝血过过程中形成的程中形成的纤维纤维蛋白蛋白单单体可与体可与FDP形成可溶性复合物，形成可溶性复合物，鱼鱼精蛋白能使精蛋白能使纤维纤维蛋白蛋白单单体从可溶性复合物游离出来，使体从可溶性复合物游离出来，使纤维纤维蛋白蛋白单单体再聚合成不溶性体再聚合成不溶性纤维纤维蛋白蛋白丝丝，呈胶，呈胶冻冻状状态态。这这种不需凝血种不需凝血酶酶的的凝凝结结现现象叫副凝象叫副凝现现象。象。P30742医学课件3、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验plasmaprotamin临临床意床意义义3P试验试验阳性阳性1.主要主要说说明体内凝血明体内凝血酶酶的生成，并已激活了的生成，并已激活了纤纤溶系溶系统统，因此主要，因此主要见见于于DIC的早期和中期的早期和中期;2.在在创伤创伤、大手、大手术术后、上消出血等的病人也可出后、上消出血等的病人也可出现现阳性。阳性。3P试验试验阴性：阴性：见见于正常人，于正常人，DIC晚期及原晚期及原发发性性纤纤溶症。溶症。v3P试验试验是早年是早年诊诊断断DIC较较特异的指特异的指标标，但其假阴性和假阳性，但其假阴性和假阳性较较多，目前建多，目前建议议用血用血浆浆 D-二聚体来代替二聚体来代替3P试验试验。43医学课件临床意义3P试验是早年诊断DIC较特异的指标，但其假阴性卫卫生部生部卫卫医医发发2000412号文件号文件一、停止使用出血一、停止使用出血时间测时间测定定项项目的目的Duke法，但出血法，但出血时间时间的的检验项检验项目不目不废废除。若除。若临临床床怀怀疑血管壁异常疑血管壁异常所致出血性疾病所致出血性疾病时时（如血管性血友病、（如血管性血友病、单纯单纯性紫癜、性紫癜、过过敏性紫癜等），可使用出血敏性紫癜等），可使用出血时间测时间测定器法定器法检测检测出血出血时间时间。二、停止使用凝血二、停止使用凝血时间测时间测定玻片法和毛定玻片法和毛细细血管法，用活化部分凝血活血管法，用活化部分凝血活酶酶时间时间（APTT）或全血凝固）或全血凝固时时间间（CT，试试管法）管法）测测定定进进行替代。行替代。三、停止使用一般外科手三、停止使用一般外科手术术前的常前的常规规出血出血时间检测时间检测，用活化部分凝血活，用活化部分凝血活酶酶时间时间（APTT）、血）、血浆浆凝血凝血酶酶原原时间时间（PT）和血小板）和血小板计计数（数（PLT）联联合合检测检测取代，如取代，如临临床有出血史床有出血史时时另加出血另加出血时间测时间测定器定器法法进进行出血行出血时间检测时间检测。44医学课件卫生部卫医发2000412号文件44医学课件第三第三节节检测项检测项目的合理目的合理选择选择和和应应用用筛选试验筛选试验的的选择选择：一期一期止血缺陷：血小板止血缺陷：血小板计计数数(PLT）、出血）、出血时间时间（BT）二期止血缺陷二期止血缺陷：PT、APTT纤维纤维蛋白溶解蛋白溶解综综合征合征（纤纤溶亢溶亢进进）：）：FDP、D-二聚体二聚体45医学课件第三节检测项目的合理选择和应用筛选试验的选择：45医学课诊断出血病的思维程序一期止血缺陷二期止血缺陷特点血管壁-血小板型，皮肤紫癜和粘膜出血凝血-纤溶型出血，关节、肌肉出血筛选试验出血时间（BT）和血小板计数（PLT）血浆凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间（APTT）诊断试验 血小板聚集试验（PagT）和流式细胞术（FCM）如因子活性（F:C）和抗原（FAg）基因诊断 b3基因缺失、插入及点突变 内含子 46医学课件诊断出血病的思维程序一期止血缺陷二期止血缺陷特点血管壁-血凝血异常凝血异常结结果分析果分析结结果果1 1 出血待出血待查查PT120sAPTT180sPLT204x109/LvicK缺乏？缺乏？47医学课件凝血异常结果分析结果1出血待查47医学课件凝血异常凝血异常结结果分析果分析结结果果2 2PT11.2s/12.5sAPTT20.3s/36.0s抽血不抽血不顺顺？建建议议复复查查48医学课件凝血异常结果分析结果248医学课件Summaryl掌握原理及临床意义：BT、CRT、PAIg、PLT粘附/聚集试验、APTT、PT、凝血因子检测、AT-、FDP、D-二聚体、3P试验l掌握血栓与止血检测项目的选择和应用l熟悉止血、凝血和纤溶机制49医学课件Summary掌握原理及临床意义：BT、CRT、PAIg谢谢大家！结结 语语谢谢大家！结 语