慢性肾脏病的高血压治疗文档课件

谌贻璞慢性肾脏病的高血压治疗文档谌贻璞慢性肾脏病的高血压治疗文档1美国美国JNC 7 报报告告-JAMA,2003，289:2560-2572ESH/ESC 2003 指南指南J Hypertens,2003，21:1011-1053WHO/ISH 2003 指南指南J Hypertens,2003：21:1983-1992美国JNC 7 报告ESH/ESC 2003 指南WH2MDRD试验试验概况概况:NIH NIH领导领导，1515个个肾肾病中心参加，前瞻性、随机、病中心参加，前瞻性、随机、双双 盲、盲、对对照照试验试验 840 840例慢性例慢性肾肾功能不全病人功能不全病人,每每4 4个月个月观观察一次察一次GFRGFR变变化化 （125125 研究血研究血压压控制及低蛋白控制及低蛋白饮饮食能否延食能否延缓肾损缓肾损害害进进展展 19841985 19841985年年设计设计，1985198819851988年年预试验预试验,19881993,19881993年年 正式正式试验试验，1994 19991994 1999年年总结总结，公布，公布结结果果（5+105+10篇篇论论著）著）肾实质高血高血压降降压压目目标值标值MDRD试验概况:NIH领导，15个肾病中心参加，前3MDRD试验试验高血高血压压研究的研究的总结总结文献：文献：试验设计试验设计文献：文献：1.Controlled Clin Trials 1991;12:566 2.Am J Kidney Dis 1992;29:18试验总结试验总结文献：文献：1.New Engl J Med 1994;330:877 2.Ann Intern Med 1995;123:754 3.J Am Soc Nephrol 1995;5:2037 4.Hypertension 1997;29:641 5.Hypertension 1997;30:428肾实质高血高血压降降压压目目标值标值MDRD试验高血压研究的总结文献：试验设计文献：肾实质高血压4肾实质高血高血压降降压压目目标值标值 尿蛋白尿蛋白11克克/日日时时，平均，平均动动脉脉压压(MAP)(MAP)应应控制达控制达 92mmHg 92mmHg（125/75mmHg125/75mmHg）以下；）以下；尿蛋白尿蛋白11克克/日日时时，MAP MAP应应控制达控制达97mmHg97mmHg（130/80mmHg130/80mmHg）以下。其中收）以下。其中收 缩压缩压（及脉（及脉压压）降低更重要）降低更重要 对对并并发发冠心病的冠心病的肾实质肾实质性高血性高血压压患者也安全患者也安全 对对并并发脑发脑卒中的卒中的肾实质肾实质性高血性高血压压患者安全否？患者安全否？“肾脏肾脏病改病改变饮变饮食研究食研究”（MDRDMDRD）1994 199419971997肾实质高血压降压目标值 尿蛋白1克/日时，平均动脉压(M5肾实质高血高血压降降压药压药物物选择选择 要能有效降低血要能有效降低血压压！常首常首选长选长效降效降压药压药 常需多种降常需多种降压药压药配伍配伍应应用用如果不能将血如果不能将血压压降达目降达目标值标值，即不能，即不能 有效保有效保护护靶器官靶器官肾实质高血压降压药物选择 要能有效降低血压！6肾实质高血高血压降降压药压药物物选择选择 要尽少影响糖、脂及要尽少影响糖、脂及嘌嘌呤代呤代谢谢！肾实质肾实质性高血性高血压压病人常需病人常需终终身服身服药药，当他当他们们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖伴有高脂血症、高尿酸血症或糖 代代谢谢紊乱紊乱时时，应应十分注意降十分注意降压药对这压药对这些些 代代谢谢的影响的影响肾实质高血压降压药物选择 要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！7降降压药压药物物对对血脂、血糖及血尿酸的影响血脂、血糖及血尿酸的影响降降压药压药种种类类 血脂血脂 血糖血糖 血尿酸血尿酸 利尿利尿药药 血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂血管血管紧张紧张素素受体拮抗受体拮抗剂剂 *受体阻滞受体阻滞剂剂受体阻滞受体阻滞剂剂 注注 钙钙通道阻滞通道阻滞剂对剂对上述代上述代谢谢无影响无影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类 8肾实质高血高血压降降压药压药物物选择选择 要能最有效地保要能最有效地保护肾脏护肾脏！血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂（ACEI）血管血管紧张紧张素素受体拮抗受体拮抗剂剂（ARB)钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂（CCB）其它降血其它降血压药压药物物肾实质高血压降压药物选择 要能最有效地保护肾脏！9血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂治治疗疗适适应证应证：降低系降低系统统高血高血压压 减少尿蛋白排除减少尿蛋白排除 延延缓肾缓肾功能功能损损害害进进展展血管紧张素转换酶抑制剂治疗适应证：10肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾素肾素血血管管紧紧张张素素原原血血管管紧紧张张素素血血管管紧紧张张素素ACE非非ACE动脉收缩动脉收缩交感兴奋交感兴奋醛固酮醛固酮阻阻力力容容积积肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素血管紧张素原血管紧张素血管11ACEI类药物降血压机制类药物降血压机制血管扩张血管扩张血容量血容量醛固酮醛固酮交感兴奋交感兴奋ACE缓激肽缓激肽 降解产物降解产物AA降低高血压降低高血压ACEI类药物降血压机制血管扩张血容量醛固酮交感兴奋A12血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂 作用机理：能有效的降低作用机理：能有效的降低肾肾小球内高小球内高压压 降低系降低系统统高血高血压压降低球内高降低球内高压压（间间 接作用）接作用）扩张扩张出球小出球小动动脉脉扩张扩张入球小入球小动动脉脉 降低球内高降低球内高压压（直接作用）（直接作用）血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理：能有效的降低肾小球内高压13 ACEI致出致出球小球小动动脉脉扩扩张张，从而降，从而降低球内高低球内高压压、高灌注及高高灌注及高滤过滤过（“三三高高”）FilteredProteins球内压球内压出球小出球小A扩张扩张入球小动脉入球小动脉毛细血管袢毛细血管袢肾小囊肾小囊出球小动脉出球小动脉尿蛋白尿蛋白 ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高14血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂作用机理：改善作用机理：改善肾肾小球小球滤过滤过膜膜选择选择通透性通透性 A A能改能改变肾变肾小球小球滤过滤过膜孔径屏障，增膜孔径屏障，增 加大孔物加大孔物质质通透性通透性 ACEI ACEI 阻断了阻断了AA生成，故能减少尿蛋生成，故能减少尿蛋 白、尤其大分子蛋白白、尤其大分子蛋白滤过滤过血管紧张素转换酶抑制剂作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性15血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂作用机理：减少作用机理：减少肾肾小球内小球内细细胞外基胞外基质质(ECM(ECM）蓄）蓄积积 AA刺激刺激肾肾小球小球细细胞增多胞增多ECMECM产产生生 AA刺激刺激纤纤溶溶酶酶原激活原激活剂剂抑制物（抑制物（PAIPAI）生成）生成 纤纤溶溶酶酶原激活原激活剂剂tPAtPA被抑制被抑制 纤纤溶溶酶酶及基及基质质金金 属蛋白属蛋白酶酶（MMPMMP）产产生减少生减少 ECMECM降解减少降解减少-ACEI-ACEI阻断了阻断了AA的上述致病作用，减少的上述致病作用，减少ECMECM蓄蓄积积血管紧张素转换酶抑制剂作用机理：减少肾小球内细胞外基质(EC16 降低降低肾肾小球内小球内“三高三高”间间接效接效应应 直接效直接效应应 改善改善肾肾小球小球滤过滤过膜膜选选择择通透性通透性 减少减少细细胞外基胞外基质质蓄蓄积积 治治疗疗机制：机制：血压依赖血压依赖非血压非血压依赖依赖肾小球血液肾小球血液动力学效应动力学效应非肾小球血液非肾小球血液动力学效应动力学效应血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂 降低肾小球内“三高”治疗机制：血压依赖非血压肾小球血液非肾17血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂 减低减低肾肾小球内小球内“三高三高”改善改善肾肾小球小球滤过滤过膜膜选选 择择通透性通透性 减少减少细细胞外基胞外基质质蓄蓄积积减少减少尿蛋尿蛋白排白排泄泄延缓延缓肾损肾损害进害进展展血管紧张素转换酶抑制剂 减低肾小球内“三高”减少尿蛋白排18血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂 用用药药注意事注意事项项：SCr SCr3mg/dl3mg/dl时时可用可用ACEIACEI治治疗疗，但是需注意如下副作用：，但是需注意如下副作用：引起高引起高钾钾血症血症 血清肌血清肌酐酐（SCrSCr）上升）上升 两种情况：两种情况：-前者前者为为正常反正常反应应，后者提示，后者提示肾脏肾脏缺血缺血 SCr SCr升高幅度升高幅度3030，常，常发发生用生用药头药头2 2月内月内 SCr SCr升高幅度升高幅度3030 5050血管紧张素转换酶抑制剂 用药注意事项：SCr3mg19血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂 肾肾缺血的常缺血的常见见病因：病因：过过度利尿，腹泻呕吐度利尿，腹泻呕吐脱水脱水肾肾病病综综合征合征有效血容量不足有效血容量不足严严重左心衰竭重左心衰竭心搏出量减少心搏出量减少非甾非甾类类消炎消炎药药入球小入球小动动脉收脉收缩缩肾动肾动脉粥脉粥样样硬化硬化肾肾血流灌注减少血流灌注减少血管紧张素转换酶抑制剂 肾缺血的常见病因：20血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂 肾肾缺血缺血导导致致 SCr异常增高的异常增高的处处理：理：暂暂停用停用ACEI，纠纠正正肾肾缺血缺血 肾肾缺血被缺血被纠纠正正 肾肾缺血不能缺血不能纠纠正正 再用再用ACEI 禁禁用用ACEI血管紧张素转换酶抑制剂 肾缺血导致 SCr异常增高的处理：21血管血管紧张紧张素素（AT1AT1）受体拮抗）受体拮抗剂剂 ARBARB在治在治疗疗高血高血压压上可能有上可能有 ACEIACEI 疗疗效，效，还还可能比可能比 ACEIACEI有如下有如下优优点：点：不抑制不抑制ACEACE，无刺激咳嗽副作用，无刺激咳嗽副作用 疗疗效不受效不受AA非非ACEACE催化生成的影响催化生成的影响 疗疗效不受效不受ACEACE基因多基因多态态性影响性影响 促促进进AA与与AT2AT2受体受体结结合合发挥发挥效效应应血管紧张素（AT1）受体拮抗剂 ARB在治疗高血压上可23血管血管紧张紧张素素（AT1AT1）受体拮抗）受体拮抗剂剂 肾脏肾脏局部作用上，局部作用上，ARBARB与与ACEIACEI可能有如下不同：可能有如下不同：扩张扩张出、入球小出、入球小动动脉脉强强度的差异，度的差异，ARBARB不如不如ACEIACEI明明显显（AT1AT1受体密度学受体密度学说，缓激激肽学学说）肾脏贮钾作用作用 ARBARB 比比 ACEIACEI轻轻（前列腺素作（前列腺素作用）用）血管紧张素（AT1）受体拮抗剂 肾脏局部作用上，ARB与A24血管血管紧张紧张素素（AT1AT1）受体拮抗）受体拮抗剂剂 药药物作用物作用 ACEI ARB高血高血压压 入球小入球小动动脉阻力脉阻力 出球小出球小动动脉阻力脉阻力 肾肾小球小球滤过滤过率率 尿蛋白尿蛋白 血管紧张素（AT1）受体拮抗剂 药物作用 26血管血管紧张紧张素素（AT1AT1）受体拮抗）受体拮抗剂剂药药物作用物作用 ACEI ARB血尿酸血尿酸 *血清血清钾钾 RIRI时调节剂时调节剂量量 多数是多数是 否否HDHD时调节剂时调节剂量量 多数是多数是 否否 注注 *仅氯仅氯沙坦有此作用沙坦有此作用血管紧张素（AT1）受体拮抗剂药物作用 27钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂有关双有关双氢氢吡吡啶类啶类CCBCCB保保护肾脏护肾脏作用的争作用的争论论：降低系降低系统统高血高血压压降低降低肾肾小球内高小球内高压压 扩张扩张入球小入球小动动脉脉 扩张扩张出球小出球小动动脉脉 增加增加肾肾小球内高小球内高压压钙通道阻滞剂有关双氢吡啶类CCB保护肾脏作用的争论：29钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂 -有无保有无保护护作用关作用关键键是能否是能否 将血将血压压降达目降达目标值标值 如能将血如能将血压压控制达目控制达目标值标值 即能有效保即能有效保护肾脏护肾脏 钙通道阻滞剂 -有无保护作用关键是能否30J Hypertens,2003，21:1011-1053增加肾小球内高压ESH/ESC 2003 指南严重左心衰竭心搏出量减少 增加一氧化氮生成血管紧张素转换酶抑制剂有关双氢吡啶类CCB保护肾脏作用的争论：840例慢性肾功能不全病人,每4个月观察一次GFR变化肾病综合征有效血容量不足暂停用ACEI，纠正肾缺血血管紧张素转换酶抑制剂血管壁张力由肾小球内压力（PGC）ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）肾实质高血压降压目标值 降低残余肾脏的代谢活性双双氢氢吡吡啶啶CCBCCB的的血血压压非依非依赖赖性性肾脏肾脏保保护护作用作用 减少减少肾脏肾脏肥大肥大 调节调节系膜大分子系膜大分子转转运运 减少生减少生长长因子的促有因子的促有丝丝分裂作用分裂作用 减少自由基的形成减少自由基的形成 增加一氧化氮生成增加一氧化氮生成 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 降低残余降低残余肾脏肾脏的代的代谢谢活性活性 改善尿毒症性改善尿毒症性肾钙质肾钙质沉着沉着钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂J Hypertens,2003，21:1011-1053双31 用用Northern blot,Western blot 或或酶酶谱谱法法检查检查了五种了五种CCBs对对平滑肌平滑肌细细胞和成胞和成纤维细纤维细胞胞对细对细胞胞外基外基质质的作用的作用 结论结论:CCBs能抑制能抑制、型胶原型胶原合成合成CCBs能增能增强强MMPCCBs能抑制能抑制TIMP所以所以，CCBs 具有抑制具有抑制细细胞外基胞外基质质蓄蓄积积作用作用Michael et al.Proc Natl Acad Sci USA 1996；93：547882钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂 用Northern blot,Western bl33 CCB在治在治疗肾实质疗肾实质性高血性高血压压上并非第一上并非第一选择药选择药，但是，是，但是，是应应用最多的降用最多的降压药压药物。物。因因为为：为为有效降有效降压压ACEI/ARB常需常需配伍配伍CCB应应用；用；当当ACEI/ARB副作用限制副作用限制应应用用时时，CCB仍能仍能应应用。用。钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂 CCB在治疗肾实质性高血压上并非第一钙通道阻滞剂35其它降血其它降血压药压药物物 都具有血都具有血压压依依赖赖性性肾脏肾脏保保护护效效应应，只要，只要把系把系统统高血高血压压降达目降达目标值标值，均能延，均能延缓肾缓肾功功能能损损害害进进展展 当用当用ACEIACEI（或（或ARBARB）、利尿）、利尿剂剂及双及双氢氢吡吡啶啶CCBCCB降降压压效果不佳效果不佳时时，可配合，可配合应应用用这这些些降降压药压药治治疗疗 其它降血压药物 都具有血压依赖性肾脏保护效应，只要36慢性肾脏病的高血压治疗文档课件37