新生儿坏死性小肠结肠炎(课堂)课件

新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎炎Necrotizing Enterocolitis，NEC 李李 萍萍 浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院1 新生儿坏死性小肠结肠炎Necrotizing Entero123一般概述临床症状诊断病因发病机制4治疗预防Outline22024/6/25123 一般概述 临床症状诊断病因发病机制4 NEC定定义 新生儿坏死性小肠结肠炎（新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing necrotizing enterocolitis,NECenterocolitis,NEC）是新生儿期严重危及患儿生命的疾病之是新生儿期严重危及患儿生命的疾病之一，临床上以腹胀、呕吐、腹泻、一，临床上以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要临床表现，便血为主要临床表现，后后期可发生多脏器功能衰竭甚至休克。期可发生多脏器功能衰竭甚至休克。其病理表现以小肠结肠广泛或局限性坏死为主要特点其病理表现以小肠结肠广泛或局限性坏死为主要特点目前国内该病的病死率高达目前国内该病的病死率高达10%10%50%50%通常发生在生后通常发生在生后3-103-10天，范围包括生后天，范围包括生后2424小时小时-3-3个月个月NECNEC患儿中患儿中62%-94%62%-94%为早产儿，胎龄越小，发生率越高为早产儿，胎龄越小，发生率越高32024/6/25NEC定义 新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotNEC病因病因发病机制病机制Figure 1.Multi-factorial Etiology of NECFigure 2.Model of Necrotizing Enterocolitis RiskJ Obstet Gynecol Neonatal Nurs.2013 May;42(3):332347.42024/6/25NEC病因发病机制Figure 1.Figure 2.MNEC病因病因发病机制病机制 病因病因 机制机制 肠壁缺血缺氧再灌注损伤缺氧缺氧 血流重分配血流重分配 肠系膜的血流量系膜的血流量 肠壁壁缺血血氧性缺血血氧性损伤治治疗 改善改善肠壁灌注，自由基壁灌注，自由基 继发再灌注再灌注损伤 黏膜通透性黏膜通透性 肠道屏障作用道屏障作用 内毒素或炎性介内毒素或炎性介质释放放 血管收血管收缩和缺氧缺血和缺氧缺血损伤（血管收（血管收缩&血管舒血管舒张）内皮内皮细胞胞损伤 NO 肠壁缺血壁缺血近些年研究否近些年研究否认单纯缺氧在缺氧在NEC中的作用，中的作用，肠缺缺氧缺血可能是其他因素引起的氧缺血可能是其他因素引起的继发性改性改变52024/6/25NEC病因发病机制 病因 机制 NEC病因病因发病机制病机制 病因病因 机制机制 早产低出生体重免疫因素：免疫因素：1.早早产儿儿IgA分泌减少分泌减少,对细菌菌、毒素的、毒素的杀灭、抑、抑制和消除作用不足制和消除作用不足,不易使不易使NEC病病变局限；局限；2.早早产儿儿肠道内道内 IL-8的表达的表达较足月儿高，足月儿高，早早产儿儿肠道在炎症因子刺激下更易道在炎症因子刺激下更易产生炎症反生炎症反应。肠腔腔发育不成熟育不成熟：胃酸胃酸较少，易有少，易有细菌繁殖菌繁殖；蛋白水；蛋白水解解酶活性低，毒素蓄活性低，毒素蓄积，损害害肠道道。肠上皮屏障不成熟肠上皮屏障不成熟 ：肠道通透性肠道通透性 ，屏障功能，屏障功能 ，易导致感染。，易导致感染。肠蠕动肠蠕动：胃肠动力不成熟，食物转运慢胃肠动力不成熟，食物转运慢 ,细菌过度生长细菌过度生长和肠胀气和肠胀气 。62024/6/25NEC病因发病机制 病因 机制 免疫NEC病因病因发病机制病机制 病因病因 机制机制 感染菌群定植研究研究发现肠壁炎症、壁炎症、细菌定植以及感染均是引起菌定植以及感染均是引起 NEC 的的关关键因素；因素；常常见肠道致病菌：克雷伯杆菌、大道致病菌：克雷伯杆菌、大肠埃希菌、埃希菌、铜绿假假单胞胞菌、菌、艰难梭菌等梭菌等,但当前没有找到与之特定相关的致病菌；但当前没有找到与之特定相关的致病菌；LPS RhoA活化活化 肠道道细胞粘附性升高，抑制胞粘附性升高，抑制肠道上道上皮皮细胞的修复。胞的修复。感染感染 诱发炎症反炎症反应 NF-B、TNF-、EGF、IL、PAF 肠壁壁损害。害。72024/6/25NEC病因发病机制 病因 机制 研究NEC病因病因发病机制病机制 病因病因 机制机制 喂养不当82024/6/25NEC病因发病机制 病因 机制 82NEC病因病因发病机制病机制病因病因 机制机制输血引起的急性引起的急性肠道道损伤;引起的引起的组织兼容性抗原相关免疫反兼容性抗原相关免疫反应 肠道道损伤；输血血过程中改程中改变肠道血流状道血流状态；输血与血与 NEC 是否存在因素关系及其病理机制仍然具有是否存在因素关系及其病理机制仍然具有较大争大争议。肠道内过量短链脂肪酸有关有关实验表明，通表明，通过结肠灌注一定灌注一定剂量的量的 SCFAs 后，新生鼠后，新生鼠出出现肠损害的病害的病变与与 NEC相似，其相似，其肠损害程度与新生鼠的害程度与新生鼠的肠成熟度、成熟度、SCFAs 含量含量紧密相关；密相关；过量的量的 SCFAs 可能减少可能减少肠腔内腔内 PH 值，同，同时加重加重肠损害。害。大剂量IVIG的应用溶血研究示研究示IVIG 的的应用用 新生儿或胎儿机体的生理性高凝反新生儿或胎儿机体的生理性高凝反应，提高了新生儿小提高了新生儿小肠血液於阻成血栓，很可能造成血液於阻成血栓，很可能造成 NEC 发生。生。溶血性疾病，溶血性疾病，红细胞胞发生破裂生破裂 较多的磷脂多的磷脂类凝血活凝血活酶类物物质、红细胞素、血小板破裂胞素、血小板破裂产生的第三因子，均会增生的第三因子，均会增强血小板血小板及内源性凝血的黏附及内源性凝血的黏附 小小肠产生血栓的危生血栓的危险 肠系膜缺血等系膜缺血等改改变 NEC可能。可能。92024/6/25NEC病因发病机制病因 机制引起的急性肠道损伤;肠最常累及回肠末端及升结肠最常累及回肠末端及升结肠重症累及胃、全肠道重症累及胃、全肠道肠腔充气，粘膜片状或大片坏死；肠腔充气，粘膜片状或大片坏死；肠壁不同程度积气肠壁不同程度积气、出血、坏死，严重者肠壁全层坏出血、坏死，严重者肠壁全层坏死并伴肠穿孔。死并伴肠穿孔。NEC病理病理102024/6/25最常累及回肠末端及升结肠NEC病理102023/7/29NEC 临床症状床症状腹胀腹胀腹部触痛腹部触痛喂养不耐受喂养不耐受胃排空延迟胃排空延迟呕吐呕吐潜隐的或者肉眼可见的便血潜隐的或者肉眼可见的便血大便性质改变或腹泻大便性质改变或腹泻腹部团块腹部团块腹壁静脉显露，腹壁红斑腹壁静脉显露，腹壁红斑肠鸣音减弱肠鸣音减弱昏睡昏睡呼吸暂停或者呼吸困难呼吸暂停或者呼吸困难生命体征不稳定生命体征不稳定酸中毒酸中毒血糖不稳定血糖不稳定灌注不足或者休克灌注不足或者休克弥漫的血管内凝血弥漫的血管内凝血【胃肠道胃肠道】【全身症状全身症状】112024/6/25NEC 临床症状腹胀昏睡【胃肠道】【全身症状】112023NEC 辅助助检查WBC增高或减低增高或减低核左移核左移血小板减少血小板减少凝血功能异常：凝血功能异常：PT APTT延迟延迟，Fib减少减少代谢酸中毒代谢酸中毒低钠血症低钠血症低血糖或高血糖低血糖或高血糖CRP增高增高血培养，粪便培养（血培养，粪便培养（+）【实验室检查实验室检查】肝型脂肪酸黏合蛋白，肠道脂肪酸黏合肝型脂肪酸黏合蛋白，肠道脂肪酸黏合蛋白，血清蛋白，血清-葡萄糖甘酶，粪钙卫蛋白葡萄糖甘酶，粪钙卫蛋白-当前研究中当前研究中122024/6/25NEC 辅助检查WBC增高或减低【实验室检查】肝型脂肪酸黏NEC 辅助助检查需要正需要正、侧位侧位肠管扩张肠管扩张、僵硬僵硬肠壁积气（小泡或线状）肠壁积气（小泡或线状）扩张的肠管固定扩张的肠管固定腹部异常气体腹部异常气体腹水腹水腹部气体减少甚至消失腹部气体减少甚至消失门静脉积气门静脉积气腹部游离气体腹部游离气体腹内积液腹内积液肠管炎症改变肠管炎症改变肠壁积气，门静脉肠壁积气，门静脉积气积气【腹部腹部X线片线片】【腹部超声腹部超声】132024/6/25NEC 辅助检查需要正、侧位腹内积液【腹部X线片】【腹部超声NEC 辅助助检查 通过测定腹腔干和肠系膜上动脉血流速度及其比值来作 NEC 的预测指标通过 CDS 检测，发现新生儿正常肠壁厚度为 1.1 2.6 mm，并且在可疑或已确诊的大多数 NEC 患儿中，存在肠壁局部或多处血流灌注不良，并经手术证实。【彩色多普勒超声彩色多普勒超声(CDS)】【CT】碘海醇可透过肠壁吸收入血，然后被肾脏排泄，碘海醇密度值与尿中浓度呈线性关系，利用此原理，在肠道应用碘海醇等水溶性碘离子对比剂后，通过测定尿标本中碘海醇密度值(CT 值)，碘海醇吸收率，可用于NEC 的诊断。142024/6/25NEC 辅助检查 通过测定腹腔干和肠系膜上动脉血NEC 辅助助检查A:腹部小肠扩张，腹部小肠扩张，左腹部肠管狭窄变左腹部肠管狭窄变细、细、形态僵直形态僵直早期表现早期表现进展期表现进展期表现B.下腹部肠管见下腹部肠管见“泡沫征泡沫征”，与肠内容物表现酷似，与肠内容物表现酷似，是肠壁坏死的早期表现；是肠壁坏死的早期表现；C.腹部见广泛囊样积气，是粘腹部见广泛囊样积气，是粘膜下积气的主要表现；膜下积气的主要表现；D.靠近左、靠近左、右腹壁的肠管见线右腹壁的肠管见线样积气，此患儿合并肠闭锁，有肠梗阻表现样积气，此患儿合并肠闭锁，有肠梗阻表现ABCDProgress in Modern Biomedicine Vol.13 NO.1 JAN.2013152024/6/25NEC 辅助检查A:腹部小肠扩张，左腹部肠管狭窄变细、形态NEC 辅助助检查晚期表现晚期表现E F G.肝区均见树枝样透亮影（门静脉积气）肝区均见树枝样透亮影（门静脉积气），肠壁均见广泛积气，肠壁均见广泛积气H.两膈下见新月两膈下见新月形游离气体，形游离气体，肠壁见广泛积气肠壁见广泛积气EFGHProgress in Modern Biomedicine Vol.13 NO.1 JAN.2013进展期表现进展期表现162024/6/25NEC 辅助检查晚期表现E F G.肝区均见树枝样透亮影（门NEC 辅助助检查NEC组、组、组、组、组的组的 X 线量表评分分别为线量表评分分别为 3.2 1.4、5.3 1.7、8 9 1.7(2=39.006，P 0.05)，腹部，腹部 X 线量表用于评估新生儿坏死性小线量表用于评估新生儿坏死性小肠结肠炎的病情严重程度，肠结肠炎的病情严重程度，X 线评分在线评分在 7 分及以上是手术干预的指征。分及以上是手术干预的指征。中国当代儿科杂志Vol14 No2 Feb 2012172024/6/25NEC 辅助检查NEC组、组、组的 X 线量表评分NEC临床分期床分期分分级全身症状全身症状腹部症状腹部症状反射反射线检查治治疗I.疑似疑似I A体温不体温不稳定，呼吸定，呼吸暂停，停，心率下降心率下降胃潴留增加，胃潴留增加，轻度腹度腹胀，大便大便隐血血正常或正常或轻度度肠梗阻梗阻禁食，抗生素禁食，抗生素3天天I B同同I A同同I A,肉眼血便肉眼血便同同I A同同I AII.确确诊IIA:轻度病度病变同同I A同同I，肠鸣音异常，腹音异常，腹壁壁紧张肠梗阻，梗阻，肠壁壁积气气禁食，抗生素禁食，抗生素7-10天天IIB:中度病中度病变同同I，轻度代酸，度代酸，轻度度血小板减少血小板减少同同I，肠鸣音异常，明音异常，明确的腹确的腹胀，蜂，蜂窝织炎，炎，右下腹右下腹肿块同同IIA，门静脉静脉积气，有或无腹水气，有或无腹水禁食，抗生素禁食，抗生素14天天III晚期晚期IIIA:严重病重病变，无穿孔无穿孔 同同IIB，低血压，心率低血压，心率下降，呼酸，代酸，下降，呼酸，代酸，DIC,粒细胞减少粒细胞减少同同I 和和II,腹膜炎症状，腹膜炎症状，明明显腹腹胀，腹壁，腹壁紧张同同IIB，明确的腹，明确的腹水水禁食，抗生素禁食，抗生素14天，天，机械通气治机械通气治疗，放液，放液性腹穿刺性腹穿刺术III B:严重病重病变，穿孔穿孔 同同IIIA同同IIIA同同IIB，气腹，气腹同同IIA，手，手术Bell氏氏NEC分级标准分级标准182024/6/25NEC临床分期分级全身症状腹部症状反射线检查治疗I.疑似I NEC鉴别诊断断 鉴别疾病疾病鉴别要点要点机械性小肠梗阻X 线表表现无无肠间隙增隙增宽，无，无肠壁壁积气征气征;中毒性肠麻痹临床无血便，床无血便，X线表表现无无肠壁内壁内积气征象气征象;胎粪性腹膜炎个个别腹部腹部 X 线表表现可可见散在囊泡散在囊泡样肠内内积气影，气影，但但常有典型异常常有典型异常钙化影化影自发性胃肠穿孔仅见气腹，无气腹，无肠壁壁积气气先天性巨结肠腹部平片表腹部平片表现为机械性机械性肠梗阻征象，多梗阻征象，多为低位梗阻，低位梗阻，临床以腹床以腹胀、排便困、排便困难为主，无血便。主，无血便。192024/6/25NEC鉴别诊断 鉴别疾病鉴别要点机械性小肠梗阻X 线表NEC治治疗 G-杆菌敏感的三代头孢，联合甲硝唑抗厌氧菌治疗 亚胺培南西司他丁钠或美罗培南等碳广谱抗生素（重症者）;疗程7-14天，取决于严重程度。低血容量时-多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药 难治性低血压-肾上腺素、氢化可的松 临床症状明显好转，腹胀消失、肠鸣音恢复、大便OB（-）可喂养呼吸机辅助通气（呼吸支持）呼吸机辅助通气（呼吸支持）纠正凝血功能障碍纠正凝血功能障碍 禁食，胃肠减压及静脉补液治疗禁食，胃肠减压及静脉补液治疗 新鲜冰冻血浆可用于扩容及补充凝血因子，肝素等抗凝呼吸困难的患儿应尽早给予机械通气 抗感染治疗抗感染治疗 【内科治疗内科治疗】202024/6/25NEC治疗 G-杆菌敏感的三代头孢，联合甲硝唑抗厌氧NEC治治疗1.1.肠穿孔及弥漫性腹膜炎肠穿孔及弥漫性腹膜炎;2.2.完全性肠梗阻保守治疗无效完全性肠梗阻保守治疗无效;3.3.经严格内科保守治疗经严格内科保守治疗121224h24h无效，病情逐渐加重者。无效，病情逐渐加重者。【外科治疗外科治疗】外科治疗指征：1.1.主要为剖腹手术及腹腔引流，剖腹手术效果更好；主要为剖腹手术及腹腔引流，剖腹手术效果更好；2.2.如果患儿一般状况很差，不能耐受手术，可以进行如果患儿一般状况很差，不能耐受手术，可以进行腹腔引流手术，腹腔引流手术，需要开腹手术的病例应待生命体征需要开腹手术的病例应待生命体征稳定后进行稳定后进行。手术方式212024/6/25NEC治疗肠穿孔及弥漫性腹膜炎;【外科治疗】外科治疗指征：主 表皮生长因子生理条件下，EGF 对肠道上皮的增殖、分化起重要作用；而病理条件下，EGF 则主要用于对损伤上皮的保护和损伤后黏膜的修复。对于 EGF 预防 NEC 均处于研究阶段，在临床推广运用仍需要大规模的临床试验。益生菌口服益生菌可抑制肠内致病菌的过度繁殖，使异常的肠通透性、失衡的肠微生态系统恢复正常，减少内毒素的生成、降低肠上皮细胞磷脂酶A2的表达，减少NEC的发生率微量喂养主要目的并非在于增加体质量，而在于减少长期禁食带来的不良反应。生后 l 周内的早期微量喂养能促进肠道成熟，增强喂养耐受，减少从肠外营养过渡到全肠道营养的时间 母乳喂养母乳中含有多种生物活性物质，能活化新生儿的免疫系统，增强宿主防御机制，更有刺激胃肠黏膜成熟、减少肠道菌群移位及抗炎等功能NEC预防防222024/6/25 表皮生长因子生理条件下，EGF 对肠道上皮的增殖、分