慢支慢阻肺肺心病课件

慢支慢阻肺肺心病慢支慢阻肺肺心病慢支慢阻肺肺心病慢支慢阻肺肺心病定义定义q慢性支气管炎慢性支气管炎（chronic bronchitis,简称慢支）简称慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺原性心脏病。肺原性心脏病。2定义慢性支气管炎（chronicbronchitis,简称流行病学流行病学q多见于老年人多见于老年人q1973年普查，患病率年普查，患病率3.82%q1992年普查，患病率年普查，患病率3.2%q50岁以上，患病率岁以上，患病率15%3流行病学多见于老年人3病因病因l吸烟吸烟主要因素，支气管上皮细胞受损；支气主要因素，支气管上皮细胞受损；支气管黏膜充血，水肿；降低局部防御能力。管黏膜充血，水肿；降低局部防御能力。l空气污染空气污染空气中的刺激性烟雾和有害气体作空气中的刺激性烟雾和有害气体作用支气管黏膜，细胞毒作用。用支气管黏膜，细胞毒作用。l感染感染细菌，病毒。细菌，病毒。l其他其他冷空气，过敏等。冷空气，过敏等。4病因4发病机制发病机制吸烟吸烟感染因素感染因素理化因素理化因素气候气候过敏因素过敏因素机体抵抗力机体抵抗力气道易感性气道易感性慢支、肺气肿、肺心病慢支、肺气肿、肺心病5发病机制吸烟感染因素理化因素气候过敏因素机体抵抗力气道易感病理病理q早期早期上皮细胞的纤毛粘连、倒伏、脱失，空上皮细胞的纤毛粘连、倒伏、脱失，空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；q晚期晚期粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷。肺组织结构的破坏，发生阻塞性肺气肿塌陷。肺组织结构的破坏，发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。和间质纤维化。6病理早期上皮细胞的纤毛粘连、倒伏、脱失，空泡变性、坏死、杯状细胞增多、杯状细胞增多、鳞状上皮化生鳞状上皮化生腺体呈粘液化腺体呈粘液化7杯状细胞增多、鳞状上皮化生腺体呈粘液化7病理生理病理生理早期：早期：大气道功能（大气道功能（FEV1、MMV、MMFR）多为正常。小气道功能异常。多为正常。小气道功能异常。晚期：晚期：气道阻力气道阻力，不可逆性气道阻塞。，不可逆性气道阻塞。8病理生理早期：大气道功能（FEV1、MMV、MMFR）多为正临床表现临床表现q症状症状q咳嗽咳嗽白天较轻，早晨白天较轻，早晨较重，睡前阵发。较重，睡前阵发。q咳痰咳痰白色粘液和浆液白色粘液和浆液泡沫状泡沫状q喘息气促喘息气促伴有哮鸣音伴有哮鸣音q体征体征q早期无异常体征；早期无异常体征；q急性发作期可有散在急性发作期可有散在的干、湿罗音；的干、湿罗音；q哮鸣音、肺气肿体征。哮鸣音、肺气肿体征。9临床表现症状体征9刺激因素刺激因素气道气道哮喘哮喘慢支慢支小气道病变小气道病变阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿COPD10刺激因素气道哮喘慢支小气道病变阻塞性肺气肿COPD10临床分型、分期临床分型、分期q分型分型q单纯型单纯型q喘息型喘息型q分期分期q急性发作期急性发作期1周周q慢性迁延期慢性迁延期1月月q临床缓解期临床缓解期2月月11临床分型、分期分型分期11实验室和其他检查实验室和其他检查qX线检查线检查q早期无异常。早期无异常。q晚期两肺纹理增粗、晚期两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以状、斑点状阴影，以下肺野较明显。下肺野较明显。12实验室和其他检查X线检查12呼吸功能检查呼吸功能检查l早期常无异常；早期常无异常；l小气道阻塞小气道阻塞流速容流速容量曲线量曲线；l闭合容积闭合容积；13呼吸功能检查13实验室和其他检查实验室和其他检查q血液检查血液检查q急性期或并发肺部感急性期或并发肺部感染时，染时，WBC、N;q缓解期多无变化。缓解期多无变化。q痰液检查痰液检查q涂片或培养涂片或培养肺炎球肺炎球菌、流感嗜血杆菌、菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球甲型链球菌及奈瑟球菌等。菌等。qN，杯状细胞，杯状细胞。14实验室和其他检查血液检查痰液检查14诊断标准诊断标准q根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。q如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可诊断。线、呼吸功能等）亦可诊断。15诊断标准根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年鉴别诊断鉴别诊断q变异性哮喘变异性哮喘q肺结核肺结核q支气管哮喘支气管哮喘q支气管扩张支气管扩张q肺癌肺癌q特发性肺纤维化特发性肺纤维化16鉴别诊断变异性哮喘16治疗治疗q急性发作期治疗急性发作期治疗q控制感染控制感染q祛痰、镇咳祛痰、镇咳q解痉、平喘解痉、平喘q气雾疗法气雾疗法 q缓解期治疗缓解期治疗q加强功能锻炼加强功能锻炼q避免诱发因素避免诱发因素q预防感冒预防感冒q胸腺肽等胸腺肽等17治疗急性发作期治疗缓解期治疗17预后、预防预后、预防q预后预后q无并发症，预后良好无并发症，预后良好q迁延不愈，反复发作迁延不愈，反复发作COPD（阻塞性肺气（阻塞性肺气肿、肺心病）。肿、肺心病）。q预防预防q戒烟戒烟q避免受凉，预防感冒避免受凉，预防感冒q避免刺激因素避免刺激因素18预后、预防预后预防18慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary chronic obstructive pulmonary chronic obstructive pulmonary chronic obstructive pulmonary diseasediseasediseasedisease）19慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructive支气管的大体解剖20支气管的大体解剖20COPD的定义的定义lCOPDCOPD是以气道不完全可逆性气流受限为特征是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限呈进行性发展。确切的病的疾病。气流受限呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。或有害颗粒的异常炎症反应有关。lCOPDCOPD并并不不包包括括导导致致不不可可逆逆性性气气流流受受限限的的其其他他疾疾病病，如如：支支气气管管扩扩张张症症、肺肺囊囊性性纤纤维维化化、肺结核，除非这些病与肺结核，除非这些病与COPDCOPD重叠存在。重叠存在。21COPD的定义COPD是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾中国中国COPD流行病学流行病学lCOPD是世界第是世界第4位的主要死亡原因位的主要死亡原因l在中国参加调查的城市和地区，被调查在中国参加调查的城市和地区，被调查2127021270人，总的人，总的COPD COPD 患病率为：患病率为：8.2%8.2%l男性男性 (12.4%)(12.4%)高于女性（高于女性（5.1%5.1%）l农村（农村（8.8%8.8%）高于城市（）高于城市（7.8%7.8%）“十五”期间我国七个地区40岁以上人群抽样调查22中国COPD流行病学COPD是世界第4位的主要死亡原因“十COPD的病因的病因23COPD的病因23l病理病理1.1.气道上皮气道上皮变性、坏死、脱落、化生变性、坏死、脱落、化生纤毛功能紊乱纤毛功能紊乱2.2.支气管壁周围组织支气管壁周围组织 炎症、破坏、变形、狭窄炎症、破坏、变形、狭窄 纤维组织增生纤维组织增生3.3.细支气管和肺泡壁细支气管和肺泡壁 破坏、纤维组织增生破坏、纤维组织增生l病理生理病理生理1.1.早期大气道功能无异常早期大气道功能无异常2.2.小气道功能异常小气道功能异常3.3.不可逆性气道阻塞不可逆性气道阻塞 COPD的病理和病理生理的病理和病理生理24病理病理生理COPD的病理和病理生理24 可逆因素可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌的收缩的收缩运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度COPDCOPD气流受限不完全可逆的原因气流受限不完全可逆的原因不可逆因素不可逆因素气道纤维化性狭窄气道纤维化性狭窄肺泡破坏使弹性回缩力肺泡破坏使弹性回缩力减弱减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭25COPD气流受限不完全可逆的原因不可逆因素25COPD患者中患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空26COPD患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气l慢性咳嗽慢性咳嗽l咳痰咳痰l气短或呼吸困难气短或呼吸困难l喘息和胸闷喘息和胸闷l全身症状全身症状COPD的临床表现的临床表现27慢性咳嗽COPD的临床表现27 体征l视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快l触诊：触觉语颤减弱触诊：触觉语颤减弱l叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移和肺下界移动度减少移和肺下界移动度减少l听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻及干湿啰音及干湿啰音28体征视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快28实验室和其他检查l1.X线线（1）早期：无异常）早期：无异常（2）后后期期：肺肺纹纹理理增增多多、增增粗粗、紊紊乱乱，网网状状或或条条索索状状、斑斑点状阴影点状阴影黑糊糊29实验室和其他检查1.X线黑29影像学检查30影像学检查30l2.呼吸功能检查呼吸功能检查l（1）早期：）早期：l可无异常可无异常l（2）小小 气气 道道 阻阻 塞塞：MEFV50%lMEFV25%lCVlFEV1lFEV1%l（3）大气道阻塞）大气道阻塞lMVV312.呼吸功能检查31血气分析lFEVl40预计值应做血气分析预计值应做血气分析l轻轻、中中度度低低氧氧血血症症低低氧氧血血症症加加重重高高碳碳酸血症酸血症l呼吸衰竭的标准：的标准：静静息息状状态态海海平平面面吸吸空空气气PaO260mmHg伴或不伴伴或不伴PaCO250mmHg32血气分析FEVl40预计值应做血气分析32其他实验室检查：lPaO255mmHg时时，血血红红蛋蛋白白及及红红细细胞胞可可增增高高，红红细细胞胞压压积积55诊诊断断为为红红细细胞胞增增多多症症l并发感染：并发感染：痰涂片可见大量痰涂片可见大量中性白细胞中性白细胞l痰痰培培养养：常常见见为为肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等33其他实验室检查：PaO255mmHg时，血红蛋白及红细暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难COPD 的诊断方法34暴露于危险因子肺功能测定症状COPD的诊断方法34严重程度分级特征I：轻度FEV1/FVC 70%FEV1 80%预计值 II：中度FEV1/FVC 70%50%FEV1 80%预计值 III：重度FEV1/FVC 70%30%FEV1 50%预计值 IV：极重度FEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值或FEV1 50%预计值，伴慢性呼衰35严重程度分级特征I：轻度FEV1/FVC70%II：COPD病程分期l急性加重期（AECOPD）呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性加及痰液性状转为脓性l稳定期 症状稳定或轻微症状稳定或轻微36COPD病程分期急性加重期（AECOPD）36鉴别诊断:COPD 和支气管哮喘COPD支气管哮喘支气管哮喘 中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆 发病年龄较轻年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大变化较大症状好发于夜间夜间和清晨常伴有过敏常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆可逆37鉴别诊断:COPD和支气管哮喘COPD支气管哮喘中年并发症l自发性气胸自发性气胸l慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭l慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病38并发症自发性气胸38COPD治疗治疗l目标目标l减慢疾病进展减慢疾病进展l减轻症状减轻症状l增加运动耐量增加运动耐量l改善生活质量改善生活质量l预防和治疗并发症预防和治疗并发症l预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重l降低死亡率降低死亡率39COPD治疗 目标39 稳定期COPD的治疗原则l脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境l舒张支气管：舒张支气管：2 2受体激动剂、抗胆碱类受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类药、茶碱类l祛痰药祛痰药l糖皮质激素糖皮质激素l长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）：延缓肺动脉高）：延缓肺动脉高压发生压发生40稳定期COPD的治疗原则脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境稳定期COPD不同阶段的治疗方案COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗41稳定期COPD不同阶段的治疗方案COPD规范化诊断和治疗41COPDCOPD处理：处理：I I 级级:轻度轻度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC80%预计值预计值积极控制危险因素积极控制危险因素流感疫苗流感疫苗按需使用短效支气管按需使用短效支气管 扩张剂扩张剂GOLD200642COPD处理：I级:轻度特征推荐的治疗FECOPDCOPD处理：处理：IIII级级:中度中度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值预计值控制危险因素、流感疫控制危险因素、流感疫苗苗 按需使用短效支气按需使用短效支气管扩张剂管扩张剂康复治疗康复治疗 规律使用一种或多种规律使用一种或多种 长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂GOLD 2006GOLD 200643COPD处理：II级:中度特征推荐的治疗FEV1COPDCOPD处理：处理：IIIIII级级:重度重度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%30%FEV150%预预计值计值控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效规律使用一种或多种长效支气管扩张剂支气管扩张剂康复治疗康复治疗反复发作反复发作,可吸入糖皮质激素可吸入糖皮质激素GOLD200644COPD处理：III级:重度特征推荐的治疗FEVCOPDCOPD处理处理 IVIV级级:极重度极重度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%FEV160mmHg或维持SpO2在90以上，不加重高碳酸血症和酸中毒l5.通气支持：包括无创机械通气和有创性机械通气54急性加重期的治疗1.支气管扩张剂：M受体阻断剂及2激动 总结l定义l病因和发病机制l病理和病理生理l临床表现l诊断及鉴别诊断l治疗55总结定义55慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病Chronic pulmonary heart disease56慢性肺原性心脏病Chronicpulmonaryhear病因发病机制预后临床表现实验室及其他检查诊断及鉴别诊断治疗概述慢性肺源性心脏病目录目录57病因发病机制预后临床表现实验室及其他检查诊断及鉴别诊断治疗概慢性肺源性心脏病 定义：定义：概述概述由于肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺循环阻力增加，肺动脉高压，使右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。58慢性肺源性心脏病定义：概述由于肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性肺脏疾病慢性肺脏疾病肺动脉高压肺动脉高压右心肥厚、扩大，右心衰竭右心肥厚、扩大，右心衰竭慢性肺源性心脏病概述概述59慢性肺脏疾病肺动脉高压右心肥厚、扩大，右心衰竭慢慢性肺源性心脏病患病年龄多在患病年龄多在4040岁以上，随年龄增长患病岁以上，随年龄增长患病率增高。发病率为率增高。发病率为4.424.42，占，占1515岁人群岁人群的的6.726.72。北方北方 南方，农村南方，农村 城市，吸烟者城市，吸烟者 不吸烟不吸烟者者,男女无差别。男女无差别。急性发作以冬、春季多见，气候急骤变化急性发作以冬、春季多见，气候急骤变化致急性呼吸道感染常为急性发作的诱因，致急性呼吸道感染常为急性发作的诱因，常导致肺、心功能衰竭，病死率较高。常导致肺、心功能衰竭，病死率较高。占住院心脏病的占住院心脏病的46%-38.5%46%-38.5%。概述概述流行病学：60慢性肺源性心脏病患病年龄多在40岁以上，随年龄增长患病率增高病因病因q支气管、肺疾病支气管、肺疾病q胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病q肺血管疾病肺血管疾病q其他其他61病因支气管、肺疾病61一、支气管、肺疾病一、支气管、肺疾病1.以以COPD最多见，约占最多见，约占80%90%。2.其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺TB、尘肺、特发性肺间质纤维化等。、尘肺、特发性肺间质纤维化等。病因病因62一、支气管、肺疾病病因62二、胸廓运动障碍性疾病（较少见）二、胸廓运动障碍性疾病（较少见）严重脊柱病变、类风关、胸膜广泛粘连及严重脊柱病变、类风关、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形。胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形。神经肌肉疾患。神经肌肉疾患。病因病因63二、胸廓运动障碍性疾病（较少见）病因63三、肺血管疾病三、肺血管疾病慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病等，炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病等，均可使肺动脉狭窄。均可使肺动脉狭窄。病因病因64三、肺血管疾病病因64四、其他四、其他原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合征等。睡眠呼吸暂停综合征等。病因病因65四、其他病因65发病机制和病理发病机制和病理肺的功能和结构的改变肺的功能和结构的改变气道感染和低氧血症气道感染和低氧血症体液因子和肺血管的变化体液因子和肺血管的变化肺血管阻力肺血管阻力肺动脉高压肺动脉高压66发病机制和病理肺的功能和结构的改变气道感染和低氧血症体液因子肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成q功能性因素功能性因素q解剖学因素解剖学因素q血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和血液粘稠度增加67肺动脉高压的形成功能性因素67一、肺动脉高压的形成（一）肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中以缺氧最为重要。肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的功能性因素68一、肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素68缺氧体液因素肺血管平滑肌收缩血管的活性物质增多 钙通透性增加前列腺素、白三烯 细胞内钙增高5-羟色胺、血管紧张素II 血小板活化因子 肺血管收缩，血管阻力增加。肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的功能性因素69 高碳酸血症 由于H+产生过多,血管对缺氧收缩敏感性增强，肺动脉压增高。肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的功能性因素70高碳酸血症肺血管阻力增加的功能性因素70功能性因素功能性因素缺氧缺氧呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺血管收肺血管收缩、痉挛缩、痉挛缩血管物质缩血管物质舒血管物质舒血管物质高碳酸血症高碳酸血症白三烯白三烯组胺组胺血管紧张素血管紧张素PAF血管对缺氧收血管对缺氧收缩敏感性缩敏感性肺动脉压肺动脉压71功能性因素缺氧呼吸性酸中毒肺血管收缩、痉挛缩血管物质舒血管（二）肺血管阻力增加的解剖学因素 1、长期反复的COPD 支气管周围炎 可累及邻近肺小动脉 引起血管炎 管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞 肺血管阻力增加肺动脉高压 肺血管阻力增加的解剖学因素肺血管阻力增加的解剖学因素72（二）肺血管阻力增加的解剖学因素肺血管阻力增加的解肺血管阻力增加的解剖学因素肺血管阻力增加的解剖学因素2、长期肺气肿 肺泡内压增高 压迫肺泡毛细血管 造成毛细血管管腔狭窄或闭塞73肺血管阻力增加的解剖学因素2、长期肺气肿73 3、肺泡壁破裂 造成毛细血管网的毁损 肺泡毛细血管床减损 超过70%时 肺循环阻力增大肺血管阻力增加的解剖学因素肺血管阻力增加的解剖学因素743、肺泡壁破裂肺血管阻力增加的解剖学因素74肺血管阻力增加的解剖学因素肺血管阻力增加的解剖学因素 4、肺血管重塑 慢性缺氧 直接使血管壁增生 血管壁增厚 管腔狭窄 血流阻力增大 75肺血管阻力增加的解剖学因素4、肺血管重塑75肺血管阻力增加的解剖学因素肺血管阻力增加的解剖学因素 5、多发性肺微小动脉原位血栓形成，引起肺血管阻力增加（尸检发现）在上述因素中，功能性因素较解剖因素更为重要。76肺血管阻力增加的解剖学因素5、多发性肺微小动脉原位血栓形解剖学因素解剖学因素q支气管周围炎支气管周围炎血管炎血管炎管腔狭窄纤维化管腔狭窄纤维化血管血管阻力阻力q肺气肿肺气肿肺泡内压肺泡内压 管腔狭窄或闭塞管腔狭窄或闭塞q肺泡壁破裂肺泡壁破裂毛细血管网毁损毛细血管网毁损肺循环阻力肺循环阻力q肺血管收缩与肺血管的重构肺血管收缩与肺血管的重构肺小动脉平滑肌细肺小动脉平滑肌细胞肥大、内膜增生，非肌型动脉肌化，血管壁增胞肥大、内膜增生，非肌型动脉肌化，血管壁增厚厚肺动脉高压肺动脉高压77解剖学因素支气管周围炎血管炎管腔狭窄纤维化血管阻力7（三）血容量增多和血液粘稠度增加慢性缺O21、继发性红细胞增多，血粘稠度增加2醛固酮水、钠潴留3肾小动脉收缩肾血流量 加重水、钠潴留 血容量增多血容量增多血容量和血液粘稠度血容量和血液粘稠度78（三）血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多血容量和血液粘稠度肺动脉高压标准肺动脉高压标准q显性肺动脉高压显性肺动脉高压q静息时肺动脉平均压静息时肺动脉平均压20mmHgq隐性肺动脉高压隐性肺动脉高压q肺动脉平均压，静息肺动脉平均压，静息20mmHg，而运动后，而运动后30mmHg79肺动脉高压标准显性肺动脉高压79心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭q肺循环阻力肺循环阻力右心室肥厚右心室肥厚右心失代偿右心失代偿右心室扩大右心室扩大和右心室功能衰竭。和右心室功能衰竭。q心肌缺氧、乳酸积累、高能磷酸键合成降低，使心心肌缺氧、乳酸积累、高能磷酸键合成降低，使心功能受损；功能受损；反复肺部感染、细菌毒素对心肌的毒性反复肺部感染、细菌毒素对心肌的毒性作用；作用；酸碱平衡失调、电解质紊乱所致的心律失常酸碱平衡失调、电解质紊乱所致的心律失常等，均可影响心肌，促进心力衰竭。等，均可影响心肌，促进心力衰竭。80心脏病变和心力衰竭肺循环阻力右心室肥厚右心失代偿右心其他脏器损害其他脏器损害q脑脑肺性脑病肺性脑病q肝肝肝功损害肝功损害q肾肾肾功能下降肾功能下降q内分泌内分泌紊乱紊乱q消化道消化道出血出血81其他脏器损害脑肺性脑病81 除原有慢性肺、胸疾病的表现外，主要表现肺、心衰竭及其他重要脏器损害的表现。一、肺、心功能代偿期 （一）症状 表现原有慢性肺部疾病的症状，如咳嗽、咳痰、喘息、劳力性胸闷、气促等。临床表现临床表现82除原有慢性肺、胸疾病的表现外，主要表现肺、心衰竭及（二）体征 1、发绀 2、肺气肿体征，伴有干湿罗音 3、P2亢进肺动脉高压 4、三尖办区可闻收缩期杂音及剑突下心脏搏动增强右心室肥厚 5、肝大 6、颈静脉充盈 临床表现临床表现83（二）体征临床表现83二、肺、心功能失代偿期（一）呼吸衰竭 1、症状 呼吸困难加重，夜间为甚，头痛、失眠、睡眠颠倒、神志恍惚。临床表现临床表现84二、肺、心功能失代偿期临床表现842、体征 明显发绀 球结膜充血、水肿，严重时视乳头水 肿 腱反射减弱或消失，出现病理反射 皮肤潮红、多汗临床表现临床表现852、体征临床表现85（二）右心衰竭 1、症状 气促更明显，心悸、腹胀、食欲不振 2、体征 发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，肝大，肝颈回流征阳性，下肢水 肿，严重时腹水，少数出现全 心衰竭表现。临床表现临床表现86（二）右心衰竭临床表现86并发症并发症q肺性脑病肺性脑病q酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱q心律失常心律失常q休克休克q消化道出血消化道出血q弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）87并发症肺性脑病87 肺性脑病 是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起神经精神障碍的一种综合征，并排除其他神经精神疾病。其是肺心病首要死亡原因。表现：头昏、失眠、烦躁不安、睡眠颠倒神志淡漠、抽搐昏迷88肺性脑病88实验室和其他检查实验室和其他检查qX线检查线检查q肺、胸基础疾病及急性肺肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征部感染的特征q右下肺动脉干扩张，其横右下肺动脉干扩张，其横径径15mm；其横径与气管；其横径与气管横径之比值横径之比值1.07；q肺动脉段明显突出或其高肺动脉段明显突出或其高度度3mm；q右心室增大征右心室增大征89实验室和其他检查X线检查89右下肺A干扩张，横径15mm 右下肺A横径/气管横径1.07 肺动脉段显著突出3mm90右下肺A干扩张，横径15mm9191心电图检查心电图检查q电轴右偏电轴右偏qRv1+Sv51.05mVq肺型肺型P波波qV1V3呈呈QS波波q右束支传导阻滞及肢右束支传导阻滞及肢导低电压导低电压92心电图检查电轴右偏92肺性肺性P波，电轴右偏波，电轴右偏93肺性P波，电轴右偏93实验室和其他检查实验室和其他检查q心电向量图检查心电向量图检查q超声心动图检查超声心动图检查q肺阻抗血流图及其微分肺阻抗血流图及其微分图检查图检查 q血气分析血气分析q血液检查血液检查 q肺功能检查肺功能检查q痰细菌学检查痰细菌学检查右室及右室流出道显著增大右室及右室流出道显著增大94实验室和其他检查心电向量图检查右室及右室流出道显著增大94诊断诊断q根据根据1977年我国修订的年我国修订的“慢性肺心病诊断标准慢性肺心病诊断标准”，患，患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳性如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳性、下肢、下肢浮肿及静脉高压等，并有前述的心电图、浮肿及静脉高压等，并有前述的心电图、X线表现，再线表现，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，可以作出诊断。能或其他检查，可以作出诊断。95诊断根据1977年我国修订的“慢性肺心病诊断标准”，患者有慢1、原有肺胸部慢性疾病史：COPD、肺血管疾病等2、肺动脉高压：P2亢进3、右心室肥大或右心功能不全：颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿，甚至出现腹水 961、原有肺胸部慢性疾病史：COPD、肺血管疾病等964、心电图5、X线检查 6、UCG均表现为右心室肥大均表现为右心室肥大974、心电图均表现为右心室肥大97鉴别诊断鉴别诊断q冠心病冠心病q风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病q原发性心肌病原发性心肌病 98鉴别诊断冠心病98一、冠心病 1、有典型心绞痛 2、心电图呈心肌缺血及心梗表现 3、可发生左心衰 4、UCG左室肥厚 99一、冠心病99二、风心病 三尖瓣疾病 1、有风湿性关节炎、心肌炎病史 2、心电图、UCG可助鉴别100二、风心病100三、原发性心肌病 全心增大 无呼吸道症状101三、原发性心肌病101治疗治疗（急性加重期（急性加重期）q原则原则q积极控制感染；积极控制感染；q通畅呼吸道，改善呼吸功能；通畅呼吸道，改善呼吸功能；q纠正缺氧和二氧化碳潴留；纠正缺氧和二氧化碳潴留；q控制呼吸和心力衰竭。控制呼吸和心力衰竭。102治疗（急性加重期）原则102控制感染控制感染q第一步经验性治疗第一步经验性治疗。根据痰涂片。根据痰涂片G染色、采用广谱抗生染色、采用广谱抗生素，院外感染（素，院外感染（G），院内感染（），院内感染（G）。）。q第二步根据痰培养药敏合理调整抗生素第二步根据痰培养药敏合理调整抗生素q院内感染增多（院内感染增多（G杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌有增多趋势）有增多趋势）q常用抗生素常用抗生素：1、青霉素、头孢菌素类、青霉素、头孢菌素类；2、氨基甙类；、氨基甙类；3、大环内脂类；、大环内脂类；4、磺胺类；、磺胺类；5、喹诺酮类、喹诺酮类103控制感染第一步经验性治疗。根据痰涂片G染色、采用广谱抗生素，通畅呼吸道通畅呼吸道q纠正缺氧、二氧化碳潴留。纠正缺氧、二氧化碳潴留。q给氧、解痉平喘去痰，呼吸兴奋剂。给氧、解痉平喘去痰，呼吸兴奋剂。q气管插管或气管切开。气管插管或气管切开。104通畅呼吸道纠正缺氧、二氧化碳潴留。104肺心病患者为什么要持续低流量吸氧？通畅呼吸道通畅呼吸道105通畅呼吸道105 1 1、因为病人的呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降、因为病人的呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，其兴奋性主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺低，其兴奋性主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸入氧浓度过高时，随缺氧的短暂改善激作用，当吸入氧浓度过高时，随缺氧的短暂改善解除了其对中枢的兴奋作用，结果使呼吸受抑制，解除了其对中枢的兴奋作用，结果使呼吸受抑制，二氧化碳潴留加剧，甚至出现呼吸性酸中毒和肺性二氧化碳潴留加剧，甚至出现呼吸性酸中毒和肺性脑病。脑病。2 2、持续吸入低氧浓度，使病人、持续吸入低氧浓度，使病人PaO2PaO2适当提高即适当提高即能使能使SaO2SaO2明显提高，这样既纠正严重缺氧，又避免明显提高，这样既纠正严重缺氧，又避免二氧化碳潴留对呼吸中枢的抑制作用。二氧化碳潴留对呼吸中枢的抑制作用。通畅呼吸道通畅呼吸道1061、因为病人的呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，其控制心力衰竭控制心力衰竭q原则原则q肺肺心心病病心心力力衰衰竭竭与与其其他他心心脏脏病病心心力力衰衰竭竭治治疗疗原原则则不不同同。肺肺心心病病经经抗抗感感染染、通通畅畅气气道道治治疗疗后后，多多数数患患者者肺肺动动高高压压显显著著减减轻轻，心心功功能能改改善善，尿尿量量增增多多，浮浮肿肿消消退退肿肿大大肝肝缩缩小小，不不需需加加用用利利尿尿剂剂但但对对治治疗疗后后无无效效的的病病人人可可选选用用利利尿尿剂剂、正正性性肌肌力力药药或或血血管管扩张剂。扩张剂。107控制心力衰竭原则107控制心力衰竭控制心力衰竭q利尿剂利尿剂减少血容量，减少前负荷。减少血容量，减少前负荷。q原则原则：小量、短期、间歇，排钾与保钾利尿剂：小量、短期、间歇，排钾与保钾利尿剂合用，减少血容量，减轻右心负荷。合用，减少血容量，减轻右心负荷。q双氢克尿塞氨苯喋啶，速尿。双氢克尿塞氨苯喋啶，速尿。q强心剂使用强心剂使用肺心病缺氧、酸中毒及感染，对肺心病缺氧、酸中毒及感染，对洋地黄类药物耐受性低、疗效较差。易诱发心洋地黄类药物耐受性低、疗效较差。易诱发心律失常。律失常。108控制心力衰竭利尿剂减少血容量，减少前负荷。108控制心力衰竭控制心力衰竭q肺心病应用洋地黄指标肺心病应用洋地黄指标q感染已经控制，气道通畅，利尿效果差，反复感染已经控制，气道通畅，利尿效果差，反复浮肿、心衰；浮肿、心衰；q以右心衰竭为主而无明显感染者；以右心衰竭为主而无明显感染者；q出现急性左心衰竭。出现急性左心衰竭。q原则原则q选用快速型洋地黄制剂，为常规量选用快速型洋地黄制剂，为常规量1/21/3。q毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K0.125mg;西地兰西地兰0.2mg+10%GS20mlIVq注意纠正缺氧与低血钾。注意纠正缺氧与低血钾。109控制心力衰竭肺心病应用洋地黄指标109控制心力衰竭控制心力衰竭q血管扩张剂应用血管扩张剂应用减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，增加心脏（肌）收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定增加心脏（肌）收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定疗效。疗效。q副作用副作用：扩张肺动脉同时扩张体动脉、血压下降，反射：扩张肺动脉同时扩张体动脉、血压下降，反射性心律增快。性心律增快。q酚妥拉明（酚妥拉明（受体阻滞剂）、硝普钠受体阻滞剂）、硝普钠缓解平滑肌痉挛缓解平滑肌痉挛扩张肺动脉，降低右室舒张末期压，减轻心脏前后负荷扩张肺动脉，降低右室舒张末期压，减轻心脏前后负荷110控制心力衰竭血管扩张剂应用减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量控制心力衰竭控制心力衰竭q控制心律失常控制心律失常q肺心病一般为房性异位心律，缺氧改善后肺心病一般为房性异位心律，缺氧改善后好转，可选用小量西地兰或地高辛治疗；好转，可选用小量西地兰或地高辛治疗；频发室早、室速可选用利多卡因等药物频发室早、室速可选用利多卡因等药物。q慎用慎用受体阻滞剂受体阻滞剂111控制心力衰竭控制心律失常111l糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用l解除支气管痉挛，改善通气，减轻右心解除支气管痉挛，改善通气，减轻右心负荷。负荷。l短期应用短期应用l注意糖皮质激素的禁忌和副作用注意糖皮质激素的禁忌和副作用l抗凝治疗抗凝治疗l防止微小肺动脉血栓防止微小肺动脉血栓激素和抗凝激素和抗凝112糖皮质激素的应用激素和抗凝112肺性脑病：畅通气道纠正缺氧及促进二氧化碳排出肺性脑病：畅通气道纠正缺氧及促进二氧化碳排出1.呼吸中枢兴奋剂呼吸中枢兴奋剂2.脱水：脑水肿时利尿及使用甘露醇脱水：脑水肿时利尿及使用甘露醇3.糖皮质激素糖皮质激素4.慎用镇静剂慎用镇静剂其他：对症治疗其他：对症治疗并发症的处理并发症的处理113肺性脑病：畅通气道纠正缺氧及促进二氧化碳排出 护理q加强护理工作加强护理工作q心理护理、配合治疗；心理护理、配合治疗；q加强心肺监护；加强心肺监护；q呼吸道管理：翻身拍背、改善通气。呼吸道管理：翻身拍背、改善通气。114护理加强护理缓解期治疗缓解期治疗q原则原则q中西医结合，增强免疫功能，去除诱发因素中西医结合，增强免疫功能，去除诱发因素q营养支持疗法营养支持疗法q原发病治疗原发病治疗q积极防治呼吸道感染积极防治呼吸道感染q改善心肺功能（呼吸肌锻炼、氧疗等）改善心肺功能（呼吸肌锻炼、氧疗等）115缓解期治疗原则115预后、预防预后、预防q预后预后q反复发作，多数预后反复发作，多数预后不良，病死率约不良，病死率约1015，应及早治疗。，应及早治疗。q预防预防q积极治疗原发病积极治疗原发病q防治呼吸道感染防治呼吸道感染q戒烟、防止大气污染戒烟、防止大气污染q锻炼身体、提高抗病锻炼身体、提高抗病能力。能力。116预后、预防预后预防116 总结：l慢性肺心病的概念慢性肺心病的概念l引起慢性肺心病的主要病因引起慢性肺心病的主要病因l慢性肺心病肺血管的病变慢性肺心病肺血管的病变l引起肺动脉高压的主要机制引起肺动脉高压的主要机制l慢性肺心病的临床表现和诊断慢性肺心病的临床表现和诊断l慢性肺心病失代偿期的治疗慢性肺心病失代偿期的治疗117总结：117 临床病例l患者，男性，77岁，农民。嗜烟史50余年。l“反复咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困难1小时”急诊平车送入院。l患者于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血、痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷，无喘息，病情反复并逐年加重。118临床病例患者，男性，77岁，农民。嗜烟史50余年。118 临床病例l20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素”等治疗后症状未见好转，1小时前进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，地塞米松2片、心律平100mg口服、消心痛10mg舌下含服及安定10 mg肌注”等处理，症状无缓解，急诊收入我科。119临床病例20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度 临床病例l查体：体温36.7，脉搏122次/分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，口唇发绀，颈静脉无充盈。桶状胸，双肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，双肺满布哮鸣音及湿性罗音。心界不大，心率122次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。l动脉血气分析示：pH 7.105，Pa02 55mmHg，PaC0285mmHg，Sa0289.9，HC03-34.2mmol/L。请给出初步的完整诊断？治疗原则？120临床病例查体：体温36.7，脉搏122次/分，血压98/谢谢谢谢121谢谢121谢谢大家！结结 语语谢谢大家！结 语