外科阑尾炎课件

阑尾尾炎炎appendicitis外外科科1阑 尾 炎appendicitis 外 科1解剖与生理解剖与生理手手术中沿中沿结肠带向下追向下追踪可找到踪可找到阑尾。尾。大小大小:5-100.5-0.7cm。体表投影体表投影:McBureny点点阑尾位置常尾位置常见六种六种:回回肠前位、盆位、盲前位、盆位、盲肠后位、后位、盲盲肠下位、盲下位、盲肠外位、外位、回回肠后位等后位等(图)。少。少见的如腹膜后位。的如腹膜后位。a:a:盲盲肠右位右位 b:b:盲盲肠前位前位 c:c:回回肠右位右位 d:d:回回肠前前位位 e:e:回回肠下位下位 f:f:盲盲肠内位内位 g:g:盲盲肠下位下位 h:h:盲盲肠外位外位2解剖与生理手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。a:盲肠右位 3344回回肠前位前位回回肠后位后位盆位盆位盲盲肠下位下位盲盲肠外外侧位位盲盲肠后位后位5回肠前位回肠后位盆位盲肠下位盲肠外侧位盲肠后位566解剖与生理解剖与生理动脉来自回脉来自回结肠动脉，脉，终末血管，无交通支。末血管，无交通支。静静脉脉与与动脉脉伴伴行行，最最后后汇入入门静静脉脉，阑尾尾炎炎可引起可引起门静脉炎或肝静脉炎或肝脓肿。阑尾尾神神经传入入脊脊髓髓节段段在在10、11，故故阑尾尾炎炎初期表初期表现为上腹或上腹或脐周周牵涉痛。涉痛。阑尾有丰富的淋巴尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。，参与免疫功能。显微微外外科科:利利用用自自体体阑尾尾移移植植替替代代某某些些管管道道如如输尿管、尿道的缺尿管、尿道的缺损和狭窄。和狭窄。7解剖与生理动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。7889910101111急性急性阑尾炎尾炎acuteappendicitis【概述】【概述】急腹症的首位。急腹症的首位。青少年多青少年多见。1886年年Fitz首先命名。首先命名。1889年年McBureny提出外科手提出外科手术治治疗。以他的。以他的名字命名的切口和名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。痛点一直沿用至今。死亡率已降至死亡率已降至0.1左右。左右。转移性右下腹痛及右下腹固定移性右下腹痛及右下腹固定压痛痛为特征。特征。12急性阑尾炎acute appendicitis【概述】12【病因学】【病因学】阑尾管腔阻塞尾管腔阻塞阑尾尾管管腔腔细，开开口口狭狭小小，卷卷曲曲成成弧弧形形导致致管管腔易于阻塞。腔易于阻塞。淋淋巴巴小小结增增生生占占60%、粪石石占占35%、异异物物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少瘤等少见。管管腔腔阻阻塞塞后后，阑尾尾粘粘膜膜分分泌泌粘粘液液积聚聚，腔腔内内压力上升，血运力上升，血运发生障碍，使生障碍，使阑尾炎症加尾炎症加剧。细菌入侵菌入侵多多为G和和厌氧菌。氧菌。13【病因学】阑尾管腔阻塞13【病理【病理类型】型】急急性性单纯性性阑尾尾炎炎:阑尾尾轻度度肿胀，浆膜膜充充血血，附附有有少少量量纤维蛋蛋白白性性渗渗出出。阑尾尾壁壁各各层均均有有水水肿和和中中性性白白细胞浸胞浸润，以粘膜和粘膜下，以粘膜和粘膜下层最最显著。著。急急性性化化脓性性(蜂蜂窝织炎炎性性)阑尾尾炎炎:病病变扩展展到到肌肌层和和浆膜膜，阑尾尾显著著肿胀、增增粗粗，浆膜膜高高度度充充血血，表表面面覆覆盖盖有有脓性性渗渗出出。阑尾尾腔腔内内积脓，壁壁内内也也有有小小脓肿形成。腹腔内有形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。性渗出物，形成局限性腹膜炎。急急性性穿穿孔孔性性(坏坏疽疽性性)阑尾尾炎炎:阑尾尾壁壁的的全全部部或或一一部部分分全全层坏坏死死，浆膜膜呈呈暗暗红色色或或黑黑紫紫色色，局局部部可可能能已已穿穿孔孔。穿穿孔孔多多在在阑尾尾根根部部和和近近端端。穿穿孔孔后后形形成成弥弥蔓蔓性性腹腹膜膜炎炎或或阑尾尾周周围脓肿。阑尾尾粘粘膜膜大大部部已已溃烂，腔腔内内脓液呈血性。液呈血性。病理病理转归:炎症消退、炎症局限化、炎症炎症消退、炎症局限化、炎症扩散散15【病理类型】急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有正常正常阑尾尾急性急性阑尾炎尾炎慢性慢性阑尾炎尾炎 阑尾周尾周围脓肿吸收吸收急性急性单纯性性阑尾炎尾炎化化脓性性阑尾炎尾炎坏疽性坏疽性阑尾炎尾炎弥蔓性弥蔓性腹膜炎腹膜炎死死亡亡16正常阑尾急性阑尾炎 慢性阑尾炎 阑尾周围脓肿吸收急性单纯性阑【临临床表床表现现】腹痛腹痛:开开始始于于脐周周和和上上腹腹部部，开开始始痛痛不不严重重，位位置置不不固固定定，呈呈阵发性性，系系阑尾尾管管腔腔阻阻塞塞后后扩张、收收缩引引起起的的内内脏神神经反射性疼痛。反射性疼痛。数数小小时(6-8h)后后，腹腹痛痛转移移并并固固定定在在右右下下腹腹部部，呈呈持持续性性，这是是阑尾尾炎炎症症侵侵及及浆膜膜，壁壁层腹腹膜膜受受到到刺刺激引起的体神激引起的体神经定位疼痛。定位疼痛。7080转移性，也有一开始就表移性，也有一开始就表现右下腹痛。右下腹痛。不不同同位位置置、不不同同病病理理类型型阑尾尾炎炎的的腹腹痛痛也也有有差差异异，穿穿孔孔性性阑尾尾炎炎因因阑尾尾管管腔腔压力力骤减减，腹腹痛痛可可暂时减减轻，但出，但出现腹膜炎后，腹痛又会持腹膜炎后，腹痛又会持续加加剧。17【临床表现】腹痛:17胃胃肠肠道症状：道症状：全身症状：全身症状：恶心心、呕呕吐吐最最常常见，早早期期为反反射射性性，晚晚期期与腹膜炎有关。与腹膜炎有关。便秘或腹泻。便秘或腹泻。盆盆腔腔位位阑尾尾炎炎时，炎炎症症刺刺激激直直肠和和膀膀胱胱，引起里急后重和尿引起里急后重和尿频。腹腹膜膜炎炎肠麻麻痹痹出出现腹腹胀和和停停止止排排气气排排便便、持持续性呕吐。性呕吐。乏力、乏力、头痛、痛、发热等等全身中毒症状，体温全身中毒症状，体温多在多在37.5-3937.5-39之之间。化化脓性、坏疽性性、坏疽性阑尾尾炎或腹膜炎炎或腹膜炎:畏寒、畏寒、高高热，体温可达，体温可达39-4039-40以上。以上。门静脉炎静脉炎:黄疸。黄疸。18胃肠道症状：全身症状：恶心、呕吐最常见主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常无转移特点。提问:青年女性右下腹急性疼痛，拟诊阑尾炎，以下哪些鉴别诊断方法是正确的病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符。卵巢滤泡破裂:未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛。刺激子宫易流产、早产。病人在分娩后两月，可排除宫外孕高龄不是手术的禁忌症。诊断为急性阑尾炎收入住院。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。刺激子宫易流产、早产。阑尾是具有免疫功能的器官体征：体征：强迫迫体体位位:弯弯腰腰行行走走，双双手手按按压右右下下腹腹部部。平平卧卧时，右，右髋常呈屈曲位。常呈屈曲位。右右下下腹腹压痛痛:压痛痛点点常常在在麦麦氏氏点点，随随阑尾尾位位置置变异异而而改改变，但但始始终固固定定在在一一个个位位置置。病病变早早期期腹腹痛痛尚尚未未转移移至至右右下下腹腹时，压痛痛已已固固定定于右下腹部。于右下腹部。腹腹膜膜刺刺激激征征:有有腹腹肌肌紧张、反反跳跳痛痛(Blumberg征征)和和肠鸣音音减减弱弱或或消消失失等等，是是壁壁层腹腹膜膜受受刺刺激激的的防防御御反反应，提提示示阑尾尾已已化化脓、坏坏疽疽或或穿穿孔孔。但但小小儿儿、老老人人、孕孕妇、肥肥胖胖、虚虚弱弱病病人人或盲或盲肠后位后位阑尾炎尾炎时，腹膜刺激征可不明，腹膜刺激征可不明显。19主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常无转移特点。体征：强特殊特殊检查检查结肠充气充气试验(Rovsing试验):用一手用一手压住左住左下腹降下腹降结肠区，另手按区，另手按压近端近端结肠，结肠内内积气气传至盲至盲肠、阑尾，引起右下腹痛尾，引起右下腹痛为阳性。阳性。腰大肌腰大肌试验:左左侧卧位后将右下肢向后卧位后将右下肢向后过伸，伸，右下腹痛右下腹痛说明明阑尾在盲尾在盲肠后位。后位。闭孔内肌孔内肌试验:仰卧位，右仰卧位，右髋、右膝屈曲、右膝屈曲90，向内旋向内旋转右下腹痛右下腹痛阑尾靠近尾靠近闭孔内肌。孔内肌。直直肠指指诊:直直肠右前方触痛。可触及痛性右前方触痛。可触及痛性肿块。腹部包腹部包块:阑尾周尾周围脓肿边界不清、有触痛。界不清、有触痛。20特殊检查结肠充气试验(Rovsing试验):用一手压住左下腹罗氏征氏征(Rovsing试验)腰大肌征的示意腰大肌征的示意图21罗氏征(Rovsing试验)腰大肌征的示意图 21闭孔内肌孔内肌试验皮肤感皮肤感觉过敏区敏区皮肤感皮肤感觉过敏敏:第第1012胸髓胸髓节段段神神经支配区，位于右支配区，位于右髂嵴最高点、最高点、右耻骨右耻骨嵴及及脐构成的三角区，称构成的三角区，称Sherren三角，它并不因三角，它并不因阑尾位置尾位置不同而改不同而改变。如。如阑尾坏疽穿孔，尾坏疽穿孔，则皮肤感皮肤感觉过敏敏现象消失。象消失。22闭孔内肌试验皮肤感觉过敏区 皮肤感觉过敏:第1012胸髓节【诊诊断】断】转移性右下腹痛移性右下腹痛:注意注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，的病人开始就是右下腹痛，特特别是慢性是慢性阑尾炎急性尾炎急性发作作时。右下腹固定右下腹固定压痛和腹膜刺激征痛和腹膜刺激征:早期自早期自觉腹痛尚未固定腹痛尚未固定时，右下腹就有，右下腹就有压痛存在。痛存在。辅助助检查:WBC、N青年女性和有停青年女性和有停经史的已婚史的已婚妇女，女，应排除排除宫外孕和卵巢外孕和卵巢滤泡破裂。泡破裂。23【诊断】转移性右下腹痛:23【鉴别诊断】断】与内科急腹症的与内科急腹症的鉴别右右下下肺肺炎炎和和胸胸膜膜炎炎:可可反反射射性性引引起起右右下下腹腹痛痛。但但肺肺炎炎及及胸胸膜膜炎炎常常常常有有咳咳嗽嗽，咳咳痰痰及及胸胸痛痛等等呼呼吸吸道道症症状状，胸胸部部体体征征如如呼呼吸吸音音改改变及及湿湿罗音音等等。腹腹部部体体征不明征不明显，右下腹，右下腹压痛不存在。胸部痛不存在。胸部X线确确诊。急急性性肠系系膜膜淋淋巴巴结炎炎:多多见于于儿儿童童上上感感后后，临床床上上可可表表现为右右下下腹腹痛痛及及压痛痛。但但本本病病伴伴有有高高烧，腹腹痛痛压痛痛较为广泛，有广泛，有时尚可触到尚可触到肿大的淋巴大的淋巴结。局局限限性性回回肠炎炎:为非非特特异异性性炎炎症症，20-30岁的的青青年年人人较多多见。急急性性期期时，病病变处的的肠管管充充血血、水水肿并并有有渗渗出出，刺刺激激右右下下腹腹壁壁层腹腹膜膜，出出现腹腹痛痛及及压痛痛。位位置置局局限限于于回回肠，无无转移移性性腹腹痛痛的的特特点点，腹腹部部体体征征广广泛泛，有有时可可触触到到肿大大之之肠管管。病病人人可可伴伴有有腹腹泻，大便泻，大便检查成分异常。成分异常。24【鉴别诊断】与内科急腹症的鉴别右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起与与妇产妇产科急腹症的科急腹症的鉴别鉴别右右侧输卵卵管管妊妊娠娠:右右侧宫外外孕孕破破裂裂腹腹腔腔内内出出血血刺刺激激右右下下腹腹而而腹腹痛痛。但但宫外外孕孕常常有有停停经及及早早孕孕史史，发病病前前可可有有阴阴道道出出血血。病病人人继腹腹痛痛后后有有内内出出血血及及休休克克现象象。妇科科检查可可见阴阴道道内内有有血血液液，子子宫稍稍大大伴伴触触痛痛，右右侧附件附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。卵卵巢巢囊囊肿扭扭转:有有盆盆腔腔包包块史史，且且发病病突突然然，为阵发性性绞痛痛，可可伴伴轻度度休休克克症症状状。妇科科检查时能能触触到到囊囊性包性包块，并有触痛，并有触痛，B超超证实有囊性包有囊性包块。卵卵巢巢滤泡泡破破裂裂:未未婚婚女女青青年年，月月经后后两两周周发病病，因因腹腹腔内出血引起右下腹痛。体征腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。，腹穿可抽血。急急性性附附件件炎炎:已已婚婚妇女女，有有白白带过多多史史，发病病多多在在月月经来来潮潮之之前前。妇科科检查可可见阴阴道道有有脓性性分分泌泌物物，子子宫两两侧触痛明触痛明显，右，右侧附件有触痛性附件有触痛性肿物。物。25与妇产科急腹症的鉴别右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂腹腔内出血与外科急腹症的与外科急腹症的鉴别鉴别溃疡病病急急性性穿穿孔孔:穿穿孔孔后后，胃胃内内容容物物流流注注右右髂窝，引引起起右右下下腹腹急急性性腹腹痛痛。但但多多有有溃疡病病史史，多多有有暴暴饮暴暴食食的的诱因因，发病病突突然然且且腹腹痛痛剧烈烈。查体体腹腹肌肌强直直如如木木板板，腹腹膜膜刺刺激激征征以以剑突突下下最最明明显。X线有有游游离离气气体体，腹腹穿穿可抽出上消化道液体。可抽出上消化道液体。急急性性胆胆囊囊炎炎、胆胆石石症症:胆胆囊囊炎炎常常有有胆胆绞痛痛发作作史史，伴伴右右肩肩和和背背部部放放散散痛痛。检查时可可有有莫莫菲菲氏氏征征阳阳性性，可可触触到到肿大的胆囊，大的胆囊，B超超显示胆囊示胆囊肿大和大和结石声影。石声影。右右侧输尿尿管管结石石:绞痛痛沿沿输尿尿管管向向外外阴阴部部、大大腿腿内内侧放放散散。右右下下腹腹压痛痛和和肌肌紧张不不太太明明显，腹腹部部平平片片可可发现阳性阳性结石，而尿常石，而尿常规有大量有大量红细胞。胞。急急性性美美克克尔憩憩室室炎炎:为先先天天畸畸形形，主主要要位位于于回回肠的的末末端端。当当临床床诊断断阑尾尾炎炎而而术中中阑尾尾外外观基基本本正正常常时，应仔仔细检查末段回末段回肠至少至少1米，以免米，以免遗漏漏发炎的憩室。炎的憩室。26与外科急腹症的鉴别溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝胆囊穿孔胆囊穿孔误诊为误诊为急性急性阑阑尾炎尾炎l例例病病历报告告:患患者者，男男性性，38岁，农民民。因因劳累累及及高高脂脂餐餐饮食食后后出出现上上腹腹部部疼疼痛痛伴伴恶心心、呕呕吐吐及及腹腹泻泻，转移移性性右右下下腹腹痛痛8h来来诊，拟诊急急性性阑尾尾炎炎收收入入院院。人人院院前前曾曾在在当当地地卫生生院院诊断断为急急性性胃胃肠炎炎，给予予庆大大、山山莨菪碱等治莨菪碱等治疗，未，未见好好转，既往有胆，既往有胆结石病史石病史5年。年。体体检:T38，P88/min，BP16/11kPa，急急性性痛痛苦苦面面容容，神神清清，心心肺肺未未见异异常常，腹腹部部平平坦坦，莫莫非非征征阳阳性性，右右下下腹腹麦麦氏氏点点压痛痛及及反反跳跳痛痛并并有有轻度度肌肌紧张，肝肝脾脾肋肋下下未未触及，触及，肠鸣音音23/min。化化验:WBC12.4109/L，N86%，L14%，诊断断为急急性性阑尾尾炎炎，经右右腹腹直直肌肌外外缘切切口口入入腹腹可可见黄黄色色液液体体，阑尾尾正正常常，考考虑胆胆汁汁外外溢溢，后后将将切切口口向向上上延延伸伸至至胆胆囊囊显露露，胆胆囊囊底底见一一0.2cm0.3cm破破口口，行行胆胆囊囊切切除除术，腹腔内清洗及引流，腹腔内清洗及引流，术后后20d痊愈出院。痊愈出院。27胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎l例 病历报告:患者，男性，38岁，讨论讨论胆胆囊囊穿穿孔孔误诊为急急性性阑尾尾炎炎少少见，而而胆胆囊囊穿穿孔孔早早期期疼疼痛痛往往往往局局限限于于右右上上腹腹及及上上腹腹部部，有有时放放射射至至右右肩肩部部，如如病病情情未未得得到到及及时控控制制可可形形成成腹腹膜膜炎炎、发热、甚甚至至休休克克等等一一系系列列症症状状。患患者者原原有有胆胆结石石病病史史，加加上上劳累累及及高高脂脂餐餐饮食食这一一诱因因，起起病病后后出出现右右下下腹腹麦麦氏氏点点压痛痛及及反反跳跳痛痛，是是由由于于胆胆囊囊破破溃后后胆胆汁汁外外溢溢流人右下腹刺激腹膜所致，故流人右下腹刺激腹膜所致，故误诊为急性急性阑尾炎。尾炎。从从本本例例误诊中中，以以下下几几点点应引引以以为戒戒:对急急腹腹症症患患者者在在未未确确诊之之前前应慎慎用用止止痛痛剂，以以免免延延误诊断断；应常常规行行X线腹腹部部透透视或或立立位位腹腹部部平平片片，若若见膈膈下下游游离离气气体体即即可可考考虑腹腹腔腔内内脏器器穿穿孔孔的的可可能能；对急急腹腹症症患患者者诊断断未未明明确确者者应常常规进行行腹腹腔腔诊断断性性穿穿刺；刺；B型超声型超声检查有助于急腹症的有助于急腹症的诊断。断。28讨论胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见，而胆囊穿孔早期疼痛往往局限【治【治疗疗】治治疗原原则急性急性单纯性性阑尾炎尾炎:可可先先行行非非手手术治治疗，但但病病情情有有发展展应及及时中中转手手术。保守治保守治疗后，后，阑尾腔狭窄，且急性尾腔狭窄，且急性发作的机会大。作的机会大。化化脓性、穿孔性性、穿孔性阑尾炎尾炎:原原则上立即手上立即手术，术后后应积极抗感染，极抗感染，预防并防并发症。症。阑尾尾周周围脓肿:先先行行非非手手术治治疗，3-6个个月月后后如如仍仍有有症症状状者者，再再考考虑切切除除阑尾尾。保保守守期期间如如脓肿有有扩大大并可能破并可能破溃时，应急急诊引流。引流。29【治疗】治疗原则29非手非手术术治治疗疗适适应症症:单纯性性阑尾尾炎炎、阑尾尾脓肿、妊妊娠娠后后期期阑尾炎及高尾炎及高龄合并主要合并主要脏器病器病变的的阑尾炎。尾炎。基基础治治疗:卧床休息、禁食、卧床休息、禁食、补液、液、对症。症。抗抗菌菌治治疗:广广谱抗抗生生素素(如如氨氨苄)和和抗抗厌氧氧菌菌(如如灭滴灵滴灵)静滴。静滴。中中药治治疗:可可内内服服、外外敷敷。外外敷敷适适用用于于阑尾尾周周围脓肿。如如四四黄黄散散(大大黄黄、黄黄连、黄黄芩芩和和黄黄柏柏)或或大蒜芒硝大蒜芒硝。针刺治刺治疗:足三里、足三里、阑尾穴，尾穴，强刺激。刺激。30非手术治疗适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高手手术术治治疗疗适适应症症:各各类急性急性阑尾炎，慢性尾炎，慢性阑尾炎，尾炎，阑尾尾脓肿保保守守3个月后仍有症状者及非手个月后仍有症状者及非手术治治疗无效者。无效者。术前前准准备:禁禁饮食食4-6小小时，确确定定手手术时间后后可可给适适量量的的镇痛痛剂，已已化化脓和和穿穿孔孔者者应给以以广广谱抗抗菌菌素素。有有弥蔓性腹膜炎者，需行胃弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减减压，静脉，静脉输液。液。手手术方方法法:单纯性性阑尾尾炎炎，阑尾尾切切除除，切切口口一一期期缝合合。近近年年开开展展了了经腹腹腔腔镜行行阑尾尾切切除除。急急性性化化脓性性或或坏坏疽疽性性阑尾尾炎炎，阑尾尾切切除除，清清除除脓液液后后切切口口置置乳乳胶胶片片引引流流。穿穿孔孔性性阑尾尾炎炎，切切除除阑尾尾、清清理理腹腹腔腔后后放放置置引流管。引流管。阑尾周尾周围脓肿，无局限，无局限趋势，行切开引流。，行切开引流。术后后处理理:输液液、止止痛痛、镇静静及及抗抗感感染染等等。引引流流物物要要及及时拔除，切口按拔除，切口按时折折线，防治并，防治并发症。症。31手术治疗 适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3阑阑尾切除尾切除图图解解32阑尾切除图解32333334343535逆行切除阑尾逆行切除阑尾36逆行切除阑尾3637373838特殊情况下的特殊情况下的阑阑尾切除尾切除术术阑尾尾在在腹腹膜膜后后并并粘粘连固固定定，不不能能按按常常规方方法法切切除除，而而应打打开开后后腹腹膜膜行行逆逆行行切切除除方方法法，即即先先在在根根部部切切断断阑尾尾，残残端端包包埋埋后后再再分分段段切切断断阑尾系膜，切除整个尾系膜，切除整个阑尾。尾。盲盲肠壁壁炎炎性性水水肿严重重，用用间断断浆肌肌层内内翻翻缝合方法埋入合方法埋入阑尾残端。尾残端。阑尾尾炎炎性性水水肿很很重重，脆脆弱弱易易于于撕撕碎碎，根根部部又又无无法法钳夹结扎扎时，可可用用盲盲肠壁壁的的荷荷包包缝合合，将将未未能能结扎扎的的阑尾尾残残端端内内翻翻埋埋入入盲盲肠腔腔内内，外加外加间断断浆肌肌层内翻内翻缝合。合。39特殊情况下的阑尾切除术 阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方4040急性急性阑尾炎的并尾炎的并发症症腹腹腔腔脓肿:阑尾尾周周围脓肿。常常见部部位位有有盆盆腔腔、膈膈下下和和肠间隙隙。临床床表表现有有麻麻痹痹性性肠梗梗阻阻的的腹腹胀，腹腹膜膜刺刺激激征征象象，压痛痛性性包包块和和全全身身感感染染中中毒毒症症状状等等。B超超诊断和定位。断和定位。应及及时手手术切开引流。切开引流。内内、外外瘘瘘:阑尾尾周周围脓肿如如未未及及时引引流流，一一部部分分病病例例脓肿可可向向小小肠或或大大肠内内穿穿破破，也也可可向向膀膀胱胱、阴阴道道或或腹腹壁壁穿穿破破，形形成成各各种种内内瘘瘘或或外外瘘瘘。X线钡餐餐了了解解瘘管的走行和范瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。大引流或切除瘘管。门静静脉脉炎炎(pylephlebitis):阑尾尾静静脉脉中中的的感感染染性性血血栓栓，沿沿肠系系膜膜上上静静脉脉至至门静静脉脉，致致门静静脉脉炎炎症症。临床床有有肝肝肿大大和和压痛痛、黄黄疸疸、畏畏寒寒、高高热等等。可可发展展为细菌性肝菌性肝脓肿。41急性阑尾炎的并发症腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈阑尾切除尾切除术的并的并发症症切切口口感感染染:最最常常见。未未穿穿孔孔1%，穿穿孔孔达达7-9%，穿穿孔孔并并弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎时高高达达30%。多多因因手手术时污染染切切口口、存存留留血血肿和和异异物物、引引流流不不畅所所致致。表表现为手手术后后23日日体体温温升升高高，切切口口局局部部胀痛痛或或跳跳痛痛，局局部部有有红肿、压痛。痛。应拆除拆除缝线，充分引流。，充分引流。腹腹膜膜炎炎、腹腹腔腔脓肿:多多由由阑尾尾残残端端结扎扎不不牢牢，缝线脱脱落落所所致致。表表现为手手术后后体体温温持持续升升高高，腹腹痛痛、腹腹胀，全身中毒症状加全身中毒症状加剧。腹腔内出血腹腔内出血粪瘘瘘阑尾残株炎尾残株炎粘粘连性性肠梗阻梗阻42阑尾切除术的并发症切口感染:最常见。未穿孔1%，穿孔达7-小儿急性小儿急性阑尾炎尾炎发展快，病情重。展快，病情重。1岁内内婴儿穿孔率高达儿穿孔率高达80%。死亡率高达死亡率高达2-3%。小儿的大网膜小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。育不健全，局限能力差。临床不典型床不典型:高高热、呕吐突出，也有腹泻。、呕吐突出，也有腹泻。上感、扁桃体炎、急性上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是炎可能是诱因。因。小儿小儿查体常不合作。体征不明体常不合作。体征不明显。应立即手立即手术切除切除阑尾。尾。43小儿急性阑尾炎发展快，病情重。43老年急性老年急性阑尾炎尾炎主主诉不不强烈烈、体体征征不不典典型型:腹腹痛痛不不明明显，常常无无转移移特特点点。已已穿穿孔孔刺刺激激征征也也不不明明显。有有时右下腹已出右下腹已出现包包块，临床很似回盲部床很似回盲部肿瘤。瘤。临床表床表现轻而病理改而病理改变重。重。老年人老年人阑尾壁薄，尾壁薄，阑尾尾动脉硬化，穿孔率高。脉硬化，穿孔率高。老年人大网膜已萎老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。，穿孔后炎症不易局限。死亡率死亡率较高，随年高，随年龄的增大而增高。的增大而增高。高高龄不是手不是手术的禁忌症。的禁忌症。但伴心血管疾病、糖尿病，但伴心血管疾病、糖尿病，应注意注意处理。理。44老年急性阑尾炎 主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常无转移妊娠期急性妊娠期急性阑尾炎尾炎胎儿死亡胎儿死亡约20。妊。妊妇死亡死亡2。随随子子宫增增大大，阑尾尾尖尖端端呈呈反反时针方向旋方向旋转。压痛点上移。痛点上移。盆盆腔腔器器官官充充血血，穿穿孔孔的的机机会会多多。刺激子刺激子宫易流易流产、早、早产。大大网网膜膜上上移移，炎炎症症不不易易局局限限而而扩散。散。腹膜刺激征不明腹膜刺激征不明显，容易，容易误诊。妊娠妊娠6月内，急月内，急诊切除切除阑尾。尾。围手手术期期用用黄黄体体酮、不不用用腹腹腔腔引引流、抗生素流、抗生素应用注意用注意对胎儿影响。胎儿影响。临产期期并并发穿穿孔孔、全全身身感感染染重重可可剖剖宫产切除切除阑尾。尾。图图妊娠期阑尾的位置妊娠期阑尾的位置最低点为妊娠二个月最低点为妊娠二个月最高点为妊娠八个月最高点为妊娠八个月45妊娠期急性阑尾炎 胎儿死亡约20。妊妇死亡2。图 妊娠慢性慢性阑尾炎尾炎chronicappendicitis多由急性演多由急性演变而来。而来。多有多有粪石虫卵石虫卵、扭曲粘扭曲粘连、淋巴、淋巴结增生。增生。阑尾壁尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄。化、增厚，管腔狭窄。急性急性发作、反复作、反复发作史。作史。常常发右下腹痛。右下腹右下腹痛。右下腹压痛是唯一体征。痛是唯一体征。钡灌灌阑尾不尾不显影影为特征。特征。手手术是唯一有效的治是唯一有效的治疗。病理学慢性病理学慢性阑尾炎和尾炎和临床慢性床慢性阑尾炎并不尾炎并不总是相符。是相符。最最后后诊断断不不是是病病理理，而而是是手手术后后症症状状的的完完全全解解除除。术后仍有症状不能后仍有症状不能轻易地按易地按术后后肠粘粘连对症治症治疗。47慢性阑尾炎chronic appendicitis 多由急性病案病案1患患儿儿，男男，10岁,主主诉:腹腹痛痛2天天,加加重重3小小时。病病史史:2天天前前患患儿儿不不明明原原因因出出现上上腹腹疼疼痛痛，呈呈隐痛痛，无无腹腹泻泻、发烧，12小小时后后，疼疼痛痛转为右右下下腹腹，当当地地医医院院经输液液，静静滴滴氨氨苄、庆大大，服服中中药等等，未未见好好转，3小小时前前腹腹痛痛加加剧，并并逐逐渐扩散散全全腹腹，转来来我我院院。患患儿儿纳差差，大大小小便便正正常常。检查:T39.9,P108次次/分分，R27次次/分分，BP13/8kpa，腹腹平平坦坦，腹腹式式呼呼吸吸减减弱弱，未未见肠型型及及蠕蠕动波波，全全腹腹有有压痈，反反跳跳痛痛和和肌肌紧张，以以右右下下腹腹为甚甚,肝肝脾脾未未扪及及，肝肝浊音音界界存存在在，移移浊为阳阳性性，肠鸣音音减减弱弱。血血常常规:RBC4.81012/L，WBC29109/L，N90%，L10%。尿尿常常规:色色黄黄、清清亮亮、酸酸性性、RBC(+)，WBC(-)尿尿蛋蛋白白(-)X线检查:胸、腹透未胸、腹透未见异常。异常。1.诊断，写出依据断，写出依据2.治治疗原原则，拟定定术前准前准备48病案1患儿，男，10岁,主诉:腹痛2天,加重3 小时。病史:病案病案2男，男，65岁。2天前天前脐周持周持续性性胀痛，伴痛，伴恶心、心、呕吐，呕吐呕吐，呕吐为胃内容物。胃内容物。12小小时后腹痛后腹痛转移移到右下腹，伴到右下腹，伴发热。PE:T38,P120次次/分分,Bp150/80mmHg。腹稍腹稍胀，未，未见肠型及胃型及胃肠蠕蠕动波，腹肌波，腹肌紧张，满腹腹压痛及反跳痛，以右下腹更明痛及反跳痛，以右下腹更明显，肾区无区无叩叩击痛，肝痛，肝浊音界存在，音界存在，肠鸣音音12次次/分。分。辅助助检查:WBC15109/L，N82%。右下腹穿右下腹穿刺抽出黄色稀刺抽出黄色稀脓液液3ml，略略带臭气。腹部透臭气。腹部透视未未见膈下游离气体影。膈下游离气体影。49病案2男，65岁。2天前脐周持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐为病案病案3男男,40岁,主主诉:右右下下腹腹突突然然剧痛痛持持续18小小时。现病病史史:患患者者在在入入院院前前一一天天晚晚上上饮酒酒饱餐餐后后3-4小小时,因因右右下下腹腹突突然然剧痛痛而而醒醒。疼疼痛痛呈呈持持续性性,刀刀割割样。伴伴恶心心,呕呕吐吐数数次次,吐吐出出物物为食食物物和和酸酸水水,但但无无咖咖啡啡色色物物和和鲜血血,腹腹痛痛很很快快扩展展到到全全腹腹后后略略有有缓解解,但但仍仍以以右右下下腹腹为主主。发病病后后患患者者自自觉畏畏寒寒发热,始始终无无肛肛门排排气气排排便便,小小便便无无异异常常。18小小时后后转来来我我院院。既既往往史史:无无右右下下腹腹疼疼痛痛病病史史,但但有有反反复复发作作的的中中上上腿腿疼疼痛痛及及呕呕酸酸、嗳气气史史6年年,服服“胃胃痛痛药”或或少少量量食食物物能能缓解解,无黑便及呕血史。无黑便及呕血史。50病案3男,40岁,主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。现病史:检 查:T38.5,P88次次/分分,BP15.96/10.64KPa。腹腹部部轻度度膨膨隆隆,全全腹腹肌肌紧张、拒拒按按,明明显压痛痛及及反反跳跳痛痛,以以右右下下腹腹为明明显,肝肝脾脾扪诊不不满意意。肝肝浊音音界界消消失失。移移动性性浊音音可可疑疑,未未闻及及肠鸣音音。肾区区及及腰腰背背部部无无叩叩痛痛,四四肢肢、脊脊柱柱正正常常,肛肛指指检查:直直肠窝饱满未未扪及及肿块,右右侧触触痛痛明明显。化化验:血血:WBCl1.8109/L,中中性性粒粒细胞胞10.8109/L,淋淋巴巴细胞胞0.9109/L。腹腹部部透透视:全全部部肠曲曲明明显充充气气,未未见肠腔腔积液液,膈膈下下游游离离气体可疑。气体可疑。1.诊断及依据断及依据.2.请写出手写出手术前准前准备要点要点.51检查:T38.5,P88次/分,BP15.96/10.64病案病案4张某某，女女，17岁，下下腹腹部部疼疼痛痛4天天，寒寒战、发热2天天。病病史史:患患者者入入院院前前4天天吃吃生生黄黄瓜瓜后后4小小时感感脐周周及及脐下下腹腹部部持持续隐痛痛，8小小时后后疼疼痛痛转到到右右下下腹腹，以以后后疼疼痛痛逐逐渐加加重重并并伴伴有有寒寒战、发热2天天，曾曾服服用用土土霉霉素素，肌肌注注庆大大霉霉素素等等治治疗无无好好转，起起病病后后未未解解大大便便，恶心心，无无呕呕吐吐，无无尿尿急急、尿尿痛痛和和尿尿频症症状状。既既往往体体健健，无无右下腹痛史。右下腹痛史。检 查:T39.5，P100次次/分分，R20次次/分分，BP14/10kpa，一一般般情情况况良良好好。发育育营养养中中等等，咽咽无无充充血血，全全身身无无出出血血点点，皮皮肤肤巩巩膜膜无无黄黄染染，浅浅表表淋淋巴巴结不不肿大大，心心肺肺无无特特殊殊。腹腹平平坦坦，柔柔软，肝肝脾脾未未扪及及，脐下下及及右右下下腹腹均均有有压痈，轻度度肌肌紧张，反反跳跳痛痛可可疑疑，肠鸣音音正正常常，无无移移动性性浊音音，脊脊柱柱四四肢肢、神神经系系统无异常无异常。52病案4张某，女，17岁，下腹部疼痛4天，寒战、发热2天。病史血血常常规:RBC3.61012/L，Hb98g/L，WBC19.8109/L，N80%，L14%，单核核6%。尿常尿常规()，血淀粉，血淀粉酶110U(索氏法索氏法)。入入院院后后肌肌注注青青霉霉素素庆大大输液液等等治治疗，腹腹痛痛未未减减轻，次次日日出出现腹腹泻泻，大大便便78次次/日日，呈呈粘粘液液稀稀便便。全全腹腹广广泛泛压痛痛，中中度度肌肌紧张，反反跳跳痛痛明明显，尤尤以以右右下下腹腹明明显。直直肠指指检前前壁壁有有触痛及触痛及饱满感。感。1.本病的本病的诊断断2.若需手若需手术，拟定定术前准前准备工作工作53血常规:RBC3.61012/L，Hb98g/L，WBC1病病历摘要摘要男性，男性，18岁岁，以急性右腹痛，以急性右腹痛18小小时时来院急来院急诊诊。右腹痛逐右腹痛逐渐渐加加剧难剧难忍，后有忍，后有恶恶心，未呕吐，心，未呕吐，未未进进食。食。入院体入院体检检:P80次次/分，分，T37.5，右下腹有，右下腹有压压痛点。痛点。诊诊断断为为急性急性阑阑尾炎收入住院。尾炎收入住院。54病历摘要男性，18岁，以急性右腹痛18小时来院急诊。右腹痛逐提问提问:一般诊断急性阑尾炎，以下哪些观点正确？一般诊断急性阑尾炎，以下哪些观点正确？1.年年龄的两极的两极发病率病率较低低2.腹痛以前先有腹痛以前先有恶心呕吐心呕吐3.先在上腹或先在上腹或脐周疼痛，范周疼痛，范围模糊模糊4.腹痛的同腹痛的同时有低有低热5.腹痛开始麦氏点即有腹痛开始麦氏点即有压痛痛6.典型表典型表现是先有腹痛、是先有腹痛、继有有恶心、低心、低热，再有麦氏点，再有麦氏点压痛痛8.WBC计数多在数多在1015109/L范范围9.急性急性阑尾炎穿孔可在起病尾炎穿孔可在起病24小小时内内发生生10.不典型不典型阑尾炎表尾炎表现约占占总发病率病率20%检查提示提示:病病员有典型有典型临床表床表现，WBC计数数为12.5109/L，麦麦氏点氏点压痛恒定和明痛恒定和明显。诊断确定断确定为急性急性阑尾炎。尾炎。55提问:一般诊断急性阑尾炎，以下哪些观点正确？1.年龄的两提问提问:急性阑尾炎治疗时，以下哪些观点正确急性阑尾炎治疗时，以下哪些观点正确？1.除个除个别特殊情况外，原特殊情况外，原则上上应进行非手行非手术疗法法2.非手非手术疗法治愈后，法治愈后，绝大多数病人不复大多数病人不复发3.除个除个别特殊情况外，原特殊情况外，原则上上应进行手行手术治治疗4.手手术疗法法现在的手在的手术死亡率死亡率为05.手手术应尽早尽早进行行6.手手术切口仍以麦氏切口切口仍以麦氏切口为首首选7.在麦氏切口下若保在麦氏切口下若保护切口周切口周围不不污染，染，术后切口感染率很低后切口感染率很低8.术前一小前一小时内肌肉注射广内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染抗生素，可减少切口感染9.阑尾残端荷包尾残端荷包缝合有助于减少粘合有助于减少粘连10.麦氏切口麦氏切口术毕均需放置卷烟引流均需放置卷烟引流检查提示提示:病病员行急症行急症阑尾切除尾切除术，手，手术及及术后后经过顺利，利，术后后5天拆天拆线出院出院56提问:急性阑尾炎治疗时，以下哪些观点正确？1.除个别特殊术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染可出现直肠或膀胱刺激症状。急性美克尔憩室炎:为先天畸形，主要位于回肠的末端。急性期时，病变处的肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。入院后肌注青霉素庆大输液等治疗，腹痛未减轻，次日出现腹泻，大便78次/日，呈粘液稀便。老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。病人正在排卵期可排除卵泡破裂出血体表投影:McBureny点腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。McBureny点腹部包块:阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。若全身毒血症明显，WBC计数升高，体温升高，右下腹痛性肿块增大，应手术引流诊断为急性阑尾炎收入住院。右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定在一个位置。卵巢滤泡破裂:未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛。腹膜刺激征不明显，容易误诊。如B超证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物回声时，应考虑高位阑尾炎，急诊切除阑尾。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。提问提问:若阑尾穿孔和周围脓肿已数日，正确处理是什么若阑尾穿孔和周围脓肿已数日，正确处理是什么？1.立即安排急症立即安排急症阑尾尾脓肿切开引流切开引流术2.观察病人察病人12天，天，监护生命体征，全身和局部生命体征，全身和局部临床表床表现3.观察期每日察期每日检验血象血象变化化4.右下腹用中右下腹用中药敷包敷包5.若右下腹包若右下腹包块范范围局限，不增大，腹膜刺激征减局限，不增大，腹膜刺激征减轻，继续非手非手术治治疗6.非手非手术疗法主要包括静脉法主要包括静脉输液，全身液，全身应用抗生素，限制用抗生素，限制饮食和保持大便通食和保持大便通畅7.若全身毒血症明若全身毒血症明显，WBC计数升高，体温升高，右下腹痛数升高，体温升高，右下腹痛性性肿块增大，增大，应手手术引流引流8.阑尾周尾周围脓肿引流引流时应同同时作作阑尾切除尾切除术9.阑尾尾脓肿清理干清理干净后可不放置引流条后可不放置引流条10.阑尾尾脓肿周周围粘粘连应分离以免分离以免发生生术后后肠粘粘连57术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染提问:若阑尾提问提问:青年女性右下腹急性疼痛，拟诊阑尾炎，以青年女性右下腹急性疼痛，拟诊阑尾炎，以下哪些鉴别诊断方法是正确的下哪些鉴别诊断方法是正确的1.病人正在排卵期可排除卵泡破裂出血病人正在排卵期可排除卵泡破裂出血2.病人在分娩后两月，可排除病人在分娩后两月，可排除宫外孕外孕3.病病员子子宫及附近肛及附近肛检有触痛可排除有触痛可排除阑尾炎尾炎4.病病员有右下腹及耻骨上有右下腹及耻骨上压痛，反跳痛，尿急，尿痛痛，反跳痛，尿急，尿痛可排除可排除阑尾炎尾炎5.病病员右下腹痛性包右下腹痛性包块界限清楚，稍可推移，不能排界限清楚，稍可推移，不能排除右卵巢襄除右卵巢襄肿扭扭转6.病病员右下腹痛，有右下腹痛，有压痛点，尿内痛点，尿内RBC3050/H，不不能排除右能排除右输尿管尿管结石，左上腹痛一日石，左上腹痛一日转向右下腹，向右下腹，上下腹均有腹膜刺激征，不能排除急性胰腺炎上下腹均有腹膜刺激征，不能排除急性胰腺炎7.七月孕伴右七月孕伴右胁腹疼痛及腹疼痛及该处有有压痛，不能排除急性痛，不能排除急性阑尾炎尾炎58提问:青年女性右下腹急性疼痛，拟诊阑尾炎，以下哪些鉴别诊断提问提问:以下哪些有关阑尾的解剖，观点正确的是以下哪些有关阑尾的解剖，观点正确的是？1.阑阑尾尾动动脉是回盲脉是回盲动动脉一个脉一个终终未分枝未分枝2.阑阑尾是具有免疫功能的器官尾是具有免疫功能的器官3.现现代一般代一般认为阑认为阑尾切除后尾切除后对对健康无影响健康无影响4.阑阑尾粘膜下淋巴尾粘膜下淋巴虑虑泡泡较较丰富丰富5.婴婴幼儿幼儿阑阑尾腔短而尾腔短而宽宽松，不易松，不易粪粪石梗阻石梗阻6.阑阑尾静脉属尾静脉属肠肠系膜下静脉的一个分枝系膜下静脉的一个分枝7.阑阑尾壁肌尾壁肌层纵层纵肌消失肌消失59提问:以下哪些有关阑尾的解剖，观点正确的是？1.阑尾动脉复复习题习题最多最多见的外科急腹症是的外科急腹症是急性急性阑尾炎最常尾炎最常见的病因是的病因是急性急性阑尾炎致病菌多尾炎致病菌多为阑尾切除尾切除术后最常后最常见的并的并发症是症是急性急性阑尾炎最常尾炎最常见的重要体征的重要体征门静脉炎静脉炎阑尾残株炎尾残株炎McBureny点点急性急性阑尾炎的并尾炎的并发症有哪些症有哪些?阑尾炎切除尾炎切除术后并后并发症有哪些症有哪些?急性急性阑尾炎尾炎应与哪些疾病相与哪些疾病相鉴别?60复习题最多见的外科急腹症是60外科阑尾炎课件