慢性腰痛康复的临床路径ppt课件

慢性腰痛康复的临床路径课件慢性腰痛康复的临床路径课件1n n腰痛是一组彼此有内在关联的病理变化的外在表腰痛是一组彼此有内在关联的病理变化的外在表现。在不同的患者中，其核心病理变化可有很大现。在不同的患者中，其核心病理变化可有很大不同，但外在表现均为疼痛。不同，但外在表现均为疼痛。n n临床医生通过系统询问病史、体格检查、阅读影临床医生通过系统询问病史、体格检查、阅读影像学资料以及试验性治疗，可初步推测出腰痛内像学资料以及试验性治疗，可初步推测出腰痛内在的病理变化过程，据此制定治疗方案，根据治在的病理变化过程，据此制定治疗方案，根据治疗效果反过来验证诊断正确与否。疗效果反过来验证诊断正确与否。n n腰痛的康复主要采用运动训练、生活指导、物理腰痛的康复主要采用运动训练、生活指导、物理因子治疗、药物治疗与矫形器治疗。因子治疗、药物治疗与矫形器治疗。腰痛是一组彼此有内在关联的病理变化的外在表现。在不同的患者中2疼痛的特点n n疼痛的本质：伤害性刺激被感受器感知、上传到大脑，为大脑认知并伴随情绪改变n n骨科疼痛：多数位于关节周围区域，劳累后加重，休息可减轻n n活动产生对关节的负荷，当关节及周围组织无法应对这种负荷时，组织受到伤害，就可能产生疼痛疼痛的特点3可能导致腰痛的四个环节n n腰部组织结构的损伤及继发的病理变化n n感觉传入系统的病理改变：复杂性局部疼痛综合征（CRPS）、神经病理性疼痛如截瘫神经痛n n大脑认知的改变n n情绪改变：焦虑与抑郁可能导致腰痛的四个环节腰部组织结构的损伤及继发的病理变化4损伤破坏模式n n身体承受高的负荷就会导致脊柱组织的某种形式身体承受高的负荷就会导致脊柱组织的某种形式的损伤，而进一步负荷就会导致进一步的损伤，的损伤，而进一步负荷就会导致进一步的损伤，无论是短时间内发生的超过极限的负荷，还是一无论是短时间内发生的超过极限的负荷，还是一定强度的循环负荷长时间作用于脊柱组织，就会定强度的循环负荷长时间作用于脊柱组织，就会导致损伤，导致损伤，n n如果持续的损伤超过修复能力（修复能力往往因如果持续的损伤超过修复能力（修复能力往往因各种原因而受到抑制），就出现慢性的损伤和慢各种原因而受到抑制），就出现慢性的损伤和慢性疼痛性疼痛损伤破坏模式身体承受高的负荷就会导致脊柱组织的某种形式的损伤5“U”型关系n n大量的流行病学调查表明，这样简单、直观、符大量的流行病学调查表明，这样简单、直观、符合逻辑的模型并不足以解释现在所观察到的现象合逻辑的模型并不足以解释现在所观察到的现象n n更准确的一个模型提出了更准确的一个模型提出了“U U”型关系，即长时间型关系，即长时间的低负荷（如长时间卧床休息）会导致组织的退的低负荷（如长时间卧床休息）会导致组织的退化及营养不良（尤其是椎间盘、软骨等内部无血化及营养不良（尤其是椎间盘、软骨等内部无血管的组织），而过高的符合会导致劳损。管的组织），而过高的符合会导致劳损。n n在在“U U”的底部，适当的负荷促使组织通过适应性的底部，适当的负荷促使组织通过适应性生长变得更为强壮。生长变得更为强壮。n n在在“U U”两端，正常组织应对过高的负荷或脆弱的两端，正常组织应对过高的负荷或脆弱的组织应对正常的负荷，都可能产生损伤组织应对正常的负荷，都可能产生损伤“U”型关系大量的流行病学调查表明，这样简单、直观、符合逻6社会心理模式n n但是，这一模型也仅仅是一种理论上的近似推测，与现实但是，这一模型也仅仅是一种理论上的近似推测，与现实中复杂的临床表现之间有着巨大的差距。毫无疑问的是，中复杂的临床表现之间有着巨大的差距。毫无疑问的是，损伤和疼痛之间的联系是复杂的，目前任何机械模型都不损伤和疼痛之间的联系是复杂的，目前任何机械模型都不足以完全解释腰痛这一主观感受及患者的疼痛行为的许多足以完全解释腰痛这一主观感受及患者的疼痛行为的许多方面的问题方面的问题n n一些学者提出生物社会心理模型来填补以上模型的缺陷。一些学者提出生物社会心理模型来填补以上模型的缺陷。它认为，腰部疾患的部分原因源于脊柱组织的损害，但急它认为，腰部疾患的部分原因源于脊柱组织的损害，但急性的损伤应该被身体组织逐渐修复，其临床表现就是疼痛性的损伤应该被身体组织逐渐修复，其临床表现就是疼痛的逐渐缓解并最终消失。慢性腰痛长期存在这一事实，提的逐渐缓解并最终消失。慢性腰痛长期存在这一事实，提示存在导致恢复功能出现障碍的因素示存在导致恢复功能出现障碍的因素n n最有希望的解释是社会心理因素最有希望的解释是社会心理因素社会心理模式但是，这一模型也仅仅是一种理论上的近似推测，与现7老化的椎间盘：髓核水分减少（MRI表现为黑间盘）、纤维化，纤维环弯呈发卡样改变、可突入椎管，成为椎管狭窄的原因老化的椎间盘：髓核水分减少（MRI表现为黑间盘）、纤维化，纤维环弯呈发卡样改变、可突入椎管，成为椎管狭窄的原因力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型、反复的损伤，出现慢性疼痛它认为，腰部疾患的部分原因源于脊柱组织的损害，但急性的损伤应该被身体组织逐渐修复，其临床表现就是疼痛的逐渐缓解并最终消失。应力集中首先导致椎体退化，随后人体将压力向关节突关节转移，导致关节突炎症与退变如果压缩物体则为压力，拉开物体则为张力，既不压缩也不拉开而使物体变形者为剪力。有作者报道，在无症状的个体中，24%存在腰椎间盘突出，并且随着年龄增长，椎间盘突出的比率逐渐增高【治疗】部分患者可试行伸展性训练。【应力】就是负荷强度，等于作用于单位面积上的力。【临床表现】平时无明显的腰痛，但每年腰扭伤数次，有时仅仅是简单的刷牙、穿袜子等日常生活动作也会腰部扭伤；另外，没有研究表明两个观察者之间可以在诊断上一致SCP:Posterior aspect of the greater trochanter韧带源性可在完全屈曲位并放松背肌的情况下疼痛加重屈曲方向训练（关节突型等）梨状肌表面热敷、按摩有一定作用接受微创治疗（如腰椎间盘射频治疗）后，部分患者的近期疗效较好。两周内多数患者明显减轻与中立位相比,中度屈曲时,腰椎管的横截面积增加达到12%,而后伸时降低达到15%。通过询问病史推测腰痛的原因第一节 腰部的生物力学老化的椎间盘：髓核水分减少（MRI表现为黑间盘）、纤维化，纤8n n【力】是作用在身体上使之产生位移或变形的作用。它是【力】是作用在身体上使之产生位移或变形的作用。它是一个矢量，有大小和方向。力的单位是牛顿，大约一个矢量，有大小和方向。力的单位是牛顿，大约9.8N=1kg9.8N=1kg。如果压缩物体则为压力，拉开物体则为张力，。如果压缩物体则为压力，拉开物体则为张力，既不压缩也不拉开而使物体变形者为剪力。一个力可以应既不压缩也不拉开而使物体变形者为剪力。一个力可以应用两个分力来表示，这两个力通常互相作用为直角用两个分力来表示，这两个力通常互相作用为直角n n【应力】就是负荷强度，等于作用于单位面积上的力。【应力】就是负荷强度，等于作用于单位面积上的力。n n【弯曲力矩】这是测试作用在物体上力的弯曲作用的指标。【弯曲力矩】这是测试作用在物体上力的弯曲作用的指标。它等于力的大小与力和选定的旋转中心之间的力臂的乘积，它等于力的大小与力和选定的旋转中心之间的力臂的乘积，因此它的单位是牛顿米因此它的单位是牛顿米n n【损伤】可以定义为对形变抵抗能力的永久的损害【损伤】可以定义为对形变抵抗能力的永久的损害【力】是作用在身体上使之产生位移或变形的作用。它是一个矢量，9慢性腰痛康复的临床路径ppt课件10久坐或劳累后加重的患者，提示腰椎稳定性下降，进行悬吊运动训练可能有一定帮助。稳定肌通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力；炎性：药物、理疗、针灸、按摩，生活指导，牵伸和有氧训练，微创手术（射频和激光）遗传因素：组织较脆弱、修复能力缓慢、结构发育异常第二种情况是椎间盘炎症。力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型、反复的损伤，出现慢性疼痛有人认为硬脊膜可能受到椎间盘突出导致的硬膜外炎症物质的影响，但是这种模型还没有被发现而当腰椎前凸加大到2o时，压力增加到16%。蹲着、靠着、空着手、蜷着腿躺着、小步快走躯干伸展位，椎体间压力部分转移到关节突关节上，椎间盘内压力减少，髓核向前移动更准确的一个模型提出了“U”型关系，即长时间的低负荷（如长时间卧床休息）会导致组织的退化及营养不良（尤其是椎间盘、软骨等内部无血管的组织），而过高的符合会导致劳损。弱链测试检查腰部多裂肌情况【损伤】可以定义为对形变抵抗能力的永久的损害力的单位是牛顿，大约9.力的单位是牛顿，大约9.对患者进行健康教育（腰背学校），指导其每天小步快走半小时，时速6kg/h。多裂肌功能下降型：伸展性训练研究显示，每天骑自行车半小时腰痛发病率较低老年患者腰椎骨性关节炎主要为腰椎关节突关节的炎症，表现为晨起腰痛加重、活动后减轻。基于生物力学分析的慢性腰痛临床分型炎症控制技术（脉冲短波、扶他林等）腰部承受的负荷超过上限：长期保持一个姿势（出租车司机）、过度负荷（搬运工）、身体姿势异常（平足）、急性扭伤；腰椎受力分析n n许多躯干肌肉与脊柱长轴平行，当背肌产生保护和拉动脊许多躯干肌肉与脊柱长轴平行，当背肌产生保护和拉动脊柱的张力时，也会产生作用于脊柱的很高的压力。因此，柱的张力时，也会产生作用于脊柱的很高的压力。因此，背部肌肉可以说是脊柱最好的朋友和最坏的敌人。即使在背部肌肉可以说是脊柱最好的朋友和最坏的敌人。即使在放松的直立或坐位，肌肉产生的张力也相当于自上而下的放松的直立或坐位，肌肉产生的张力也相当于自上而下的体重的体重的2 2倍倍n n在活动时如前屈并抬起重物，背肌需要产生更大的力来克在活动时如前屈并抬起重物，背肌需要产生更大的力来克服上身的重力作用及所抬举物体的重量服上身的重力作用及所抬举物体的重量n n有研究报告，腰椎间盘的压力在平躺时候是有研究报告，腰椎间盘的压力在平躺时候是150N150N250N250N，直立位时是，直立位时是500N500N800N800N，挺直坐位时是，挺直坐位时是700N700N1000N1000N，当弯腰抬起，当弯腰抬起10kg10kg的重物时候是的重物时候是1900N1900Nn n另一个生物力学试验报告，在健康青年分别提起另一个生物力学试验报告，在健康青年分别提起14kg14kg和和29kg29kg的重物的时候，的重物的时候，L4/5L4/5椎间盘的压力大约分别升高到椎间盘的压力大约分别升高到4kN4kN和和 5.5Kn 5.5Kn久坐或劳累后加重的患者，提示腰椎稳定性下降，进行悬吊运动训练11腰椎的姿势n n腰椎关节突的面积很小，因此压力的改变很容易导致关节腰椎关节突的面积很小，因此压力的改变很容易导致关节突关节面上所承受的压强的改变突关节面上所承受的压强的改变n n在中立位，大约只有在中立位，大约只有1%1%的压力通过关节突向下传递的压力通过关节突向下传递n n而当腰椎前凸加大到而当腰椎前凸加大到2 2o o时，压力增加到时，压力增加到16%16%。而且，前凸。而且，前凸这一姿势使增加的压力主要集中于关节面的下缘，所以进这一姿势使增加的压力主要集中于关节面的下缘，所以进一步导致非常高的应力集中一步导致非常高的应力集中n n而当腰椎轻度前屈时，上关节突与下关节突的关节面比较而当腰椎轻度前屈时，上关节突与下关节突的关节面比较平行，则两者之间的接触应力也比较小。平行，则两者之间的接触应力也比较小。腰椎的姿势腰椎关节突的面积很小，因此压力的改变很容易导致关节12n n与中立位相比与中立位相比,中度屈曲时中度屈曲时,腰椎管的横截面积增加达到腰椎管的横截面积增加达到12%,12%,而后伸时降低达到而后伸时降低达到15%15%。n n在后伸位椎管容积减少的原因有两个，一个是黄韧带向前在后伸位椎管容积减少的原因有两个，一个是黄韧带向前膨隆，另一个是后伸位导致构成椎管侧壁的椎弓根更加靠膨隆，另一个是后伸位导致构成椎管侧壁的椎弓根更加靠近。近。n n老年人黄韧带弹性下降，在腰椎后伸时，黄韧带无法像年老年人黄韧带弹性下降，在腰椎后伸时，黄韧带无法像年轻人那样弹性回缩，而是形成皱褶，当这些皱褶向前侵入轻人那样弹性回缩，而是形成皱褶，当这些皱褶向前侵入椎管时，就更进一步加重了椎管的狭窄。椎管时，就更进一步加重了椎管的狭窄。n n腰椎管狭窄的病人出现间歇跛行可用这一机制解释腰椎管狭窄的病人出现间歇跛行可用这一机制解释与中立位相比,中度屈曲时,腰椎管的横截面积增加达到12%,而13n n总的来讲，一个姿势对于椎间盘组织、关节突关节、韧带总的来讲，一个姿势对于椎间盘组织、关节突关节、韧带组织产生的作用是不同的，综合各方面的生物力学研究，组织产生的作用是不同的，综合各方面的生物力学研究，可以认为：静态下轻度屈曲是更可取的，运动中轻度后伸可以认为：静态下轻度屈曲是更可取的，运动中轻度后伸是有一定优点的是有一定优点的n n平腰姿式会更舒服。比如，站立时一只脚放在前面的小凳平腰姿式会更舒服。比如，站立时一只脚放在前面的小凳子或砖块上，或者跷起二郎腿，都是要把腰椎从后伸的位子或砖块上，或者跷起二郎腿，都是要把腰椎从后伸的位置改变为轻度前屈的位置。置改变为轻度前屈的位置。n n理想的站姿或坐姿是没有的，因为任何一个姿势维持久了理想的站姿或坐姿是没有的，因为任何一个姿势维持久了都会导致某部分结构持续的受到压力。所以，间歇性调整都会导致某部分结构持续的受到压力。所以，间歇性调整姿势是很重要的姿势是很重要的总的来讲，一个姿势对于椎间盘组织、关节突关节、韧带组织产生的14稳定肌（稳定肌（stabilisorstabilisor）与运动肌（）与运动肌（mobilisormobilisor）局部肌肉（局部肌肉（LocalLocal）与全局肌肉（）与全局肌肉（GlobalGlobal）n nRood(1972)Rood(1972)根据功能的不同，将背根据功能的不同，将背部肌肉区分为稳定肌和运动肌两类部肌肉区分为稳定肌和运动肌两类n n稳定肌通常位于深部、具有单关节稳定肌通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力；控制椎体活动和具有静态保持能力；n n运动肌一般位于表层、具有双关节运动肌一般位于表层、具有双关节或者多关节分布、通过向心收缩控或者多关节分布、通过向心收缩控制体的运动和产生功率制体的运动和产生功率稳定肌（stabilisor）与运动肌（mobilisor）15稳定肌与运动肌比较稳定肌与运动肌比较n n位于背部深层位于背部深层n n腱膜状（腱膜状（aponeuroticaponeurotic）n n慢肌为主慢肌为主n n耐力活动时激活耐力活动时激活n n选择性弱化选择性弱化n n募集较差，可以被抑制募集较差，可以被抑制n n在在30304040MVCMVC条件下激活条件下激活n n位于背部浅层位于背部浅层n n梭状（梭状（fusiformfusiform）n n快肌为主快肌为主n n爆发性活动时激活爆发性活动时激活n n优先募集优先募集n n缩短和紧张缩短和紧张n n在大于在大于4040MVCMVC条件下激活条件下激活稳定肌稳定肌运动肌运动肌稳定肌与运动肌比较位于背部深层位于背部浅层稳定肌运动肌16n nBergmarkBergmark（19891989）还根据肌肉解剖位置的差异，将背部）还根据肌肉解剖位置的差异，将背部肌肉分为局部肌肉和全局肌肉肌肉分为局部肌肉和全局肌肉n n局部肌肉通常均起源于脊椎，它们的活动控制脊柱的弯曲局部肌肉通常均起源于脊椎，它们的活动控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性；多裂肌是最重要的局部肌肉度和维持脊柱的机械稳定性；多裂肌是最重要的局部肌肉n n全局肌肉一般连接胸廓和骨盆，这些肌肉收缩通常可以产全局肌肉一般连接胸廓和骨盆，这些肌肉收缩通常可以产生较大的力量生较大的力量n n腰大肌、最长肌胸段会对腰椎施加强大的拉力，可能是某腰大肌、最长肌胸段会对腰椎施加强大的拉力，可能是某些患者腰痛的原因些患者腰痛的原因 之一之一n n腘绳肌过度紧张在提高髋关节稳定性的同时，可能通过改腘绳肌过度紧张在提高髋关节稳定性的同时，可能通过改变骨盆前倾角对腰椎受力产生影响变骨盆前倾角对腰椎受力产生影响Bergmark（1989）还根据肌肉解剖位置的差异，将背部17腰椎的稳定机制腰椎的稳定机制Global musclesLocal muscles腹直肌 腹内外斜肌竖脊肌腰方肌腹横肌多裂肌腰大肌膈肌膈肌The Pelvic floor腰椎的稳定机制Global musclesLocal18植物神经肌肉系统n n内层肌肉系统（局部稳定肌）为神经网络所控制，意识无内层肌肉系统（局部稳定肌）为神经网络所控制，意识无法直接控制。在外层运动肌开始收缩前和收缩时，神经网法直接控制。在外层运动肌开始收缩前和收缩时，神经网络按照自己收集的信息（本体感觉等）制定工作计划，控络按照自己收集的信息（本体感觉等）制定工作计划，控制和协调内层肌肉为运动服务，意识不能持续的干预这一制和协调内层肌肉为运动服务，意识不能持续的干预这一过程过程n n神经网络的兴奋度依赖于大量传入的神经冲动，当人体站神经网络的兴奋度依赖于大量传入的神经冲动，当人体站立时，此一系统时刻感知着外界环境和人体运动系统的各立时，此一系统时刻感知着外界环境和人体运动系统的各种情况并作出反应。所以卧床种情况并作出反应。所以卧床4848小时（或失重）后内层肌小时（或失重）后内层肌肉（多裂肌）开始萎缩，原因在于神经网络系统活性的下肉（多裂肌）开始萎缩，原因在于神经网络系统活性的下降降植物神经肌肉系统内层肌肉系统（局部稳定肌）为神经网络所控制，19n n神经网络活性下降甚至关闭后，关节稳定性必然下降并带神经网络活性下降甚至关闭后，关节稳定性必然下降并带来疼痛（快速大重量牵引、长期卧床、剧烈疼痛等都可能来疼痛（快速大重量牵引、长期卧床、剧烈疼痛等都可能会导致这一情况）。意识无法重新激活这一系统会导致这一情况）。意识无法重新激活这一系统n n由于神经网络系统的兴奋依赖于大量的感觉传入信息（类由于神经网络系统的兴奋依赖于大量的感觉传入信息（类似于网状上行系统对清醒意识的作用），因此针灸、悬吊似于网状上行系统对清醒意识的作用），因此针灸、悬吊运动训练、本体感觉训练等治疗的机制之一可能在于创造运动训练、本体感觉训练等治疗的机制之一可能在于创造了大量的传入冲动了大量的传入冲动n n在不稳定平面上作训练是治疗的基本原则。同样，快走、在不稳定平面上作训练是治疗的基本原则。同样，快走、骑车、自由泳、倒走等运动会使躯干产生扭转动作，导致骑车、自由泳、倒走等运动会使躯干产生扭转动作，导致腰椎的旋转，对腰椎周围感受器的刺激较强，也会产生治腰椎的旋转，对腰椎周围感受器的刺激较强，也会产生治疗作用，并可同时锻炼内层肌肉。研究显示，每天骑自行疗作用，并可同时锻炼内层肌肉。研究显示，每天骑自行车半小时腰痛发病率较低车半小时腰痛发病率较低神经网络活性下降甚至关闭后，关节稳定性必然下降并带来疼痛（快20始于椎间盘的脊柱退变过程n n椎间盘组织的力学强度高于相邻的椎体终板下骨。当腰椎椎间盘组织的力学强度高于相邻的椎体终板下骨。当腰椎载荷超过极限时，终板下骨首先破裂，髓核突入椎体的松载荷超过极限时，终板下骨首先破裂，髓核突入椎体的松质骨中（许莫氏结节），椎间盘压力得以减低质骨中（许莫氏结节），椎间盘压力得以减低n n年轻人富含水分的髓核在压力下变形、移动，可有效地将年轻人富含水分的髓核在压力下变形、移动，可有效地将椎体间压力分散椎体间压力分散n n躯干屈曲位，后侧纤维环在拉应力下绷紧。压力集中于椎躯干屈曲位，后侧纤维环在拉应力下绷紧。压力集中于椎体导致椎间盘内压增加，在压力的驱使下髓核向后移动，体导致椎间盘内压增加，在压力的驱使下髓核向后移动，对后侧对后侧 纤维环产生进一步压力。如纤维环内层断裂，富纤维环产生进一步压力。如纤维环内层断裂，富含神经末梢的外层纤维环在压力的刺激下，可能成为腰痛含神经末梢的外层纤维环在压力的刺激下，可能成为腰痛的来源之一的来源之一始于椎间盘的脊柱退变过程椎间盘组织的力学强度高于相邻的椎体终21另外，也没有直接的证据可以证明确定的关节突病理改变会导致关节突疼痛，因此，关节突关节突痛更多的是一种临床诊断同样，快走、骑车、自由泳、倒走等运动会使躯干产生扭转动作，导致腰椎的旋转，对腰椎周围感受器的刺激较强，也会产生治疗作用，并可同时锻炼内层肌肉。【临床表现】在畸形区域的背肌紧张、疼痛，弥漫性的腰痛等。肌肉牵伸及放松技术（反向牵伸、拮抗肌训练、肌肉松弛剂妙纳或巴氯酚）所有病人都应接受专业脊柱外科医生或骨科医生的评估，确定有无手术指征。放射的程度越远，则疼痛的可能就越大研究显示，每天骑自行车半小时腰痛发病率较低【关节突关节疼痛】关节突封闭的对照研究表明，在老年人群中，关节突关节痛的发病率在40%左右，在年轻人及工作中腰背劳损的工人中，发病率仅仅是10%15%。使用徒手操和康复球球操训练有一定作用。Setting:High or Medium【肌肉扭伤】无特异性检查，为临床诊断。应用多因素分析的方法研究，发现椎间盘源性疼痛与年龄增大导致的椎间盘退行性改变无相关性，而是与放射状的裂缝有相关性通过询问病史推测腰痛的原因【节段性不稳定或腰椎节段性不稳定】被广泛认可,但缺乏统一、明确的诊断标准。而当腰椎轻度前屈时，上关节突与下关节突的关节面比较平行，则两者之间的接触应力也比较小。主要是向目标椎间盘的髓核内注射造影剂。SCP:Posterior aspect of the greater trochanter如果压缩物体则为压力，拉开物体则为张力，既不压缩也不拉开而使物体变形者为剪力。椎间盘组织的力学强度高于相邻的椎体终板下骨。使用悬吊运动伸展性训练一次见效，多数五次可基本痊愈。终板炎、纤维环的退变导致椎间盘的营养进一步恶化，加速髓核退变；稳定肌通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力；始于椎间盘的脊柱退变过程n n躯干伸展位，后侧纤维环弯曲变形可突入椎管躯干伸展位，后侧纤维环弯曲变形可突入椎管2mm2mm；椎管；椎管容积减少；关节突关节压力急剧增高容积减少；关节突关节压力急剧增高n n躯干伸展位，椎体间压力部分转移到关节突关节上，椎间躯干伸展位，椎体间压力部分转移到关节突关节上，椎间盘内压力减少，髓核向前移动盘内压力减少，髓核向前移动n n髓核向椎体、纤维环方向的突出将降低椎间盘内压，可能髓核向椎体、纤维环方向的突出将降低椎间盘内压，可能导致髓核细胞分泌基质的速率降低，可能加速椎间盘的老导致髓核细胞分泌基质的速率降低，可能加速椎间盘的老化化n n老化的椎间盘：髓核水分减少（老化的椎间盘：髓核水分减少（MRIMRI表现为黑间盘）、纤表现为黑间盘）、纤维化，纤维环弯呈发卡样改变、可突入椎管，成为椎管狭维化，纤维环弯呈发卡样改变、可突入椎管，成为椎管狭窄的原因窄的原因另外，也没有直接的证据可以证明确定的关节突病理改变会导致关节22始于椎间盘的脊柱退变过程n n椎间盘的老化导致压力不能很好的分散，应力集中导致椎椎间盘的老化导致压力不能很好的分散，应力集中导致椎体终板炎，椎间不稳导致外层纤维环（起韧带样作用）在体终板炎，椎间不稳导致外层纤维环（起韧带样作用）在椎体上的附着点损伤、炎症、钙化（牵张性骨刺）椎体上的附着点损伤、炎症、钙化（牵张性骨刺）n n终板炎、纤维环的退变导致椎间盘的营养进一步恶化，加终板炎、纤维环的退变导致椎间盘的营养进一步恶化，加速髓核退变；髓核退变反过来加速椎体、关节突关节的退速髓核退变；髓核退变反过来加速椎体、关节突关节的退化化n n老年人髓核纤维化，很少出现急性椎间盘突出老年人髓核纤维化，很少出现急性椎间盘突出n n应力集中首先导致椎体退化，随后人体将压力向关节突关应力集中首先导致椎体退化，随后人体将压力向关节突关节转移，导致关节突炎症与退变节转移，导致关节突炎症与退变始于椎间盘的脊柱退变过程椎间盘的老化导致压力不能很好的分散，23第二节 腰痛的核心病理变化及临床分型第二节 腰痛的核心病理变化及临床分型24慢性腰痛的原因n n腰部承受的负荷超过上限：长期保持一个姿势（出租车司腰部承受的负荷超过上限：长期保持一个姿势（出租车司机）、过度负荷（搬运工）、身体姿势异常（平足）、急机）、过度负荷（搬运工）、身体姿势异常（平足）、急性扭伤；过度休息导致肌肉、软骨萎缩性扭伤；过度休息导致肌肉、软骨萎缩n n遗传因素：组织较脆弱、修复能力缓慢、结构发育异常遗传因素：组织较脆弱、修复能力缓慢、结构发育异常n n腰部多裂肌功能下降腰部多裂肌功能下降n n衰老：软骨、椎间盘的退化衰老：软骨、椎间盘的退化慢性腰痛的原因腰部承受的负荷超过上限：长期保持一个姿势（出租25运动系统疾病的病理过程n n结构上的问题导致力量在关节区域的分布和传递异常结构上的问题导致力量在关节区域的分布和传递异常(通通常无法逆转这一过程）常无法逆转这一过程）n n控制上的问题（局部稳定性下降）导致力量在关节区域的控制上的问题（局部稳定性下降）导致力量在关节区域的分布和传递异常分布和传递异常(通常可以逆转这一过程）通常可以逆转这一过程）n n力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型、反复的损伤，出现慢性疼痛型、反复的损伤，出现慢性疼痛n n损伤激发修复反应，慢性劳损导致慢性炎症损伤激发修复反应，慢性劳损导致慢性炎症n n在机械性损害（局部不稳定）和化学性损害（慢性炎症）在机械性损害（局部不稳定）和化学性损害（慢性炎症）的长期作用下，出现结构改变（代偿与永久损坏）的长期作用下，出现结构改变（代偿与永久损坏）n n结构的代偿性表现：关节骨质增生、韧带钙化、关节囊钙结构的代偿性表现：关节骨质增生、韧带钙化、关节囊钙化、突出的椎间盘钙化（后三者是椎管狭窄的主要原因）化、突出的椎间盘钙化（后三者是椎管狭窄的主要原因）n n结构的永久性破坏：纤维环的断裂、关节软骨的退变结构的永久性破坏：纤维环的断裂、关节软骨的退变n n70%70%患者有遗传因素患者有遗传因素运动系统疾病的病理过程结构上的问题导致力量在关节区域的分布和26对疾病的整体认识n n早期以机械性不稳定为主，中期出现炎症，晚期为结构破早期以机械性不稳定为主，中期出现炎症，晚期为结构破坏（间盘突出）和增生坏（间盘突出）和增生n n机械性不稳定：运动训练和生活指导，急性期辅助以矫形机械性不稳定：运动训练和生活指导，急性期辅助以矫形器器n n炎性：药物、理疗、针灸、按摩，生活指导，牵伸和有氧炎性：药物、理疗、针灸、按摩，生活指导，牵伸和有氧训练，微创手术（射频和激光）训练，微创手术（射频和激光）n n结构破坏和增生：肌肉能力增强的代偿（张国政）、肌肉结构破坏和增生：肌肉能力增强的代偿（张国政）、肌肉保护韧带（本题感觉训练和肌肉力量训练）、生活方式指保护韧带（本题感觉训练和肌肉力量训练）、生活方式指导、矫形器（围领和足垫）、生活环境的改变（冬天到海导、矫形器（围领和足垫）、生活环境的改变（冬天到海南）、体位代偿（腰椎间盘突出和腰椎管狭窄患者的腹肌南）、体位代偿（腰椎间盘突出和腰椎管狭窄患者的腹肌训练）、手术训练）、手术对疾病的整体认识早期以机械性不稳定为主，中期出现炎症，晚期为27通过询问病史推测腰痛的原因n n疼痛的位置：纵形、游走性疼痛（最长肌过度紧张）、中疼痛的位置：纵形、游走性疼痛（最长肌过度紧张）、中线区疼痛（椎间盘源性、韧带源性）、椎旁（多裂肌功能线区疼痛（椎间盘源性、韧带源性）、椎旁（多裂肌功能下降、关节突炎症、关节囊撕裂）下降、关节突炎症、关节囊撕裂）n n疼痛的时间疼痛的时间n n疼痛与姿势变换之间的关系疼痛与姿势变换之间的关系n n既往治疗的效果既往治疗的效果通过询问病史推测腰痛的原因疼痛的位置：纵形、游走性疼痛（最长28体检n n直腿抬高试验与后伸内旋髋关节：区别腰椎间盘突出与梨直腿抬高试验与后伸内旋髋关节：区别腰椎间盘突出与梨状肌紧张综合征状肌紧张综合征n n弱链测试检查腰部多裂肌情况弱链测试检查腰部多裂肌情况n n检查软组织有无挛缩检查软组织有无挛缩n n检查背肌痉挛情况检查背肌痉挛情况n n主动、被动活动腰部：前屈、后伸各主动、被动活动腰部：前屈、后伸各5 5次，症状有无减轻、次，症状有无减轻、加重或无变化加重或无变化n n坐位检查：屈曲坐位疼痛减轻、挺直坐位加重提示椎间盘坐位检查：屈曲坐位疼痛减轻、挺直坐位加重提示椎间盘源性腰痛的可能源性腰痛的可能体检直腿抬高试验与后伸内旋髋关节：区别腰椎间盘突出与梨状肌紧29影像学检查n n影像学的异常并不能确定腰痛的原因，只能提供参考影像学检查影像学的异常并不能确定腰痛的原因，只能提供参考30基于生物力学分析的慢性腰痛临床分型n n神经肌肉型神经肌肉型n n关节突型关节突型n n椎间盘源性椎间盘源性n n梨状肌紧张综合症型梨状肌紧张综合症型n n姿势型姿势型n n关节囊及韧带型关节囊及韧带型n n混合型混合型n n其他型（腰椎骨折、腰椎滑脱、腰椎手术失败综合症、强其他型（腰椎骨折、腰椎滑脱、腰椎手术失败综合症、强直性脊柱炎等）直性脊柱炎等）基于生物力学分析的慢性腰痛临床分型神经肌肉型31基于分型的处理原则n n健康教育（所有患者）健康教育（所有患者）n n伸展性训练（神经肌肉型、椎间盘源性等、梨状肌紧张综伸展性训练（神经肌肉型、椎间盘源性等、梨状肌紧张综合症型、关节囊及韧带源性）合症型、关节囊及韧带源性）n n屈曲方向训练（关节突型等）屈曲方向训练（关节突型等）n n肌肉牵伸及放松技术（反向牵伸、拮抗肌训练、肌肉松弛肌肉牵伸及放松技术（反向牵伸、拮抗肌训练、肌肉松弛剂妙纳或巴氯酚）剂妙纳或巴氯酚）n n姿势校正技术：姿势校正技术：ICBICB鞋垫鞋垫n n炎症控制技术（脉冲短波、扶他林等）炎症控制技术（脉冲短波、扶他林等）基于分型的处理原则健康教育（所有患者）32慢性腰痛康复的临床路径ppt课件33指导患者进行腹肌训练，通过腹肌的紧张抑制伸肌群的紧张（交互抑制原理，屈肌群紧张时，伸肌群自动放松），动作为屈髋屈膝姿势下完成的仰卧起坐。多数患者主诉疼痛的区域位于骶棘肌的走形区域，部分患者主诉疼痛为游走性（因在不同时间，骶棘肌的过度紧张与劳损可交替发生在不同的肌束）。比如，站立时一只脚放在前面的小凳子或砖块上，或者跷起二郎腿，都是要把腰椎从后伸的位置改变为轻度前屈的位置。使用悬吊运动伸展性训练一次见效，多数五次可基本痊愈。先天性脊柱侧弯、特发性脊柱侧弯、休门氏病（青春期驼背）、腰椎骨折等均可造成腰椎正常的生理曲度消失，导致腰椎承受的负荷分布不均，关节及椎间盘早期退变出现疼痛。接受微创治疗（如腰椎间盘射频治疗）后，部分患者的近期疗效较好。在活动时如前屈并抬起重物，背肌需要产生更大的力来克服上身的重力作用及所抬举物体的重量最有希望的解释是社会心理因素年轻人富含水分的髓核在压力下变形、移动，可有效地将椎体间压力分散CT或MRI检查没有发现明显的腰椎间盘突出，或虽然有明显的腰椎间盘突出，但并不能解释患者的症状，典型的情况有两种：突出较严重但为中央型突出，未压迫患侧的神经根；晨起腰痛，活动后减轻。提肛、收下颌，持续6秒钟，重复10次大量的流行病学调查表明，这样简单、直观、符合逻辑的模型并不足以解释现在所观察到的现象一方面，腰椎间盘突出确实和腰痛具有阳性相关性，但是这种相关性很弱。疼痛的位置：纵形、游走性疼痛（最长肌过度紧张）、中线区疼痛（椎间盘源性、韧带源性）、椎旁（多裂肌功能下降、关节突炎症、关节囊撕裂）使用徒手操和康复球球操训练有一定作用。韧带源性可在完全屈曲位并放松背肌的情况下疼痛加重第二种情况是椎间盘炎症。【关节突关节疼痛】关节突封闭的对照研究表明，在老年人群中，关节突关节痛的发病率在40%左右，在年轻人及工作中腰背劳损的工人中，发病率仅仅是10%15%。压力集中于椎体导致椎间盘内压增加，在压力的驱使下髓核向后移动，对后侧 纤维环产生进一步压力。另外，也没有直接的证据可以证明确定的关节突病理改变会导致关节突疼痛，因此，关节突关节突痛更多的是一种临床诊断力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型、反复的损伤，出现慢性疼痛指导患者进行腹肌训练，通过腹肌的紧张抑制伸肌群的紧张（交互抑34慢性腰痛康复的临床路径ppt课件35ICB生物力学支撑鞋垫生物力学支撑鞋垫ICB生物力学支撑鞋垫36慢性腰痛康复的临床路径ppt课件37慢性腰痛康复的临床路径ppt课件38慢性腰痛康复的临床路径ppt课件39慢性腰痛康复的临床路径ppt课件40同样，快走、骑车、自由泳、倒走等运动会使躯干产生扭转动作，导致腰椎的旋转，对腰椎周围感受器的刺激较强，也会产生治疗作用，并可同时锻炼内层肌肉。毫无疑问的是，损伤和疼痛之间的联系是复杂的，目前任何机械模型都不足以完全解释腰痛这一主观感受及患者的疼痛行为的许多方面的问题围腰应用最好不要超过三周但是，这一模型也仅仅是一种理论上的近似推测，与现实中复杂的临床表现之间有着巨大的差距。结构破坏和增生：肌肉能力增强的代偿（张国政）、肌肉保护韧带（本题感觉训练和肌肉力量训练）、生活方式指导、矫形器（围领和足垫）、生活环境的改变（冬天到海南）、体位代偿（腰椎间盘突出和腰椎管狭窄患者的腹肌训练）、手术其次，造影剂可以显示髓核和椎间盘内部的轮廓。后者多数是一种获得性的缺损，最常见的原因是腰部反复的屈伸和扭曲。部分年轻患者屈曲位加重、伸展位减轻。SCP:大转子的后面年轻人富含水分的髓核在压力下变形、移动，可有效地将椎体间压力分散脉冲短波可临时减轻疼痛。Setting:High or Medium年轻人富含水分的髓核在压力下变形、移动，可有效地将椎体间压力分散单纯的按摩、理疗可缓解紧张的梨状肌，但不能根治【关节突关节疼痛】关节突封闭的对照研究表明，在老年人群中，关节突关节痛的发病率在40%左右，在年轻人及工作中腰背劳损的工人中，发病率仅仅是10%15%。在机械性损害（局部不稳定）和化学性损害（慢性炎症）的长期作用下，出现结构改变（代偿与永久损坏）后伸内旋髋关节可缓解下肢疼痛（此一姿势牵伸梨状肌，使紧张的肌肉松弛，从而减少对坐骨神经的刺激）。第一节 腰部的生物力学(For Loss of Hip Internal Rotation)【应力】就是负荷强度，等于作用于单位面积上的力。(For Loss of Hip Internal Rotation)髓核退变反过来加速椎体、关节突关节的退化同样，快走、骑车、自由泳、倒走等运动会使躯干产生扭转动作，导41The Sacroiliac,Pubic,and Hip joints骶髂，耻骨，髋关节骶髂，耻骨，髋关节脉冲治疗仪脉冲治疗仪TECHNIQUEThe Sacroiliac,Pubic,and Hip42Step 5.Supra-Pelvic Compression Tests(for Quadratus Lumborum m.involvement)第5步 盆腔上方压迫测试（涉及腰方肌）Step 5.Supra-Pelvic Compress43Posterior Hip Adjustment后方髋关节调整后方髋关节调整 SCP:Posterior aspect of the greater trochanter SCP:大转子的后面 LOD:Anterior LOD:前 Setting:High or Medium 设置：高或中Posterior Hip Adjustment(For Loss of Hip Internal Rotation)后方髋关节调整后方髋关节调整（髋关节内旋受损）（髋关节内旋受损）Posterior Hip Adjustment后方髋关节调44Lateral Hamstring Adjustment侧面大腿肌肉调整侧面大腿肌肉调整 SCP:Taught/Tender area of muscle belly of Biceps Femoris m SCP:股二头肌肌腹的敏感压痛处 LOD:Anterior LOD:前 Setting:Medium or Low 设置：中或低Lateral Hamstring Adjustment侧面大腿肌肉调整Lateral Hamstring AdjustmentLa45第三节 慢性腰痛康复的临床路径第三节 慢性腰痛康复的临床路径46 疼痛是最好的老师n n怎么舒服怎么来怎么舒服怎么来n n蹲着、靠着、空着手、蜷着腿躺着、小步快走蹲着、靠着、空着手、蜷着腿躺着、小步快走n n提肛、收下颌，持续提肛、收下颌，持续6 6秒钟，重复秒钟，重复1010次次n n围腰应用最好不要超过三周围腰应用最好不要超过三周 疼痛是最好的老师怎么舒服怎么来47健身球练习健身球练习健身球练习48神经肌肉型腰痛n n两周内多数患者明显减轻两周内多数患者明显减轻n n90%90%患者明显改善患者明显改善n n治疗持续治疗持续2 2个月个月n n使用悬吊运动训练治疗，多数患者第一次即感觉明显减轻使用悬吊运动训练治疗，多数患者第一次即感觉明显减轻n n伸展性训练、牵伸技术伸展性训练、牵伸技术n n两个亚型：多裂肌功能下降型、合并外层肌肉紧张型两个亚型：多裂肌功能下降型、合并外层肌肉紧张型n n多裂肌功能下降型：伸展性训练多裂肌功能下降型：伸展性训练n n合并外层肌肉紧张型：伸展性训练、牵伸紧张的肌肉（髂合并外层肌肉紧张型：伸展性训练、牵伸紧张的肌肉（髂腰肌、腘绳肌、最长肌等）、腹肌训练腰肌、腘绳肌、最长肌等）、腹肌训练神经肌肉型腰痛两周内多数患者明显减轻49多裂肌功能下降型多裂肌功能下降型n n【病因】腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降。病【病因】腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降。病史数月者，主要是运动感觉系统对多裂肌的控制紊乱；如史数月者，主要是运动感觉系统对多裂肌的控制紊乱；如病史超过病史超过6 6个月，多裂肌明显萎缩，既包括神经功能的紊个月，多裂肌明显萎缩，既包括神经功能的紊乱，也包括肌肉的萎缩。乱，也包括肌肉的萎缩。n n【临床表现】腰痛劳累后加重，休息可减轻。腰痛部位多【临床表现】腰痛劳累后加重，休息可减轻。腰痛部位多位于单侧，或一侧较重、对侧较轻，多数相当于位于单侧，或一侧较重、对侧较轻，多数相当于L4/5L4/5一侧一侧旁开旁开3cm 3cm 处。悬吊运动弱链测试阳性，且阳性的一侧往往处。悬吊运动弱链测试阳性，且阳性的一侧往往位于腰痛的一侧（测试左侧腰部弱链阳性，病人也多感觉位于腰痛的一侧（测试左侧腰部弱链阳性，病人也多感觉左侧腰痛明显）训练后弱链可明显改善并伴随着症状的迅左侧腰痛明显）训练后弱链可明显改善并伴随着症状的迅速减轻。速减轻。n n【治疗】悬吊运动训练。使用徒手操和康复球球操训练有【治疗】悬吊运动训练。使用徒手操和康复球球操训练有一定作用。对患者进行健康教育（腰背学校），指导其每一定作用。对患者进行健康教育（腰背学校），指导其每天小步快走半小时，时速天小步快走半小时，时速6kg/h6kg/h。多裂肌功能下降型【病因】腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能50慢性腰痛康复的临床路径ppt课件51健身球练习健身球练习健身球练习52临床医生通过系统询问病史、体格检查、阅读影像学资料以及试验性治疗，可初步推测出腰痛内在的病理变化过程，据此制定治疗方案，根据治疗效果反过来验证诊断正确与否。如果持续的损伤超过修复能力（修复能力往往因各种原因而受到抑制），就出现慢性的损伤和慢性疼痛另外，也没有直接的证据可以证明确定的关节突病理改变会导致关节突疼痛，因此，关节突关节突痛更多的是一种临床诊断躯干伸展位，后侧纤维环弯曲变形可突入椎管2mm；然而实际上，在临床患者中很少有人遭受过如此严重的损伤。老化的椎间盘：髓核水分减少（MRI表现为黑间盘）、纤维化，纤维环弯呈发卡样改变、可突入椎管，成为椎管狭窄的原因这类病人，其腰部疼痛被简单的归因于腰椎间盘突出，但事实并非如此。稳定肌（stabilisor）与运动肌（mobilisor）局部肌肉（Local）与全局肌肉（Global）疗效差或中度有效，2到4周见效年轻人富含水分的髓核在压力下变形、移动，可有效地将椎体间压力分散指导患者进行腹肌训练，通过腹肌的紧张抑制伸肌群的紧张（交互抑制原理，屈肌群紧张时，伸肌群自动放松），动作为屈髋屈膝姿势下完成的仰卧起坐。触诊发现骶棘肌肌肉张力明显增高，可伴随有腘绳肌、髂腰肌的过度紧张及肌肉的短缩Rood(1972)根据功能的不同，将背部肌肉区分为稳定肌和运动肌两类老年人髓核纤维化，很少出现急性椎间盘突出同样，快走、骑车、自由泳、倒走等运动会使躯干产生扭转动作，导致腰椎的旋转，对腰椎周围感受器的刺激较强，也会产生治疗作用，并可同时锻炼内层肌肉。第二节 腰痛的核心病理变化及临床分型围腰应用最好不要超过三周比如，站立时一只脚放在前面的小凳子或砖块上，或者跷起二郎腿，都是要把腰椎从后伸的位置改变为轻度前屈的位置。其次，造影剂可以显示髓核和椎间盘内部的轮廓。更准确的一个模型提出了“U”型关系，即长时间的低负荷（如长时间卧床休息）会导致组织的退化及营养不良（尤其是椎间盘、软骨等内部无血管的组织），而过高的符合会导致劳损。感觉传入系统的病理改变：复杂性局部疼痛综合征（CRPS）、神经病理性疼痛如截瘫神经痛Lateral Hamstring Adjustment合并外层肌肉紧张型n n【病因】腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降，运【病因】腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降，运动肌群代偿性紧张。常见于性格比较坚强的人群，往往在动肌群代偿性紧张。常见于性格比较坚强的人群，往往在腰部受伤后仍坚持工作，在此情况下，腰背部的运动肌群腰部受伤后仍坚持工作，在此情况下，腰背部的运动肌群（主要是骶棘肌，包括髂肋肌、最长肌等）被迫过度工作，（主要是骶棘肌，包括髂肋肌、最长肌等）被迫过度工作，最终形成了错误的工作模式。此类患者面对双重问题，多最终形成了错误的工作模式。此类患者面对双重问题，多裂肌的功能下降使腰椎的稳定性下降，与此同时，持续紧裂肌的功能下降使腰椎的稳定性下降，与此同时，持续紧张的骶棘肌又对腰椎造成了持续不断的过度压力。张的骶棘肌又对腰椎造成了持续不断的过度压力。临床医生通过系统询问病史、体格检查、阅读影像学资料以及试验性53n n病人慢性疼痛，休息缓解不明显，但也有部分人群卧床能病人慢性疼痛，休息缓解不明显，但也有部分人群卧床能减轻。多数患者主诉疼痛的区域位于骶棘肌的走形区域，减轻。多数患者主诉疼痛的区域位于骶棘肌的走形区域，部分患者主诉疼痛为游走性（因在不同时间，骶棘肌的过部分患者主诉疼痛为游走性（因在不同时间，骶棘肌的过度紧张与劳损可交替发生在不同的肌束）。触诊发现骶棘度紧张与劳损可交替发生在不同的肌束）。触诊发现骶棘肌肌肉张力明显增高，可伴随有腘绳肌、髂腰肌的过度紧肌肌肉张力明显增高，可伴随有腘绳肌、髂腰肌的过度紧张及肌肉的短缩张及肌肉的短缩 n n采取以俯卧位训练为主的悬吊运动训练。指导患者进行腹采取以俯卧位训练为主的悬吊运动训练。指导患者进行腹肌训练，通过腹肌的紧张抑制伸肌群的紧张（交互抑制原肌训练，通过腹肌的紧张抑制伸肌群的紧张（交互抑制原理，屈肌群紧张时，伸肌群自动放松），动作为屈髋屈膝理，屈肌群紧张时，伸肌群自动放松），动作为屈髋屈膝姿势下完成的仰卧起坐。同时进行各种牵伸训练，如被动姿势下完成的仰卧起坐。同时进行各种牵伸训练，如被动牵伸髂腰肌、腘绳肌、骶棘肌等。可口服肌肉松弛剂妙纳，牵伸髂腰肌、腘绳肌、骶棘肌等。可口服肌肉松弛剂妙纳，如有效，可连续口服如有效，可连续口服6 6个月。多进行温热治疗。对患者进个月。多进行温热治疗。对患者进行健康教育（腰背学校），指导其每天小步快走半小时，行健康教育（腰背学校），指导其每天小步快走半小时，时速时速6kg/h6kg/h病人慢性疼痛，休息缓解不明显，但也有部分人群卧床能减轻。多数54慢性腰痛康复的临床路径ppt课件55慢性腰痛康复的临床路径ppt课件56慢性腰痛康复的临床路径ppt课件57梨状肌紧张综合征型n n传统理论认为梨状肌综合征与外伤等导致梨状肌挛缩有关，传统理论认为梨状肌综合征与外伤等导致梨状肌挛缩有关，我们认为发病原因可能如下：腰椎的稳定肌群（多裂肌和）我们认为发病原因可能如下：腰椎的稳定肌群（多裂肌和）功能下降，导致行走中腰椎功能下降，导致行走中腰椎伸展动能不足伸展动能不足，在髋关节伸展在髋关节伸展位位梨状肌代偿性紧张梨状肌代偿性紧张提供外旋动能加以补偿，长期过度工提供外旋动能加以补偿，长期过度工作诱发局部肌肉作诱发局部肌肉出现痉挛，当患者坐骨神经解剖变异由梨出现痉挛，当患者坐骨神经解剖变异由梨状肌之间穿行时被持续痉挛的梨状肌卡压可导致坐骨神经状肌之间穿行时被持续痉挛的梨状肌卡压可导致坐骨神经痛。单纯的按摩、理疗可缓解紧张的梨状肌，但不能根治痛。单纯的按摩、理疗可缓解紧张的梨状肌，但不能根治n n使用悬吊运动伸展性训练一次见效，多数五次可基本痊愈。使用悬吊运动伸展性训练一次见效，多数五次可基本痊愈。劳累后可复发劳累后可复发梨状肌紧张综合征型传统理论认为梨状肌综合征与外伤等导致梨状肌58n n大部分患者腰痛或曾腰痛，少数患者从未感到腰痛。一侧大部分患者腰痛或曾腰痛，少数患者从未感到腰痛。一侧的髋关节疼痛、不适或凉麻感。同侧的大腿疼痛或凉麻不的髋关节疼痛、不适或凉麻感。同侧的大腿疼痛或凉麻不适感，少数患者放射至小腿。后伸内旋髋关节可缓解下肢适感，少数患者放射至小腿。后伸内旋髋关节可缓解下肢疼痛（此一姿势牵伸梨状肌，使紧张的肌肉松弛，从而减疼痛（此一姿势牵伸梨状肌，使紧张的肌肉松弛，从而减少对坐骨神经的刺激）。直腿抬高试验阴性。少对坐骨神经的刺激）。直腿抬高试验阴性。CTCT或或MRIMRI检检查没有发现明显的腰椎间盘突出，或虽然有明显的腰椎间查没有发现明显的腰椎间盘突出，或虽然有明显的腰椎间盘突出，但并不能解释患者的症状，典型的情况有两种：盘突出，但并不能解释患者的症状，典型的情况有两种：突出较严重但为中央型突出，未压迫患侧的神经根；椎间突出较严重但为中央型突出，未压迫患侧的神经根；椎间盘突出，但突出偏向于疼痛下肢侧的对侧，不能解释下肢盘突出，但突出偏向于疼痛下肢侧的对侧，不能解释下肢放射性疼痛的来源放射性疼痛的来源n n治疗治疗：悬吊运动训练。使用徒手操和康复球球操训练有一悬吊运动训练。使用徒手操和康复球球操训练有一定作用。定作用。后伸内旋髋关节可迅速缓解症状。梨状肌表面热后伸内旋髋关节可迅速缓解症状。梨状肌表面热敷、按摩有一定作用敷、按摩有一定作用大部分患者腰痛或曾腰痛，少数患者从未感到腰痛。一侧的髋关节疼59慢性腰痛康复的临床路径ppt课件60慢性腰痛康复的临床路径ppt课件61结构破坏和增生：肌肉能力增强的代偿（张国政）、肌肉保护韧带（本题感觉训练和肌肉力量训练）、生活方式指导、矫形器（围领和足垫）、生活环境的改变（冬天到海南）、体位代偿（腰椎间盘突出和腰椎管狭窄患者的腹肌训练）、手术年轻人富含水分的髓核在压力下变形、移动，可有效地将椎体间压力分散如病史超过6个月，多裂肌明显萎缩，既包括神经功能的紊乱，也包括肌肉的萎缩。各种原因导致的骨盆前倾角度的改变可能影响腰椎应力的分布，导致腰痛腱膜状（aponeurotic）如果压缩物体则为压力，拉开物体则为张力，既不压缩也不拉开而使物体变形者为剪力。在3040MVC条件下激活稳定肌（stabilisor）与运动肌（mobilisor）局部肌肉（Local）与全局肌肉（Global）病人慢性疼痛，休息缓解不明显，但也有部分人群卧床能减轻。弱链测试检查腰部多裂肌情况结构破坏和增生：肌肉能力增强的代偿（张国政）、肌肉保护韧带（本题感觉训练和肌肉力量训练）、生活方式指导、矫形器（围领和足垫）、生活环境的改变（冬天到海南）、体位代偿（腰椎间盘突出和腰椎管狭窄患者的腹肌训练）、手术稳定肌通常位