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20122012年年2 2月美国重症年会月美国重症年会“重症脓毒血症和重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南脓毒血症休克的治疗指南”小解读小解读浙江大学医学院附属二院重症医学科夏怡1 2012年2月美国重症年会“重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗背景 SSC治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873 Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septicshock.CCM,2008,36(1):296-327.Intensive Care Med,2008,34(1):17-602008第二版由首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科李春盛教授主持摘译 2背景 SSC治疗指南2背景为发起“拯救脓毒血症患者”运动，欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南进行修订(Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines.Pre Phil Dellinger.)其主要制定前提如下：26个国际学术组织（原先是16个），65名国际专家，与任何企业基金无关；更新文献收索至2011年3背景为发起“拯救脓毒血症患者”运动，欧洲危重症医学学会(ES证据评估/建议分级2004指南2008指南 2012指南 证据质量、A-高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究B-中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)C-完成良好、设对照的观察性及队列研究D病例总结或专家意见,低质量研究 ARCTB降级RCT，加级的观察性研究；C完成良好的观察性研究D病例总结或专家意见建议力度 A、B、C、D、E 1（strong,强力推荐:做或不做）、2（weak,弱度推荐:可能做或可能不做）两级建议，Strong(Grade1),Recommend,表示选择是肯定的，尽管价值不同多数患者应采用。Weak(Grade2):Suggest,表示选择不甚肯定，采用与否取决于各患者状况和价值4证据评估/建议分级2004指南2008指南 2012指南 证【Initial Resuscitation】(初始复苏)Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度4mmol/L）一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏5【Initial Resuscitation】(初始复苏)S【Initial ResuscitationInitial Resuscitation】(初始复苏初始复苏)20122012：在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段：在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，提议对的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2CGrade 2C），即），即强调强调乳酸清除率的重要性乳酸清除率的重要性6【Initial Resuscitation】(初始复苏)2【Initial Resuscitation】(初始复苏)提议6h复苏时，尽管CVP已达到目标，若ScvO2 70%(或SvO2 65%)，输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade 2C）7【Initial Resuscitation】(初始复苏)提感染相关建议 2008：选择性肠道净化主要目的：预防继发性感染，尤其是院内感染分歧较大，不推荐使用8感染相关建议 2008：选择性肠道净化8感染相关建议感染相关建议 2012：感染预防感染预防提议采用或探讨提议采用或探讨SOD(选择性口咽去污选择性口咽去污)或或SDD（选择性消化道去污）以减少（选择性消化道去污）以减少VAP；这些感染控；这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行，制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行，因已证明在这些场所仍有效（因已证明在这些场所仍有效（1B）SOD：仅口咽部应用相同抗菌素：仅口咽部应用相同抗菌素SDD:头孢噻肟静滴头孢噻肟静滴4天天+口咽口咽/胃局部应用妥布胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素霉素、多粘菌素、两性霉素B Decontamination of the Digestive Tract and Oropharyngeal in icu Patients.N Engl J Med,2009,360(1):20-31.9感染相关建议 2012：感染预防9感染诊断感染诊断2012：建议在用抗微生物药物前，至少获：建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用微生物药物使用（45min45min）；其中一份经；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为非为48h的近期放置）的近期放置）(1C1C)10感染诊断2012：建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养感染诊断感染诊断 2012：侵袭性真菌感染的早期诊断侵袭性真菌感染的早期诊断：对于脓毒症有真菌感染高危患者，建议可对于脓毒症有真菌感染高危患者，建议可通过以下试验，如：通过以下试验，如：1,3-D-1,3-D-葡聚糖试验葡聚糖试验(G G实验实验)（2B2B）、甘露聚糖）、甘露聚糖(GMGM实验实验)及及抗抗甘露聚糖抗体试验甘露聚糖抗体试验（2C2C）11感染诊断 2012：侵袭性真菌感染的早期诊断：11抗生素治疗抗生素治疗 建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后克确诊后1h1h之内（之内（1B1B），严重），严重Sepsis无休无休克者确认后克者确认后1h内（内（1C）(20081D)12抗生素治疗 建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h抗生素治疗抗生素治疗 2012 2012：指南指南不推荐或建议不推荐或建议使用原降钙素使用原降钙素作为严重脓毒症作为严重脓毒症诊断指标诊断指标然而，在抗生素治疗期间，若未发现感染，建议然而，在抗生素治疗期间，若未发现感染，建议临床医生使用原降钙素低水平作为临床医生使用原降钙素低水平作为停止经验性抗停止经验性抗生素治疗一个标记生素治疗一个标记（2C2C级）级）13抗生素治疗 2012：13感染源控制(2008)对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6 6小时以内小时以内完成(1D)在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)14感染源控制(2008)对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜感染源控制感染源控制（2012）建议对需采取紧急感染源控制的措施（如建议对需采取紧急感染源控制的措施（如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特定解剖诊断，定解剖诊断，尽快尽快明确或排除；必要时应明确或排除；必要时应在诊断后在诊断后12小时内行外科引流小时内行外科引流以便控制感以便控制感染源（染源（1C）15感染源控制（2012）建议对需采取紧急感染源控制的措施（如液体治疗(2008)推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)但晶体液用量明显多于胶体,晶体液更便宜 16液体治疗(2008)推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复液体治疗（液体治疗（2012）严重脓毒症早期液体复苏推荐使用严重脓毒症早期液体复苏推荐使用晶体液晶体液（1A1A级）级）建议不用分子量大于建议不用分子量大于200D200D或或取代度超过取代度超过0.4的的羟乙基淀粉羟乙基淀粉（1B1B级）级）不推荐使用低分子羟乙基淀粉，试验结果有待进一步证实，不推荐使用低分子羟乙基淀粉，试验结果有待进一步证实，也不推荐使用明胶也不推荐使用明胶建议在建议在SepsisSepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（白（2C2C）17液体治疗（2012）严重脓毒症早期液体复苏推荐使用晶体液（They recommend against the use of hydroxyethyl They recommend against the use of hydroxyethyl starches(hetastarches)with molecular weight starches(hetastarches)with molecular weight greater than 200 dalton or a degree of greater than 200 dalton or a degree of substitution of more than 0.4(strong substitution of more than 0.4(strong recommendation;Grade 1B).“We are silent on the recommendation;Grade 1B).“We are silent on the use of hetastarches of lower molecular weight use of hetastarches of lower molecular weight pending the results of ongoing trials and we are pending the results of ongoing trials and we are also silent on the use of gelatins,”Dellinger also silent on the use of gelatins,”Dellinger notednoted 18They recommend against the use液体治疗液体治疗 2008：对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000 ml晶体液或300500 ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗)(1D)2012 2012：建议对建议对SepsisSepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注体挑战时以输注晶体液晶体液1000ml1000ml开始（开始（最初最初4-64-6小时至少小时至少30ml/kg30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液（）；部分患者可能需要更大更快的输液（1B1B）19液体治疗 2008：19液体治疗液体治疗2008：推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)20122012：建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方：建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（PPPP、SVVSVV）、或静态（动脉血压、心率）指标（）、或静态（动脉血压、心率）指标（1C1C）20液体治疗2008：推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力缩血管药物的应用缩血管药物的应用 2008：去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药(1C)如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)2012 2012：推荐去甲肾上腺素推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药物作为首选血管加压类药物(1B1B)21缩血管药物的应用 2008：21缩血管药物的应用缩血管药物的应用 20122012：建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时 用肾上腺素（用肾上腺素（加用或替代加用或替代）（）（2B2B）提议可增加血管加压素提议可增加血管加压素0.03U/min0.03U/min，与，与NENE同时或后同时或后续替代（续替代（2A2A）。）。提议提议在高度选择的病例在高度选择的病例，（心律失常风险极小，（心律失常风险极小，存在低心输出量和存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做或慢心率），以多巴胺做NENE的的替代（替代（2C2C）22缩血管药物的应用 2012：建议需要更多缩血管药才能维持足正性肌力药正性肌力药2008:在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)即使患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分)2012:2012:存在心肌功能障碍存在心肌功能障碍(充盈压升高及心输出量降低充盈压升高及心输出量降低)或或持续灌注不足持续灌注不足的患者，推荐静脉滴注多巴酚丁胺或的患者，推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血联合血管加压素管加压素，即使血容量足够及平均动脉压，即使血容量足够及平均动脉压65 mmHg(1C)65 mmHg(1C)23正性肌力药2008:在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心皮质醇激素皮质醇激素 2008:对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300 mg(1A1A)2012:2012:建议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治建议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（稳定，则建议给予氢化可的松（HCHC）200mg/200mg/天天静滴持续输静滴持续输注（注（2C2C）24皮质醇激素 2008:24皮质醇激素皮质醇激素 2008:如可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性,因此对于是否加用氟可的松还有争议 2012:2012:提议感染性休克患者用提议感染性休克患者用HCHC而而不是用其他皮质醇激素不是用其他皮质醇激素，建议，建议单独用单独用HCHC，而不是用，而不是用HC+HC+氟氢松（氟氢松（Grade 1BGrade 1B）25皮质醇激素 2008:25皮质醇激素对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)停药指征：不需使用升压药时(2D)26皮质醇激素对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内重组活化蛋白C（2008）适应症成年人有下列情况：1、脓毒症伴器官功能不全 2、临床评估为高死亡危险（APACHE25或有器官功能衰竭）3、没有禁忌27重组活化蛋白C（2008）适应症27重组活化蛋白重组活化蛋白C C(2012)没有关于没有关于rhAPC的建议，因药品已不能获的建议，因药品已不能获得得 28重组活化蛋白C(2012)没有关于rhAPC的建议，因药品血液制品的输注血液制品的输注 2008:一旦成人组织低灌注缓解,且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况,推荐血红蛋白低于7.0 g/dl(70 g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在7.09.0 g/dl(7090 g/L)(1B)2012:2012:一旦一旦消除消除组织低灌注，且无削弱组织灌注的状况，组织低灌注，且无削弱组织灌注的状况，如心肌缺血（或其他相关心脏病）、严重缺氧、急性出血如心肌缺血（或其他相关心脏病）、严重缺氧、急性出血或严重乳酸酸中毒，建议有必要输注红细胞使或严重乳酸酸中毒，建议有必要输注红细胞使HB HB 7.0g/L7.0g/L（1B1B）29血液制品的输注 2008:一旦成人组织低灌注缓解,且不存在心Sepsis所致所致ARDS的机械通气的机械通气建议对建议对ARDSARDS患者的潮气量目标是患者的潮气量目标是6ml/kg6ml/kg，根据患，根据患者的呼吸驱动和需求，兼顾平台压前提下，可有者的呼吸驱动和需求，兼顾平台压前提下，可有例外（例外（1A1A）(20081B)例外：若潮气量6 ml/kg时平台压仍高于30 cmH2O,就将潮气量降至4 ml/kg建议对建议对ARDSARDS患者测量平台压（患者测量平台压（1B1B）。被动充气患）。被动充气患者平台压上限目标为者平台压上限目标为30cmH2O(30cmH2O(在正常肺外顺应在正常肺外顺应性时性时)(20081C)30Sepsis所致ARDS的机械通气建议对ARDS患者的潮气量Sepsis所致所致ARDS的机械通气的机械通气2008:推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷(1C),PEEP5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限 PEEP的设定取决于两个因素：胸廓与肺的顺应性 缺氧程度和吸氧浓度2012:2012:提议对严重提议对严重ARDSARDS者，在给定者，在给定FiO2FiO2下给于更高下给于更高水平的水平的PEEPPEEP（2C2C）31Sepsis所致ARDS的机械通气2008:推荐设定PEEPSepsis所致所致ARDS的机械通气的机械通气 2012:2012:提议对更严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张提议对更严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法（手法（2C2C）提议对提议对严重严重ARDSARDS患者实施肺复张后仍然患者实施肺复张后仍然PaO2/FiO2PaO2/FiO2100100,采用俯卧位通气（采用俯卧位通气（2C2C）2008：在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位(2C)32Sepsis所致ARDS的机械通气 2012:32镇静镇痛与肌松药（2008）鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长,推荐对脓毒症患者避免应用神经肌肉阻滞剂(NMBA)如果必须应用,应间断推注,或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B)33镇静镇痛与肌松药（2008）鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间镇静镇痛与肌松药镇静镇痛与肌松药 建议对建议对SepsisSepsis而而无无ARDSARDS者，避免使用神经肌肉阻者，避免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险。若必滞剂，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险。若必须持续使用，或按需间断给药，或在四个成串监须持续使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注（测阻滞深度下连续输注（1C1C）提议对严重提议对严重sepsissepsis诱导的诱导的ARDSARDS早期短疗程使用神早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂，不超过经肌肉阻滞剂，不超过4848小时（小时（2C2C）34镇静镇痛与肌松药 建议对Sepsis而无ARDS者，避免使用血糖控制血糖控制 2008；对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者,推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖(1B)建议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150 mg/dl以下(2C)2012:2012:建议对严重建议对严重sepsissepsis的的ICUICU患者进行程序化的血糖管理，患者进行程序化的血糖管理，当连续监测当连续监测血糖水平血糖水平180mg/L180mg/L开始使用胰岛素。上限目开始使用胰岛素。上限目标是血糖标是血糖180mg/L180mg/L，而非，而非110mg/L (110mg/L (1A1A)35血糖控制 2008；35肾脏替代治疗肾脏替代治疗2008 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者,持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效(2B)对血流动力学不稳定者,建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡(2D)4项随机对照试验(均非专门针对脓毒症)探讨了持续肾脏替代的剂量是否影响患者预后,其中3项提示较高剂量可降低患者死亡率,但尚不能轻易推广此结论 20122012：提议对血流动力学不稳定，有提议对血流动力学不稳定，有AKIAKI（表现为无尿或少尿）（表现为无尿或少尿）的的sepsissepsis患者，采用连续肾脏替代、而非间断血液透析，患者，采用连续肾脏替代、而非间断血液透析，以便优化液体平衡的管理（以便优化液体平衡的管理（2D2D）。（）。（而对指征、剂量没有而对指征、剂量没有建议建议）36肾脏替代治疗200836应急性溃疡的预防应急性溃疡的预防 2008:推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂（H2RA）(1A)或质子泵抑制剂(PPI)(1B)预防应激性溃疡导致的上消化道出血,但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险 2012:2012:建议对严重建议对严重sepsis/sepsis/感染性休克具有消化道出血风感染性休克具有消化道出血风险者，应用险者，应用H2RAH2RA或或PPIPPI进行应激性溃疡预防（进行应激性溃疡预防（1B1B）若行应激性溃疡预防，若行应激性溃疡预防，提议提议使用使用PPIPPI而非而非H2RA(2C)H2RA(2C)37应急性溃疡的预防 2008:推荐对重症脓毒症患者用H2受体thanks THE END！38thanks 3
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