慢性鼻窦炎疗效评定及表型划分课件

慢性鼻慢性鼻窦炎炎疗效效评定及表型划分定及表型划分慢性鼻慢性鼻窦窦炎炎疗疗效效评评定及表型划分慢性鼻定及表型划分慢性鼻窦窦炎炎疗疗效效评评定及表型划分慢性定及表型划分慢性1 背景背景慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎是临床常见的鼻腔、鼻窦慢性炎性疾病鼻窦炎是临床常见的鼻腔、鼻窦慢性炎性疾病多因素相关的症候群多因素相关的症候群病理生理机制复杂病理生理机制复杂诊断治疗具有挑战性诊断治疗具有挑战性现代鼻内镜外科技术提高诊治水平现代鼻内镜外科技术提高诊治水平1995“1995“广州标准广州标准”1997“1997“海口标准海口标准”2008“2008“南昌标准南昌标准”中国慢性鼻中国慢性鼻-鼻窦炎临床实践和科学研究水平提高鼻窦炎临床实践和科学研究水平提高20172017海口全国鼻科年会海口全国鼻科年会（鼻部感染与变态反应疾病专题学术会议）（鼻部感染与变态反应疾病专题学术会议）2012“2012“昆明标准昆明标准”背景慢性鼻背景慢性鼻-鼻窦炎是临床常见的鼻腔、鼻窦慢性炎性疾病现鼻窦炎是临床常见的鼻腔、鼻窦慢性炎性疾病现 诊断诊断-病性评估病性评估-主观主观病情评估目的病情评估目的查找病因和诱发因素查找病因和诱发因素判断病变类型、范围及严重程度判断病变类型、范围及严重程度选择恰当的治疗方式选择恰当的治疗方式评估治疗结果和预后评估治疗结果和预后主观病情评估主观病情评估视觉模拟量表（视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）病情分度：病情分度：轻度0-3中度4-7重度8-100 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 108 9 10无困无困扰扰能想到的最严重的能想到的最严重的困扰困扰Note:Note:为患者对病情严重程度的主观评价。在评价整体严重程度为患者对病情严重程度的主观评价。在评价整体严重程度时，要求患者根据问题在时，要求患者根据问题在VASVAS标尺上标出标尺上标出 诊断诊断-病性评估病性评估-主观病情评估目的主观病情评估主观病情评估目的主观病情评估0 诊断诊断-病性评估病性评估-客观客观评分标准评分标准:鼻窦：鼻窦：0=无异常，无异常，1=部分浑浊，部分浑浊，2=全部浑浊；全部浑浊；窦口鼻道复合体：窦口鼻道复合体：0=无异常，无异常，2=阻塞；阻塞；每侧每侧012分，总分分，总分024分。分。每侧总分每侧总分窦口鼻道复合体窦口鼻道复合体额窦额窦蝶窦蝶窦后组筛窦后组筛窦前组筛窦前组筛窦上颌窦上颌窦右侧右侧左侧左侧鼻窦系统鼻窦系统特征特征侧别侧别基线基线3个月个月6个月个月1年年息肉息肉水肿水肿鼻漏鼻漏瘢痕瘢痕结痂结痂总分总分评分标准：评分标准：息肉：息肉：0=无息肉，无息肉，1=息肉仅在中鼻道，息肉仅在中鼻道，2=息肉息肉超出中鼻道；超出中鼻道；水肿：水肿：0=无，无，1=轻度，轻度，2=严重；严重；鼻漏：鼻漏：0=无，无，1=清亮、稀薄鼻漏，清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、脓性鼻漏；黏稠、脓性鼻漏；瘢痕：瘢痕：0=无，无，1=轻，轻，2=重（仅用于手术疗效评定）；重（仅用于手术疗效评定）；结痂：结痂：0=无，无，1=轻，轻，2=重（仅用于手术疗效评定）；重（仅用于手术疗效评定）；每侧每侧010分，总分分，总分020分。分。图图1 1：鼻窦：鼻窦Lund-MackayLund-Mackay评估表评估表图图2 2：鼻内镜检查：鼻内镜检查Lund-KenndyLund-Kenndy评估表评估表 诊断诊断-病性评估病性评估-客观评分标准客观评分标准:鼻窦：鼻窦：0=无异常无异常 疗效评定疗效评定原则：原则：治疗前后症状及客观检查对比治疗前后症状及客观检查对比近期疗效不少于近期疗效不少于3个月个月远期疗效评定不少于远期疗效评定不少于1年年临床症状改善情况临床症状改善情况鼻鼻-鼻窦黏膜恢复状态鼻窦黏膜恢复状态（鼻内镜检查）（鼻内镜检查）（和（和/或）鼻窦或）鼻窦CTCT扫描扫描病情完全控制病情完全控制病情部分控制病情部分控制病情未控制病情未控制 疗效评定原则：临床症状改善情况鼻疗效评定原则：临床症状改善情况鼻-鼻窦黏膜恢复状态（和鼻窦黏膜恢复状态（和 疗效评定疗效评定评定级别评定级别评分评分鼻内镜检查鼻内镜检查备注备注病情完全控制病情完全控制症状完全消退症状完全消退VAS总评分为总评分为0L-M和和L-K总分总分1窦口开放良好，窦腔黏膜窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失，无黏性或黏脓水肿消失，无黏性或黏脓性分泌物，上皮化良好性分泌物，上皮化良好术后鼻内镜所见可不与术术后鼻内镜所见可不与术前对比前对比病情部分控制病情部分控制症状明显改善但未完全消症状明显改善但未完全消退退VAS总分减少总分减少3分分L-M各病变减少各病变减少1分分和和/或或L-K总分总分1窦腔黏膜部分区域水肿、窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，少肥厚或肉芽组织形成，少量黏性或黏脓性分泌物量黏性或黏脓性分泌物明显改善：术后术腔单侧明显改善：术后术腔单侧总分总分3分分病情未控制病情未控制症状无改善或无明显改善，症状无改善或无明显改善，各项评分与治疗前无显著各项评分与治疗前无显著差异。差异。L-M和和L-K总分无明显减少总分无明显减少窦腔黏膜充血水肿，息肉窦腔黏膜充血水肿，息肉组织形成或结缔组织增生，组织形成或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，黏性或黏脓性分泌闭锁，黏性或黏脓性分泌物物 疗效评定评定级别评分鼻内镜检查备注病情完全控制症状完全疗效评定评定级别评分鼻内镜检查备注病情完全控制症状完全鼻息肉存在（形同质不同）的组织病理学和免疫学特征。对于鼻息肉复发率的问题，不仅取决于手术技术，鼻息肉存在（形同质不同）的组织病理学和免疫学特征。对于鼻息肉复发率的问题，不仅取决于手术技术，还受患者自身的影响（疾病发病机制的不同）。还受患者自身的影响（疾病发病机制的不同）。临床分类：临床分类：慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎临床上可以分为两型：鼻窦炎临床上可以分为两型：慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉鼻窦炎不伴鼻息肉 CRSsNP慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉鼻窦炎伴鼻息肉CRSwNP鼻息肉存在（形同质不同）的组织病理学和免疫学特征。对于鼻息肉鼻息肉存在（形同质不同）的组织病理学和免疫学特征。对于鼻息肉 CRSwNP-发病机制不明发病机制不明CRS（表型）：伴或不伴息肉（表型）：伴或不伴息肉CRS内在型划分三种方式：组织中嗜酸性粒细胞浸润程度、内在型划分三种方式：组织中嗜酸性粒细胞浸润程度、ThTh细胞类型及相关细胞因子、半胱氨酰白三烯代细胞类型及相关细胞因子、半胱氨酰白三烯代谢谢 CRSwNP-发病机制不明发病机制不明CRS（表型）：伴或不伴息（表型）：伴或不伴息 CRSwNP-发病机制不明发病机制不明在欧洲白种人中在欧洲白种人中80%的的CRSwNP具有特征性的嗜酸性粒细胞浸润，以具有特征性的嗜酸性粒细胞浸润，以II型辅助型辅助T细胞型炎症为主，称细胞型炎症为主，称嗜酸粒细嗜酸粒细胞浸润为主的胞浸润为主的CRSwNP。在东亚黄种人中在东亚黄种人中50%CRSwNP没有特征性的嗜酸粒细胞浸润，而是更多的中性粒细胞浸润，以型辅助细没有特征性的嗜酸粒细胞浸润，而是更多的中性粒细胞浸润，以型辅助细胞及胞及1717型辅助细胞型炎症为主，称为非嗜酸粒细胞浸润为主的型辅助细胞型炎症为主，称为非嗜酸粒细胞浸润为主的CRSwNP。CRSwNP-发病机制不明在欧洲白种人中发病机制不明在欧洲白种人中80%的的CR CRSwNP-发病机制不明发病机制不明嗜酸粒细胞浸润为主的嗜酸粒细胞浸润为主的CRSwNP，主要以，主要以h2型免疫反应为主，炎症谱有型免疫反应为主，炎症谱有IL-4、IL-5、IL-13、CCL-5等细胞等细胞因子和趋化因子增多因子和趋化因子增多非嗜酸粒细胞浸润为主的非嗜酸粒细胞浸润为主的CRSwNP，主要以，主要以h1/Th17型免疫反应为主，炎症谱有型免疫反应为主，炎症谱有IFN-、TNF-、IL-8、IL-17A等细胞因子增多等细胞因子增多 CRSwNP-发病机制不明嗜酸粒细胞浸润为主的发病机制不明嗜酸粒细胞浸润为主的CRS CRSwNP-发病机制不明发病机制不明其他的分类方法：其他的分类方法：按照表达某些特征性的细胞因子将按照表达某些特征性的细胞因子将CRSwNP分为分为IL-5阳性、阳性、IL-17阳性和双阴性阳性和双阴性；根据对于生物制剂的治疗反应性分为根据对于生物制剂的治疗反应性分为anti-IL-5治疗反应性、治疗反应性、anti-IgE反应性和均无反应性反应性和均无反应性除了炎症谱方面的差异，遗传背景的研究提示不同表型的除了炎症谱方面的差异，遗传背景的研究提示不同表型的CRSwNP的发病机制与遗传基因有密切关系的发病机制与遗传基因有密切关系 CRSwNP-发病机制不明其他的分类方法：除了炎症谱发病机制不明其他的分类方法：除了炎症谱 CRSwNP-发病机制不明发病机制不明 临床研究数据表明，临床研究数据表明，ECRSwNP与与non-ECRSwNP有不同的临床特征：有不同的临床特征：症状方面：症状方面：ECRSwNPECRSwNP比比non-ECRSwNPnon-ECRSwNP有更差的主观症状评分，尤其是嗅觉功能评分更差。有更差的主观症状评分，尤其是嗅觉功能评分更差。影像学方面：影像学方面：ECRSwNPECRSwNP比比non-ECRSwNPnon-ECRSwNP有更高的有更高的Lund-MackayCTLund-MackayCT评分，更多的平均受累鼻窦数目，更高的全组鼻评分，更多的平均受累鼻窦数目，更高的全组鼻窦受累概率窦受累概率 CRSwNP-发病机制不明发病机制不明 临床研究数据表明临床研究数据表明 CRSwNP-发病机制不明发病机制不明 临床研究数据表明，临床研究数据表明，ECRSwNP与与non-ECRSwNP有不同的临床特征：有不同的临床特征：并发变应性鼻炎和哮喘方面，并发变应性鼻炎和哮喘方面，ECRSwNPECRSwNP比比non-ECRSwNPnon-ECRSwNP有显著增高的变应性鼻炎和哮喘并发率有显著增高的变应性鼻炎和哮喘并发率 预后方面，预后方面，ECRSwNPECRSwNP比比non-ECRSwNPnon-ECRSwNP有更高的术后复发率和再手术次数有更高的术后复发率和再手术次数 CRSwNP-发病机制不明发病机制不明 临床研究数据表明临床研究数据表明 CRSwNP-治疗治疗ECRSwNP与与non-ECRSwNP对于糖皮质激素治疗反应性更好对于糖皮质激素治疗反应性更好大环内酯类对于大环内酯类对于ECRSwNP的疗效并不确切，大环内酯类可能对于的疗效并不确切，大环内酯类可能对于non-ECRSwNP疗效更佳疗效更佳推荐治疗方案：以糖皮质激素为核心的内科治疗和以功能性内镜鼻窦手术推荐治疗方案：以糖皮质激素为核心的内科治疗和以功能性内镜鼻窦手术FESSFESS为核心的外科治疗为核心的外科治疗 CRSwNP-治疗治疗ECRSwNP与与non-ECRSwFESS手术对于手术对于ECRSwNP与与non-ECRSwNP的疗效也不尽相同。（大量文献报道，的疗效也不尽相同。（大量文献报道，CRSwNP的的FESS术后复术后复发率在发率在18%-75，ECRSwNP有更高的术后复发率和再手术次数）有更高的术后复发率和再手术次数）ECRSwNP建议进行鼻窦轮廓化手术，切除全部筛房粘膜和间隔，切除中鼻甲，术后加强药物治疗建议进行鼻窦轮廓化手术，切除全部筛房粘膜和间隔，切除中鼻甲，术后加强药物治疗手术治疗不是治疗的终点，而是治疗的一个重要环节，对于部分患者，开放窦口引流是治疗中最重要的步骤，手术治疗不是治疗的终点，而是治疗的一个重要环节，对于部分患者，开放窦口引流是治疗中最重要的步骤，而对于多数患者，手术治疗是药物治疗的辅助治疗而对于多数患者，手术治疗是药物治疗的辅助治疗FESS手术对于手术对于ECRSwNP与与non-ECRSwNP的疗效的疗效 难治性鼻窦炎难治性鼻窦炎指经过规范的鼻内镜手术和系统的药物治疗，仍有鼻腔内迁延不愈的慢性炎性改变。这类患者占指经过规范的鼻内镜手术和系统的药物治疗，仍有鼻腔内迁延不愈的慢性炎性改变。这类患者占CRS中的中的10%-15%这类鼻窦炎的发病大体上与黏膜变应性炎症、纤毛传输、免疫异常等有关。这类鼻窦炎的发病大体上与黏膜变应性炎症、纤毛传输、免疫异常等有关。建议对伴此类疾病者进行包括免疫学在内的综合评估建议对伴此类疾病者进行包括免疫学在内的综合评估 难治性鼻窦炎指经过规范的鼻内镜手术和系统的药物治疗，仍难治性鼻窦炎指经过规范的鼻内镜手术和系统的药物治疗，仍 难治性鼻窦炎难治性鼻窦炎纤毛不动综合征：纤毛不动综合征：嗜酸性肉芽肿性多血管炎：嗜酸性肉芽肿性多血管炎：阿司匹林不耐受综合征：阿司匹林不耐受综合征：鼻部鼻部IgG4相关疾病：相关疾病：KartagenerKartagener综合征：综合征：难治性鼻窦炎纤毛不动综合征：嗜酸性肉芽肿性多血管炎：阿难治性鼻窦炎纤毛不动综合征：嗜酸性肉芽肿性多血管炎：阿CRS-精准医疗精准医疗CRSwNP传统的指南是一个标准方案用于所有患者，而我们现在传统的指南是一个标准方案用于所有患者，而我们现在需要需要更多的方法来开发个性化治疗方案更多的方法来开发个性化治疗方案。CRS-精准医疗精准医疗CRSwNP传统的指南是一个标准方案用于所有传统的指南是一个标准方案用于所有谢谢谢谢谢谢19