多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲培训ppt课件

多器官功能障碍多器官功能障碍综合合征医学知征医学知识专题宣宣讲多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲1MODS（multiple organ dysfunction syndrome）l定 义：急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生 功能障碍。l以往名称：MOF（multiple organ failure）、MOSF（multiple system organ failure）l发病基础：SIRS（systemic inflammatory respones syndrome）或非感染性疾病l病 因（pathogeny）：任何引起全身炎症反应的疾病均可能发生。多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲2MODS（multiple organ dysfunctioMODS 概论l外科常见病（common ailment）：l各种外科感染引起的脓毒症脓毒症（sepsis）l严重创伤、烧伤或大手术失血失血、缺水缺水l各类休克休克，呼吸、心搏骤停复苏后l肢体、大面积组织或器官缺血缺血-再灌注损伤再灌注损伤（ischemia reperfusion injury）l合并脏器坏死(necrosis)或感染的急腹症（acute abdominal disease）l输血、输液、药物或机械通气l“易感”人群（susceptible population），心、肝、肾疾病、糖尿病（diabetes mellitus）、免疫力下降等多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲3MODS 概论外科常见病（common ailment）：MODS 概论l发病机制（pathogenesis）：l各种炎性介质（inflammatory medium）、细胞因子（cytokine）SIRS MODSl肠道（细菌库）损伤肠壁屏障受损细菌/内毒素移位 全身性内皮细胞IM/cytokine释放SIRS MODSl全身感染毒素攻击单核细胞（monocyte）过度过度释放促炎性介质：TNF-、IL-1、cytokine、补体片段、NO、花生四烯酸等组织破坏MODS *促炎性介质释放抗炎性介质释放：TGF-、IL-4/10/11/13、CSF 负反馈内环境稳定l促炎性介质抗炎性介质SIRS MODS CAIS 免疫功能瘫痪lMonocyte PGE2 T cell有丝分裂、IL-2生成、B cell合成antibody细胞免疫SIRS MODS+_多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲4MODS 概论发病机制（pathogenesis）：+_MODS 概论l临床表现（clinical manifestation）及诊断（diagnosis）：l 速发型：原发急症发病24h后有2个器官系统功能障碍 如：ARDS+ARF，ARDS+ARF+AHF，ARDS+DIC+ARF *发病24h内衰竭者，归于复苏失败 迟发型：先发生一个器官系统衰竭，稳定一段时间后继发其它脏器衰竭lMODS诊断指标尚未统一lMODS诊断：病史（medical history）+临床+化验（assay）+辅检（accessory examination）l注意事项：l熟悉常见病因，警惕高危因素l及时更详尽的体检l动态监测心、肺、肾功能l关注其它脏器变化l熟悉MODS诊断指标分型分型多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲5MODS 概论临床表现（clinical manifestMODS 概论l初步诊断标准：多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲6MODS 概论初步诊断标准：多器官功能障碍综合征医学知识专MODS 概论l预防和治疗：l积极治疗原发病（primary disease/protopathy）l重点监测患者的生命体征（vital sign）l防治感染l改善全身情况和免疫调理治疗l保护肠粘膜的屏障功能l及早治疗首先发生功能障碍的器官多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲7MODS 概论预防和治疗：多器官功能障碍综合征医学知识专题MODS ARFlARF（acute renal failure）l定义：各种原因引起肾功能损害，短时间内出现氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱dysequilibrium及全身并发症，是一种严重的临 床综合症。lClinical manifestation：尿量（24h尿量 N：1000-2000ml，至少700ml）少尿（oliguria）400ml/d 无尿（anuria）100ml/d *非少尿型ARF 800ml/d，BUN、Crl特点：早期不易发现，易和其它器官功能不全并存多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲8MODS ARFARF（acutMODS ARFl病因（Etiology）：l肾前性：出血、缺水、休克血容量（BV）心脏病、肺动脉高压、肺栓塞心排出量 全身性疾病：肝肾综合症、脓毒症、过敏反应肾血流 肾小球率过滤肾小球率过滤l肾后性：输尿管周围病变、盆腔肿瘤压迫 膀胱结石、肿瘤、前列腺增生积水 尿路梗阻尿路梗阻l肾 性：大出血、脓毒性休克、过敏反应，肾毒性药物、造影剂等 肾缺血肾缺血/肾毒素肾毒素 肾实质病变 急性肾小管坏死急性肾小管坏死多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲9MODS ARF病因（EtiolMODS ARFl发病机制(Pathogeny)：多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲10MODS ARF发病机制(PatMODS ARFp肾血流动力学改变 肾缺血/肾毒素内皮素、NO、血管紧张素等灌注肾内血流重分布GFRp肾小管功能障碍细胞能量障碍，细胞内Ca2+超载，缺氧性损伤；细胞因子、粘附分子等炎性介质肾组织炎症；氧自由基；上皮损伤后诱发实质细胞凋亡；肾ischemia reperfusion injury 肾缺血/肾毒素ATP降解/合成不足细胞水肿、Ca2+超载细胞坏死多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲11MODS ARF肾血流动力学改变MODS ARFlClinical manifestation：l分型：少尿型、非少尿型l分期（少尿型）：少尿（或无尿）、多尿期l少尿（或无尿）期 7-14d-1m，肾小管坏死，和病情呈正相关l水、电解质和酸碱dysequilibrium：l水中毒水中毒（water intoxication）：体内水分聚集+内生水（450-500ml/d）高血压，心衰，肺水肿，脑水肿 nausea，vomit，头晕，呼吸困难，浮肿等l高钾血症高钾血症（hyperkalemia）：K+排出+K+移到细胞外 心律失常，心搏骤停，ECG改变l高镁血症（hypermagnesemia）：40%Mg2+由尿排泄 Mg2+K+Bp，呼吸抑制，麻木，肌无力，心搏骤停多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲12MODS ARFClinicalMODS ARFu高磷血症（hyperphosphatemia）/低钙血症（hypocalcemia）：磷酸钙影响Ca2+吸收，抽搐，K+心肌毒性u低钠血症（hyponatremia）：H2O，vomit、腹泻Na+，Na+泵失活，肾小管Na+吸收u低氯血症（hypochloridemia）：Cl-Na+u酸中毒（acidosis）：代酸代酸 缺氧无氧代谢，酸性产物代谢+肾小管损伤，丢失碱基，泌H+，Kussmaul呼吸，胸闷，气促，嗜睡，Bp，心律失常p蛋白质代谢产物积聚：含氮物质聚集血中，氮质血症（azotemia）+发热、感染时蛋白分解，BUN、Cr 酚、胍等毒性物质尿毒症（uremia）nausea，vomit，头痛，烦躁，无力，coma多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲13MODS ARF高磷血症（hypMODS ARFp全身并发症（complication）：一系列病理改变+uremia毒素积聚全身中毒：高血压、心衰、肺水肿、脑水肿，电解质紊乱、心律紊乱、心肌病变、uremia肺炎、脑病 PLT 出血DICn多尿期：尿量变化三种形式*p少尿期后7-14d，400ml/d，一般14d，尿量3000+ml/dp1w，尿量，BUN、Cr、K+早期多尿阶段p 尿量，K+、Na+、Ca2+、Mg2+缺水 azotemia+感染感染p BUN、Cr，病情好转 后期多尿 *突然增多 逐步增加 缓慢增加：预后不佳 多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲14MODS ARF全身并发症（coMODS ARFl非少尿型ARF：l800+ml/d，Crl临床症状较轻，进展缓慢ldysequilibrium、感染发生率较低l需要透析者较少，预后较好多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲15MODS ARF非少尿型ARF：MODS ARFlDiagnosis和鉴别诊断（differential diagnosis，DD）：lMedical history及体格检查（physical examination）：l有无肾前因素：如血BV，Bp、心衰、肝病等l有无引发肾小管坏死的原因：如休克、烧伤、感染、肾毒性药物等l有无肾后性因素：如尿路结石、盆腔肿物等l有无肾病、肾血管病变l尿量及尿液检查l尿量：导尿，测每小时尿量每小时尿量l尿液检查：颜 色：酱油尿溶血、组织破坏，酸性 肾前性：尿，渗透压（OP）肾 性：尿 1.010-1.014，等渗尿等渗尿 Urine RT：宽大的棕色管型 肾衰管型肾衰管型 红细胞 ”急性肾小球肾炎 白细胞 ”急性肾盂肾炎多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲16MODS ARFDiagnosiMODS ARFp血液检查：uBlood RT：EO（嗜酸性细胞）急性间质性肾炎 贫血（anemia）体液潴留uBUN：3.6-7.1mmol/L/d Cr：44.2-88.4mmol/L/du电解质：K+，Na+，Ca2+，PuBGA：pH7.35，HCO3-20mmol/Lp影像学检查：针对肾后性ARF BUS：有无肾、输尿管积水 KUB、CT：尿结石 逆行尿路造影：尿路梗阻 X-ray、核素：肾血管阻塞 注意药物毒性 进行性ARF多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲17MODS ARF血液检查：进行MODS ARFp肾穿刺活检（needing biopsy of kidney）：p肾前性和肾 性ARF的鉴别：p肾 性和肾后性ARF的鉴别：多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲18MODS ARF肾穿刺活检（neMODS ARFl治疗：l少尿期治疗：l原则：维持内环境的稳定l限制水分和电解质：l密切观察并记录24h出入量出入量（尿、便、引流、呕吐物、出汗量）l量入为出量入为出，体重0.5kg/dl每日补液量：显性失水+非显性失水内生水*l宁少勿多宁少勿多l严禁补钾严禁补钾l毋须补钠，Na+130mmol/Ll适当补钙多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲19MODS ARF治疗：多器官功能MODS ARFl“显性失水”指：尿、粪、呕吐物、胃肠道引流等途径丢失的水分；l“非显性失水”指：皮肤、呼吸道挥发的水分；l“内生水”指：食物氧化、细胞新陈代谢所产生、释放的水分。多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲20MODS ARF多器官功能障碍综MODS ARFu预防和治疗hyperkalemia：严禁补钾严禁补钾控制感染，清除坏死组织，纠正酸中毒（acidosis），不输库血pK+5.5mmol/L：10%葡萄糖酸钙20ml iv 5%NaHCO3100ml ivgtt25gGlu+6U RI ivgttpK+6.5mmol/L：透析po 钙型离子交换树脂 20-60g树脂+25%山梨醇/葡萄糖150ml灌肠多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲21MODS ARF预防和治疗hypMODS ARFu纠正acidosis：HCO3-15mmol/L，NaHCO3治疗血液滤过血液滤过是最佳方式u维持营养和供给热量：蛋白质分解降至最低程度，减缓BUN、Cr，acidosis和hyperkalemia适当补充Glu可以蛋白分解（有限度）不限制 po 蛋白质，40g/d（BUN/Cr 10：1）u控制感染：注意管路的管理注意药物毒性，根据T1/2调整用量多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲22MODS ARF纠正acidosMODS ARFu血液净化（hemopurification）：适应症：BUN 36mmol/L、hyperkalemia、肺水肿、（uremia）心衰、脑 病、心包炎、代酸等Cr 442 mol/L，K+6.5mmol/L，严重代酸，uremia，水中毒等，尽早进行！分类：透析（hemodialysis，HD）：适用于高分解代谢的ARF，心功能稳定间歇性-（IHD）：单纯超滤（UF）：血液滤过（IHF）：间歇性血液透析滤过（IHDF）：连续性肾替代治疗（continuous renal replace treatment，CRRT）腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲23MODS ARF血液净化（hemMODS ARFn多尿期治疗：p原则：p维持水、电解质、酸碱平衡，控制azotemia，增加营养，补充蛋白质，治疗原发病，防治complicationp出现大量利尿时，液体的补充：前一天尿量2/3或1/2，轻度负平衡而不脱水轻度负平衡而不脱水p尿量1500ml，po 补K+p 3000ml，补3-5gK+/d 多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲24MODS ARF多尿期治疗：多器MODS ARFl预防：l注意高危因素：l严重创伤，大手术l全身感染，持续低血压l肾毒性药物：如化疗药中顺铂的水化（1500ml）l及时正确的抗休克治疗，积极纠偏：l对挤压伤，异型血误输，应用5%NaHCO3碱化尿液，甘露醇防治肾小管阻塞l某些大手术前，扩容，术中、术后应用甘露醇或速尿，保护肾脏功能lOliguria时补液试验，区分肾前性和肾性ARF多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲25MODS ARF预防：多器官功能MODS ARDSlARDS（acute respiratory distress syndrome）：l定义：因肺实质发生acute弥漫性损伤而导致的acute缺氧性呼吸衰竭，临床特点：进行性呼吸困难+顽固性低氧血症（hypoxemia）lARDS中A的改变：adult acutelALI（acute lung injury）：lacute发作性呼吸衰竭lPaO2/FiO2（氧合指数）300mmHglX-ray：双肺弥漫性浸润l肺动脉楔压 18mmHgl存在诱发ARDS的危险因素(risk factor)lARDS：lALI+PaO2/FiO2 200mmHglARDS MODSlARDS 死亡率 20-50%多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲26MODS ARDSARDS（acMODS ARDSl病因学（etiology）：l直接损伤：误吸综合症、溺水、吸入毒气、肺挫伤、肺损伤等l间接损伤：休克、脓毒症、急性胰腺炎、脂肪栓塞等l最明显的诱因：全身性感染、SIRS、脓毒症l病理生理改变：l非心源性肺水肿（漏出性肺水肿）非心源性肺水肿（漏出性肺水肿）ARDS特征性病理改变特征性病理改变l各类诱因 肺泡上皮损伤 肺泡肺泡-毛细血管膜通透性毛细血管膜通透性 体液+血浆渗出 肺间质/肺泡腔 l肺表面活性物质数量肺表面活性物质数量+活性活性 顽固性顽固性hypoxemia+肺顺应性肺顺应性(Compliance)中性粒细胞/细胞酶炎性细胞/内皮细胞释放细胞因子、炎性介质脂肪酸/细胞碎片在肺血管内形成微血栓多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲27MODS ARDS病因学（etiMODS ARDSl肺肺c compliance ARDS时肺机械性能时肺机械性能l肺间质、肺泡水肿、表面活性物质 双肺的肺泡发生萎陷、功能残气量（FRC）、广泛肺不张肺顺应性+肺通气肺通气/灌流失调灌流失调顽固性hypoxemia 肺容量 肺内分流量肺内分流量lClinical manifestation：l原发病后12-72hl严重呼吸困难，R，顽固性hypoxemial气道阻力，肺compliancelPAOP（肺动脉楔压），PVR（肺血管阻力）+PAP（肺动脉压）lX-ray：双肺弥漫性浸润+非心源性肺水肿l1w，肺compliance 继发感染、其它脏器功能l2-4w mortality最高（感染/MODS）多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲28MODS ARDS肺compliMODS ARDSlARDS分期（间接原因）：原发病+自发性过度通气 X-ray（-）PaCO2 24-48h，呼吸急促，发绀 X-ray（-）晚期：细小啰音 肺纹理+肺间质水肿 P（A-a）O2 肺内分流15-20%进行性呼吸困难，发绀，啰音 弥漫性斑片影 肺内分流20-25%极度呼吸困难，脑功能障碍 大片状影 重度hypoxemia+高碳酸血症 代酸+呼碱 肺内分流25%多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲29MODS ARDSARDS分期（MODS ARDSl预防和治疗：l原发病的治疗：控制全身感染 SIRS 纠正低蛋白血症 组织灌注不足 肺泡毛细血管通透性l循环支持治疗：恢复+组织气管氧供（血液氧合充分SaO290%，CO）l有效循环BVl正性肌力药物CO、CIl血管活性药物维持收缩压100mmHgl改善肺通气l晚期限制入量并适当用利尿剂，肺毛细血管静水压 肺间质水肿l呼吸支持治疗呼吸支持治疗：是治疗通气功能障碍、呼衰、ARDS的有效方法。ARDS多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲30MODS ARDS预防和治疗：A多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲培训ppt课件31MODS ARDSl肺血管舒张剂的使用 肺动脉压/静脉掺杂 hypoxemialNO、PGE1呼吸道入 肺动脉压/分流lNO 中性粒细胞、粘附分子浓度lPGE1 血小板聚集/氧自由基释放l体位治疗：l俯卧位 肺通气/灌流l营养支持：尽早给予，EN，蛋白1.21.5g/Kg.dl激素的应用：不肯定多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲32MODS ARDS肺血管舒张剂的MODS AGDlAGD（acute gastrointestinal dysfunction）l定义：AGD是继发于创伤、烧伤、休克和其它全身性病变的一种胃肠道 acute病理改变，以胃肠道粘膜损害以及运动和屏障功能障碍为主 要特点。l特点：是MODS的一部分，包括acute胃粘膜病变（应激性溃疡）、acute 无结石性胆囊炎、肠道菌群与毒素移位、危重病相关腹泻、神经 麻痹引起的肠蠕动缓慢或消失等。lPathogeny：l感染性疾病：如全身严重感染、重度感染性休克等，特别是大肠杆菌和铜绿假单胞菌引起的腹腔感染；l非感染性疾病：包括严重烧伤、战伤、创伤大出血、各种非感染性休克、DIC、SAP、重要脏器的功能衰竭等；多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲33MODS AGDAGD（acutMODS AGDl医源性(iatrogenic)因素：如大手术、麻醉并发症、持续全胃肠外营养、心肺复苏后等。lPathogenesis：和胃肠粘膜缺血胃肠粘膜缺血、缺氧缺氧(anoxia)有关 胃肠粘膜缺血 粘膜微循环障碍、能量不足、渗透性增加，抵抗H+的能力，同时，胃粘膜分泌HCO3-，如有胆汁反流将遭受进一步破坏。胃内H+浓度相对，粘膜的损害使H+逆向弥散更容易且难于清除，造成粘膜糜烂、出血 细胞坏死、凋亡，肠绒毛对缺血、缺氧高敏，粘膜上皮坏死、脱落 胃肠道机械、屏障功能受损，通透性 缺血时肠蠕动 胃肠道内细菌繁殖 细菌及内毒素移位细菌及内毒素移位 肠道壁内富含黄嘌呤脱氢酶 胃肠粘膜ischemia reperfusion injury 氧自由基 肠管损伤lClinical manifestation：l腹胀、腹痛：肠蠕动减弱、消失，肠胀气、肠内容物积聚，肠麻痹 消化吸收功能、肠壁张力，肠道微循环障碍；腹压 呼吸、anoxia *危重病人出现腹胀是病情恶化、不可逆转的征兆。多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲34MODS AGD多器官功能障碍综MODS AGDn消化道出血：胃肠粘膜炎症、坏死 消化道出血（如病变侵入粘膜下 溃疡出血）。出血灶 呈弥漫性，可呕血/柏油样大便，大量出血可致休克、anemia。胃镜检查可见散在出 血点或溃疡n腹膜炎：胃肠ischemia、anoxia、腹胀 肠腔内细菌穿肠壁入腹腔；如溃疡侵入浆肌层 溃疡穿孔 弥漫性腹膜炎n肠源性感染：胃肠屏障功能 细菌及毒素移位肠壁/外血液、淋巴 全身感染源/全 身感染。病人有严重全身感染中毒症状nactue非结石性胆囊炎：AGD表现之一，提示预后凶险多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲35MODS AGD消化道出血：多器MODS AGDlDiagnosis：l了解原发疾病，多有严重感染、ischemia、anoxia、休克或创伤、手术等急性危重病基础；l及时排除胃肠本身疾病和外科急腹症，如机械性肠梗阻、穿孔、出血、腹水等；立位X-ray可了解有无肠胀气、液气平面或隔下游离气体等；l监测其它器官的功能状态，本病是MODS一部分，注意全身状态和内环境监测，全面估计病情；l由于胃肠功能的多样性/复杂性，AGD尚无统一诊断标准。当急性或危重病人有胃肠道吸收、蠕动障碍，或粘膜糜烂出血、屏障功能损害时，应诊断AGD。多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲36MODS AGDDiagnosiMODS AGDl治疗l原发病的治疗：积极有效处理原发病，加强对休克、创伤、感染的早期处理以消除产生SIRS的基础；l保护和恢复胃肠粘膜的屏障功能防治内源性感染，但不滥用抗生素，以维持菌群生态平衡；缩短TPN时间，尽量恢复EN，补充谷氨酞胺；选用保护肠粘膜药物，免受细菌及毒素损害，增强肠粘膜屏障功能；l降低胃酸及保护胃粘膜：可用硫糖铝、铝碳酸镁等，质子泵抑制剂如奥美拉唑或H2-R拮抗剂如雷尼替丁；胃肠减压抽胃液可吸除损害粘膜的H+及胆汁，胃肠道张力，改善胃肠壁血运；l对严重出血病人：l经较粗鼻胃管、冷冻盐水洗胃，目的：洗去血凝块、吸出反流胃内胆汁及胰液，避免胃扩张；l通过内镜电凝或激光止血多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲37MODS AGD治疗多器官功能障MODS AGD选择性腹腔动脉（胃左动脉）插管注入垂体后叶加压素或其它血管收缩药；Ivgtt 生长抑素，减少胃肠血流、抑制胃酸分泌，使用前列腺素能抑制胃酸的分泌，保护胃粘膜；Ivgtt 雷尼替丁或奥美拉唑抑制胃酸分泌（胃内pH4），可防止溃疡再出血，埃索美拉唑(esomeprazole)比奥美拉唑、雷尼替丁作用更强、更持久；n手术治疗：一般不适宜手术治疗，但对合并急性非结石性胆囊炎、消化道穿孔、弥漫性腹膜炎者应积极行手术。手术应处理合并病变+腹腔引流。n对非手术治疗无效的持续出血，考虑手术止血；术中除采用缝合法止血外，可作胃切除术，常用：双侧迷走神经干切断+远端胃切除术；多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲38MODS AGD选择性腹腔动脉（MODS AHFlAHF（acute hepatic failure,AHF）l特点：在acute/chronic肝病、肝肿瘤、外伤、肝脏手术后、中毒症、其它系统器官衰竭等疾病的过程中发生。l发病基础：l病毒性肝炎：常见病因，甲、乙、丙型均可发生，我国以乙型多见。急性发病，肝细胞坏死，慢性病变，引发免疫反应l化学性中毒：药物毒性作用多见：对乙酞氨基酚、甲基多巴、硫异烟肼、吡嗪酰胺，氟烷，非类固醇类抗炎药等；肝毒性物质如CCl4、黄磷等；误食毒箘l外科疾病：肝巨大或弥漫性malignancy（+cirrhosis），易并发AHF；严重肝外伤，大范围肝切除或有肝血供的损害：如血管损伤、肝血流阻断时间过长等，治疗门静脉高压症的门体v分流，胆道阻塞，胆管结石反复炎症，Budd-Chiari综合征；l其它：脓毒症（sepsis）、肝豆状核变性、妊娠期急性脂肪肝等多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲39MODS AHFAHF（acutMODS AHFlClinical manifestation&Diagnosis：l早期症状（early symptom）：nausea、vomit、（腹痛）bellyache、（缺水）hydropenia、（黄疸）icterus/jaundicel意识障碍意识障碍：肝性脑病（hepatic encephalopathy）/肝昏迷（hepatic coma）：指由严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的神经、精神综合征，以意识障碍、行为失常和coma为clinical manifestation。氨中毒学说、假性神经递质与氨基酸不平衡学说 分度：前驱期：反应迟钝，轻度性格改变；扑翼样震颤（）；EEG（）昏迷前期：自控力，嗜睡，昼夜颠倒；扑翼样震颤（）；EEG（）昏睡期：昏睡，能唤醒，意识不清，幻觉；扑翼样震颤（）；EEG（）昏迷期：意识丧失，反射逐步消失；扑翼样震颤（）；EEG（）多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲40MODS AHFClinicalMODS AHFn肝臭：n出血：纤维蛋白原，凝血因子，DICn其它器官功能障碍：体循环：Bp，CO，anoxia脑水肿/颅内压：昏迷期：Bp，P，Ep；肺水肿：肺毛细血管通透性，R，呼碱，ARDS肾衰：oliguria，azotemia感染：实验室检查（Laboratory Examinations）：ALT/AST，TBil/DBil，WBc，Na+，K+异常，代酸，Cr/UE PT，Fib，Bpc多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲41MODS AHF肝臭：多器官功能MODS AHFl预防：l注意药物对肝的损害；l术前评估患者肝储备功能，如Child分级、糖耐量试验、ICG储留率等；l积极治疗肝原发病，如肝炎、胆道梗阻等；l出现休克、anoxia、sepsis、ARDS等时，注意监测肝功能；l如Bil持续+已升高的ALT/AST，说明已发生AHF，应积极治疗。l治疗：l一般治疗：lPN不使用一般氨基酸（AA），必须用富含支链氨基酸（branched chain amino acid，BCAA）的制剂和Glu，使用脂肪乳选用中（MCT）/长链（LCT）者。尽量用EN，鼻饲含酪aa、牛磺酸和3脂肪酸的营养剂*。l补充血清白蛋白；lpo乳果糖，排软便2-3次/d，也可灌肠；po肠道抗菌药物，减少肠道菌群；多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲42MODS AHF预防：多器官功能MODS AHF*BCAA：亮aa、异亮aa、缬aa，在肝外氧化供能，和芳香族aa竞争进入血脑屏障；*MCT无须肉毒碱代谢，不在肝内聚集，对肝病患者有利；*-3脂肪酸可抗癌药物的细胞毒性，-3脂肪酸+5-Fu可抑制肿瘤生长，还可肿瘤对放疗的敏感性，放疗损伤。-3脂肪酸有显著的抑癌优势，可肿瘤血管生成与化放疗产生协同作用，通过氧化杀死肿瘤细胞，肿瘤转移；多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲43MODS AHF*BCAA：MODS AHFivgtt醋谷胺(乙酞谷酞胺)、谷氨酸(钾或钠)、精或酪aa，血氨；ivgtt左旋多巴，有利于恢复大脑功能；广谱抗生素，包括抗真菌药物；防治其它脏器功能障碍。n肝性脑病的治疗：硫喷妥钠，抗氧化、抗惊厥，脑血管痉挛、脑水肿和大脑氧代谢率；过度换气，CO2张力、颅内压，使用甘露醇；体温32-33，颅内压，脑血流和灌注；n肝移植：唯一有效l肝功能的直接支持：“人工肝”非生物人工肝，如血液透析、血浆置换等；复合型人工肝，如“生物人工肝”及体外辅助肝装置；肝细胞移植，如经门静脉注射植入肝细胞等。多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲44MODS AHFivgtt醋谷胺多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲45谢谢！多器官功能障碍综合征医学知识专题宣讲45