抗充血性心力衰竭课件

第一节第一节 概概 述述充血性心力衰竭充血性心力衰竭 chronic(congestive)heart failure，CHF 心脏收缩和舒张功能障碍，心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系统供血不足，动脉系统供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血静脉系统（肺循环和体循环）淤血2020/11/32020/11/31 1*第一节概述2020/11/31*在适当的静脉回流下，心脏排出量绝在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机体组织代谢需对或相对减少，不能满足机体组织代谢需要的一种临床综合征。要的一种临床综合征。超负荷超负荷心肌病心肌病 基本病因：基本病因：心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 2020/11/32020/11/32 2*在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不CHFCHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化(早期代偿早期代偿,后期恶化后期恶化)1.交感神经系统激活交感神经兴奋血中NA心收缩力 、心率，血管收缩 心肌耗氧量 ，后负荷增加。2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活肾素活性 、血管紧张素 促NA释放 强烈收缩血管 后负荷。2020/11/32020/11/33 3*CHF时神经内分泌变化(早期代偿,后期恶化)1.交醛固酮 水肿3.血中精氨酸加压素分泌增加精氨酸加压素 (垂体释放）促进外周血管收缩 血压升高，恶化病情。4.心肌细胞受体密度下降受体密度下降。2020/11/32020/11/34 4*醛固酮水肿2020/11/34*5.体内内源性物质调节体内内源性物质调节 心房排钠因子（心房排钠因子（ANFANF）：排钠利尿，扩张）：排钠利尿，扩张血管，拮抗血管，拮抗RAASRAAS活性。活性。PGE PGE2 2、PGI2：内源性血管扩张物质内源性血管扩张物质 内皮依赖性松弛因子（内皮依赖性松弛因子（EDRFEDRF）NONO：有：有扩血管作用。扩血管作用。这些内源性物质这些内源性物质在在CHF患者血中含量患者血中含量升高升高。属代偿性调节属代偿性调节。2020/11/32020/11/35 5*5.体内内源性物质调节2020/11/35*一、一、CHFCHF时心肌的功能和结构变化时心肌的功能和结构变化 1 1、功能变化功能变化 影响心功能的因素影响心功能的因素：收缩性收缩性（Ca2+收缩性收缩性 ）前负荷前负荷（心室肌在舒张末期所承受的（心室肌在舒张末期所承受的 压力，即左室舒张末压）压力，即左室舒张末压）后负荷后负荷（泵血阻力泵血阻力）、）、耗氧量耗氧量、心率心率 收缩功能障碍收缩功能障碍（心肌收缩性心肌收缩性 ）舒张功能障碍舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低）血流动力学参数的变化血流动力学参数的变化（心输出量心输出量 ，左、右室舒张末，左、右室舒张末压、右房压压、右房压 ）.2020/11/32020/11/36 6*一、CHF时心肌的功能和结构变化.2020/11/36*顺顺 应应 性性一般系指心脏血管的顺应性,或称容积扩张性=容积的增加(V)/压力的升高(P)。例如,主动脉的顺应性=每搏输出量/脉压,当主动脉顺应性不变时,左室每搏输出量可从脉压进行推算,若主动脉顺应性降低时,为了维持每搏输出量,必然会产生脉压的增宽。2020/11/32020/11/37 7*顺应性2020/11/37*动脉顺应性是血管壁的内在弹性特性动脉顺应性是血管壁的内在弹性特性,可受多种因可受多种因素的影响素的影响,如如遗传遗传、疾病、年、疾病、年龄龄和和药药物等。物等。顺应性顺应性的降低反应了血管壁的功能损害的降低反应了血管壁的功能损害,并可作并可作为预测为预测血管血管壁功能壁功能损损害的早期害的早期标标志。志。药药物治物治疗疗,如血管如血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂、钙钙拮抗拮抗剂剂等可改善等可改善动动脉脉顺应顺应性性。许许多研究表明多研究表明,高收高收缩压缩压及高脉及高脉压压是重要的心是重要的心血管疾病危血管疾病危险险因素。随着年因素。随着年龄龄的增的增长长,血管僵硬度血管僵硬度增加增加,顺应性降低顺应性降低,脉压增加脉压增加,动脉脉搏波形的异常动脉脉搏波形的异常能反应出心血管结构及功能的变化能反应出心血管结构及功能的变化。药药物治物治疗疗可通可通过过改善改善动动脉脉顺应顺应性性,使已受使已受损损的心血管的心血管结结构及功能构及功能发发生逆生逆转转。2020/11/32020/11/38 8*动脉顺应性是血管壁的内在弹性特性,可受多种因素的影2 2、结构变化、结构变化 心肌细胞凋亡和心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量或坏死（心肌细胞数量 ）心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增加，心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增加，心肌组织纤维化心肌组织纤维化 心肌肥厚与心室重构（心肌重量心肌肥厚与心室重构（心肌重量 ，致心室，致心室形态和结构改变，最终出现心力衰竭）形态和结构改变，最终出现心力衰竭）2020/11/32020/11/39 9*2、结构变化2020/11/39*心肌重构（心肌重构（remodelingremodeling）是指在CHF发展过程中，心肌长期处在超负荷状态，在神经体液因素及其他促生长物质的影响下，出现心心肌细胞肥大，细胞外基质增加，心肌组织纤维化肌细胞肥大，细胞外基质增加，心肌组织纤维化等形态学改变，心室形态结构改变的同时伴有功能减退。重构的心肌纤维化，心室壁僵硬，顺应性降低，心肌功能严重受损。Ang 是诱发心肌重构的重要因素。AngAng可可刺激心肌细胞刺激心肌细胞RNARNA及蛋白质合成，促进间质细胞的增殖及蛋及蛋白质合成，促进间质细胞的增殖及蛋白质的合成，因而使心肌细胞体积增大，心肌间质中胶原白质的合成，因而使心肌细胞体积增大，心肌间质中胶原沉积沉积，形成心肌细胞重构心肌细胞重构。2020/11/32020/11/31010*心肌重构（remodeling）是指在CHF发展过程中正常肥厚衰竭2020/11/32020/11/31111*正常肥厚衰竭2020/11/311*2020/11/32020/11/31212*2020/11/312*慢性心衰症状慢性心衰症状动脉系统供血不足动脉系统供血不足：倦怠、乏力倦怠、乏力 紫绀、血压下降紫绀、血压下降 肺充血肺充血 呼吸困难呼吸困难 肝淤血肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血消化道淤血 食欲食欲 、恶心、呕吐、恶心、呕吐 肾脏淤血肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功能减退静脉系静脉系统淤血统淤血2020/11/32020/11/31313*慢性心衰症状动脉系统供血不足：影响心功能的因素心肌收缩性能、心脏的前后负荷、心肌耗氧量、心率CHF时：心收缩力减弱、心率加快、前后负荷增加、耗氧量增加。2020/11/32020/11/31414*影响心功能的因素心肌收缩性能、心脏的前后负荷、心肌耗氧量、心 精氨酸加压素增多精氨酸加压素增多：收缩血管收缩血管 内皮素增多：内皮素增多：收缩血管，收缩血管，促生长致心室重构促生长致心室重构 肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF-TNF-）增多）增多（巨噬细胞、心肌（巨噬细胞、心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用 血管内皮舒张因子（血管内皮舒张因子（NONO）减少）减少其它：其它：2020/11/32020/11/31515*其它：2020/11/315*CHFCHF病理变化病理变化心功能障碍心功能障碍收缩功能收缩功能舒张功能舒张功能输出量输出量血管收缩血管收缩神经激素神经激素心肌心肌受体下调受体下调水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉淤血静脉淤血外周阻力外周阻力顺应性顺应性后负荷后负荷血管肥厚变形血管肥厚变形心缩力心缩力顺应性顺应性心肌肥大变形心肌肥大变形前负荷前负荷(RAA NA )2020/11/32020/11/31616*CHF病理变化心功能障碍收缩功能舒张功能输出量血管收缩神经激心肌原发性疾病心肌原发性疾病收缩功能收缩功能心排血量心排血量左心室功能左心室功能舒张功能舒张功能RAAS激活激活精氨酸加压素精氨酸加压素内皮素内皮素NO/EDRF交感神经系统激活交感神经系统激活压力感受器钝化压力感受器钝化副交感系统钝化副交感系统钝化水钠潴留水钠潴留前负荷前负荷室壁张力室壁张力血管收缩血管收缩阻抗、顺应性阻抗、顺应性后负荷后负荷心肌心肌受体受体下调下调原癌基因表达原癌基因表达心肌细胞肥大心肌细胞肥大心脏、血管重构心脏、血管重构心率心率CHF氧耗氧耗 能贮能贮2020/11/32020/11/31717*心肌原发性疾病收缩功能左心室功能RAAS激活交感神经系统激原癌基因原癌基因（oncogene）是）是细胞内与细胞细胞内与细胞增殖相关的基因增殖相关的基因，是，是维维持机体正常生命活持机体正常生命活动动所必所必须须的，在的，在进进化上高等保守。当原癌基因化上高等保守。当原癌基因的的结结构或构或调调控区控区发发生生变变异异（表达异常表达异常），基，基因因产产物增多或活性增物增多或活性增强强时时，使，使细胞过度增殖细胞过度增殖，从而形成从而形成肿肿瘤。瘤。2020/11/32020/11/31818*原癌基因（oncogene）是细胞内与细胞增殖相关的基CHF病理与抗病理与抗CHF药物作用点药物作用点1-R（B药药）CHF心收力心收力（A药药）心输出量心输出量BP 交感交感NA 1-R 数量数量肾素肾素 Ang原原 Ang Ang AT1（D药药）血管舒张血管舒张 抗心肌重构抗心肌重构缓激肽缓激肽水解肽水解肽ACE（C药药）缓激肽缓激肽B2受体受体PGI2 NO糜酶糜酶 水钠水钠（E）醛固酮醛固酮血管收缩（血管收缩（F）心肌重构心肌重构心脏对内源性心脏对内源性1-R激动剂敏感性激动剂敏感性 血容量血容量射血阻力射血阻力顺应性顺应性（）2020/11/32020/11/31919*CHF病理与抗CHF药物作用点1-R（B药）CHF心抗CHF药物A药正性肌力药（强心苷、PDE抑制剂）B药受体阻断剂C药ACEID药AT1受体阻断剂（氯沙坦）E药利尿药F药扩血管药2020/11/32020/11/32020*抗CHF药物A药正性肌力药（强心苷、PDE抑制剂）2020CHFCHF药物治疗的演变药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药，心肾模式（洋地黄和利尿药，4060年代）年代）心循环模式（强心，利尿心循环模式（强心，利尿+扩血管药，扩血管药，70 80年代）年代）神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，受体阻断药，ACE抑制药，抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代后年代后）现代治疗目标现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量延长寿命，降低病死率和提高生活质量2020/11/32020/11/32121*CHF药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药，4060年代 治疗治疗CHFCHF药物的分类药物的分类 1、强心苷类：强心苷类：地高辛地高辛等等 2、利尿药利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米氢氯噻嗪、呋塞米 3、血管紧张素转化酶抑制药：血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利等等 4、血管紧张素血管紧张素（ATAT1 1）受体拮抗药：）受体拮抗药：氯沙坦氯沙坦等等 5、血管扩张药：血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪硝酸异山梨酯、肼屈嗪等等 6、受体阻断药受体阻断药 ：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等等 7、钙拮抗剂钙拮抗剂 ：氨氯地平氨氯地平等等 8、非强心苷类正性肌力药：非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农米力农、维司力农等（磷酸二等（磷酸二 酯酶抑制药）。酯酶抑制药）。受体激动药受体激动药 2020/11/32020/11/32222*治疗CHF药物的分类2020/11/322*治疗治疗CHFCHF药物按功能分类药物按功能分类 1.1.增加心肌收缩力增加心肌收缩力 正性肌力药正性肌力药 强心苷：强心苷：地高辛地高辛 非强心苷类正性肌力药：非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农米力农、维司力农 拟交感神经药（拟交感神经药（受体激动）受体激动）：多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 后后2 2类在强心苷效果不好时用。类在强心苷效果不好时用。2020/11/32020/11/32323*治疗CHF药物按功能分类2020/11/323*2.2.减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷 利尿药：氢氯塞嗪利尿药：氢氯塞嗪、呋塞米（降低前负荷）呋塞米（降低前负荷）血管扩张药血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、硝普钠、硝酸甘油、肼屈嗪等（扩张肼屈嗪等（扩张V V，降，降低前负荷；扩张低前负荷；扩张A A、V V，降低前后负荷。），降低前后负荷。）3.3.调节神经调节神经-体液系统功能体液系统功能 ACEI ACEI抑制药、抑制药、AT1AT1拮抗药拮抗药 受体阻断药受体阻断药(改善心肌改善心肌受体的向下调节受体的向下调节)2020/11/32020/11/32424*2.减轻心脏前后负荷2020/11/324强心苷强心苷cardiac glycosidescardiac glycosides来源于植物和动物来源于植物和动物 一级心苷：天然植物中提取，一级心苷：天然植物中提取，西地兰西地兰 二级心苷：一级心苷经化学处理后得到的水二级心苷：一级心苷经化学处理后得到的水解产物，解产物，地高辛地高辛。强心苷类化学结构基本相似，作用相似。强心苷类化学结构基本相似，作用相似。地高辛最为常用地高辛最为常用。2020/11/32020/11/32525*强心苷cardiacglycosides2020/11/3化学结构强心苷强心苷=苷元苷元（配基）（配基）糖糖 甾核、不饱和内酯环甾核、不饱和内酯环 葡萄糖、稀有糖葡萄糖、稀有糖2020/11/32020/11/32626*化学结构强心苷=苷元（配基）糖甾四种强心苷比较表2020/11/32020/11/32828*四种强心苷比较表2020/11/328*体内过程体内过程吸收、分布、吸收、分布、代谢、代谢、排泄与药物排泄与药物极性极性有关。有关。脂溶性和半衰期：洋地黄毒苷脂溶性和半衰期：洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毒毛花毒毛花苷苷地高辛口服地高辛口服1 1吸收吸收 口服口服生物利用度约生物利用度约60%60%80%80%2 2分布分布 全身全身,肾肾 心心 胰胰 肝肝 骨骼肌骨骼肌 脑脑3.3.代谢转化代谢转化 4 4排泄排泄 60%60%90%90%经经肾排出肾排出,t,t1/21/236h(36h(长长)，肾功能不全者易中毒。肾功能不全者易中毒。2020/11/32020/11/32929*体内过程2020/11/329*强心苷强心苷【药代动力学药代动力学】1.吸收2.分布3.生物转化4.排泄强心苷与血浆蛋白结合的程度不同。在心、肝、强心苷与血浆蛋白结合的程度不同。在心、肝、肾及骨骼肌中分布较多。此药肾及骨骼肌中分布较多。此药易通过胎盘，胎易通过胎盘，胎儿的血药浓度几乎与母体相等。强心苷也可儿的血药浓度几乎与母体相等。强心苷也可分布到乳汁中。分布到乳汁中。洋地黄毒苷主要在肝中被代谢而失去活性洋地黄毒苷主要在肝中被代谢而失去活性。地高辛在体内代谢较少，可与葡萄糖醛。地高辛在体内代谢较少，可与葡萄糖醛酸结合而失效。毒毛花苷酸结合而失效。毒毛花苷K和毛花苷丙在和毛花苷丙在体内代谢最少体内代谢最少。各种强心苷从胃肠道吸收的程度有显著的差各种强心苷从胃肠道吸收的程度有显著的差异。异。洋地黄毒苷吸收好，毛花苷和洋地黄毒苷吸收好，毛花苷和毒毛花毒毛花苷苷K由由肠道吸收甚少肠道吸收甚少，需，需静脉静脉给药。地高辛给药。地高辛的口服生物利用度个体差异大。的口服生物利用度个体差异大。洋地黄毒苷主要以代谢产物的形式经肾脏排出洋地黄毒苷主要以代谢产物的形式经肾脏排出体外，原形排出少，体外，原形排出少，肝肠循环明显，肝肠循环明显，T1/2长长。地高辛主要以原形从尿液中排出地高辛主要以原形从尿液中排出。毒毛花苷。毒毛花苷K和毛和毛花苷丙几乎全部以原形经肾排出。花苷丙几乎全部以原形经肾排出。2020/11/32020/11/33030*强心苷【药代动力 药理作用：一正二负药理作用：一正二负(掌握掌握)1).1).正性肌力作用：直接作用于心脏正性肌力作用：直接作用于心脏 在体、离体、体外培养细胞在体、离体、体外培养细胞 收缩加收缩加强、敏捷强、敏捷A.A.加强心肌收缩性加强心肌收缩性：提高心肌收缩力，收缩期：提高心肌收缩力，收缩期缩短，缩短，舒张期相对延长（回心血和冠状血管舒张期相对延长（回心血和冠状血管灌注均增加灌注均增加）。有利于供血供氧和增加心输）。有利于供血供氧和增加心输出量。出量。2020/11/32020/11/33131*药理作用：一正二负(掌握)2020/11/331*2020/11/32020/11/33232*2020/11/332*特点特点 加强心肌收缩力的同时并不增加心加强心肌收缩力的同时并不增加心肌氧耗量，甚至可使心肌氧耗量下降。肌氧耗量，甚至可使心肌氧耗量下降。加快心肌收缩速度，使心肌收缩敏加快心肌收缩速度，使心肌收缩敏捷，从而使捷，从而使舒张期相对延长舒张期相对延长。有利于。有利于静脉回血及左室充盈。也有利于冠脉供静脉回血及左室充盈。也有利于冠脉供血。血。2020/11/32020/11/33333*特点加强心肌收缩力的同时并不增加心肌氧耗量，甚至可使B.B.降低衰竭心脏耗氧量降低衰竭心脏耗氧量：心排完全，室壁：心排完全，室壁肌张力降低，心率减慢，使耗氧量降低，肌张力降低，心率减慢，使耗氧量降低，功效率提高。（注意：功效率提高。（注意：和肾上腺素的区别和肾上腺素的区别）C.C.增加心输出量增加心输出量，交感，交感N N张力降低，迷走张力降低，迷走N N张力增加，血管扩张，外周阻力降低，张力增加，血管扩张，外周阻力降低，后负荷减轻。后负荷减轻。2020/11/32020/11/33434*B.降低衰竭心脏耗氧量：心排完全，室壁肌张力降低，心率减慢，结果：（1）衰心心输出量衰心心输出量衰心衰心 心收缩力心收缩力 COCO 交感张力交感张力交感张力交感张力 外阻外阻外阻外阻 恶性循环，恶性循环，恶性循环，恶性循环，COCOCOCO进一步减少进一步减少进一步减少进一步减少强心苷强心苷2020/11/32020/11/33535*结果：（1）衰心心输出量衰心心收缩力C2020/11/32020/11/33636*2020/11/336*（2 2 2 2）衰心工作效率）衰心工作效率）衰心工作效率）衰心工作效率 作作 功功耗氧量耗氧量 肾上腺素？肾上腺素？2020/11/32020/11/33838*（2）衰心工作效率作功耗氧量肾上腺素？2对正常心脏、对正常心脏、CHF心脏作用之不同心脏作用之不同CHF心脏心脏加强心肌收缩性-张力、缩短速率提高 增加患者的心搏出量不增加不增加甚至减少衰竭心脏的耗氧量正常心脏正常心脏加强心肌收缩性加强心肌收缩性-张力、缩短速率提高张力、缩短速率提高 增加患者的心搏出量增加患者的心搏出量增加增加心脏的耗氧量心脏的耗氧量 2020/11/32020/11/33939*对正常心脏、CHF心脏作用之不同CHF心脏2020/11/3【药理作用】强心苷对正常与CHF心脏作用比较作用CHF心脏正常心脏收缩力（正性肌力）增加增加传导速度（负性频率）减慢影响不明显心率（负性传导）减慢影响不明显心耗氧下降增加2020/11/32020/11/34040*【药理作用】强心苷对正常与CHF心CHF心脏耗氧量的变化心脏耗氧量的变化CHF心收力心收力心输出量心输出量BP交感交感NA心耗氧心耗氧心室内压心室内压心耗氧心耗氧反射性反射性1-R心率心率心耗氧传导传导心心耗耗氧氧量量增增加加2020/11/32020/11/34141*CHF心脏耗氧量的变化CHF心收力心输出量BP交感N强心苷对强心苷对CHF心脏的作用心脏的作用CHF心收力心收力心输出量心输出量BP交感交感NA心耗氧心耗氧心室内压心室内压心耗氧心耗氧反射性反射性1-R心率心率心耗氧心耗氧传导传导心心耗耗氧氧量量减减少少强强心心苷苷2020/11/32020/11/34242*强心苷对CHF心脏的作用CHF心收力心输出量BP交感作用机制作用机制抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶（强心苷受体）酶（强心苷受体）（正性肌力作用正性肌力作用：酶活性部分抑制（约酶活性部分抑制（约20）Na Na-Ca2+交换交换 内内Ca2+（Ca2+内流、释放内流、释放)中毒机制中毒机制：酶活性抑制酶活性抑制 30%中毒中毒 （心律失常）（心律失常）细胞内失细胞内失K+最大复极电位最大复极电位 （少负）（少负）细胞内细胞内Ca2+堆积堆积 后除极与触发活动后除极与触发活动（治疗量）（治疗量）（过量）（过量）接近阈电位接近阈电位 自律性自律性 0 0相除极速度、幅度相除极速度、幅度 传导抑制传导抑制2020/11/32020/11/34343*作用机制抑制Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）（治疗2020/11/32020/11/34444*2020/11/344*强心苷的作用机制强心苷的作用机制NKANCEAP2K+3Na+K+iNa+iCa2+iNa+iCa2+iNAK=Na+-K+-ATP酶酶AP=动作电位动作电位NCE=钠钙双向交换钠钙双向交换2020/11/32020/11/34545*强心苷的作用机制NKANCEAP2K+3Na+K+iN强心苷正性肌力作用的机制强心苷正性肌力作用的机制肌节收缩、舒张，取决于胞浆中肌节收缩、舒张，取决于胞浆中CaCa2+2+浓度浓度 1.受体受体：Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）酶（强心苷受体）亚单位亚单位 催化催化 H18疏水性跨膜疏水性跨膜螺旋段螺旋段 亚单位亚单位 稳定性稳定性 Na+-Ca2+双双向交换机制向交换机制胞内胞内Ca2+收缩收缩Na+外流外流 Ca2+内流内流Na+内流内流 Ca2+外流外流2.Na+-K+-ATP酶酶+强心苷强心苷胞内胞内Na+K+构象变化构象变化 酶活性下降酶活性下降 2相相Ca2+内流内流以以Ca2+释释Ca2+2020/11/32020/11/34646*强心苷正性肌力作用的机制Na+-Ca2+双胞内Ca2+收缩N2).2).负性频率：减慢心率负性频率：减慢心率 CHFCHF时时：心肌收缩无力：心肌收缩无力 心排血不完全心排血不完全 窦弓反射窦弓反射 交感神经交感神经 心率加快。心率加快。治疗量治疗量：直接增敏窦房结对迷走直接增敏窦房结对迷走N N或或AchAch的反应的反应性（性（敏化感受器）敏化感受器）心收缩力心收缩力 窦弓压力感受恢复窦弓压力感受恢复 交交感神经感神经 ，迷走神经，迷走神经 心率心率 治治疗室上性心律失常疗室上性心律失常 心率减慢又有利于心搏出量的增加。贮能心率减慢又有利于心搏出量的增加。贮能 2020/11/32020/11/34747*2).负性频率：减慢心率2020/11/347*3 3）抑制房室传导（负性传导）抑制房室传导（负性传导）-房室结房室结CaCa2+2+内内流流 ，传导减慢。，传导减慢。冲动：窦房结窦房结 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维（心房心房）（心室心室）不同剂量心苷对传导影响不同。传导的快慢主要受0 期除极的最大速率、静息膜电位（或MDP）和阈电位水平的影响。在一定范围内，膜电位负值越大，0 期除极的速率越快，兴奋的传导越快；反之则慢。强心苷剂量过大，可致心律失常强心苷剂量过大，可致心律失常。2020/11/32020/11/34848*3）抑制房室传导（负性传导）-房室结Ca2+内流2020/11/32020/11/34949*2020/11/349*2020/11/32020/11/35050*2020/11/350*心肌动作电位当心肌细胞兴奋时，发生除极和复极，形成动作电位。分为5期。0 0期（期（除极期除极期）：NaNa+快速内流，膜电位由-90mv上升至+30mv1 1期（期（快速复极初期快速复极初期）：）：K K+外流和ClCl-内流。2 2期（期（缓慢复极期缓慢复极期）：）：主要是Ca2+内流，伴有少量内流，伴有少量其他离子的流入和流出，平台期。其他离子的流入和流出，平台期。3期期（快速快速复极末期）复极末期）：K K+快速外流，膜电位恢复到静息电位水平。2020/11/32020/11/35151*心肌动作电位当心肌细胞兴奋时，发生除极和复4 4期（期（静息期静息期）：细胞膜恢复到内负外正的）：细胞膜恢复到内负外正的极化状态。极化状态。动作电位时程（动作电位时程（APDAPD）：）：0 0期期33期末期末有效不应期（有效不应期（ERPERP）：）：心肌细胞从除极开心肌细胞从除极开始到负极膜电位恢复到始到负极膜电位恢复到-60mv-60mv的一段时程内，的一段时程内，刺激不能引起动作电位。刺激不能引起动作电位。2020/11/32020/11/35252*4期（静息期）：细胞膜恢复到内负外正的极化状态。2020/12020/11/32020/11/35353*2020/11/353*2020/11/32020/11/35454*2020/11/354*2020/11/32020/11/35555*2020/11/355*2020/11/32020/11/35656*2020/11/356*对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心心 房房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维自律性自律性 降低降低 降低降低 增高增高 迷走迷走 迷走迷走 失失K K+传导性传导性 减慢减慢 减慢减慢 迷走迷走 Ca Ca2+2+ERP ERP 缩短缩短 延长延长 缩短缩短K+外流迷走迷走 抑制Na+-K+-ATP2020/11/32020/11/35757*对心肌电生理特性的影响自律性降低对心肌电生理的影响机制 心室以上：心室以上：迷走迷走窦房结动作电位窦房结动作电位3 3期期K+K+外流外流MDPMDP负值负值（负多负多）窦房结的自律性窦房结的自律性心房肌心房肌3 3期期K+K+外流外流心房肌心房肌ERPERP房室结房室结0 0期期Ca2+Ca2+内流内流房室传导房室传导 心室浦肯野纤维心室浦肯野纤维Na+Na+，K+-ATPK+-ATP酶酶细胞内缺钾细胞内缺钾MDPMDP负值负值（负少负少）MDPMDP上移上移ERPERP室性心律失常。室性心律失常。MDP MDP与阈电位的距离缩短与阈电位的距离缩短自律性自律性室性心律失室性心律失常。常。2020/11/32020/11/35858*对心肌电生理的影响机制心室以上：2020/11/358*对心肌电生理作用的后果对心肌电生理作用的后果窦房结自律性窦房结自律性 窦性心动过缓（窦性心动过缓（6060次次min min 停药）停药）心房心房ERP ERP 使房扑转为房颤使房扑转为房颤房室结传导速度房室结传导速度房室传导阻滞房室传导阻滞浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性和和ERPERP室性心室性心 律失常。律失常。2020/11/32020/11/35959*对心肌电生理作用的后果窦房结自律性窦性心动过缓（6 1 1）心输出量增加）心输出量增加，反射性兴奋迷走神经反射性兴奋迷走神经 降低窦房结自律性降低窦房结自律性-心心率减慢率减慢 缩短心房不应期缩短心房不应期 减慢房室传导减慢房室传导作用机制作用机制 2020/11/32020/11/36060*1）心输出量增加，反射性兴奋迷走神经作用机制 2 2）.异位自律性提高异位自律性提高 大大剂剂量量下下明明显显抑抑制制细细胞胞膜膜NaNa+K K+ATPATP酶酶，造造成成心心肌肌细细胞胞内内缺缺钾钾，从从而而减减小小静静息息膜膜电电位位及及最最大大舒舒张张电电位位（负负值值减减少少），与与阈阈电电位位较较近近，4 4相相除除极极达达到到阈阈电电位位时时间间缩缩短短，导导致致自自律律性性增增高高(诱诱发发心心律律失失常常)。2020/11/32020/11/36161*2）.异位自律性提高2020/11/361*P波波心房波，心房波，T波波心室波。心室波。2020/11/32020/11/36262*P波心房波，T波心室波。2020/11/362*心律：注意图中的异常波型，间歇及规则否。心律：注意图中的异常波型，间歇及规则否。a.a.在每个在每个QRSQRS波前寻找波前寻找P P波波 b.b.在每个在每个P P波后寻找波后寻找QRSQRS波；波；c.c.测量测量P PR R间期间期 d.d.测量测量QRSQRS波群。波群。4 4、肥大：检查、肥大：检查11P P波决定心房肥大；波决定心房肥大；R R波决定心室肥厚；波决定心室肥厚；S S波决定左室肥厚；波决定左室肥厚；S S波波RV5RV5决定左室肥厚决定左室肥厚5 5、梗塞梗塞：注意所有导联上的：注意所有导联上的 a.a.异常异常Q Qb.b.T T波倒置波倒置c.c.STST段抬高段抬高6 6、其它：心肌缺血、心包炎、药物、电解质的影响等、其它：心肌缺血、心包炎、药物、电解质的影响等.2020/11/32020/11/36363*心律：注意图中的异常波型，间歇及规则否。a.在每个QR2020/11/32020/11/36464*2020/11/364*对心电图的影响对心电图的影响：P波波心房波，心房波，Q波波心室波。心室波。S-T段降低呈鱼钩状：心室肌异常。段降低呈鱼钩状：心室肌异常。T波低平甚至倒置，心室舒张异常，心肌缺血、缺氧、损害。波低平甚至倒置，心室舒张异常，心肌缺血、缺氧、损害。P-R间期延长间期延长:房室传导减慢房室传导减慢Q-T间期缩短间期缩短:浦肯野纤维和心室肌浦肯野纤维和心室肌ERP（不应期）缩短（不应期）缩短（心室收缩期缩短），自律性升高。（心室收缩期缩短），自律性升高。P-P间期延长（间期延长（窦性频率减慢窦性频率减慢）中毒量强心苷可引起各种心律失常。中毒量强心苷可引起各种心律失常。心电图可出现：室性早搏、二联律、心动过速、传导心电图可出现：室性早搏、二联律、心动过速、传导阻滞甚至心室颤动。阻滞甚至心室颤动。2020/11/32020/11/36565*对心电图的影响：2020/11/365*2020/11/32020/11/36666*2020/11/366*2020/11/32020/11/36767*2020/11/367*药理作用：对其他系统的影响药理作用：对其他系统的影响1)1)对肾脏的作用对肾脏的作用 利尿利尿 正性肌力作用正性肌力作用 ，肾血流增多。，肾血流增多。抑制肾小管抑制肾小管NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶 ，抑制肾小管，抑制肾小管对对NaNa+的重吸收，排的重吸收，排NaNa+。2020/11/32020/11/36868*药理作用：对其他系统的影响1)对肾脏的作用利尿2).2).对神经系统的影响对神经系统的影响治疗量治疗量：兴奋迷走神经中枢，敏化窦弓：兴奋迷走神经中枢，敏化窦弓压力感受器；压力感受器；中毒量中毒量：兴奋：兴奋CTZCTZ，呕吐；增强交感神，呕吐；增强交感神经兴奋性，快速型心律失常。经兴奋性，快速型心律失常。严重中毒严重中毒：兴奋、精神失常。：兴奋、精神失常。2020/11/32020/11/36969*2).对神经系统的影响2020/11/369*3).抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统 使血浆肾素活性降低，减少血管紧张素的生成及醛固酮的分泌，减轻心脏前后负荷前后负荷,对心脏有保护作用。2020/11/32020/11/37070*3).抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统2020/11/37 临床应用临床应用 1CHF 最佳适应症：最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的伴房颤、房扑或心室率快的CHF 良好：良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病（低输出量型瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病（低输出量型CHF）效差效差：甲亢及严重贫血、肺心病（：甲亢及严重贫血、肺心病（能量产生障碍，心苷不能量产生障碍，心苷不能改善能改善）或伴机械阻塞的或伴机械阻塞的CHF（如：缩窄性心包炎，严重二（如：缩窄性心包炎，严重二尖瓣狭窄）尖瓣狭窄）CHFCHF基础用药：地高辛基础用药：地高辛+利尿药利尿药 2020/11/32020/11/37171*2020/2.某些心律失常某些心律失常 房颤房颤：减慢房室结传导：减慢房室结传导,增加隐匿性传导增加隐匿性传导 房颤房颤-心房各部位发生的大量杂乱无章的细弱的心房各部位发生的大量杂乱无章的细弱的纤颤；纤颤；400-600次次 分。使过多冲动传到心室，心室率分。使过多冲动传到心室，心室率加快加快100-200次次 分。分。隐匿性传导隐匿性传导-心房的冲动传入房室结后，所形成心房的冲动传入房室结后，所形成的动作电位幅度低，在传导时隐没在房室结中，不的动作电位幅度低，在传导时隐没在房室结中，不能到达心室，留下不应期，阻碍后继冲动的传递。能到达心室，留下不应期，阻碍后继冲动的传递。强心苷强心苷-房室结传导房室结传导 -隐匿性传导隐匿性传导 -心室率心室率2020/11/32020/11/37272*2.某些心律失常2020/11/372*房扑：房扑：缩短心房缩短心房ERP，使房扑转为房颤，再，使房扑转为房颤，再治疗房颤。治疗房颤。房扑房扑-心房快速而规则的异位节律。危险更心房快速而规则的异位节律。危险更大，冲动频率低于大，冲动频率低于房颤（房颤（250-350次次 分），分），但传递能力强，易传入心室，使心室率增加但传递能力强，易传入心室，使心室率增加且难控制（大于且难控制（大于130次次 分）。分）。阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速：兴奋兴奋迷走迷走N-N-心心率减慢。率减慢。房颤、房扑房颤、房扑首选强心苷。首选强心苷。2020/11/32020/11/37373*房扑：缩短心房ERP，使房扑转为房颤，再治疗房颤。20202020/11/32020/11/37474*2020/11/374*2020/11/32020/11/37575*2020/11/375*临床使用注意（掌握）临床使用注意（掌握）1.1.禁用禁用CaCa剂剂用强心苷时，禁用用强心苷时，禁用CaCa剂（二剂（二者有协同作用），避免中毒（强心苷的治疗者有协同作用），避免中毒（强心苷的治疗量与中毒量很接近）量与中毒量很接近）.补钾补钾 原因：原因：中毒时，心肌细胞缺，补中毒时，心肌细胞缺，补既可对抗心苷的毒性，还可抗心律失常既可对抗心苷的毒性，还可抗心律失常 细胞外升高可抑制心苷与的结细胞外升高可抑制心苷与的结合，阻止毒性发展。合，阻止毒性发展。临床治疗病人时，常配合利尿药，临床治疗病人时，常配合利尿药，也使血浓度降低。也使血浓度降低。2020/11/32020/11/37676*临床使用注意（掌握）1.禁用Ca剂用强心苷时3.临床为何不用临床为何不用CaCa剂治疗剂治疗CHFCHF？强心苷对心脏有选择性作用，而强心苷对心脏有选择性作用，而CaCa没有没有选择性。（广泛作用，如选择性。（广泛作用，如 Ca Ca对血管有收缩对血管有收缩作用，不利因素）作用，不利因素）2020/11/32020/11/37777*3.临床为何不用Ca剂治疗CHF？2020/11/377*不良反应不良反应 ：安全范围小，治疗量接近中毒：安全范围小，治疗量接近中毒量量60%60%。多种因素可诱发其中毒。多种因素可诱发其中毒。胃肠道反应胃肠道反应:兴奋兴奋CTZCTZ神经系统反应神经系统反应:眩晕、头痛、疲倦、失眠、眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄、谵妄、黄视症、绿视症黄视症、绿视症 ，视物模糊，视物模糊（特征性中毒表现，掌握特征性中毒表现，掌握）。）。2020/11/32020/11/37878*不良反应：安全范围小，治疗量接近中毒量60%。多种因素可心脏毒性：心脏毒性：各种心律失常都可能出现。各种心律失常都可能出现。窦性心动窦性心动过缓、房室阻滞，快速型室性心律失常如过缓、房室阻滞，快速型室性心律失常如室早室早、室颤、室颤2020/11/32020/11/37979*心脏毒性：2020/11/379*中中 毒毒 预预 防（掌握）防（掌握）警惕警惕中毒先兆中毒先兆和心电图变化：如心律失常、和心电图变化：如心律失常、视物模糊视物模糊，及时停药（包括排钾利尿药）。，及时停药（包括排钾利尿药）。检测血药浓度检测血药浓度及时及时纠正诱发强心苷中毒的因素纠正诱发强心苷中毒的因素：低血钾、：低血钾、低血镁、缺氧以及传导系统疾病、慢性阻低血镁、缺氧以及传导系统疾病、慢性阻塞性肺气肿、急性心肌梗死塞性肺气肿、急性心肌梗死2020/11/32020/11/38080*中毒预防（掌握）警惕中毒先兆和心电图变化：如心律失常、中中 毒毒 救救 治（掌握）治（掌握）静脉滴注、口服钾盐静脉滴注、口服钾盐：快速性心律失常者；快速性心律失常者；苯妥英钠、利多卡因苯妥英钠、利多卡因：室早、室速和严重：室早、室速和严重室颤；室颤；静滴地高辛抗体静滴地高辛抗体：有效救治强心苷严重：有效救治强心苷严重中毒；中毒；阿托品阿托品：用于缓慢型心律失常如窦性心动：用于缓慢型心律失常如窦性心动过缓或房室传导阻滞。过缓或房室传导阻滞。2020/11/32020/11/38181*中毒救治（掌握）2020/11/381*用用 法法 全效量全效量 “洋地黄化洋地黄化”,”,用药先给获足够效应的药量，后逐用药先给获足够效应的药量，后逐日给维持量补充每日消除的药量。现日给维持量补充每日消除的药量。现少用，不安全。少用，不安全。每日维持量法每日维持量法 逐日给恒定剂量的药物，经逐日给恒定剂量的药物，经4 45 5个个t t1/21/2后在血中达后在血中达到稳态浓度，取得稳定疗效，明显降低中毒发生率到稳态浓度，取得稳定疗效，明显降低中毒发生率 肾功能减退者、老人减量肾功能减退者、老人减量2020/11/32020/11/38282*用法逐日给恒定剂量的用药注意用药注意1.1.用量个体化。用量个体化。血药浓度个体变化大，调整剂血药浓度个体变化大，调整剂量（包括换产品或批号）。地高辛量（包括换产品或批号）。地高辛2.2.注意合并用药的影响注意合并用药的影响(掌握掌握)奎尼丁、排钾利尿药、钙拮抗药、拟肾上奎尼丁、排钾利尿药、钙拮抗药、拟肾上腺素药均可腺素药均可提高提高地高辛血药浓度。地高辛血药浓度。强心苷与强心苷与受体阻滞药和利血平合用可致受体阻滞药和利血平合用可致房室传导阻滞。房室传导阻滞。2020/11/32020/11/38383*用药注意2020/11/383*米力农（米力农（milrinonemilrinone）维司力农（）维司力农（VesnarinoneVesnarinone）药理作用药理作用抑制抑制磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDE-IIIPDE-III）（）（cAMPcAMP降解酶）降解酶）1.1.增加胞内增加胞内cAMPcAMP含量，增加心肌收缩性；扩张含量，增加心肌收缩性；扩张动、静脉（刺激肌浆网摄钙）。动、静脉（刺激肌浆网摄钙）。2.2.维司力农激活维司力农激活NaNa+通道，抑制通道，抑制K K+通道，延长通道，延长APDAPD，促进，促进CaCa2+2+内流，增加心肌对内流，增加心肌对CaCa2+2+敏感性。敏感性。临床应用临床应用米力农米力农：仅用于严重仅用于严重CHFCHF者短期静脉滴注者短期静脉滴注磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDEPDE）抑制药）抑制药2020/11/32020/11/38484*2020/11/384*血管紧张素血管紧张素I I转化酶抑制药和转化酶抑制药和血管紧张素血管紧张素受体拮抗药受体拮抗药血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药转化酶抑制药(ACEI)卡托普利卡托普利(captopril)依那普利依那普利(enalapril)西拉普利西拉普利(cilazapril)贝那普利贝那普利(benazapril)培哚普利培哚普利(perindopril)雷米普利雷米普利(ramipril)福辛普利福辛普利(captopril)2020/11/32020/11/38585*血管紧张素I转化酶抑制药和2020/11/385*ACEI治疗治疗CHF的机制的机制收缩血管收缩血管升高血压升高血压ACE局局部及循环部及循环血管内皮血管内皮B2受体受体PGI2NO缓激肽缓激肽失活肽失活肽AngIAngIIACEIACE局局部及循环部及循环血管舒张血管舒张血压下降血压下降AngII减少减少2020/11/32020/11/38686*ACEI治疗CHF的机制收缩血管ACE局血管内皮PGI2NOACEI治疗治疗CHF机理（掌握）机理（掌握）1.抑制ng转化酶活性ng生成，缓激肽降解促进和前列环素的生成血管扩张。.改善血流动力学降低血管阻力，增加心排出量（后负荷降低），降低左室舒张末期压和容积（降低前负荷），改善心功能（冠脉血管舒张，冠脉灌注量增加）。增加肾血流。2020/11/32020/11/38787*ACEI治疗CHF机理（掌握）1.抑制ng转化酶活 .抑制心肌肥厚和血管壁增生抑制心肌肥厚和血管壁增生该类药能有效阻止或逆转心室重构及血管该类药能有效阻止或逆转心室重构及血管壁增生（壁增生（特点特点）重构重构（Remodeling）肌细胞肥大，伴有凋亡，成纤维细胞增殖，肌细胞肥大，伴有凋亡，成纤维细胞增殖，胶原增加，心肌间质纤维化，线粒体显著减少，胶原增加，心肌间质纤维化，线粒体显著减少，血管壁细胞增殖。血管壁细胞增殖。其他作用：其他作用：增加对胰岛素的敏感性改善胰岛素抵抗，有利于糖尿病患者的治疗2020/11/32020/11/38888*.抑制心肌肥厚和血管壁增生2020/11/388*ACEI临床应用临床应用.缓解或消除缓解或消除CHFCHF症状，提高运动耐力，症状，提高运动耐力，防防止和逆转心肌肥厚（个途径）止和逆转心肌肥厚（个途径），降低病死率降低病死率 与与利尿药、地高辛利尿药、地高辛合用为治疗合用为治疗CHFCHF的基础药的基础药物物 2.2.高血压和糖尿病肾病高血压和糖尿病肾病不良反应不良反应：低血压、肾功能下降、低血压、肾功能下降、呛咳呛咳等等2020/11/32020/11/38989*ACEI临床应用2020/11/389*AT1受体阻滞药受体阻滞药与与ACEI相比的不足：相比的不足：不影响缓激肽降解，不影响缓激肽降解，没有没有NO途径的心血途径的心血管保护作用。管保护作用。与与ACEI相比的优点：相比的优点：不产生咳嗽等不良反应。不产生咳嗽等不良反应。2020/11/32020/11/39090*AT1受体阻滞药与ACEI相比的不足：2020/11/受体阻断药受体阻断药 美托洛尔美托洛尔（metoprololmetoprolol）、卡维洛尔、卡维洛尔（carvedilolcarvedilol）比索洛尔（比索洛尔（bisoprololbisoprolol）药理作用（掌握）药理作用（掌握）1.1.上调心肌上调心肌受体，增加机体对儿茶酚胺的敏感受体，增加机体对儿茶酚胺的敏感 2.2.阻断儿茶酚胺导致的心肌重构阻断儿茶酚胺导致的心肌重构 3.3.抑制肾素产生的缩血管作用，降低前后负荷。抑制肾素产生的缩血管作用，降低前后负荷。4.4.减慢心率，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血及减慢心率，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血及心室舒张功能心室舒张功能2020/11/32020/11/39191*受体阻断药2020/11/391*、抗心律失常、抗心律失常临床应用：药物1受体阻滞药美托洛尔、比索洛尔1、2、受体阻滞药卡维地洛布新洛尔使用注意使用注意：重度重度CHFCHF禁用。用药过程中心衰加禁用。用药过程中心衰加重，立即停药。重，立即停药。2020/11/32020/11/39292*、抗心律失常2020/11/392*利尿药利尿药 药理作用药理作用：排排Na+、水，减少体液量及循环血量，、水，减少体液量及循环血量，降低心脏降低心脏前负荷前负荷 排排Na+，胞内外胞内外Na+减少减少，减少减少Na+-Ca2+交换，胞内交换，胞内Ca2+减少，减少，血管舒张血管舒张，降低心脏降低心脏后负荷后负荷 2020/11/32020/11/39393*利尿药2020/11/393*