新生儿机械通气诱发肺损伤资料课件

新生儿机械通气诱发肺损伤新生儿机械通气诱发肺损伤南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院周晓玉周晓玉新生儿机械通气诱发肺损伤南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital内 容n概述概述n新生儿机械通气诱发肺损伤新生儿机械通气诱发肺损伤n肺保护性通气策略肺保护性通气策略内容概述南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital机械通气诱发肺损伤n机械通气诱发的肺损伤机械通气诱发的肺损伤（ventilator-induced lung injury,VILI）n新生儿新生儿VILI：肺容量损伤和气漏综合征：肺容量损伤和气漏综合征机械通气诱发肺损伤机械通气诱发的肺损伤南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitaln应用高潮气量和不必要的高压力应用高潮气量和不必要的高压力容量损伤容量损伤nPEEP压力不足压力不足剪切力伤剪切力伤（肺不张）（肺不张）nVT设定设定区域性过度通气区域性过度通气（肺不张存在）（肺不张存在）n高吸入氧浓度高吸入氧浓度氧化应激、继发性肺损伤氧化应激、继发性肺损伤机械通气诱发肺损伤应用高潮气量和不必要的高压力容量损伤机械通气诱发肺损伤南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital新生儿VILI结局n是早产儿发生支气管肺发育不良（是早产儿发生支气管肺发育不良（BPD）的重）的重要危险因素要危险因素n严重者可导致新生儿急性肺损伤严重者可导致新生儿急性肺损伤/急性呼吸窘急性呼吸窘迫综合征迫综合征新生儿VILI结局是早产儿发生支气管肺发育不良（BPD）的重南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital肺容量损伤n肺泡上皮细胞损伤肺泡上皮细胞损伤 n肺泡蛋白质漏出肺泡蛋白质漏出 n淋巴回流障碍淋巴回流障碍 n透明膜形成透明膜形成 n炎症细胞渗出炎症细胞渗出 n肺顺应性降低肺顺应性降低 n肺表面活性物质结构和功能改变肺表面活性物质结构和功能改变 n参与炎症反应信号通路的基因表达上调参与炎症反应信号通路的基因表达上调 肺容量损伤肺泡上皮细胞损伤南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalA 潮气量潮气量10ml/kgB 潮气量潮气量5ml/kgC 对照组对照组(无机械通气无机械通气)早产羊使用不同潮气量早产羊使用不同潮气量机械通气后肺组织改变机械通气后肺组织改变肺透明膜形成肺透明膜形成肺泡上皮细胞脱落肺泡上皮细胞脱落A潮气量10ml/kg早产羊使用不同潮气量肺透明膜形成南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital早产儿RDS使用不同潮气量与肺部炎症反应两组气管插管吸引两组气管插管吸引分泌物分泌物IL-8变化变化两组气管插管吸引两组气管插管吸引分泌物分泌物TNF 变变化化Lista G,et al.Pediatr Pulmonol.2006早产儿RDS使用不同潮气量与肺部炎症反应两组气管插管吸引分南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital早产儿RDS使用不同潮气量与肺部炎症反应的关系n结果结果低潮气量（低潮气量（3ml/kg）1 增加炎症反应增加炎症反应2 使机械通气时间延长使机械通气时间延长3 两组两组BPD发生率无差异发生率无差异 Lista G,et al.Pediatr Pulmonol.2006早产儿RDS使用不同潮气量与肺部炎症反应的关系结果List南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalVitaliSH,etal.CriticalCare2005a 足月足月baboon使用低潮气量低使用低潮气量低PEEP通气通气b 早产早产baboon使用低潮气量低使用低潮气量低PEEP通气通气c 早产早产baboon使用高频振荡通气使用高频振荡通气VitaliSH,etal.CriticalCar南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital损伤机制损伤机制反复肺泡萎陷和肺泡复张反复肺泡萎陷和肺泡复张过低潮气量过低潮气量肺损伤肺损伤损伤机制反复肺泡萎陷和肺泡复张过低潮气量肺损伤南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital最佳机械通气策略最佳机械通气策略适当的呼气末正压适当的呼气末正压（PEEP）理想潮气量理想潮气量维持功能残气量维持功能残气量避免肺不张避免肺不张避免容量损伤避免容量损伤最佳机械通气策略适当的呼气末正压（PEEP）理想潮气量南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital气漏综合征气漏综合征n气胸气胸n肺间质气肿肺间质气肿（pulmonary interstitial emphysema,PIE）气漏综合征气胸南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital气漏综合征过度通气过度通气右侧气胸右侧气胸气漏综合征过度通气右侧气胸南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital肺间质气肿（肺间质气肿（PIE）n肺泡破裂肺泡破裂,气体由正常气道溢出气体由正常气道溢出,沿支气管、血沿支气管、血管周围鞘、小叶间隔贮留于脏侧胸膜组织内管周围鞘、小叶间隔贮留于脏侧胸膜组织内-肺泡气体漏出至肺间质肺泡气体漏出至肺间质n发生率发生率3%-5%3%-5%n见于早产儿见于早产儿,尤其是极低和超低出生体重儿尤其是极低和超低出生体重儿n因未成熟肺间质结缔组织多因未成熟肺间质结缔组织多,肺顺应性低肺顺应性低,肺肺泡易破裂泡易破裂n危险因素危险因素：较高的最大吸入氧浓度、较高的平：较高的最大吸入氧浓度、较高的平均气道压和潮气量均气道压和潮气量 肺间质气肿（PIE）肺泡破裂,气体由正常气道溢出,沿支气管南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitaln为为BPD早期表现早期表现nX线表现需要注意与呼吸窘迫综合征的支气管充线表现需要注意与呼吸窘迫综合征的支气管充气征鉴别气征鉴别 n分类分类:轻度指肺部透亮泡存在于肺门周围或呈局轻度指肺部透亮泡存在于肺门周围或呈局限性限性;中度指弥漫性的透亮泡直径中度指弥漫性的透亮泡直径2mm;重度指重度指弥漫性透亮泡直径弥漫性透亮泡直径 2mm肺间质气肿（肺间质气肿（PIE）为BPD早期表现肺间质气肿（PIE）南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital肺间质气肿（肺间质气肿（PIE）中度肺间质气肿中度肺间质气肿重度肺间质气肿重度肺间质气肿重度肺间质气肿重度肺间质气肿肺间质气肿（PIE）中度肺间质气肿重度肺间质气肿重度肺间质气南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital早产儿肺间质气肿早产儿肺间质气肿早产儿肺间质气肿早产儿肺间质气肿BPD早产儿肺间质气肿早产儿肺间质气肿BPD南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitaln机械通气潮气量不一致机械通气潮气量不一致n机械通气与自主呼吸不同步机械通气与自主呼吸不同步n炎症反应和氧化应激炎症反应和氧化应激VILI机械通气潮气量不一致VILI南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital肺保护性通气策略肺保护性通气策略n肺保护性通气策略肺保护性通气策略(lung protective ventilating strategy,LPVS)n指以肺损伤最小化为目标的对机械通气参数进指以肺损伤最小化为目标的对机械通气参数进行设置的临床实践行设置的临床实践肺保护性通气策略肺保护性通气策略南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitaln避免使用高潮气量通气避免使用高潮气量通气n尽可能减少肺不张发生尽可能减少肺不张发生n避免吸入氧浓度过高所致氧化应激避免吸入氧浓度过高所致氧化应激肺保护性通气策略肺保护性通气策略基本原则基本原则AntonvanKaamNeonatology2011;338避免使用高潮气量通气肺保护性通气策略基本原则Antonv南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital肺保护性通气策略肺保护性通气策略n采用适当采用适当PEEPn尽量采用较低的潮气量尽量采用较低的潮气量n限制吸入氧浓度获得理想的肺泡氧合功能限制吸入氧浓度获得理想的肺泡氧合功能n允许一定范围内高碳酸血症允许一定范围内高碳酸血症肺保护性通气策略采用适当PEEP南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital机械通气工作方式机械通气工作方式定压型：压力控制定压型：压力控制定容型：容量控制定容型：容量控制机械通气工作方式定压型：压力控制南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital定压型机械通气定压型机械通气11可避免气压伤可避免气压伤2 通气潮气量不稳定通气潮气量不稳定,随肺顺应性改变随肺顺应性改变3 早产儿胸壁顺应性高，肺顺应性变化大（用早产儿胸壁顺应性高，肺顺应性变化大（用PS后）定后）定压模式下易造成过度通气压模式下易造成过度通气潮气量不一致潮气量不一致肺顺应性显著改善时可致潮气量过大肺顺应性显著改善时可致潮气量过大造成容量伤造成容量伤/发生气胸发生气胸定压型机械通气1可避免气压伤潮气量不一致南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital定容型通气定容型通气n设置容量设置容量(潮气量潮气量Vt)和压力限制和压力限制n呼吸机自动调节压力以达设置的呼吸机自动调节压力以达设置的Vtn压力可随肺顺应性而变化压力可随肺顺应性而变化定容型通气设置容量(潮气量Vt)和压力限制南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital新型常频通气模式在新生儿应用新型常频通气模式在新生儿应用n潮气量稳定潮气量稳定n通气压力随肺顺应性改善而降低通气压力随肺顺应性改善而降低n吸气峰压明显降低吸气峰压明显降低n同步通气同步通气n减少肺损伤减少肺损伤新型常频通气模式在新生儿应用潮气量稳定南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital新型通气模式新型通气模式n结合定压型及定容型通气特征结合定压型及定容型通气特征n包括：容量保证通气包括：容量保证通气（volume guarantee,VG），），压力调节容量控制压力调节容量控制（pressure regulated volume control,PRVC）n微处理器的呼吸机可精确测定并迅速反馈性调微处理器的呼吸机可精确测定并迅速反馈性调节气道流量、压力和容量使容量为目标的通气节气道流量、压力和容量使容量为目标的通气模式模式新型通气模式结合定压型及定容型通气特征南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital病人触发（同步）通气n由病人自主呼吸触发机械通气由病人自主呼吸触发机械通气n气流触发、压力触发、腹部运动、胸腔阻抗气流触发、压力触发、腹部运动、胸腔阻抗n气流切换，由吸气气流切换呼吸气流切换，由吸气气流切换呼吸n吸气呼气相均保持同步吸气呼气相均保持同步nSIMV,A/C,PSV病人触发（同步）通气由病人自主呼吸触发机械通气南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital临床研究nCochrane文献评价文献评价n比较与压力控制通气在新生儿的应用比较与压力控制通气在新生儿的应用n结果：明显缩短机械通气时间，降低气胸结果：明显缩短机械通气时间，降低气胸和严重脑室内出血发生率，有降低发生和严重脑室内出血发生率，有降低发生率的趋势率的趋势McCallionN,etal.DatebaseSystemRev2005临床研究Cochrane文献评价McCallionN,e南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症ThomeUH,etal.SeminarsinFetal&NeonatalMed2009允许性高碳酸血症可降低机械通气早产儿肺损伤允许性高碳酸血症可降低机械通气早产儿肺损伤允许性高碳酸血症ThomeUH,etal.Semin南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalnCPAP与机械通气与机械通气nCPAP与机械通气南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital不同胎龄早产儿不同胎龄早产儿BPD发生率发生率胎龄胎龄（w）总例数总例数BPD例数例数发生率（发生率（%）28881719.3228 4275613.1130 996565.6232 2001190.9534 37883980.09早产儿支气管肺发育不良调查组早产儿支气管肺发育不良调查组中华儿科杂志中华儿科杂志2011不同胎龄早产儿BPD发生率胎龄（w）总例数BPD例数发生率（南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalNICUNICU呼吸管理与呼吸管理与BPDBPDn改变临床实践是否降低改变临床实践是否降低BPDn研究对象：出生体重研究对象：出生体重 1000克早产儿克早产儿n出生时间：出生时间：2000-2003年年KobalyK，etal.Pediatrics2008NICU呼吸管理与BPD改变临床实践是否降低BPDKobal南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalNICU呼吸管理与BPDn使用低潮气量和吸气峰压（使用低潮气量和吸气峰压（PIP）n尽早撤离呼吸机并过度到经鼻持续气道正压通气尽早撤离呼吸机并过度到经鼻持续气道正压通气（nCPAP）n避免常规气道吸引避免常规气道吸引 n避免气囊正压通气避免气囊正压通气 n采用允许性高碳酸血症采用允许性高碳酸血症 n在已插管的患儿早期使用肺表面活性物质在已插管的患儿早期使用肺表面活性物质 WalshM,etal.Pediatrics2007;119;876-890未降低未降低BPD发生率发生率NICU呼吸管理与BPD使用低潮气量和吸气峰压（PIP）W南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital早产早产肺发育未肺发育未成熟成熟呼吸功能呼吸功能不全不全机械通气机械通气PS缺乏缺乏早产儿抗氧化能力低下早产儿抗氧化能力低下早产儿肺结构特点早产儿肺结构特点易发生机械通气相易发生机械通气相关肺损伤关肺损伤VILI抑制肺泡形抑制肺泡形成成BPD宫内炎症反应宫内炎症反应糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗营养不良营养不良肺或全身感染肺或全身感染氧毒性氧毒性早产肺发育未成熟呼吸功能不全机械通气PS缺乏易发生机械通气相南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalNICU呼吸管理与BPDnBPDBPD发病机制是多方面发病机制是多方面 n机械通气引起容量损伤是重要的发病因素机械通气引起容量损伤是重要的发病因素n降低损伤的通气策略降低损伤的通气策略:避免肺过度扩张避免肺过度扩张/肺不张肺不张 nNICUNICU早产儿机械通气时控制潮气量是有益的早产儿机械通气时控制潮气量是有益的NICU呼吸管理与BPDBPD发病机制是多方面南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital“INSURE”技术nINtubate-SURfactant-Extubateto CPAPnRDS患儿早期使用患儿早期使用PS后给予后给予CPAP可减少机械可减少机械通气通气“INSURE”技术INtubate-SURfactant南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalPS与nCPAP结合“INSURE”n经气管插管给予经气管插管给予PS后即刻拔管，使用后即刻拔管，使用nCPAP进行呼吸支持进行呼吸支持n可减少气管插管机械通气，降低可减少气管插管机械通气，降低BPDDaniC,etal.Pediatrics2004StevensTP,etal.CochraneDatabaseSyetRev2007PS与nCPAP结合“INSURE”经气管插管给予PS后即刻南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalINSURE对氧合的作用INSURE与与PS+机械通气比较机械通气比较VerderH,etal.NEnglMedJ.1994 INSURE对氧合的作用INSURE与PS+机械通气比较Ve南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital新生儿复苏室新生儿复苏室南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital气道损伤和气管内插管并发症n声门下狭窄的发生率声门下狭窄的发生率:1%-2%n气管插管外径与患儿胎龄（周）之比气管插管外径与患儿胎龄（周）之比 0.1可增可增加发生声门下狭窄的危险加发生声门下狭窄的危险n声门下囊肿常与声门下狭窄同时存在，为早产声门下囊肿常与声门下狭窄同时存在，为早产儿气管插管的并发症，可在拔管后数月发生儿气管插管的并发症，可在拔管后数月发生 n腭异常：腭沟、腭不对称、高腭弓等，主要见腭异常：腭沟、腭不对称、高腭弓等，主要见于长期机械通气的新生儿，拔管后尽管可修复于长期机械通气的新生儿，拔管后尽管可修复重塑，但可持续数年重塑，但可持续数年 气道损伤和气管内插管并发症声门下狭窄的发生率:1%-2%南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital预防措施n使用较小的气管插管使用较小的气管插管n尽量避免反复插管尽量避免反复插管n尽早撤离呼吸机尽早撤离呼吸机 预防措施使用较小的气管插管南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalThankYou