慢性腹泻的诊疗课件

慢性腹泻的诊疗v贵州医科大学附属医院胃肠外科 王黔慢性腹泻的诊疗贵州医科大学附属医院胃肠外科1正常排便v次数：一般每日一次 个别每日2-3次或每2-3日一次v性状：正常（成形、黏液等），黄色 含水分50-80%v量：每日排出粪便的平均重量正常排便次数：一般每日一次2v腹 泻v排便次数：增加 3次/日v性状：稀薄(含水分 80%)或 带有黏液脓血或未消化食物v量：总量增加 200克/日 腹 泻排便次数：增加 3次/日3肠内水平衡v24小时进入小肠的液体和电解质:v食物约2Lv唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7Lv24小时内排出:粪便的水分不到0.2Lv小肠吸收大部分v大肠吸收1.5L肠内水平衡24小时进入小肠的液体和电解质:24小时内排出:粪4肠内水平衡肠内水平衡5v腹泻产生的因素v吸收v分泌v胃肠运动腹泻产生的因素吸收6v分类v病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、过敏性、中毒性等v病程：急性、慢性v性状：血性、脓性、水样等v发病机制分类病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、7v发生机制v分泌性腹泻v渗透性腹泻v吸收不良性腹泻v动力性腹泻 v渗出性腹泻发生机制分泌性腹泻8v分泌性腹泻v胃液分泌-胃壁细胞和主细胞v肠道分泌-黏膜隐窝细胞v肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞v分泌 吸收 分泌性腹泻 分泌 ;吸收分泌性腹泻胃液分泌-胃壁细胞和主细胞9v分泌性腹泻v如霍乱弧菌：v霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环化酶，增加cAMP浓度vcAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。分泌性腹泻如霍乱弧菌：10v分泌性腹泻v药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶 甲状腺制剂、前列腺素类等v毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等v激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP）、血清素、降钙素等v先天性：先天性氯泻分泌性腹泻药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶11v分泌性腹泻vVIP瘤：胰性霍乱，Verner-Morrison综合征或WDHA（watery diarrhea,hypokalemia,achlorhydria)综合征。v临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢根浓度高，因丢失引起严重低钾血症和酸中毒；低/无胃酸；还有血钙血糖升高和面红。分泌性腹泻VIP瘤：胰性霍乱，Verner-Morrison12v分泌性腹泻特点：v肠黏膜组织学基本正常v肠液与血浆渗透压相同v粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多v禁食不减少或加重腹泻分泌性腹泻特点：13v渗透性腹泻v肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻v吸收280-320mmol/L)14v渗透性腹泻v药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等v食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 获得性缺少水解酶：麸质过敏性肠病等渗透性腹泻药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；15v渗透性腹泻v先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚积在肠腔，肠腔内渗透压增高而吸收大量水分，引起腹泻。渗透性腹泻先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚16v渗透性腹泻特点v禁食或停药后腹泻停止v粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物渗透性腹泻特点17v吸收不良性腹泻v肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起v小肠大部分切除、吸收不良综合征等v吸收=两个月或间隙期在2-4周内的复发性腹泻病 因25v急性腹泻v肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。v医院内感染、抗生素使用亦可引起急性腹泻肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的26v急性腹泻v全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病v急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等v其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻急性腹泻全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病27v慢性腹泻v消化系统疾病(1)胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征慢性腹泻消化系统疾病(1)28v慢性腹泻消化系统疾病(2)胆石症胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤、胰腺广泛切除肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎慢性腹泻消化系统疾病(2)29v慢性腹泻全身性疾病 药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎慢性腹泻全身性疾病 30v临床表现v腹泻次数及粪便性质v腹泻与腹痛关系v化验检查v起病及病程vX线及结肠镜检查临床表现腹泻次数及粪便性质31v临床表现v起病及病程：起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤临床表现起病及病程：32v临床表现v腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀；细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。临床表现腹泻次数及粪便性质：33v临床表现v慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分常为IBS。临床表现慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏34v临床表现v腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解，结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。临床表现腹泻与腹痛的关系35v临床表现v化验检查 尽量采集新鲜标本作显微镜检查，观察大便是否有红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血吸虫病者应作粪便孵化试验，疑有吸收不良者可作粪便脂肪定量测定。（粪涂片用苏丹3染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法，粪脂含量在15%以上为阳性。临床表现化验检查 尽量采集新鲜标本作显微镜检查，观察大便36v临床表现v长期腹泻将导致营养障碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至发生营养不良性水肿。vX线及结肠镜检查 结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可作活检。临床表现37v伴随症状v发热v里急后重v明显消瘦v皮疹或皮下出血v关节痛或肿胀v腹部包块v重度失水伴随症状发热38v伴随症状v里急后重 （tenesmus）肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。v消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征伴随症状里急后重 （tenesmus）39v皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病。v关节痛或关节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、Whipple病皮疹或皮下出血 40v伴随症状v包块 胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。v重度失水 见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。伴随症状包块 41v详细询问病史和体检是慢性腹泻患者诊断和评估的基础，应尽量通过病史和体检达到以下目的：v区分器质性和功能性原因引起的症状。v区分吸收不良性腹泻、结肠腹泻、或炎症性腹泻。v确定特殊的病因详细询问病史和体检是慢性腹泻患者诊断和评估的基础，应尽量通过42v可能导致腹泻的饮食因素v1：摄入大量不易吸收的碳水化合物（如山梨醇、甘露醇和果糖），果汁或软饮料，糖果中含有大量此类物质。v摄入大量咖啡、纤维素、或乳制品。v经常生食海鲜。1：摄入大量不易吸收的碳水化合物（如山梨醇、甘露醇和果糖），43v酒精的影响v酗酒可能导致食物在肠道的传输时间缩短，胰腺功能降低和肠内双糖酶活性降低，从而促发腹泻。慢性腹泻的诊疗课件44v既往史v既往腹部手术、胰腺疾病或放射性治疗病史可能与慢性腹泻有关。v广泛的切除回肠和右侧结肠可能会降低吸收面积，导致脂肪；碳水化合物或胆酸吸收不良，并使食物要肠道内的传输时间缩短。既往史既往腹部手术、胰腺疾病或放射性治疗病史可能与慢性腹泻有45v既往史v胆囊切除可缩短食物在肠道的传输时间，减少胆酸吸收，增加胆酸的肠循环。v如有下述情况可能通过不同的机制导致腹泻：甲亢、甲状旁腺疾病、糖尿病、肾上腺疾病、多发性硬化、结缔组织疾病。既往史胆囊切除可缩短食物在肠道的传输时间，减少胆酸吸收，增加46v家族史v注意有无腹部肿瘤、乳糜泻或炎症性肠病的家族史。家族史注意有无腹部肿瘤、乳糜泻或炎症性肠病的家族史。47v其他v要询问患者饮用水的来源、职业、居住环境以及性傾向和性行为方式，以了解感染性腹泻的可能性。其他要询问患者饮用水的来源、职业、居住环境以及性傾向和性行为48v临床表现v起病：乳糖酶缺乏多自儿童期起病v炎症性肠病、IBS、肠结核多见于青壮年v结肠癌多见于中老年男性临床表现起病：乳糖酶缺乏多自儿童期起病49v病程v持续或夜间腹泻、且病程在3个月以内，提示器质性病变v炎症性肠病、IBS、吸收不良综合征、结肠憩室炎引起的腹泻病程长，且呈间歇性发作v 病程持续或夜间腹泻、且病程在3个月以内，提示器质性病变50v排便情况和粪便性状v粪便带血提示可能为肿瘤、炎性肠病、痔或侵袭性微生物感染v粪便呈果酱提示可能为阿米巴感染。v粪便中带有不消化食物或脂肪粒提示吸收不良、消化不良、或粪便在小肠内停留时间缩短。v大量样泻提示为渗透性或分泌性病变。大量的水样泻提示小肠或近段结肠病变；频繁而少量的腹泻提示可能为左半结肠或直肠病变。排便情况和粪便性状粪便带血提示可能为肿瘤、炎性肠病、痔或侵袭51v伴随症状v半发热提示炎症性肠病、阿米巴病、淋巴瘤或肠结核。v显著消瘦或营养不良提示小肠吸收不良、胃肠道癌症、甲亢。v慢性脂肪泻伴反复腹痛，新发糖尿病的患者要警惕慢性胰腺炎的可能。v排便与腹痛密切相关提示肠易激综合征。伴随症状半发热提示炎症性肠病、阿米巴病、淋巴瘤或肠结核。52v诱发与缓解因素v每次进食奶制品后出现腹泻提示乳糖不耐受。v每次进食麦类食物后出现腹泻提示乳糜泻。诱发与缓解因素每次进食奶制品后出现腹泻提示乳糖不耐受。53v一般状况v注意检查营养不良或贫血的体征。v评估脱水和血容量状态：心率、脉搏、血压等情况。v注意是否存在提示感染的体征，如发热。一般状况注意检查营养不良或贫血的体征。54v腹部检查v注意肠鸣音情况，是否存在腹部胀气、触痛或包块、腹腔积液等阳性体征。v舟状腹常提示慢性吸收不良或恶性肿瘤。v腹部存在压痛提示炎症性腹泻。v腹部触及包块提示炎症性肠病或肿瘤。腹部检查舟状腹常提示慢性吸收不良或恶性肿瘤。55v肛门检查v肛周病变和腹部瘘管提示克罗恩病。v肛门指检：发现肿块和/血迹提示直肠癌，或炎症性肠病累及直肠。肛门检查肛周病变和腹部瘘管提示克罗恩病。56v其他检查v注意是否存在可导致腹泻的全身性疾病的体征，如震颤可能提示甲亢，全身淋巴结节肿痛可能提示艾滋病，皮症或结节红斑、关节炎可能提示结缔组织疾病。其他检查注意是否存在可导致腹泻的全身性疾病的体征，如震颤可能57v对症支持疗法v维持水电解质平衡v对症处理药物：解痉药v营养疗法：饮食调整、肠道内营养、静脉内营养对症支持疗法维持水电解质平衡58经验性药物治疗v抑制肠动力药物：v作用机制：干扰肠分泌（促进吸收）、降低肠蠕动、减少大便次数。洛哌丁胺 地芬诺酯/阿托品v常用药 天然阿片类药物 合成阿片类药物经验性药物治疗抑制肠动力药物：常用药59v吸附剂v作用机制：离乱上来说可以吸附细菌生成的毒素，所以此类药物的有效性取决于尽早在毒素吸附于肠粘膜前使用。有些药物可减轻肠内容物对肠壁的刺激，使蠕动减少；有些药物具有收敛止泻作用。v常用药物：包括水合铝镁、活性炭、白陶土、果胶、双硅酸镁铝。吸附剂常用药物：包括水合铝镁、活性炭、白陶土、果胶、双硅酸镁60v微生态制剂v作用机制：补充肠道生理菌，或通过改变肠道的酸碱度来促进有益的酸性菌生长，从而恢复肠道正常菌群的生态平衡，刺激局部免疫力，拮抗致病菌作用。v常用药物 含有一下益生菌的单方面或复方制剂：双击杆菌、嗜酸性乳酸菌、粪链球菌v活菌制剂：使用需氧菌消耗肠内氧气，使之成为厌氧环境，促进厌氧菌生长。v死菌制剂：包括乳酸菌素或乳杆菌，可抑制肠道致病菌生长，促进有益的酸性菌生长微生态制剂常用药物61肠粘膜保护剂v作用机制：蒙脱石散具有层纹状结构及非均与性电荷分布，对肠道内的病毒、致病菌及其产生的毒素有固定抑制作用；对消化道粘膜有覆盖能力，并通过于粘液糖蛋白相互结合，修复、提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能。肠粘膜保护剂作用机制：蒙脱石散具有层纹状结构及非均与性电荷分62v其他药物v补充胰酶v补充螯合胆酸v胆酸螯合剂v生长抑制类药物：如生长抑制素和奥曲肽，抑制胃酸和胰液的分泌，以及胃肠道运动，增加水和电解质的吸收，抑制多种胃肠激素和其他激素的释放，从而缓解许多分泌性腹泻的症状其他药物补充胰酶63