妊娠合并内外科疾病课件

妊娠合并心脏病pregnamcy complicated pregnamcy complicated with cardiovascular with cardiovascular disesedisese 妇产科 张永凤1 1妊娠合并心脏病pregnamcycomplicatedw整体概述概述二点击此处输入相关文本内容概述一点击此处输入相关文本内容概述三点击此处输入相关文本内容2 2整体概述概述二概述一概述三2一.妊娠、分娩对心脏的影响 3 3一.妊娠、分娩对心脏的影响31、妊娠期(pregnancy)（1）血容量增加，心排出量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，显著加重了心脏负担。孕6周开始，孕32-34周达高峰。（2）增大地子宫使膈肌上升，从而使心脏向左向上移位，导致大血管扭曲，机械性增加心脏负担。4 41、妊娠期(pregnancy)（1）血容量增加，心排出量2.分娩期(labour)：为心脏负担最重的时期。（1）Thefirststage:子宫收缩增加周围循环阻力。（2）Thesecondstage:因用力屏气，腹肌和骨骼肌同时参与工作，周围循环及肺循环阻力均增加；另外腹压增加，使内脏血液涌向心脏。（3）Thethirdstage：子宫内血窦大量血液突然进入全身循环，腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急剧减少。5 52.分娩期(labour)：3.产褥期(puerperium)产后3天内是心脏负担加重时期。子宫复旧及孕期组织间液回流，血容量暂时性增加。6 63.产褥期(puerperium)产后3天内是心脏心脏病孕妇最易发生心力衰竭的时期：孕32-34周及以后、分娩期、产后3天内。7 7心脏病孕妇最易发生心力衰竭的时期：孕32-34周及以后、分娩二、妊娠合并心脏病的种类1、先天性心脏病（35%-50%）：无紫绀型多能耐受妊娠，紫绀型不宜妊娠。2、风湿性心脏病：以单纯性二窄最多（2/3-3/4），还有二漏，主窄和主漏3、妊高征心脏病：全身小动脉痉挛，阻力增加，心肌缺血，水钠潴留，血粘度增加等，加重心脏负担。8 8二、妊娠合并心脏病的种类84围生期心肌病(perinatalcardiomypathyPPCM)：发生于妊娠最后3个月至产后6个月内。扩张型心肌病，与妊娠有关，病因不确切，可能为病毒感染、营养不良、冠状血管病变、激素及遗传免疫因素等。5、心肌炎（myocarditis）：9 94围生期心肌病(perinatalcardiomypa妊娠合并心脏病对胎儿的影响：增加流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率，治疗药物如地高辛可通过胎盘屏障，部分先天性心脏病有遗传倾向。1010妊娠合并心脏病对胎儿的影响：增加流产、早产、死胎、胎儿宫内发诊断(diagnosis)：1、妊娠前有心脏病或风湿热病史2、出现心功能异常的症状3、紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张4、心脏听诊有杂音5、心电图有严重心律异常6、X线或超声多普勒显示心界扩大或心脏结构异常1111诊断(diagnosis)：1、妊娠前有心脏病或风湿热病史心脏病的功能分级(functionalcapacityclassification)：心脏病代偿功能分级：按日常体力活动耐受力分四级。I级一般体力活动不受限制。II级一般体力活动稍受限制，休息时无症状。III级一般体力活动显著受限制，休息后无不适。IV级完全不能进行体力活动，休息时仍有心急、呼吸困难等心衰症状。1212心脏病的功能分级(functional妊娠早期心力衰竭的诊断1、轻微活动后出现胸闷、心悸、气短2、休息时心率大于110次/分，呼吸大于20次/分3、夜间常因胸闷而坐起4、肺底出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失1313妊娠早期心力衰竭的诊断1、轻微活动后出现胸闷、心悸、气短13心脏病对妊娠耐受力的判断1、可以妊娠：心功能III级，心脏病较轻，无心衰史2、不宜妊娠：心功能III级以上，心脏病加重，有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏并发细菌性心内膜炎者。1414心脏病对妊娠耐受力的判断1、可以妊娠：心功能III级，心脏 防治心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染；预防应做到孕前咨询，定期产检。1515防治心脏病孕产妇的主处理（Management）1 1、妊娠期（1 1）终止妊娠：1212周以前人工流产；1212周以上行钳刮或引产；心衰者控制心衰后终止妊娠；2828周以上不宜施行引产；对顽固性心衰者，严密监护下剖宫取胎。1616处理（Management）1、妊娠期16Management：（2）心力衰竭的预防：定期产检；充分休息；高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食；积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素（贫血、心律失常、妊高征等），预防感染；不主张预防性应用洋地黄。1717Management：（2）心力衰竭的预防：17Management：（3）急性左心衰的紧急处理：原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负担。具体操作有半坐卧位、加压给氧、地塞米松10-20mg、氨茶碱250mg、适当应用血管扩张剂（如硝酸甘油0.3mg含服）、西地兰0.4mg；急性肺水肿时，可用吗啡3-5mg静注。1818Management：（3）急性左心衰的紧急处理：182、Intrapartummanagement：（1 1）、分娩方式的选择：心功能I-III-II级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件好者，可考虑严密监护下经阴道分娩；胎儿偏大、产道条件不佳及心功能IIIIII级及以上者，应择期剖宫产 。不宜妊娠者应同时行输卵管结扎。（2 2）、分娩期处理：第一产程安慰及鼓励产妇，适当应用镇静剂，严密监测生命体征，一旦发现心衰，立即采取相应措施；第二产程要避免屏气和加腹压，行会阴侧切及阴道助产；第三产程胎儿娩出后，腹部压沙袋，应用缩宫素，防治产后出血。19192、Intrapartummanagement：（Management：3、产褥期充分休息和严密监护，应用广普抗生素至产后1周，心功能III级以上者不宜哺乳，不宜妊娠者产后一周行绝育术。2020Management：3、产褥期充分休息和严密监护，应用广妊娠合并急性病毒性肝炎pregnamcycomplicatedacutevirushepatitis2121妊娠合并急性病毒性肝炎pregnamcycomplica本病占孕产妇间接死因的第二位。按病原分为甲、乙、丙、丁、戊型5种，以乙型肝炎多见。2222本病占孕产妇间接死因的第二位。按病原分为甲、乙、丙、丁、戊型一、妊娠肝脏的生理变化：大小形态不变，组织学正常。血清蛋白降低，以白蛋白为主；ALT、AST多正常，少数稍升高，AKP升高，孕7个月后可达非孕时的2倍；孕晚期纤维蛋白原增加50%，凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均增加，凝血酶原时间正常。2323一、妊娠肝脏的生理变化：大小形态不变，组织学正常。血清蛋白降二、妊娠对病毒性肝炎的影响：妊娠加重肝负担，易感染病毒性肝炎，使原有的肝炎病情加重,重症肝炎发生率增加。2424二、妊娠对病毒性肝炎的影响：妊娠加重肝负担，易感染病毒性肝炎病毒性肝炎对妊娠的影响：1、对母体的影响：孕早期使早孕反应加重，孕晚期易患妊高征,分娩时产后出血率增高，若为重症肝炎，常并发DIC，死亡率极高。2、对胎儿的影响：孕早期患肝炎，胎儿畸形发生率增高2倍，流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡率增高。3、母婴传播：乙型、丙型肝炎存在母婴传播，途径可有经胎盘、产道接触母血及羊水和产后接触母亲唾液及母乳传播。甲型肝炎不存在母婴传播，丁型肝炎母婴传播少见，戊型肝炎未见母婴传播，但孕妇易感染且易为重症。2525病毒性肝炎对妊娠的影响：1、对母体的影响：25诊断(diagnosis)：根据病史、病毒性肝炎的潜伏期、临床表现、辅助检查（ALT增高，相应病毒性肝炎血清学抗原抗体检测阳性，血胆红素增高及尿胆红素阳性）2626诊断(diagnosis)：根据病史、病毒性肝炎的潜伏妊娠合并重症肝炎的诊断要点：（1）消化道症状严重，食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水（2）黄疸迅速加深，血清总胆红素值大于171mol/L（3）出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置（4）凝血功能障碍，全身出血倾向（5）迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷（6）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭2727妊娠合并重症肝炎的诊断要点：（1）消化道症状严重，食欲鉴别诊断Differentialbiagnosis1、妊娠剧吐引起的肝损害2、妊高征引起的肝损害3、妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）4、妊娠急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy，AFLP）5、妊娠期药物性肝损害2828鉴别诊断Differentialbiagnosis1、妊预防（Prevention）：加强营养，注意卫生，有甲型肝炎接触史者注射丙种球蛋白，预防乙肝可注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），加强孕期监护，定期复查，对HbsAg和HbeAg阳性孕妇分娩时应严格消毒隔离，防止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等。2929预防（Prevention）：加强营养，注意卫生，有甲型肝炎乙型肝炎的免疫预防：新生儿出生后24小时内注射乙型肝炎疫苗30g，出生后1个月、6个月各注射10g。HbsAg和HbeAg阳性孕妇分娩的新生儿于出生后48小时内注射乙肝免疫球蛋白0.5ml3030乙型肝炎的免疫预防：新生儿出生后24小时内注射乙型肝炎处理（ManagementManagement）1、妊娠期病毒性肝炎处理原则与非孕期相同2、重症肝炎的处理要点（1）、预防及治疗肝昏迷：限制蛋白质摄入，增加碳水化合物，保持热量，可用精氨酸、六合氨基酸、能量合剂、新鲜血浆、人血白蛋白等（2）、预防及治疗DIC：进行凝血功能检查，有异常应补充凝血因子，有DIC者可在凝血功能监测下应用肝素治疗，产前4小时至产后12小时内不宜应用肝素。3131处理（Management）1、妊娠期病毒性肝炎处理原则产科处理（1）妊娠期：孕早期患急性肝炎，应积极治疗，病情好转后行人工流产；孕中、晚期给予vitC、K，积极治疗妊高征，若病情继续发展，应考虑终止妊娠。（2）分娩期：备血，行阴道助产，防止产伤和胎盘残留，胎肩娩出后立即静注缩宫素；对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠，分娩方式以剖宫产为宜。3232产科处理（1）妊娠期：孕早期患急性肝炎，应积极治疗，产科处理（3）产褥期：应用广普抗生素，氧迷观察病情及肝功能变化，对症治疗，HbsAg阳性产妇产后可以哺乳，对HbeAg阳性应予回奶。防止母婴传播的根本方法是免疫预防。3333产科处理（3）产褥期：33343434思考题：1、患心脏病孕产妇何时最容易发生心衰竭？2、心脏病孕妇的主要死亡原因有哪些？3、心脏病孕妇如何选择分娩方式？4、病毒性肝炎有几种？哪几种存在母婴垂直传播？5、HbsAg和HbeAg阳性孕妇分娩的新生儿如何乙肝免疫预防？3535思考题：1、患心脏病孕产妇何时最容易发生心衰竭？35妊娠合并急性阑尾炎Pregnancycamplicatedacuteappendicitis3636妊娠合并急性阑尾炎Pregnancycamplicate一、发病率（Incideuce）：0.1-2.9%，为非妊娠期1.5-3.5倍3737一、发病率（Incideuce）：0.1-2.9%，为非妊娠阑尾位置改变妊娠早期阑尾位于右髂前上棘与脐连线中外1/3处孕3月末位于髂棘下2横指孕5月末位于平髂嵴孕8月末位于髂嵴上2横指孕足月位于胆囊区3838阑尾位置改变妊娠早期阑尾位于右髂前上棘与脐连线中外1/3处3妊娠期阑尾炎特点：炎症发展快易致坏死性炎症易致祢漫性腹膜炎流产、早产、死胎炎症波及子宫，毒素侵及胎儿3939妊娠期阑尾炎特点：39临床表现（ClinicalpreSentation）发热消化道症状：恶心、呕吐腹痛和压痛：随子宫增大，位置改变4040临床表现（ClinicalpreSentation）发热诊断(diagnosis)1、临床表现孕3月末位于髂棘下2横指孕5月末位于平髂嵴孕8月末位于髂嵴上2横指孕足月位于胆囊区2、血象4141诊断(diagnosis)1、临床表现41鉴别诊断Differential biagnosis早期：1、卵巢囊肿扭转2、右输卵管妊娠流产或破裂中期：1、急性肾盂肾炎，输尿管结石晚期：2、胎盘早剥，子宫肌瘤红色变性3、子宫破裂产褥期：产褥感染4242鉴别诊断Differentialbiagnosis早期：治疗Management1、大量广谱抗生素2、尽快行阑尾切除术3、麦氏切口或腹直肌旁切口4、术后给抑制子宫收缩药物5、临近预产期，先行剖宫产，再行阑尾切除，如盆腔子宫严重感染，可考虑剖宫产+子宫切除4343治疗Management1、大量广谱抗生素43预后：如穿孔，祢漫性腹膜炎则影响母婴预后4444预后：如穿孔，祢漫性腹膜炎则妊娠合并急性胆囊炎和胆石病pregnamcycomplicatedacuteconlecystitisandcholelithiasis4545妊娠合并急性胆囊炎和胆石病pregnamcycompli相互影响1、对胆囊影响：孕激素胆囊平滑肌松弛，胆汁淤积雌激素降低对钠的调节，影响浓缩功能胆汁中胆固醇成分增多，胆汁淤积，有利于形成胆结石2、对妊娠影响4646相互影响1、对胆囊影响：46ClinicalpreSentation1、进油腻食物史2、右上腹、中上腹缓痛3、消化道症状：恶心、呕吐4、畏寒发热5、胆囊区压痛，肌紧张，胆囊增大、触痛4747ClinicalpreSentation1、进油腻食物史4问题提问与解答问答HERE COMES THE QUESTION AND ANSWER SESSION4848问题提问与解答问答HERECOMESTHEQUESTI添加标题添加标题添加标题添加标题此处结束语点击此处添加段落文本.您的内容打在这里，或通过复制您的文本后在此框中选择粘贴并选择只保留文字4949添加标题添加添加添加标题此处结束语点击此处添加段落文本.谢谢您的观看与聆听Thankyouforwatchingandlistening5050谢谢您的观看与聆听50