抗心律失常药物的发展和其应用培训ppt课件

抗心律失常药物的发抗心律失常药物的发展和其应用展和其应用抗心律失常药物的发展和其应用1抗心律失常药物的发展抗心律失常药物的发展n n上世纪初上世纪初 第一个抗心律失常药物奎尼丁问世。第一个抗心律失常药物奎尼丁问世。n n6060年代年代 利多卡因在急性心梗室性利多卡因在急性心梗室性 心律失常中广泛应用，在相当程度上心律失常中广泛应用，在相当程度上 降低了室性心律失常造成的死亡，抗降低了室性心律失常造成的死亡，抗 心律失常药物得到重要的发展。心律失常药物得到重要的发展。n n8080年代年代 普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用，普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用，I I类抗心律失常药物的发展达到顶峰。类抗心律失常药物的发展达到顶峰。但大但大 规摸临床试验（规摸临床试验（CAST-1CAST-1）结果表明）结果表明 此类药物对心梗后的室性心律失常虽然有效，但使猝死和总病死率有明显此类药物对心梗后的室性心律失常虽然有效，但使猝死和总病死率有明显增加增加n n9090年代公布了年代公布了CIBIS-ICIBIS-I，MERIT-HFMERIT-HF，CAMIAT CAMIAT及及EMIATEMIAT等大规摸临床试等大规摸临床试验结果，从而使验结果，从而使 阻滞剂阻滞剂/胺碘酮广泛应用于临床，并从根本上改变了许胺碘酮广泛应用于临床，并从根本上改变了许多心血管病人的预后。多心血管病人的预后。n n近年来发表的近年来发表的CCS-2CCS-2结果使人们对结果使人们对 阻滞剂降低心梗病人病死率更为振奋。阻滞剂降低心梗病人病死率更为振奋。抗心律失常药物的发展和其应用2抗心律失常药物的发展抗心律失常药物的发展和其应用2 上述循证医学研究结果对心律失常的药物治疗观念产生了重大影响，并对抗心律失常药物的临床应用进行新的评价：n nI I类药物对减少心梗后的室性心律失常虽然有效，但使类药物对减少心梗后的室性心律失常虽然有效，但使猝死和总病死率有明显增加。猝死和总病死率有明显增加。n n提示提示I I类药物对以往有心梗病史的心律失常并不适用，类药物对以往有心梗病史的心律失常并不适用，同时也提示单纯抑制同时也提示单纯抑制VPBSVPBS并不能有效降低死亡率。并不能有效降低死亡率。n nII II类药物能显著改善心梗和心衰病人的预后，是唯一能类药物能显著改善心梗和心衰病人的预后，是唯一能明显减少心梗和心衰病人猝死和总死亡率的抗心律失明显减少心梗和心衰病人猝死和总死亡率的抗心律失常药物。常药物。n nIIIIII类药物胺碘酮，不论是近期疗效还是远期预后，其类药物胺碘酮，不论是近期疗效还是远期预后，其作用均令人鼓舞。作用均令人鼓舞。抗心律失常药物的发展和其应用3 上述循证医学研究结果对心律失常的药物治疗观念产生了重大抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类n n3030多年前，多年前，Vaughan WilliamsVaughan Williams根据药物的电生理作用，将抗心律失常药物根据药物的电生理作用，将抗心律失常药物分为四类分为四类 传统分类传统分类.n n但一些抗心律失常药物往往具有多种电生理作用，例如但一些抗心律失常药物往往具有多种电生理作用，例如.n n而另一些具有明显抗心律失常作用的药物未包括在内，可见以上分类过而另一些具有明显抗心律失常作用的药物未包括在内，可见以上分类过于简单。于简单。n n因此，因此，19911991年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了Scilian GambitScilian Gambit分类，该分类表述了每个药物作用的通道分类，该分类表述了每个药物作用的通道/受体受体/离子泵，一些未归类的离子泵，一些未归类的药物也在分类中找到了相应的位置。分类较为科学药物也在分类中找到了相应的位置。分类较为科学/合理。合理。有助于理解药有助于理解药物的作用机理物的作用机理。n n但该分类显得繁杂，难于在实际中推广应用。但该分类显得繁杂，难于在实际中推广应用。n n为此，目前我国广泛采用的是改良的为此，目前我国广泛采用的是改良的Vaughan WilliamsVaughan Williams分类，该分类概括分类，该分类概括地表述了药物作用的通道，受体及主要电生理作用，见下表。地表述了药物作用的通道，受体及主要电生理作用，见下表。抗心律失常药物的发展和其应用4抗心律失常药物分类30多年前，Vaughan William抗心律失常药物分类（表抗心律失常药物分类（表1 1）类别类别通道通道/受体受体APD/Q-TAPD/Q-T常用代表药物常用代表药物IaIa阻滞阻滞I INaNa+延长延长+奎尼丁、丙吡胺奎尼丁、丙吡胺 b b阻滞阻滞I Inana缩短缩短+利多卡因、美西律利多卡因、美西律 c c阻滞阻滞I INaNa+不变不变 普罗帕酮、氟卡尼普罗帕酮、氟卡尼II II阻滞阻滞B B1 1/B/B2 2受体受体不变不变 美托洛尔、普萘美托洛尔、普萘 洛洛 尔尔IIIIII阻滞阻滞I Ikrkr延长延长+索它洛尔、多非索它洛尔、多非 利利 特特阻滞阻滞I Ikrkr、I Iksks延长延长+胺碘酮胺碘酮阻滞阻滞I Ikrkr、I Ik ktoto延长延长+替地沙米替地沙米抗心律失常药物的发展和其应用5抗心律失常药物分类（表1）类别通道/受体APD/Q-T常用代抗心律失常药物分类（表抗心律失常药物分类（表1 1 续）续）类别类别通道通道/受体受体APD/Q-TAPD/Q-T常用代表药物常用代表药物IIIIII 阻滞阻滞I Ikrkr延长延长+伊布利特伊布利特 阻滞阻滞I Ik k，延长延长+溴苄胺溴苄胺IVIV 阻滞阻滞I Ica-Lca-L不变不变 维拉帕米，地尔维拉帕米，地尔 硫唑硫唑其它其它 开放开放I Ik k缩短缩短+腺苷腺苷 阻滞阻滞MM2 2缩短缩短+阿托品阿托品 阻滞阻滞Na/kNa/k泵泵缩短缩短+地戈辛地戈辛INaINa：快钠内流；：快钠内流；：快钠内流；：快钠内流；INa-sINa-s：慢钠内流；：慢钠内流；：慢钠内流；：慢钠内流；IkIk：延迟整流性外向钾流；：延迟整流性外向钾流；：延迟整流性外向钾流；：延迟整流性外向钾流；IkrIkr：快速整流性钾流；：快速整流性钾流；：快速整流性钾流；：快速整流性钾流；IksIks：缓慢整流性钾流；：缓慢整流性钾流；：缓慢整流性钾流；：缓慢整流性钾流；ItoIto：瞬：瞬：瞬：瞬间外向钾流；间外向钾流；间外向钾流；间外向钾流；I Ca-LI Ca-L：L L型钙电流。型钙电流。型钙电流。型钙电流。抗心律失常药物的发展和其应用6抗心律失常药物分类（表1 续）类别通道/受体APD/Q-T常常用抗心律失常药物作用特点、常用抗心律失常药物作用特点、用法及注意事项用法及注意事项n nI类药物 对开放/失活状态的钠通道有强大亲和力，而对病态心肌、重症心功能障碍及缺血心肌的亲和力更为显著。Ic类药物较为突出，易诱发致命性室性心律失常，应用过程中应充分考虑到这些可能性。抗心律失常药物的发展和其应用7常用抗心律失常药物作用特点、用法及注意事项I类药物 对1.1.奎尼丁奎尼丁-是最早是最早/目前仍在应用的抗心律目前仍在应用的抗心律 失常药物。失常药物。主要用于：房颤主要用于：房颤/房扑房扑/危及生命的室性心律失常的治疗。危及生命的室性心律失常的治疗。用该药转复房颤用该药转复房颤/房扑时，必须首先给予房扑时，必须首先给予0.10.1克（半片）试服，观察克（半片）试服，观察2h2h无不良反应，方无不良反应，方可以下列两种方式给药可以下列两种方式给药：n n（1 1）0.2Q0.2Q8h8h33天；天；n n（2 2）首日）首日0.2Q0.2Q2h2h55次，次日次，次日0.3Q0.3Q2h2h5 5 次，第三日次，第三日0.3Q0.3Q2h2h55次次.一旦复律成功，即以有效单剂量作为维持量（通常为一旦复律成功，即以有效单剂量作为维持量（通常为0.2Q0.2Q2h2h），以维持窦性心律），以维持窦性心律n n在复律给药过程中，应注意：在复律给药过程中，应注意：（1 1）严密监测血压及）严密监测血压及QTQT间期，间期，（2 2）HRHR控制控制70-80Bpm70-80Bpm，心功能，心功能2 2级级 （3 3）低血钾和低血镁必须加以纠正，）低血钾和低血镁必须加以纠正，（4 4）不得存在）不得存在QTQT间期延长和明显传导阻滞。由于本药在维持窦律过程中有增加死间期延长和明显传导阻滞。由于本药在维持窦律过程中有增加死亡的风险，因此近年使用较少。亡的风险，因此近年使用较少。抗心律失常药物的发展和其应用81.奎尼丁-是最早/目前仍在应用的抗心律抗心律失常2.2.普鲁卡因胺普鲁卡因胺 临床应用历史已达临床应用历史已达5050多年，但我国目前无药供应，且长多年，但我国目前无药供应，且长期应用疮样反应发生率较高，目前已很少应用。期应用疮样反应发生率较高，目前已很少应用。3 3.利多卡因利多卡因：主要用于：主要用于AMIAMI过程中的室性心律失常过程中的室性心律失常.按下列方法给药：按下列方法给药：1.0mg 1.0mg kgkg-1-1，3-5min3-5min内内iv,iv,如有效，以如有效，以 1-2mg 1-2mg min min-1 -1 ivgivgtt tt 维持。如无效维持。如无效 ，5-10min5-10min后可重复负荷量。后可重复负荷量。n n注意事项注意事项 （1 1）1h 1h内使用量不应超过内使用量不应超过200-300mg200-300mg。（2 2）使用使用24-48h24-48h后，应减量使用。后，应减量使用。（3 3）明显心衰，明显心衰，7070岁以上病人和肝功岁以上病人和肝功 不良者易出现神经肌肉毒性反应，不良者易出现神经肌肉毒性反应，维持用量只能给常规量的维持用量只能给常规量的1/21/2。抗心律失常药物的发展和其应用92.普鲁卡因胺 临床应用历史已达50多年，但我国目前4.4.美西律美西律 用于室性心律失常治疗。用于室性心律失常治疗。常用量常用量 100-150 mg Q 100-150 mg Q8h8h，2-3d 2-3d 无效可增至无效可增至150-200 mg Q150-200 mg Q8h8h。5.5.莫雷西嗪莫雷西嗪 -IC-IC类药物类药物 对房性对房性/室性心律失常均有效，常用量室性心律失常均有效，常用量 150 mg Q 150 mg Q8h8h，一般不超过，一般不超过250mg/250mg/次次.常见副作用常见副作用-消化道和神经系统症状。消化道和神经系统症状。6.6.普罗帕酮普罗帕酮-与莫雷西嗪相似与莫雷西嗪相似.口服常用量为口服常用量为150 mg Q150 mg Q8h8h，3-4d 3-4d 后可增后可增 至至 200mg/200mg/次次.静脉给药可用静脉给药可用1-2mgkg1-2mgkg-1-1，以，以10mg/min 10mg/min 速速 度度iv.iv.注意注意 （1 1）原有原有ECGECG有有QRSQRS增宽，单次剂量不增宽，单次剂量不 140mg/140mg/次次 （2 2）使用过程中应密切注意心功能，心使用过程中应密切注意心功能，心 率、节律的监测。率、节律的监测。抗心律失常药物的发展和其应用104.美西律 用于室性心律失常治疗。抗心律失常药物的发常用抗心律失常药物作用特点、常用抗心律失常药物作用特点、用法及注意事项用法及注意事项n nII II类药物类药物：能明显降低冠心病的猝死率，改善心衰病人预后，应用十：能明显降低冠心病的猝死率，改善心衰病人预后，应用十分普遍。分普遍。n n但对但对ssssss/A-VB/A-VB者作用特别明显者作用特别明显1 1、美托洛尔（倍地乐克）：口服量、美托洛尔（倍地乐克）：口服量12.5 -25mg12.5 -25mg，2 2次次/日，根据反应调整日，根据反应调整剂量。静脉给药量剂量。静脉给药量 5mg/5mg/次次iviv，根据需要可，根据需要可5 5分钟重复注射，一般不超分钟重复注射，一般不超过三次，给药应在心电及血压监测下进行，以免严重反应。过三次，给药应在心电及血压监测下进行，以免严重反应。2.2.阿替洛尔阿替洛尔 口服制剂，口服制剂，12.5-25mgQ12.5-25mgQ8h8h，根据治疗反应可增大剂量，注，根据治疗反应可增大剂量，注意事项与美托洛尔相同。意事项与美托洛尔相同。3 3、艾司洛尔艾司洛尔（EsmololEsmolol），静脉制剂，主要用于房颤与房扑快速），静脉制剂，主要用于房颤与房扑快速HRHR紧急紧急控制：控制：负荷量负荷量0.5mg/kg0.5mg/kg，1min1min内内iviv，可重复负荷量（通常为，可重复负荷量（通常为25-35mg/25-35mg/次），次），然后给与维持量然后给与维持量0.05mgkg0.05mgkg-1-1minmin-1-1，但维持量不得超过，但维持量不得超过0.2mgkg0.2mgkg-1 1minmin-1-1，维持不超过，维持不超过48h48h。抗心律失常药物的发展和其应用11常用抗心律失常药物作用特点、用法及注意事项II类药物：能明n nIIIIII类药物类药物：n n索他洛尔索他洛尔 选择性选择性I Ikrkr阻滞剂阻滞剂 HR HR减慢时作用最大，易诱发减慢时作用最大，易诱发Tdp(Tdp(尖端扭转型室速），尖端扭转型室速），胺碘酮胺碘酮 选择性选择性I Iksks阻滞剂，阻滞剂，HRHR加快时作用明显，诱加快时作用明显，诱发发TdpTdp机率极小，但心外副作用发生率较高。机率极小，但心外副作用发生率较高。n nDronedarone Dronedarone 正在开发中，理论上克服了胺碘酮的常正在开发中，理论上克服了胺碘酮的常见副作用，保留了其电生理作用，但是否能替代胺碘见副作用，保留了其电生理作用，但是否能替代胺碘酮还有待临床实践加以证实。酮还有待临床实践加以证实。n n溴苄胺溴苄胺 III III类药物中唯一不延长类药物中唯一不延长Q-TQ-T的药物（促使交的药物（促使交感神经未稍释放感神经未稍释放NENE，缩短，缩短QTQT），由于药源不足，现已），由于药源不足，现已少用。少用。抗心律失常药物的发展和其应用12III类药物：抗心律失常药物的发展和其应用121 1、胺碘酮：广泛应用的、胺碘酮：广泛应用的IIIIII类药物，用于室性及室类药物，用于室性及室上性快速心律失常，有器质性心脏病，心功能上性快速心律失常，有器质性心脏病，心功能不全的病人均可应用。不全的病人均可应用。静脉给药：静脉给药：通常为通常为150mg10min150mg10min内内iviv，10-15min10-15min后可重复，后可重复，有效后，以有效后，以 1-1.5mg/min ivg 1-1.5mg/min ivgtt tt，24h24h总量不超过总量不超过1.21.2克，给药过程中应监测克，给药过程中应监测BPBP和和HRHR。口服给药口服给药:负荷量负荷量 0.2 Q 0.2 Q8h 8h 5-7d5-7d，0.2 Q 0.2 Q12h12h5-7d5-7d，以后，以后0.2 0.2/d/d 维持维持.长期用药应监测甲状腺功能及胸片。长期用药应监测甲状腺功能及胸片。抗心律失常药物的发展和其应用131、胺碘酮：广泛应用的III类药物，用于室性及室上性快速心律2 2、索他洛尔：与胺碘酮相似，只有口服制剂，常用量、索他洛尔：与胺碘酮相似，只有口服制剂，常用量 80-160 mg 80-160 mg，Bid.Bid.低镁、低钾可增加毒性，用药中应监测低镁、低钾可增加毒性，用药中应监测HRHR及及QTcQTc的变化，当的变化，当QTC 0.55 s QTC 0.55 s 时应考虑减量或停药。时应考虑减量或停药。3 3、伊布利特伊布利特（IbutilideIbutilide）和）和多非利特多非利特（dofetilidedofetilide）（略）：）（略）：主要用于房颤的复律治疗，对于心衰合并房颤，不增加死亡风险。主要用于房颤的复律治疗，对于心衰合并房颤，不增加死亡风险。伊布利特伊布利特 成人常用剂量成人常用剂量1mg+5%GS 50ml1mg+5%GS 50ml内内 iv iv，房颤终止后应立即，房颤终止后应立即停用；多非利特为口服给药，常用剂量为停用；多非利特为口服给药，常用剂量为 250-500mg Bid 250-500mg Bid。4 4、溴苄胺、溴苄胺:常用常用 5-10mg/kg iv 5-10mg/kg iv，不得少于，不得少于 10 min 10 min，因疗，因疗效无特殊，且用药后血压波动大，现已少用。效无特殊，且用药后血压波动大，现已少用。抗心律失常药物的发展和其应用142、索他洛尔：与胺碘酮相似，只有口服制剂，常用量 80-1n nIV类药物 减慢 SN（房室结）/AVN（窦房结）传导，能有效地终止后除极活动参与的心律失常，AVNRT（房室结折返性心动过速）及 特发性室速，维拉帕米的作用尤为突出。此类药物负性肌力作用较强，明显心功能不全时 不宜选用。抗心律失常药物的发展和其应用15IV类药物 减慢 SN（房室结）/AVN（窦房结）传1、维拉帕米（异搏定）口服:适用于控制房颤和房扑的快速心室率，亦可用于减慢窦速。常用80-120mg，Q8h，可增加至160mg，Q8h，最大剂量480mg/d。静脉注射:用于终止PSVT 和 特发性室速，常用5-10mg/5-10 min iv，如无反应，可在15 min 后重复5 mg iv。抗心律失常药物的发展和其应用161、维拉帕米（异搏定）抗心律失常药物的发展和其应用162、地尔硫卓 用于房颤与房扑快速HR控制，亦用于减慢窦速，初始口服量为 30-60mg Q8h,静脉注射 负荷量 15-25mg，随后5-15 mg/h，iv gtt。抗心律失常药物的发展和其应用172、地尔硫卓 抗心律失常药物的发展和其应用17n n其它（腺苷，阿托品，地高辛）共同特点是 均能缩短ADP或QT间期，而且无负性肌力作用，因而对心衰病人的使用不受限制。抗心律失常药物的发展和其应用18其它（腺苷，阿托品，地高辛）抗心律失常药物的发展和其应用181、腺苷：用于终止PSVT（阵发性室上性心动过速），3-6mg.iv.2 s 内完成，2 min 内不终止，以6-12mg，2s 内 iv，应监测 HR。2、洋地黄和阿托品抗心律失常药物的发展和其应用191、腺苷：用于终止PSVT（阵发性室上性心动过速），3-6m抗心律失常药物的发展和其应用20常见心律失常的抗心律失常药物的发展和其应用20n n用药前，应首先考虑 三个方面：1、是否必须用药 (适应症)。2、危险/效益比。3、比药物治疗更好的方法。抗心律失常药物的发展和其应用21用药前，应首先考虑 三个方面：抗心律失常药物的发展和其应用2n n适应症适应症:n n(1)(1)凡具有凡具有 明显症状的心律失常，均要治疗；明显症状的心律失常，均要治疗；n n(2)(2)凡是没有明显症状，不具潜在凡是没有明显症状，不具潜在 恶性心律恶性心律 失常危险的心律失常，应进行观察失常危险的心律失常，应进行观察,不急不急 于治疗；于治疗；n n (3)(3)对心功能和血流动力学影响明显的心律对心功能和血流动力学影响明显的心律失常，除了心律失常的治疗，还应积极治疗原失常，除了心律失常的治疗，还应积极治疗原发病和诱发因素。发病和诱发因素。抗心律失常药物的发展和其应用22适应症:抗心律失常药物的发展和其应用22n n危险/效益比：大规模临床试验的结果表明，诸多 I 类药物的危险/效益比明显增大，使用应慎重，尤其是器质性心脏病患者。II类或II类药物危险/效益比相对最小，但实际应用过程中仍需注意观察，尤其是QT变化。抗心律失常药物的发展和其应用23危险/效益比：大规模临床试验的结果表明，诸多 I 类药物n n非药物治疗 （主要是电技术）：下列情况应首选：（1）伴明显血流动力学异常（低血压、休克、急性左心衰）的快速型心律 失常；（2）伴昏厥或HR极度缓慢的缓慢型心 律失常。抗心律失常药物的发展和其应用24非药物治疗 （主要是电技术）：下列情况应首选：抗心律失常药n n常见心律失常的药物治疗选择 （一）窦性心动过速（窦速）（1）去除原因。（2）阻滞剂 ,维拉帕米，地尔硫卓、索它洛尔。抗心律失常药物的发展和其应用25常见心律失常的药物治疗选择抗心律失常药物的发展和其应用25（二）房早 （1）无器质性心脏病,无症状者，无需治疗，症状明显者首选阻滞剂。（2）有明确病因，重点控制原发病，症状明者短期应用 II,III或 IV类药物 （3）诱发PSVT、AF,Af 的房早 应积极进行治疗，以选用II、III、IV类药物为宜。抗心律失常药物的发展和其应用26（二）房早抗心律失常药物的发展和其应用26（三）房性心动过速 （1）治疗基础疾病、去除诱因。（2）血流动力学稳定者可选用西地兰 阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米iv，冠心病者首选阻 滞剂，心衰者首选胺碘酮或西地 兰。抗心律失常药物的发展和其应用27（三）房性心动过速抗心律失常药物的发展和其应用27 （3）血流动力学不稳定者，应首选电 击复律。（4）合并SSS或高度AVB，应在安置 起搏器基础上选用上述药物治。（5）特发性房速首选射频消融，无效 者选用胺碘酮口服。抗心律失常药物的发展和其应用28 （3）血流动力学不稳定者，应首选电抗心律失常药物（四）PSVT:(1)首选射频消融，亦可选用快 速起搏或电击复律。（2）药物可选用维拉帕米、普罗 帕酮、腺苷，并心衰者可选 西地兰iv。抗心律失常药物的发展和其应用29（四）PSVT:（五）加速型交界区自主心律（70130bpm 交界区心律）（略）（1）有明确器质性心脏病并发的交界区 自主心律，应积极去除或治疗病因，适量应用阻滞剂。（2）无器质性心脏病或无症状的交界区 心律无需特殊治疗。抗心律失常药物的发展和其应用30（五）加速型交界区自主心律（70130bpm 抗心（六）房颤(Af)Af 是本世纪面临的难题，是心脏电生理学家面临的极大挑战。每年常人发生率0.1%，而HF人群发病率高达40%，25%以上的阵发性Af最终会发展为持续性Af。由于Af是导致脑卒中和HF甚至致残的主要原因。抗心律失常药物的发展和其应用31（六）房颤(Af)抗心律失常药物的发展和其应用31 （略）随着研究的深入，越来越多地认识到Af发病机制是复杂的。阵发性Af引起心房肌电重塑将导致慢性持续性房颤的发生。早期及时终止阵发性房颤的成功率远远高于终止慢性持续性房颤的成功率。抗心律失常药物的发展和其应用32 （略）随着研究的深入，越来越多地认识（1）永久性Af治疗目标有二：一是控制HR，通常首选地戈辛与阻滞剂，或两者合用，效果不满意时，可换用地尔硫卓或维拉帕米，药 物控制HR均不满意，可选用射频消融改良房室结，SSS合并的Af快速HR，药物治疗最好在安置起搏器的基础上选用。抗心律失常药物的发展和其应用33（1）永久性Af治疗目标有二：一是控制HR，通常首选地戈辛与 二 是抗凝治疗（预防血栓栓塞性疾病），多选用华法林或阿斯匹林，但不主张两者合用，高龄病人或血栓高危因素较多的病人以选用华法林为宜，华法林剂量通常为2.5mg.d-1，用药过程中应监测凝血酶原时间的国际标准化比值（INR），INR保持在2-3为最佳治疗效果，阿斯匹林需选用300-325mg.d-1才能达到较为理想的预防效果。抗心律失常药物的发展和其应用34 二 是抗凝治疗（预防血栓栓塞性疾病）（2）持续性Af的治疗:主要是复律治疗，包括药物 复律及电 击复律，血流动力学稳定的病人，复律前应去除Af的病因，将HR、电解质及心功能控制在正常或 近于正常，复律前行三周的抗凝治疗，确认心房内无明显血栓或近期内无栓塞性疾病者方可复律抗心律失常药物的发展和其应用35（2）持续性Af的治疗:主要是复律治疗，治疗，复律药物常用Ia、Ic及III类药物。无器质性心脏病者首选I类药物，心功能不全首选胺碘酮。近年报道用普罗帕酮450-600mg顿服终止Af，成功率较高，应在心电监护下进行。电击复律成功率高于药物复律，有条件应优先考虑这一方法。抗心律失常药物的发展和其应用36 治疗，复律药物常用Ia、Ic及III类药物。无器质性心 胺碘酮:是治疗Af的主要药物，通常静脉给药，首给负荷量 57 mg/kg+5%GS 20ml iv，速度为10分钟，然后维持量15mg/kg+5%GS 5001000ml滴注,11.5ml/min .给药过程中，仍未转窦律，且病情危急，可电复律。抗心律失常药物的发展和其应用37 胺碘酮:是治疗Af的主要药物，（3）阵发性Af:有自行复律特性，复律只在Af合并明显血流动力学异常，或HR过快,症状明显时采用.药物及电击方法与持续Af相同.阵发性房颤Af一般不需抗凝。孤立性AF，有条件的医院应用射频消融治疗，主要目的是根治。抗心律失常药物的发展和其应用38（3）阵发性Af:有自行复律特性，复律只在Af合并明（七）房扑（AF）(略)I 型AF AR为240-340bpm，II、IV、avf F波倒置，V1导联直立，电生理检查能诱发和终止，折返环于右心房内.此型AF首选射频消融，药物治疗与Af相同.II 型AF AR 340-430bpm，II、IV、avf F波向上，电生理检查不能诱发和终止，F波细小(不纯性AF)，此型AF主要用药物或电击复律治疗（同Af）。抗心律失常药物的发展和其应用39（七）房扑（AF）(略)抗心律失常药物的发展和其应用3（八）室早（VPBS）n n无器质性心脏病的VPBS，无论程度如何，不需常规抗心律失常药物治疗，症状明显，给予抗焦虑或镇静剂+小剂量B缓解症状，治疗目的不在VBPS数目减少，可短期应用Ib或Ic类药物。抗心律失常药物的发展和其应用40（八）室早（VPBS）抗心律失常药物的发展和其应用40n n有器质性心脏病VPBS，积极治疗原发病，稳定心功能及血流动力学，在此基础上首选B治疗，尤其MI病人合并VPBS。非MI性心脏病并VPBS，在血流动力学和心功能稳定基础上,使用Ib或Ic类药物亦较安全.对器质性心脏病并心功能不全及复杂VPBS，药物首选胺碘酮。抗心律失常药物的发展和其应用41有器质性心脏病VPBS，积极治疗原发病，稳定心功能及血流动力（九）室性心动过速（室速/VT）n n伴有器质性心脏病的非持续性VT:有条件均应行心内电生理检查，如心内电刺激不能诱发持续性VT，治疗主要针对原心脏病，同时加用B,如能诱发持续性VT,应按持续性VT治疗，如VT发作中并血流动力学明显障碍，首选安置ICD，无条件安置ICD，应首选B或胺碘酮行预防性治疗。抗心律失常药物的发展和其应用42（九）室性心动过速（室速/VT）抗心律失常药物的发展和其应用n n伴器质性心脏病的持续性VT 此种VT容易引起心源性SD，因此必须予以积极治疗，终止发作首选同步直流电击，药物复律主要选用胺碘酮iv，此药安全有效，且在心功能不全时亦可选用，心功能正常者亦可选用普罗帕酮iv。抗心律失常药物的发展和其应用43伴器质性心脏病的持续性VT 此种VT容易引起心源性SD抗心律失常药物的发展和其应用培训ppt课件44n n无器质性心脏病的VT，亦称为特发性VT 此种VT发作时的主要治疗是电击复律或维拉帕米iv，预防复发首选射频消融术，亦可选用维拉帕米，胺碘酮长期口服。抗心律失常药物的发展和其应用45无器质性心脏病的VT，亦称为特发性VT 此种VT发作时n n扭转型VT 此型VT多与Q-T延长有关，容易诱发室颤，发作时的紧急治疗措施是：（1）首选硫酸镁2-5g iv（3-5min），随后以10mg.min-1 iv gtt；（2）尽快去除延长Q-T的所有因素，如低血钾、低血镁及某些药物如胺碘酮等；（3）如VT发作过程中或前后存在心动过缓，AVB等，应尽快安置起搏器，如无条件可在严密观察下静脉滴注异丙肾上腺素（500ml液体+1mg异丙肾）抗心律失常药物的发展和其应用46扭转型VT 此型VT多与Q-T延长有关，容易诱发室颤，n nBrugada综合征 本综合征易于发生室颤而致死，平时ECG表现为RBBB+STv1-3抬高，或仅有STv1-3抬高，安置ICD是首选的治疗和预防措施，无条件者发作时应紧急电击复律，之后应用胺碘酮或阻滞剂预防。抗心律失常药物的发展和其应用47Brugada综合征 本综合征易于发生室颤而致死，平时n n加速性室性自身节律（HR60-110bpm）此种VT的治疗重点是原发病的治疗，终止VT的有效药物是iv阿托品或口服阿托品（提高窦性夺获以终止之）。抗心律失常药物的发展和其应用48加速性室性自身节律（HR60-110bpm）此种VT（十）宽QRS心动过速 此种心动过速指心动过速发作时，QRS波 0.12S，但ECG不能明确鉴别VT及SVT合并传导阻滞或室内差异性传导或显性预激综合征，此种心动过速处理原则有二：抗心律失常药物的发展和其应用49（十）宽QRS心动过速抗心律失常药物的发展和其应用49宽宽QRS心动过速心动过速1、血流动力学不稳定才，首先采用是电复律，无条件下可试用胺碘酮或利多卡因等药物。抗心律失常药物的发展和其应用50宽QRS心动过速1、血流动力学不稳定才，首先采用是电复律，2、血流动力学稳定者，应首先进行鉴别诊断，然后按鉴别诊断施予相应的治疗，鉴别的行之有效的方法是尽快行食道导联ECG寻找有无房室分离的证据，如有房室分离即明确为VT，反之则为SVT，如一时不能作食道ECG，既往病史对诊断亦能提供重要帮助，有CAD或器质性心脏病史，提示VT，既往有束支阻滞，预激综合征提示为SVT。抗心律失常药物的发展和其应用512、血流动力学稳定者，应首先进行鉴别诊断，然后按鉴别诊断施予（十一）特殊情况下需要积极处理的快速心律失常n n急性心梗并PSVT 此种情况会导致心梗的加重，因此必须尽快纠正之，如无心衰、低血压，应用维拉帕米、地尔硫卓与阻滞剂iv，如有心衰、低血压，应选电击复律或食道心房起搏复律。抗心律失常药物的发展和其应用52（十一）特殊情况下需要积极处理的快速心律失常抗心律失常药物的n n急性心梗并房颤 此种情况与病人预后有关，亦需尽快治疗。如血流动力学不稳定，需立即行电复律，如血流动力学稳定，应尽快iv药物减慢心室率，可选维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄（有心衰者），亦可选用胺碘酮iv。抗心律失常药物的发展和其应用53急性心梗并房颤 此种情况与病人预后有关，亦需尽快治疗。n n急性心梗合并室早，包括频发、多形、成对及RonT现象，此种情况目前主张严密观察或利多卡因治疗（24h）n n急性心梗合并室颤、室速，血流动力学不稳定者均应立即电复律，血流动力学稳定者可尽早使用利多卡因，胺碘酮积极治疗。抗心律失常药物的发展和其应用54急性心梗合并室早，包括频发、多形、成对及RonT现象，此种情n n心衰合并房颤，如有明显血流动力学异常，应尽快行电复律治疗，如血流动力学无明显异常，应尽快减慢增快的心室率，慢性者还应尽快行抗凝治疗，因心衰并慢性房颤并发脑卒中的发生率可达16%/年。抗心律失常药物的发展和其应用55心衰合并房颤，如有明显血流动力学异常，应尽快行电复律治疗，n n心衰并快速室性心律失常 此种情况是导致心衰病人猝死的主要原因，大约30-70%的心衰病人的猝死与此有关。因此应积极治疗，尤其对血流动力学不稳定的快速室性心律失常，应尽快行电复律治疗，血流动力学稳定者应选用胺碘酮、利多卡因等药治疗。抗心律失常药物的发展和其应用56心衰并快速室性心律失常 此种情况是导致心衰病人猝死的主n n预防可选用II类药物长期口服，预防效果不佳者，应尽快换用胺碘酮，ARREST试验结果表明，致死性室性心律失常，在复苏过程中静脉应用胺碘酮，其效果优于利多卡因，因此，现主张胺碘酮静脉给药与电技术结合应作为快速室性心律失常并心源性猝死的重要抗心律失常治疗措施。抗心律失常药物的发展和其应用57预防可选用II类药物长期口服，预防效果不佳者，应尽快换用胺碘抗心律失常药物的发展和其应用58谢谢！抗心律失常药物的发展和其应用58