慢性肾脏病高血压的药物治疗课件

慢性肾脏病高血压的药物治疗慢性肾脏病高血压的药物治疗慢性肾脏病高血压的药物治疗目目 录录1 1伴高血压的流行病学及危害伴高血压的流行病学及危害3 3伴高血压患者的优选降压方案伴高血压患者的优选降压方案2 2伴高血压患者的降压治疗需求及指南推荐伴高血压患者的降压治疗需求及指南推荐目 录1伴高血压的流行病学及危害3伴高血压患者的优选降压2定义定义国际指南对的定义为满足以下一条，持续3个月以上：1.60 /1.73 m2 2.肾损伤标志（1个）蛋白尿（尿白蛋白肌酐比30）尿沉渣异常 肾小管功能紊乱导致电解质及其他异常 组织学异常 影像学检查肾脏结构异常 肾移植史定义国际指南对的定义为满足以下一条，持续3个月以上：3的分期的分期的分期4高血压标准高血压标准 中国高血压防治指南将高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压（）140和（或）舒张压（）90，患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90，也诊断为高血压。家庭自测血压（）135/85。动态血压24h（）平均值 130/80，白天血压平均值 135/85，夜间血压120/70。高血压标准 中国高血压防治指南将高血压定义为：在未使用降压药5高血压标准高血压标准相比单次的诊室血压，动态血压测量可以为临床医生提供更详细的数据，包括平均血压、血压昼夜节律、血压变异度（）、动态动脉僵硬度（）等指标，利于监测患者夜间高血压及药物性低血压等情况。家庭自测血压则可以帮助临床医生了解患者在日常生活中的血压控制水平，并有助于鉴别白大衣高血压及隐匿性高血压。相比诊室血压，和与左心室肥厚、颈动脉中膜厚度（）增加等靶器官损害更具相关性。患者常出现血压节律及变异度异常，甚至难治性高血压，诊室外血压测量比诊室血压更有利于预测其心血管事件、及死亡风险，尤其是在患者中。高血压标准相比单次的诊室血压，动态血压测量可以为临床医生提供6我国高血压与并存比例高我国高血压与并存比例高:中国门诊高血压患者治疗现状登记研究采用多中心横断面临床流行病学调查，对5086例门诊高血压患者进行流行病学调查，以了解我国门诊高血压患者血压达标率及其影响因素。胡大一等.中华心血管病杂志.2010;38(3):230-41.2012;379:815822合并比例(%)60.1.732(1185)白蛋白尿(3517)通过多阶段分层抽样获得能代表中国成年人群的样本，进行横断面研究，所有47204例入选人群完成问卷调查（包括生活方式、病史等）、血压测定、血清及尿液标本采集，应用回归模型分析与慢性肾脏病相关的因素慢性肾病()定义：60.1.732和(或)蛋白尿我国高血压患者合并比例高达18.4%我国患者合并高血压比例高我国高血压与并存比例高:中国门诊高血压患者治疗现状登记研究7高血压的相关因素和机制高血压的相关因素和机制因素因素主要机制主要机制交感神经兴奋收缩血管肾素分泌增加前列腺素或缓激肽失衡收缩血管内皮素收缩血管肾损伤一氧化氮减少血管扩张功能消失高血压的相关因素和机制因素主要机制交感神经兴奋收缩血管肾素分8可诱发或加重高血压的药物可诱发或加重高血压的药物 非甾体类抗炎药 口服避孕药 拟交感神经药 盐皮质激素 糖皮质激素 促红细胞生成素 环孢霉素，他克莫司 血管内皮生长因子抑制剂 违禁药物 草药可诱发或加重高血压的药物 非甾体类抗炎药9高血压增加蛋白尿的发生风险高血压增加蛋白尿的发生风险高血压是慢性肾脏病的独立危险因素，随着血压升高，蛋白尿发生的风险增加高血压是慢性肾脏病的独立危险因素，随着血压升高，蛋白尿发生的风险增加,.,2007;22:1093-9.研究纳入2353例北京社区人群，调查的流行情况和相关危险因素。蛋白尿发生风险(OR)P=0.0160.0000.000高血压增加蛋白尿的发生风险高血压是慢性肾脏病的独立危险因素，10随着血压升高，随着血压升高，患者的心血管疾病风险增加患者的心血管疾病风险增加来自日本的10项以社区为基础的队列研究的数据，共30,657名40-89岁之前无或肾衰的受试者，平均随访7.4年，评估下降与风险之间的相关性。T,.2008;118:2694-701正常血压高血压前期1级高血压2级高血压正常血压高血压前期1级高血压2级高血压随着血压升高，患者的心血管疾病风险增加来自日本的10项以社1124小时收缩压变异性预测小时收缩压变异性预测伴高血压患者蛋白尿风险伴高血压患者蛋白尿风险 一项前瞻性、随机、交叉试验，纳入30例高血压合并2型糖尿病，且伴有明显肾病患者，经过4周观察期后患者随机接受氯沙坦50或替米沙坦40治疗12周。评估对高血压合并糖尿病肾病患者血压变异性的影响。：心率；：低频率/高频率比值；：肱踝脉搏波传导速度 .2009;32:950-95524小时收缩压变异性预测伴高血压患者蛋白尿风险 一项前瞻性1224h血压变异性增加与糖尿病肾病风险密切相关血压变异性增加与糖尿病肾病风险密切相关 糖尿病肾病患者24小时血压变异性高于非糖尿病肾病者纳入73例糖尿病和73例糖尿病肾病3期患者(3024h尿白蛋白排泄率30024h)，评估动态血压是否是糖尿病肾病的预测因子0.010724小时收缩压变异性().J .2014;1:29-32多因素逻辑回归分析：夜间血压变异性是糖尿病肾病风险因素，2.31(951.86-4.54)，P0.00124h血压变异性增加与糖尿病肾病风险密切相关 糖尿病肾病患者1324小时血压变异性预测患者左室肥厚风险小时血压变异性预测患者左室肥厚风险 .J 2014;29:957-964研究：全国性、前瞻、多中心、横断面研究，纳入1173例高血压合并患者，评估血压变异性对靶器官损害(左室肥厚和肾脏损伤)的影响。0.00124小时收缩压变异性()24小时收缩压变异性左室肥厚风险在高血压和患者中，同时合并左室肥厚者24小时血压变异性增加在高血压和患者中，24小时血压变异性增加合并左室肥厚风险24小时血压变异性预测患者左室肥厚风险 .J 201424h血压变异性预测患者冠心病风险血压变异性预测患者冠心病风险冠心病发病率(%)P3.0)患者,记录24小时动态血压情况，评估血压变异性与糖尿病肾病患者心血管并发症的相关性 .2007;29:31-42多因素逻辑回归分析：夜间血压变异性是冠心病的重要风险因素，3.13(95%:1.02-9.61)，0.046624小时血压变异性高者，合并冠心病比例高24h血压变异性预测患者冠心病风险冠心病发病率(%)P0.15小结小结高血压与并存比例高高血压增加心血管和肾脏损害(如蛋白尿)风险24小时血压变异性增加可预测患者蛋白尿和肾病风险24小时血压变异性增加可预测患者左室肥厚和冠心病风险小结高血压与并存比例高17目目 录录1 1伴高血压的流行病学及危害伴高血压的流行病学及危害3 3伴高血压患者的优选降压方案伴高血压患者的优选降压方案2 2伴高血压患者的降压治疗需求及指南推荐伴高血压患者的降压治疗需求及指南推荐目 录1伴高血压的流行病学及危害3伴高血压患者的优选降压18伴高血压患者的治疗需求伴高血压患者的治疗需求伴高血压患者特点：并存比例高高血压增加患者心血管和肾病风险24h血压变异性预测心血管和肾病风险平稳降压降低蛋白尿，重视心血管和肾脏保护+CKD伴高血压患者的治疗需求伴高血压患者的治疗需求伴高血压患者特点：平稳降压降低蛋白尿，19目前主要指南对患者血压目标的推荐目前主要指南对患者血压目标的推荐 .18,2008;179(11):11541162.2012;2:337-414.中华医学会糖尿病分会.中华糖尿病杂志.2014；6(7):447-498中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8)701-743 .2013;34,21592219 .2014;311(5):507-520目前主要指南对患者血压目标的推荐 .18,2008;20强化降压对心血管及死亡率的影响强化降压对心血管及死亡率的影响 研究结果显示，经过平均3.26年的随访，与标准降压组相比，强化降压组发生致死性和非致死性心血管事件的风险降低25%(P7.0%且7.9%)的人群而言，强化降压组较标准降压组发生主要心血管事件的风险同样降 低了26%(P0.05)，相比之下，对均采用强化降糖 治疗方案(糖化血红蛋白6.0%)的患者，强化降压治疗则并未提供额外的获益。N J,2010,362(17):1575-1585.强化降压对心血管及死亡率的影响研究中，2型糖尿病患者，与标准22强化降压的风险强化降压的风险在研究中，强化降压组较标准降压组发生严重不良事件的比例增加（3.3%1.27%，P1.5,女性1.3)和下降30(.1.73m2)的比例均较标准降压组升高，而蛋白尿的发生率则降低。研究中，强化降压组发生急性肾损伤的比例显著增加，对于患者，两 组之间发生肾脏终点事件（包括下降50%、维持性透析或肾移植）及新发白蛋白尿的比例则并无差异。强化降压对肾脏的影响研究观察到强化降压 组出现血清肌酐升高(24高血压的治疗高血压的治疗-非药物治疗非药物治疗 钠摄入导致药物抵抗，尤其是在 降低的患者中。饮食干预应该是一个主要的治疗方法，为了有效，需要对患者进行一对一的个体化饮食教育。饮食中限钠对有蛋白尿的患者尤其有效。有项研究表明每日钠摄入量 100 能降低蛋白尿 22%。利尿治疗通常需要与饮食治疗联合应用，尤其是当 进展至更加晚期时。高血压的治疗-非药物治疗 钠摄入导致药物抵抗，尤其是在 25高血压的治疗高血压的治疗-患者的指南都推荐初始降压治疗予以患者的指南都推荐初始降压治疗予以 或或 或在患者目前用药的或在患者目前用药的基础上加用基础上加用 或或。支持这一理由的证据主要来自于有某种程度蛋。支持这一理由的证据主要来自于有某种程度蛋白尿或微量白蛋白尿排泄的患者，而对那些没有蛋白尿的患者未白尿或微量白蛋白尿排泄的患者，而对那些没有蛋白尿的患者未被证实获益。被证实获益。或或 作为作为 的阻断剂，能降低肾小球内压力，因此能降低蛋白尿。的阻断剂，能降低肾小球内压力，因此能降低蛋白尿。同时降低的同时降低的 将使血清肌酐水平上升约将使血清肌酐水平上升约 30%。血清肌酐水平更大。血清肌酐水平更大幅度的上升应该仔细查找原因，主要是肾脏缺血，脱水，有效血幅度的上升应该仔细查找原因，主要是肾脏缺血，脱水，有效血容量不足，严重的左心衰竭，肾毒性药物（如容量不足，严重的左心衰竭，肾毒性药物（如）或双侧肾血管）或双侧肾血管疾病导致。疾病导致。高血压的治疗-患者的指南都推荐初始降压治疗予以 或 26抑制血压变异性抑制血压变异性从而降低高血压合并糖尿病肾病患者蛋白尿排泄率从而降低高血压合并糖尿病肾病患者蛋白尿排泄率一项前瞻性、随机、交叉试验，纳入30例高血压合并2型糖尿病，且伴有明显肾病患者，经过4周观察期后患者随机接受氯沙坦50或替米沙坦40治疗12周。评估对高血压合并糖尿病肾病患者血压变异性的影响。.2009;32:950-955*P0.05.基线；P0.05.氯沙坦蛋白尿排泄率(g/24小时)基线 氯沙坦 替米沙坦降低高血压合并糖尿病肾病患者蛋白尿排泄率替米沙坦较氯沙坦更好降低24小时血压变异性24小时血压变异性较基线变化(%)0.7 基线；*0.01，*0.002 基线0.001，$0.002 氯沙坦尤其替米沙坦是通过抑制血压变异性等降低高血压合并糖尿病肾病患者蛋白尿排泄率抑制血压变异性从而降低高血压合并糖尿病肾病患者蛋白尿排泄率27抑制血压变异性抑制血压变异性从而逆转高血压合并透析患者左室重构从而逆转高血压合并透析患者左室重构 .2009;207:186-190.随机纳入40例接受透析治疗至少2周的高血压患者，分为氯沙坦组(20)或对照组(20)，氯沙坦起始剂量25，根据血压控制情况增至100，对照组可增加现有降压药物剂量或添加其他传统降压药物，治疗12周，排除入组前4周内接受或治疗的患者，评估氯沙坦是否可改善高血压接受透析治疗患者的血压变异性左室重量指数(2)P0.05多因素回归分析：左室质量指数与夜间收缩压变异性成显著相关性，0.030224小时收缩压变异性(%)P0.05氯沙坦通过改善动态血压变异性逆转左室重构降低高血压合并透析患者左室质量指数降低高血压合并透析患者24小时血压变异性抑制血压变异性从而逆转高血压合并透析患者左室重构 .28荟萃分析：荟萃分析：降低尿蛋白与相当，且优于降低尿蛋白与相当，且优于筛选1990-2006年收录的试验以及中心注册库的，比较与安慰剂、或对合并或蛋白尿、伴或不伴糖尿病患者的疗效。共纳入49项试验中的6181例患者，包括72个随访1-4个月的比较组和38个随访5-12个月的比较组0.57(0.47-0.68)0.69(0.62-0.77)0.99(0.92-1.05)(95%)安慰剂 340341638148972642915057064303373176340.66（0.63-0.69）0.62（0.55-0.70）1.08（0.96-1.22）0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2随访1-4个月随访5-12个月 安慰剂 (95%)组(n)对照组(n)利于组利于对照组 R,.2008;148:30-48.荟萃分析：降低尿蛋白与相当，且优于筛选1990-2006年29其他降压药 (95%)有利于其他药物所有试验(13)304/11065525/26024有利于 0.51.01.5 500 患者(9)500 患者(3)无糖尿病(8)仅伴糖尿病(4)45/596133/1415130/6584160/442663/579140/1142203/15958305/100110.87(0.75-0.99)0.68(0.48-0.96)0.76(0.61-0.95)0.80(0.59-1.08)0.89(0.74-1.07)荟萃分析：荟萃分析：比其它降压药物更有利于肾病预后比其它降压药物更有利于肾病预后系统回顾及荟萃分析 .2005;366:2026-33 (95%)其他降压药 (95%)有利于其他药物所有试验(13)3030荟萃分析荟萃分析有效降低糖尿病肾病患者血清肌酐倍增风险有效降低糖尿病肾病患者血清肌酐倍增风险荟萃分析：24项随机、安慰剂或活性药物对照研究，包括10598例糖尿病肾病患者，比较或与安慰剂或其他药物对糖尿病肾病患者和血肌酐倍增的影响 J 2008;21:922-929荟萃分析有效降低糖尿病肾病患者血清肌酐倍增风险荟萃分析：231荟萃分析荟萃分析降低糖尿病肾病患者风险降低糖尿病肾病患者风险22%J 2008;21:922-929荟萃分析：24项随机、安慰剂或活性药物对照研究，包括10598例糖尿病肾病患者，比较或与安慰剂或其他药物对糖尿病肾病患者和血肌酐倍增的影响荟萃分析降低糖尿病肾病患者风险22%J 200832荟萃分析：荟萃分析：较其他降压药物更有利于患者的预后较其他降压药物更有利于患者的预后纳入25项治疗蛋白尿患者的，共45758例患者 S,.J 2008;155:791-805终点终点 比较比较 (95)(95)有利于对照有利于对照所有患者所有患者 终点终点 安慰剂安慰剂 有利于有利于 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1非糖尿病肾病非糖尿病肾病 心梗心梗 心衰心衰 心衰心衰 终点终点 安慰剂安慰剂 安慰剂安慰剂 其他降压药物其他降压药物 0.84(0.78-0.91)0.78(0.65-0.97)0.74(0.58-0.95)0.63(0.47-0.86)0.56(0.47-0.67)患者类型患者类型 糖尿病肾病糖尿病肾病 心衰心衰 安慰剂安慰剂 0.78(0.66-0.92)其他降压药物其他降压药物(95)(95)P P值值 0.0001 0.03 0.02 0.0030.0010.003荟萃分析：较其他降压药物更有利于患者的预后纳入25项治疗蛋33目目 录录1 1伴高血压的流行病学及危害伴高血压的流行病学及危害3 3伴高血压患者的优选降压方案伴高血压患者的优选降压方案2 2伴高血压患者的降压治疗需求及指南推荐伴高血压患者的降压治疗需求及指南推荐目 录1伴高血压的流行病学及危害3伴高血压患者的优选降压34激活促进蛋白尿的发生发展激活促进蛋白尿的发生发展 .J 2005;16:18831885微量白蛋白尿和全身血管内皮病变同步，预示全身血管病变高血压激活促进蛋白尿的发生发展 .J 2005;16:35,.2012;223(1):86-94CADCKD RAAS激活激活氧化应激炎症胰岛素抵抗内皮功能障碍动脉硬化 冠脉灌注减少动脉粥样硬化 MI卒中GFR下降PP，左室肥厚左心衰GFR下降激活与心肾事件密切相关激活与心肾事件密切相关,.2012;223(1):86-94CADC36降低血压变异性有利于延缓心肾疾病进展降低血压变异性有利于延缓心肾疾病进展 J 2011;1(3):236-243 .2013;10:143-155高血压+CKDRAS激活动脉粥样硬化交感神经兴奋氧化应激、炎症血压变异性增加肾小球内高血压夜间血压升高心肾综合征肾功能恶化抑制循环和组织发挥降压作用，抑制肾小球高血压可以降低蛋白尿作用改善高血压合并患者血压形态的降压治疗有利于延缓肾脏损害和心血管疾病发展降低血压变异性有利于延缓心肾疾病进展 J 2011;37抑制剂高选择性阻断抑制剂高选择性阻断1受体，强效抑制受体，强效抑制1.J .2006;7(1):3-14.2.J.2002;15(11):1006-14.血管紧张素血管紧张素I血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素IIACE血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶AT1受体受体AT2受体受体血管收缩血管收缩血管平滑肌肥厚血管平滑肌肥厚水钠潴留水钠潴留交感神经激活交感神经激活血管扩张血管扩张参与细胞生长、参与细胞生长、修复与正常死亡修复与正常死亡ARB对对12受体的选择性受体的选择性抑制剂高选择性阻断1受体，强效抑制.J .20038以为基础的治疗较以氨氯地平为基础的以为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳控制更平稳控制24小时血压小时血压缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳、长效控制础的更平稳、长效控制2424小时血压小时血压1 .J 2001;19(9):1691-1696.2,.J 2002;57(11):765-70.多中心、双盲、随机、对照研究，纳入 690例轻至中度高血压患者，随机接受缬沙坦80或氨氯地平5治疗4周，如果控制不佳，缬沙坦可联合氢氯噻嗪12.5或氨氯地平10继续治疗8周。上图为治疗4周后结果。随机、双盲、对照、平行组研究，纳入310例轻中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦80或氨氯地平5单药治疗4周，如果血压未获得治疗反应，则联合缬沙坦与利尿剂或氨氯地平增至10治疗8周。此分析是在获得治疗反应的212例患者中进行治疗12周后，在总体和获得治疗反应的人群中，以缬沙坦为基础的治疗及平滑指数均高于以氨氯地平为基础的治疗，尤其是获得治疗反应的人更明显以为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳控制24小时血压缬沙39多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、2x2析因设计研究，9306例合并已知的心血管疾病或心血管危险因素的患者，糖尿病终点随访5年。排除过去5年内接受或降压及降糖治疗患者，所有患者接受生活方式干预预防微量白蛋白尿的发生预防微量白蛋白尿的发生 .N J 2010;362:1477-90.多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、2x2析因设计研究，9340 .2002;106:6728降低降低高血压合并糖尿病肾病患者微量白蛋白尿高血压合并糖尿病肾病患者微量白蛋白尿缬沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg24周时UAER较基线的变化%-44%-8%n=146n=145P0.001P0.001缬沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg04080100基线48121824UAER(g/min)基线血压正常的患者亚组-50-40-30-20-100全部完成研究的患者研究：多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200）患者（伴或不伴高血压，平均58岁），随机接受缬沙坦80-160或氨氯地平5-10治疗，随访24周 .2002;106:6728降低高血压合并糖尿病41,.J 2007;25:19216较大剂量降低较大剂量降低高血压合并糖尿病肾病患者大量白蛋白尿高血压合并糖尿病肾病患者大量白蛋白尿研究：随机、双盲、平行组研究，纳入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血压患者（尿蛋白20-700，平均57.6岁），经安慰剂导入3周后，接受缬沙坦160治疗4周，第5-30周患者随机接受缬沙坦160、320或640治疗30周时UAER较基线变化率(%)25%51%*缬沙坦160 mg缬沙坦320 mg-60-50-40-30-20-100n=130n=130*P0.001 vs.160 mg（4周时）,.J 2007;25:19216较大剂量降低42改善中国高血压合并糖尿病改善中国高血压合并糖尿病/非糖尿病肾病非糖尿病肾病患者白蛋白尿水平患者白蛋白尿水平多中心、前瞻性、开放性观察研究，纳入1180例意向治疗、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率3024h且100024h，或尿白蛋白肌酐比男性22 或女性31 且50%大量白蛋白尿转变为微量白蛋白尿患者比例（%）与非糖尿病患者相比，*P0.01，*P1且血清肌酐2.8或（2）血清肌酐1.4-2.8而不考虑尿蛋白水平。患者随机接受缬沙坦80或安慰剂治疗104周两组患者基线特征相似，研究过程中缬沙坦组平均血压为92.7，安慰剂组为100.9（组间P140，则加用氨氯地平，治疗1年；研究过程中缬沙坦组和安慰剂组血压控制相当。P0.01 H,.2003 19 59-66较基线左室肥厚指数变化(2)(可服用氨氯地平)可逆转透析患者的左室肥厚双盲、安慰剂对照研究,研究纳入24例47研究二次分析：研究二次分析：降低心衰合并患者的联合死亡率和发病率降低心衰合并患者的联合死亡率和发病率,.2009;120(16):1577-84.注：首发事件（联合死亡率和发病率）定义为死亡、猝死复苏，因心衰住院，院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上；定义：601.73m2；模型的变量包括：蛋白尿，男性，65岁，种族，缺血性心脏病，血红蛋白，房颤，糖尿病，收缩压，脉搏，生化参数等.*为两组总体事件发生率研究事后分析：对2916例基线合并的心衰患者采用多元比例风险回归模型进行分析10090807060500.86，95 0.74-0.99，0.01缬沙坦（33.8%*）安慰剂组(38.1%*)月累计生存率（%）14%0.010 6 12 18 24 30 36研究二次分析：降低心衰合并患者的联合死亡率和发病率,48药物使用注意事项（1）服用药物时间：肾脏病患者高血压表现为）服用药物时间：肾脏病患者高血压表现为夜间血压升高，夜间血压升高，42%呈现非杓型，呈现非杓型，22%为反杓型为反杓型血压。在不增加服药次数和药物剂量的情况下，血压。在不增加服药次数和药物剂量的情况下，睡前服用一种或多种降压药对非杓型血压患者是睡前服用一种或多种降压药对非杓型血压患者是一项经济、简单、有效的控制高血压、降低不良一项经济、简单、有效的控制高血压、降低不良事件风险、保持的方法。事件风险、保持的方法。药物使用注意事项（1）服用药物时间：肾脏病患者高血压表现为夜49药物使用注意事项（2）大量蛋白尿和肾功能不全者宜选择摄入高生物价蛋白，并限制在0.30.6（d）；有蛋白尿的患者应首选或作为降压药物。和在减少蛋白尿和延缓肾脏病进展方面作用相当，最佳降蛋白剂量为双倍剂量，并不优于单药剂量。临床研究显示，与仅使用或的患者相比，联用这两种药物的患者肾衰竭和高钾血症风险均增加1倍以上。在联用的患者中，86%仍发生蛋白尿或症状性左室收缩功能不全，低血压发生率也增高。药物使用注意事项（2）大量蛋白尿和肾功能不全者宜选择摄入高50药物使用注意事项（3 3）应用、利尿剂的糖尿病合并糖尿病肾病）应用、利尿剂的糖尿病合并糖尿病肾病患者（白蛋白尿患者（白蛋白尿3024h3024h），需监测血肌酐和血），需监测血肌酐和血钾水平。钾水平。（4 4）对老年高血压、肾功能不全，或合并心力）对老年高血压、肾功能不全，或合并心力衰竭、脱水及糖尿病的患者应注意降压药物治疗衰竭、脱水及糖尿病的患者应注意降压药物治疗要个体化，从小剂量开始，缓慢降压，要个体化，从小剂量开始，缓慢降压，1 12 2周内周内平稳缓慢降压，降压过程中同时监测肾功能和血平稳缓慢降压，降压过程中同时监测肾功能和血钾水平的变化。老年患者多为盐敏感性高血压，钾水平的变化。老年患者多为盐敏感性高血压，可以通过检测可以通过检测2424小时尿钠评估食盐摄入情况，并小时尿钠评估食盐摄入情况，并由此指导利尿剂的使用。由此指导利尿剂的使用。（5 5）妊娠期女性禁用、。）妊娠期女性禁用、。药物使用注意事项（3）应用、利尿剂的糖尿病合并糖尿病肾病患51药物使用注意事项（6 6）联合用药的注意事项：）联合用药的注意事项：限制钠盐摄入量（限制钠盐摄入量（6 6）或加用利尿剂可以增强的降压和降尿蛋）或加用利尿剂可以增强的降压和降尿蛋白作用。白作用。可与可与-受体阻滞剂和联用。研究显示，在延缓进展方面，受体阻滞剂和联用。研究显示，在延缓进展方面，（贝那普利）（氨氯地平）优于（贝那普利）利尿剂（氢氯噻（贝那普利）（氨氯地平）优于（贝那普利）利尿剂（氢氯噻嗪）。嗪）。与非甾体抗炎药、环氧合酶与非甾体抗炎药、环氧合酶2 2抑制剂或保钾利尿剂联用时应谨防抑制剂或保钾利尿剂联用时应谨防高钾血症和。高钾血症和。醛固酮受体拮抗剂为保钾利尿剂，宜与排钾利尿剂联用，当与、醛固酮受体拮抗剂为保钾利尿剂，宜与排钾利尿剂联用，当与、及其他保钾利尿剂联用时需高度谨慎。螺内酯和依普利酮与具有交及其他保钾利尿剂联用时需高度谨慎。螺内酯和依普利酮与具有交互作用，与此类药物联用时也应慎重。互作用，与此类药物联用时也应慎重。尤其是二氢吡啶类易致液体潴留，宜避免联用其他血管扩张剂。尤其是二氢吡啶类易致液体潴留，宜避免联用其他血管扩张剂。二氢吡啶类还可影响代谢，并能与环孢素及他克莫司相互作用。非二氢吡啶类还可影响代谢，并能与环孢素及他克莫司相互作用。非二氢吡啶类与二氢吡啶类与受体阻滞剂联用易致严重的缓慢性心律失常，在进受体阻滞剂联用易致严重的缓慢性心律失常，在进展性患者中尤为明显。展性患者中尤为明显。药物使用注意事项（6）联合用药的注意事项：52药物使用注意事项（7）用药剂量：需综合考虑药代动力学、并发症及联合用药等情况，若药物经肾脏排除，尚需根据调整用药剂量。（8）降压药物使用流程：在无禁忌证的情况下，或能延缓进展，是高血压合并患者的首选降压药物。2型糖尿病合并高血压患者出现大量蛋白尿时常选择，可以减慢肾脏病进展。药物使用注意事项（7）用药剂量：需综合考虑药代动力学、并发症53药物使用注意事项（9）受体阻滞剂临床适应证、禁忌证及注意事项：受体阻滞剂临床适应证、禁忌证及注意事项：适应证：适应证：a.合并交感神经兴奋型高血压，包括合并慢性心功合并交感神经兴奋型高血压，包括合并慢性心功能不全的高血压、合并快速性心律失常的高血压、能不全的高血压、合并快速性心律失常的高血压、中青年高血压；中青年高血压；b.非合并糖脂代谢紊乱的高血压；非合并糖脂代谢紊乱的高血压；c.难治性高血压。难治性高血压。药物使用注意事项（9）受体阻滞剂临床适应证、禁忌证及注意事54药物使用注意事项禁忌证：禁忌证：心功能分级为心功能分级为级的失代偿心力衰竭患者，需使用静脉正性肌力药；级的失代偿心力衰竭患者，需使用静脉正性肌力药；b.哮喘、伴或不伴支气管痉挛的慢性阻塞性肺疾病患者；哮喘、伴或不伴支气管痉挛的慢性阻塞性肺疾病患者；c.严重肝功能障碍患者；严重肝功能障碍患者；d.二至三度房室传导阻滞、严重心动过缓（心率二至三度房室传导阻滞、严重心动过缓（心率50次次/分）或病态分）或病态窦房结综合征（包括窦房阻滞）者；窦房结综合征（包括窦房阻滞）者；e.心源性休克高风险者（年龄心源性休克高风险者（年龄70岁、基础收缩压岁、基础收缩压110、心率、心率110次次/分等情况同时存在者）；分等情况同时存在者）；f.明显低血压（收缩压明显低血压（收缩压85）或伴低心排血量（如末梢循环灌注不良）或伴低心排血量（如末梢循环灌注不良）；g.对该药过敏患者。对该药过敏患者。药物使用注意事项禁忌证：55药物使用注意事项使用注意事项：使用注意事项：a.受体阻滞剂与洋地黄均能减慢房室传导速度，故对已使用洋地黄受体阻滞剂与洋地黄均能减慢房室传导速度，故对已使用洋地黄者应慎用该药；者应慎用该药；b.治疗缺血性心脏病和心力衰竭可引起一过性肾功能障碍；治疗缺血性心脏病和心力衰竭可引起一过性肾功能障碍；c.开始用药和增加剂量期间应严密观察患者的呼吸状况，如发生支气开始用药和增加剂量期间应严密观察患者的呼吸状况，如发生支气管痉挛应及时减少剂量或停药；管痉挛应及时减少剂量或停药；d.手术、长时间禁食、末梢血液循环障碍、有严重过敏史及正在接受手术、长时间禁食、末梢血液循环障碍、有严重过敏史及正在接受脱敏治疗者需慎用。长期用药须定期检查肝肾功能及心率、血压、心脱敏治疗者需慎用。长期用药须定期检查肝肾功能及心率、血压、心电图等，及时处理不良反应；电图等，及时处理不良反应；e.儿童、孕妇、哺乳期女性慎用。儿童、孕妇、哺乳期女性慎用。药物使用注意事项使用注意事项：56设备干预1）肾脏去神经术 肾动脉表面包含丰富的传入和传出神经纤维网。通过射频消融术毁损这些纤维在某些药物抵抗性高血压的研究中，不是所有研究中，导致血压剧烈的降低。肾脏去神经术看起来似乎相当安全并且耐受性良好，即使在 患者中也是如此。2）压力反射激活疗法 药物抵抗性高血压的另一种治疗策略是通过应用电极直接放至颈动脉分叉处的表面以增加其活性来跟上颈动脉压力感受器的步伐。当起搏电源接通时，血压在几秒钟内明显下降。和肾脏去神经术一样，在抵抗性高血压患者中的初始研究很有前景希望，但是 试验未能达到所有主要有效性的终点。3)肾动脉支架植入术 患者中肾动脉狭窄很常见，在初始进入透 析的患者中达 40%。设备干预1）肾脏去神经术 肾动脉表面包含丰富的传入和传出神经57其他非药物降压治疗措施其他非药物降压治疗措施 近年来还有其他一些非降压治疗措施也有见报道。包括调整透析方式、肾动脉栓塞术、肾切除术及持续正压通气治疗等。其他非药物降压治疗措施 近年来还有其他一些非降压治疗措施也有58谢谢聆听谢谢聆听59