慢性肾衰竭医学讲座ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性肾衰竭慢性肾衰竭（CRF，简称慢肾衰）是一个临床综合征。它发生在各种慢性肾实质疾病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。慢性肾衰竭慢性肾衰竭（CRF，简称慢1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性肾衰竭的分期分期GFRBUN（mmol/L）Cr（umol/L）临床症状代偿期减少至正常的3550%9178无氮质血症期减少至正常的2035%920178445无肾衰竭期减少至正常的1020%2028.6445707贫血，夜尿增多、水电解质失调、轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状尿毒症期终末期GFR28.6707临床表现和血生化异常已十分显著2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因l任何泌尿系统疾病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起慢肾衰。如原发性和继发性肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质肾炎、肾血管疾病、先天性和遗传性肾脏病等。l最常见的病因顺序：l中国：原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾等。l国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等。病因任何泌尿系统疾病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起慢3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发病机制l一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制：l（一）健存肾单位学说和矫枉失衡学说l肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏，余下的健存肾单位为了代偿，必须增加工作量，以维持机体正常的需要。因而，每一个肾单位发生代偿性肥大，以便增强肾小球滤过功能和肾小管处理滤液的功能。但如肾实质疾病的破坏继续进行，健存肾单位越来越少，终于到了即使倾尽全力，也不能达到人体代谢的最低要求时，就发生肾衰竭，这就是健全肾单位学说。l当发生肾衰竭时，就有一系列病态现象。为了矫正它，机体要作相应调整（即矫枉），但在调整过程中，却不可避免地付出一定代价，因而发生新的失衡，使人体蒙受新的损害。发病机制一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制：4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发病机制l（二）肾小球高滤过学说l（三）肾小管高代谢学说l（四）其他发病机制（二）肾小球高滤过学说5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因l二、尿毒症各种症状的发生机制（1）与水、电解质和酸碱平衡失调有关（2）可能与尿毒症毒素有关l尿毒症毒素：l（1）小分子含氮物质：如胍类、尿素、尿酸、胺和吲哚类等蛋白质的代谢废物。l（2）中分子毒性物质：包括血内潴留过多的激素（如甲状旁腺素等）；正常代谢时产生的中分子物质，细胞代谢紊乱产生的多肽等。l（3）大分子毒性物质：由于肾降解能力下降，因而使激素、多肽和某些小分子蛋白积蓄，如胰升糖素、2微球蛋白、溶菌酶等。病因二、尿毒症各种症状的发生机制（1）与水、电解质和酸6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现l一、水、电解质和酸碱平衡失调l（一）钠、水平衡失调l(1)常有钠、水潴留，如摄入过量的钠和水，易引起体液过多，而发生水肿、高血压和心力衰竭。l(2)摄水过多，易致稀释性低钠血症。l(3)很少有高钠血症。l(4)当有体液丧失时，如呕吐、腹泻等，易发生血容量不足，导致体位性低血压，可使无症状的早期慢肾衰患者，出现明显的尿毒症表现，补液使血容量恢复正常，肾功能会恢复至以前水平，尿毒症症状消失（可逆性尿毒症）。临床表现一、水、电解质和酸碱平衡失调7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现l（二）钾的平衡失调l钾的调节：la、慢肾衰时残余的每个肾单位的远端小管排钾都增加。b、肠道增加钾的排泄。故大多数患者的血钾正常，一直到尿毒症才会发生高钾血症。l发生高钾血症的诱因：l酸中毒、输库存血、摄入钾增加（包括含钾的药物）、使用抑制尿中排钾的药物（如螺内酯）。l高钾血症的表现：la、部分患者有肌无力麻痹。lb、可导致严重心律失常，有些患者可无症状而突然死亡。lc、心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法，包括T波高尖、PR间期延长、QRS波增宽。l低钾血症罕见：主要发生于其基础病变是肾小管-间质疾病者。临床表现（二）钾的平衡失调8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现l（三）酸中毒l原因：la、代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留。lb、肾小管分泌氢离子的功能缺陷。lc、肾小管制造铵离子的能力差。l特征：血阴离子间隙增加，而血HCO3浓度下降。如二氧化碳结合力小于13.5mmol/L，则可有较明显症状，如呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力，严重者可昏迷、心力衰竭或（和）血压下降。如排除呼吸性因素，二氧化碳结合力下降可作为酸中毒的简便诊断指标。l酸中毒是尿毒症最常见的死因之一。临床表现（三）酸中毒9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现l（四）钙和磷的平衡失调l（1）血钙常降低，由于不能生成1，25（OH）2D3，钙从肠道吸收减少。l（2）血磷浓度升高，高磷血症可使：a、血钙磷乘积升高（70），使钙沉积于软组织，引起软组织钙化；b、血钙浓度进一步降低。l（3）血钙浓度下降刺激甲状旁腺素（PTH）分泌增加，而肾脏是PTA降解的主要场所，因而慢肾衰常有继发性甲状旁腺功能亢进（简称继发性甲旁亢）。l血磷的浓度由a、肠道对磷的吸收b、肾脏的排泄来调节。l当残余肾单位进行性减少，排磷减少，血磷升高，血钙降低，低钙血症使PTH分泌增加，肾小管对磷重吸收减少，尿磷排出增加。由于有此种应变机制，故血磷仍能维持在正常范围，直到GFR20ml/min时，才不能代偿而血磷恒定地升高。临床表现10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现l（五）高镁血症l当GFR20ml/min时，常有轻度高镁血症。这是由于肾脏排镁减少。常无任何症状，仍不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等。临床表现（五）高镁血症11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现二、各系统症状（一）心血管和肺症状1、高血压a、高血压多是由于钠水潴留，清除钠、水潴留后，血压仍高者，大都是由于肾素增高所致。b、高血压可引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化以及加重肾损害。少数患者可发生恶性高血压。c、如无高血压，注意有无体液缺失，常是由于胃肠液丢失，过度的使用利尿剂所致。临床表现二、各系统症状12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现l2、心力衰竭l是常见死亡原因之一。l原因：大都与钠、水潴留及高血压有关，部分可能与尿毒症心肌病有关。l尿毒症心肌病的病因可能与代谢废物的潴留和贫血有关。l尿毒症心肌病表现为心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。临床表现2、心力衰竭13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现l3、心包炎l可分为尿毒症性或透析相关性，后者可见于透析不充分者，心包积液多为血性，加强透析治疗可有疗效。如有可疑的心包压塞时，应急作超声心动图。临床表现3、心包炎14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现l4、动脉粥样硬化l进展迅速，血透患者更甚于未透析者。冠心病是主要死亡原因之一。l原因：主要是由高脂血症和高血压所致，与血PTH增高也有关临床表现4、动脉粥样硬化15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现l（二）血液系统表现l1、贫血l正常色素性正红细胞性贫血。l原因：A、主要原因是肾脏产生红细胞生成素（EPO）减少。lB、铁的摄入减少，血透过程中失血或频繁抽血化验，发生缺铁性贫血。lC、红细胞生存时间缩短lD、叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质、尿毒症毒素对骨髓的抑制。l2、出血倾向l表现为皮肤瘀血、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。l原因：a、出血时间过长lb、血小板第3因子的活力下lc、血小板聚集和粘附能力异常等引起凝障碍所致。3、白细胞异常l部分病例减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，易发生感染，透析后可改善。临床表现（二）血液系统表现16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现l（三）神经、肌肉系统症状l疲乏、失眠、注意力不集中是早期症状之一。其后会出其现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，可有神经兴奋性增加。尿毒症时常有精神异常，对外界反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷。l晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。临床表现（三）神经、肌肉系统症状17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现l(四)胃肠道症状l食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现。尿毒症时多有恶心、呕吐。限制蛋白饮食对减少胃肠道症状有效。尿毒症时口气常有尿味。消化道出血在尿毒症患者中很常见，多是由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最见。临床表现(四)胃肠道症状18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现l（五）皮肤症状l皮肤瘙痒是常见症状，可能与钙盐在皮肤以及神经末梢沉积和继发性甲状旁腺功能亢进有关。l尿毒症面容：肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感。这是由于贫血，尿色素沉着于皮肤，再加上面部有些浮肿形成。临床表现（五）皮肤症状19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现l（六）肾性骨营养不良症（肾性骨病）l依次包括：纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。l肾性骨营养不良症在临床上有症状者不多，尿毒症患者有骨酸痛、行走不便等不及10%，但骨X线片有约40%发现异常，而骨活检约90%可发现异常。早期诊断依靠骨活检。l肾性骨营养不良症的病因：l为1，25（OH）2D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重。l纤维性骨炎、肾性骨软化症等可引起自发性骨折。临床表现（六）肾性骨营养不良症（肾性骨病）20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现l纤维性骨炎：由于继发性甲旁亢，使破骨细胞活性增强，引起骨盐溶化，骨质重吸收，骨的胶质破坏，而代之以纤维组织，形成纤维性骨炎，严重者可发生囊肿样损害。X线有纤维性骨炎的表现。最早见于末端指骨，可并发转移性钙化。l肾性骨软化症（小儿为肾性佝偻）：由于1，25（OH）2D3不足，使骨组织钙化障碍。患者血钙低，甲状腺轻度增生，X线有骨软化症的表现，成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨髂变形。l骨质疏松症：由于代谢性酸中毒，需动员骨中的钙到体液中进行缓冲，导致骨质脱钙和骨质疏松症。X骨质疏松症的表现，常见于脊柱、骨盆、股骨等处。l肾性骨硬化症：骨皮质增厚、骨小梁增多、变粗，并互相融合。有骨硬化的特殊X线征象。多见于腰椎。l其他：长期透析引起的铝中毒性软骨病，再生障碍性骨病、透析相关性淀粉样变骨病（DRA）临床表现纤维性骨炎：由于继发性甲旁亢，使破骨细胞活性增强21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现l（八）易于并发感染为主要死亡原因之一l原因：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常有关。患者细胞免疫功能下降，而体液免疫基本正常。l免疫功能下降，可能与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良等因素有关，透析患者的透析膜生物相容性亦会影响白细胞的功能。l尿毒症常见的感染是肺部感染和尿路感染。临床表现（八）易于并发感染为主要死亡原因之一22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现l(九）代谢失调及其他l1、体温过低l本病基础代谢率下降，患者体温低于正常人1。透析后可恢复正常。l2、碳水化合物代谢异常l空腹血糖正常或轻度升高。l许多患者糖耐量减低。l慢肾衰时原有的糖尿病需胰岛素量会减少，因胰岛素在远端小管降解减少。l3、高尿酸血症l当GFR20ml/min者，可加5gl3、GFR6.5mmol/L，出现心电图高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理：l首先用10%葡萄糖酸钙20ml，稀释后缓慢静脉注射。l继之用5%碳酸氢钠100ml静脉推注，5分钟推完。l然后用50%葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U静脉注射。l经上述处理后，应即作透析。治疗2、高钾血症31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗l3、代谢性酸中毒l如酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠12g，每日三次。l二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，尤其伴有深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将二氧化碳结合力提高到17.5mmol/L。l每提高二氧化碳结合力1mmol/L，需要5%碳酸氢钠0.5ml/kg。l如因纠正酸中毒而引起低血钙，发生手足抽搦，应给予10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉注射。治疗3、代谢性酸中毒32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗l4、钙磷平衡失调l应于慢肾衰的早期便防治高磷血症，积极使用肠道结合药：l进餐时口服碳酸钙2g，一天3次，既可降低磷，又可供给钙，同时还可纠正酸中毒。l 氢氧化铝凝胶l 在血磷不高时，血钙过低可服用葡萄糖酸钙1g，每日3次。l如血磷正常、血钙低、继发性甲旁亢明显者（血PTH高、碱性磷酸酶活性高、有骨质破坏），应给予骨化三醇。l如钙磷乘积升高70，则易发生转移性钙化，不仅会引起内脏、皮下、关节和血管钙化，而且是肾功能恶化的诱因之一。治疗4、钙磷平衡失调33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗l（二）心血管和肺并发症l1、慢肾衰患者的高血压多数是容量依赖性，清除钠水潴留后，血压可恢复或变得容易治疗。宜减少水盐的摄入。l a、利尿：呋噻米40mg，每日三次，必要时静脉注射。lb、利尿效果不好可用透析疗法脱水。l因在钠水潴留时降压药不能发挥应有的作用使高血压下降（假性抗药性）。l降压药和使用与一般高血压相同。l少数患者发生恶性高血压，其治疗同一般l恶性高血压。治疗（二）心血管和肺并发症34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗l2、尿毒症心包炎应积极透析，每天一次，透析一周后，可望改善。如出现心包压塞征象时，应急作心包穿刺或心包切开引流。l3、心力衰竭l治疗与一般心力衰竭相同l特别应注意的是要强调清除钠、水潴留，使用较大剂量呋噻米，必要时作透析超滤。l可使用洋地黄类制剂，宜选用洋地黄毒甙，但疗效常不佳。l4、尿毒症肺炎可用透析疗法，能迅速获得疗效。治疗2、尿毒症心包炎应积极透析，每天一次，透析一周后，可望改35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗（三）血液系统并发症没有条件使用EPO者，如血红蛋白小于60g/L，则应予小量多次输血。口服硫酸亚铁0.3g，每日三次叶酸10mg，每日三次。红细胞生成素（重组人红细胞生成素）治疗肾衰竭贫血，其疗效显著。治疗（三）血液系统并发症36文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗lEPO的用法：l应补充造血原料，如铁和叶酸。l开始时，EPO每次用量为50U/kg，每周用3次，除血透患者静脉注射较方便外，其它患者均应皮下注射。l每月查一次血红蛋白（Hb）和血细胞比容（HCT），如每月Hb少于10g/L或HCT少于0.03，则增加EPO的每次剂量25U/kg，直至Hb上长至120g/L或HCT上长至0.35。l此时EPO剂量可逐渐减少，在维持上述水平的前提下，每个月调整1次，每次减少25U/kg。l但如不用维持量EPO，停药后不久，患者又会再次发生贫血。lEPO的副作用：主要是高血压，头痛和偶有癫痫治疗EPO的用法：37文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗l（四）肾性骨营养不良症l 在慢肾衰的早期纠正钙磷平衡失调可防治大部分患者发生继发性甲旁亢和肾性骨营养不良症。l 骨化三醇1，25（OH）2D3的使用指征是肾性骨营养不良症，多见于长期作透析的患者。本药可使小肠吸收钙增加，并调节骨质的矿化。l对骨软化症疗效颇佳，对肾性骨营养不良症所伴发的肌病性肌无力以及纤维性骨炎也有一定疗效。l用法：口服每日0.25ug，在24周内按需要可增至0.51ug。l注意：l在治疗中，要密切监测血磷和血钙，防止钙磷乘积70，以免发生异位钙化。l甲状旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维性骨炎有效。治疗（四）肾性骨营养不良症38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗l（五）感染l抗生素的选择和应用的原则，与一般感染相同。l在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物，避免使用肾毒性药物。治疗（五）感染39文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗l（六）神经精神和肌肉系统症状l充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状。l成功的肾移植，周围神经病变可显著改善。l骨化三醇和加强营养可改善部分患者肌病的症状。治疗（六）神经精神和肌肉系统症状40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗（七）其他 糖尿病肾衰竭患者随着GFR下降，一般须相应减少胰岛素的用量。皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入及强化透析，有部分患者有效。甲状旁腺次全切除术有时对顽固性皮肤瘙痒有效。治疗（七）其他41文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗l四、药物的使用l根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药物使用的剂量。l在临床上首次使用时可给予一次正常人的药物量，作为负荷量，以后按内生肌酐清除率查肾衰竭患者用药方法表，可查出其维持剂量。ll内生肌酐清除率（ml/min）=(140-岁数)体重（kg）72血肌酐（mg/dl）l女性需乘以0.85。治疗四、药物的使用42文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗l五、追踪随防l所有的患者至少需每三个月就诊一次，须询问病史、体验，同时作必要的实验室检查如血常规、尿常规、血尿素氮、肌酐浓度以及电解质情况检查。l治疗五、追踪随防43文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗l六、透析疗法l透析疗法可替代肾脏的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。l慢肾衰当血肌酐高于707umol/L，且患者开始出现尿毒症症状时，便应透析治疗。治疗六、透析疗法44文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗l1、血液透析l血液透析前数周，应预先作动静脉内瘘，位置一般在前臂。l一般每周作血液透析3次，每次46小时。l在开始血透6周内，尿毒症症状逐渐好转，但血肌酐不会下降到正常水平。贫血虽有好转，但依然存在。肾性骨营养不良症可能在透析后仍会有所发展。治疗1、血液透析45文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗l1、腹膜透析l持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD）设备简单，操作易掌握，安全有效，可在家中自行操作，故十年来，采用者与年俱增。l用一医用硅胶管永久地插植入腹腔内，透析液通过它输入腹腔，每次约2L，一天换4次透析液，每次花费约半小时。lCAPD是持续地进行透析，对中分子物质及磷清除更佳，且尿毒症毒素持续地被清除，不似血透那么波动，患者感觉比较舒服，且尿毒症的疗效与血透相同。lCAPD的装置和操作近年已有很大的改进，例如使用O型或Y型管道，腹膜炎等并发症已大为减少。l很多CAPD患者已存活超过10年，疗效相当满意，医疗费用较血透低。lCAPD特别适用于儿童、心血管情况不稳定的老年人、糖尿病肾病患者或作动静脉内瘘有困难者。治疗1、腹膜透析46文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗l七、肾移植l成功的肾移植会恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能）。l移植可由尸体或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾）。亲属肾移植的效果较好。l肾移植后长期需用免疫抑制药，以防排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素和（或）硫唑嘌呤等。l要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。l移植肾的1年存活率约为85%，5年存活率约为60%。接受肾移植患者，第一年死亡率约为5%。l并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加。l治疗七、肾移植47文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢大家48