多重耐药菌与抗菌药物合理使用培训 医学ppt课件

多重耐多重耐药药菌与抗菌素合理使用菌与抗菌素合理使用1 多重耐药菌与抗菌素合理使用1目前细菌耐药状况目前细菌耐药状况1抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用2菌培标本送检与诊疗菌培标本送检与诊疗3主要内容主要内容2目前细菌耐药状况1抗菌药物合理应用2菌培标本送检与诊疗3主要 一、一、目前目前细菌耐菌耐药状况状况3 一、目前细菌耐药状况3目前多重耐目前多重耐药菌菌对大大环类脂耐脂耐药的肺炎的肺炎链球菌球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素耐万古霉素肠球菌（球菌（VRE）耐碳青霉耐碳青霉烯铜绿、鲍曼曼ESBL大大肠杆菌、肺克杆菌、肺克多重耐多重耐药结核分支杆菌核分支杆菌4目前多重耐药菌对大环类脂耐药的肺炎链球菌4 NDM-1菌株（大菌株（大肠、肺克、肺克、鲍曼、屎曼、屎肠球菌）球菌）屎屎肠球菌球菌 鲍曼不曼不动2010.11.7卫生部生部办NDM-1诊断技断技术研研讨会会进行行NDM-1细菌的流行状况菌的流行状况调查5 NDM-1菌株（大肠、肺克、鲍曼、屎肠球菌）多重耐多重耐药菌与抗菌菌与抗菌药物附加物附加损害相关害相关MRSAVRE产产ESBLs ESBLs 菌株菌株MDRMDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDRMDR不动杆菌不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌四代头孢菌素素(头孢吡肟头孢吡肟)碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南亚胺培南/美罗培美罗培南南)三三代代头头孢孢菌菌素素喹喹诺诺酮酮哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株发生相关6多重耐药菌与抗菌药物附加损害相关MRSAVRE产ESBLs 细菌耐菌耐药的主要机制的主要机制灭活酶产生灭活酶产生抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，孔蛋白改变，细胞壁细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变7 细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 苯苯唑西林西林 R R 头孢唑林林 R R 利福平利福平 R R 左氧氟沙星左氧氟沙星 R R 氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦 R R 复方新复方新诺明明 R R 红霉素霉素 R R 克林霉素克林霉素 R R 庆大霉素大霉素 R R 万古霉素万古霉素 S S 8 金黄色葡萄球菌 苯唑西林 大大肠埃希菌埃希菌 阿米卡星阿米卡星 R R 头孢他他啶 R R 头孢匹匹肟 R R 左氧氟沙星左氧氟沙星 R R 哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦 R R 复方新复方新诺明明 R R 四四环素素 R R 亚胺培南胺培南 S S 9 大肠埃希菌 阿米卡星 铜绿假假单胞菌胞菌 阿米卡星阿米卡星 R R 头孢他他啶 R R 头孢匹匹肟 R R 左氧氟沙星左氧氟沙星 R R 哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦 R R 复方新复方新诺明明 R R 四四环素素 R R 亚胺培南胺培南 R R 多粘菌素多粘菌素 S S10 铜绿假单胞菌 阿米卡星 鲍曼不曼不动杆菌杆菌 阿米卡星阿米卡星 R R 头孢他他啶 R R 头孢匹匹肟 R R 左氧氟沙星左氧氟沙星 R R 哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦 R R 复方新复方新诺明明 R R 四四环素素 R R 亚胺培南胺培南 R R 多粘菌素多粘菌素 S S11 鲍曼不动杆菌 阿米卡星 分离的分离的铜绿假假单胞菌胞菌对泰能泰能和和头孢他他啶的耐的耐药趋势12分离的铜绿假单胞菌对泰能和头孢他啶的耐药趋势12年年13年13铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌对不同药物的耐药率对不同药物的耐药率（R）201014铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌对不同药物的耐药率（R）20 耐药速度快耐药速度快 多重耐药多重耐药 广泛耐药广泛耐药细菌耐菌耐药现状状15 细菌耐药现状15 细菌耐菌耐药形形势严峻峻 对有效有效抗菌抗菌药物耐物耐药 难治，患者死亡率高治，患者死亡率高 在在ICU病房流行病房流行严重重 存在存在医院医院环境、社区境、社区 16 细菌耐药形势严峻 卫生部高度重生部高度重视卫办卫办医医医医发发2008130200813020081302008130号文件号文件号文件号文件关于加关于加关于加关于加强强多重耐多重耐多重耐多重耐药药菌医院感染控制工作的通知菌医院感染控制工作的通知菌医院感染控制工作的通知菌医院感染控制工作的通知 卫办卫办医医医医发发200938200938200938200938号文件（号文件（号文件（号文件（170170170170三甲医院哨点）三甲医院哨点）三甲医院哨点）三甲医院哨点）要求开展要求开展要求开展要求开展临临床微生物床微生物床微生物床微生物检测检测和和和和细细菌耐菌耐菌耐菌耐药药性性性性监测监测 产产NDM-1NDM-1NDM-1NDM-1泛耐泛耐泛耐泛耐药肠药肠杆菌科杆菌科杆菌科杆菌科细细菌感染菌感染菌感染菌感染诊疗诊疗指南指南指南指南 （2010201020102010、10101010试试行版）行版）行版）行版）卫生部关于开展生部关于开展产NDM-1泛耐泛耐药菌菌流行状况流行状况调 查的通知的通知 17卫生部高度重视卫办医发2008130号文件关于加强多重抗菌抗菌药物管理相关物管理相关规定定抗菌抗菌药物分物分级管理管理规定定抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则 【20042004】抗菌抗菌药物指物指导原原则实施施细则处方管理方管理暂行行规定定 （省（省【20072007】112112号）号）关于关于进一步加一步加强药品管理的品管理的实施方案施方案关于关于进一步落一步落实合理使用抗菌合理使用抗菌药物的管理物的管理规定定（省医行（省医行【20092009】1414号）号）18抗菌药物管理相关规定抗菌药物分级管理规定18世界世界卫生日主生日主题 “抵御耐抵御耐药性性-今天不采取今天不采取行行动，明天就无，明天就无药可用可用”19世界卫生日主题 “抵御耐药性-今天不采取行动，明天 二、抗菌药物合理应用20 二、抗菌药物合理应用20 我国医疗机构抗菌药物使用状况20022002年对年对178178家医院住院病人抗菌药物横家医院住院病人抗菌药物横断面调查，使用率为断面调查，使用率为56.93%56.93%。国外发达国家医院的报道国外发达国家医院的报道25%-40%25%-40%WHOWHO调查结果显示国际平均值约为调查结果显示国际平均值约为303021 我国医疗机构抗菌药物使用状况2002年对178家医院住院病 我国抗菌药物使用强度情况 W WH HO O推推荐荐药物物应用用日日处方方协定定剂量量计算算：（d de ef fi in ne ed d d da ai il ly y d do os se es s ,D DD DD D）2 20 00 07 7年年我我国国1 12 21 1家家医医院院 7 76 6 D DD DD D/1 10 00 0人人/天天 （平平均均每每天天1 10 00 0名名住住院院患患者者消消耗耗7 76 6份份抗抗菌菌药）近近几几年年最最大大167.3DDD，最最小小24.6DDD 欧欧洲洲1 15 5个个国国家家 2 20 00 02 2年年 2 21 1 D DD DD D/1 10 00 0人人/天天22 我国抗菌药物使用强度情况 WHO推荐药物应用 各年度抗菌药物使用强度比各年度抗菌药物使用强度比（全国抗菌药物临床应用监测网）（全国抗菌药物临床应用监测网）23 各年度抗菌药物使用强度比（全国抗菌药物临床应用监测网）2 抗菌药物不合理应用与危害24 抗菌药物不合理应用与危害24控制抗菌控制抗菌药物不合理使用的物不合理使用的对策策控制源控制源头：加：加强药品研品研发和生和生产环节管理管理控制流通控制流通：流通：流通环节处方与非方与非处方方药品管理品管理控制控制应用用：医：医疗机构抗菌机构抗菌药物物临床床应用管理用管理加加强农业、养殖、养殖业管理管理25控制抗菌药物不合理使用的对策控制源头：加强药品研发和生产环节严格执行抗菌药物临床应用指导原则第一部分第一部分 抗菌抗菌药物物临床床应用基本原用基本原则 1 1）有无指征）有无指征应用抗菌用抗菌药物物 2 2）正确）正确选药品种品种给药方案方案第二部分第二部分 抗菌抗菌药物物临床床应用的管理用的管理 1 1）分）分级管理原管理原则 2 2）病原微生物）病原微生物监测 3 3）管理与）管理与监督督26严格执行抗菌药物临床应用指导原则第一部分 抗菌药物临床应用第三部分第三部分 各各类抗菌抗菌药物的适物的适应症和注症和注意事意事项 第四部分第四部分 各各类细菌性感染的治菌性感染的治疗原原则及病原治及病原治疗27第三部分 各类抗菌药物的适应症和注意事项27 关于关于进一步加一步加强抗菌抗菌药物物临床床应用管理通知用管理通知加加强围手手术期抗菌期抗菌药物物预防防应用的管理用的管理加加强对氟氟喹诺酮药物物临床床应用的管理用的管理严格按照抗菌格按照抗菌药物分物分级管理制度管理制度规定，加定，加强抗抗菌菌药物物临床床应用的管理用的管理加加强对抗菌抗菌药物的物的应用指用指导和和监督督28 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理通知加强围手术期抗菌 关于抗菌关于抗菌药物物临床床应用管理有关用管理有关问题的通知的通知 严格控制格控制类切口手切口手术预防用防用药，加，加强围手手术期抗菌期抗菌药物物预防防应用的管理用的管理 严格控制格控制氟氟喹诺酮药物物临床床应用的管理用的管理 严格格执行抗菌行抗菌药物物分分级管理管理制度制度 加加强临床微生物床微生物监测与与细菌耐菌耐药监测，建立，建立抗菌抗菌药物物临床床应用用预警机制警机制29 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 严格控制 围手手术期抗菌期抗菌药物物预防使用防使用规定定30 围手术期抗菌药物预防使用规定30常常见手手术预防用抗菌防用抗菌药物表物表31常见手术预防用抗菌药物表31 关于抗菌关于抗菌药物物临床床应用管理有关用管理有关问题的通知的通知 严格控制格控制氟氟喹诺酮药物物临床床应用的管理用的管理 32 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 32 加加强氟氟喹诺酮类药物物临床床应用管理用管理严格控制格控制临床床应用用指征指征，控制使用，控制使用品种数量品种数量消化消化系系统感染，感染，社区社区获得性得性呼吸呼吸系系统感染、感染、泌尿泌尿系系统感染感染药物物试验结果或本地区果或本地区细菌耐菌耐药监测选用用控制氟控制氟喹诺酮类作作为外科外科围手手术期期预防用防用药33 加强氟喹诺酮类药物临床应用管理严格控制临床应用指征 关于抗菌关于抗菌药物物临床床应用管理有关用管理有关问题的通知的通知 严格格执行抗菌行抗菌药物物分分级管理管理制度制度 34 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 3 抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度第一第一线药物物（非限制使用非限制使用）安全、有效、安全、有效、对细菌耐菌耐药性影响性影响较小、价格便宜小、价格便宜 第二第二线药物物（限制使用限制使用）疗效、安全性、价格有局限性，效、安全性、价格有局限性，细菌易耐菌易耐药第三第三线药物物（特殊使用特殊使用）不良反不良反应明明显，临床需要倍加保床需要倍加保护，避免，避免细菌菌过产生耐生耐药；新上市的；新上市的；疗效或安全性效或安全性临床床资少，少，价格价格较贵35 抗菌药物分级管理制度第一线药物（非限制使用3838号文件号文件规定特殊使用定特殊使用类别的抗菌的抗菌药物物3638号文件规定特殊使用类别的抗菌药物36 抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度实施施第一第一线药物（非限制使用）物（非限制使用）病房病房临床医床医师处方方第二第二线药物（限制使用）物（限制使用）主治及以上主治及以上职称称处方方第三第三线药物（特殊使用）物（特殊使用）高高级职称医称医师处方方37 抗菌药物分级管理制度实施第一线药物（非限制使用 使用使用特殊特殊级抗菌抗菌药物物应当当严格掌握用格掌握用药指指征，指定人征，指定人员会会诊同意后同意后，有相，有相应处方方权医医师开具开具处方方 门诊医医师不得开具特殊抗菌不得开具特殊抗菌药物物处方方 会会诊人人员由具有抗菌由具有抗菌药物物临床床应用用经验的的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有等具有高高级技技术职称医称医师和感染和感染专业临床床药师担任担任38 38 掌握掌握联合合应用指征用指征 联合合应用指征：用指征：一一线医医师：单一抗生素一抗生素类药物物 二二线医医师：二二联抗生素抗生素类药物，物，科主任科主任：三三联以上抗生素以上抗生素类药物物 使用二使用二联及二及二联以上抗生素或三以上抗生素或三线抗生抗生 药物必物必须将用将用药理学依据理学依据详细记入病程入病程39 掌握联合应用指征 联合应用指征：急、住、急、住、进修生：修生：用非限制用非限制类抗生素抗生素专科科专家家门诊：一、二一、二线抗菌抗菌药物，物，普通普通门急急诊：单一抗生素一抗生素药物，物，专家家门诊：用两用两联，不用三，不用三联以以上上门诊处方不得使用三方不得使用三线抗菌抗菌药物。物。40急、住、进修生：用非限制类抗生素40 专项整治整治实施方案施方案住院患者抗菌药物使用率60%门诊患者抗菌药物使用率20%抗菌药物使用强度40DDD以下类切口患者预防用药 30%41 专项整治实施方案住院患者抗菌药物使用率60%关于抗菌关于抗菌药物物临床床应用管理有关用管理有关问题的通知的通知 加加强临床微生物床微生物监测与与细菌耐菌耐药监测，建立，建立抗菌抗菌药物物临床床应用用预警机制警机制42 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 422010年共送检标本年共送检标本46000份份感染患者标本送检率感染患者标本送检率50%50%使用抗菌素患者标本送检率使用抗菌素患者标本送检率30%30%432010年共送检标本46000份感染患者标本送检率50%病原菌分布病原菌分布44病原菌分布44铜绿假单胞菌耐药趋势（全国细菌耐药监测网）耐亚胺培南比例在耐亚胺培南比例在3030以上，欧洲在以上，欧洲在1010左右。左右。45铜绿假单胞菌耐药趋势（全国细菌耐药监测网）耐亚胺培南比例在32005-2010年年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌耐药监测肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率（对碳青霉烯类的耐药率（%）462005-2010年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌对碳青10409株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)万古霉素替考拉宁利福平苯唑西林头孢曲松左氧沙星头孢西丁头孢呋辛头孢唑啉庆大霉素克林霉素红霉素4710409株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%定期定期统计分析分析 多重耐多重耐药菌菌监测情况情况 多重耐多重耐药菌耐菌耐药趋势48定期统计分析 多重耐药菌监测情况48细菌耐菌耐药趋势发出出用用药预警信息警信息主要目主要目标细菌耐菌耐药率超率超过30%30%预警警主要目主要目标细菌耐菌耐药率超率超过40%40%慎重慎重主要目主要目标细菌耐菌耐药率超率超过50%50%药敏敏主要目主要目标细菌耐菌耐药率超率超过75%75%暂停停 追踪追踪细菌耐菌耐药状况状况 49细菌耐药趋势发出用药预警信息主要目标细菌耐药率超过30%药敏敏试验的抗菌素的抗菌素品种品种50%l临床使用前床使用前2020种抗菌素，种抗菌素，药敏敏报告告药物物 10 10种种l报告相同抗菌告相同抗菌药物如：物如：药敏敏报告告亚胺培南培是胺培南培是临床正在使用床正在使用亚胺培南胺培南l报告告同同类或等效或等效抗菌抗菌药物如：物如：大大肠杆菌：杆菌：头孢噻肟和和头孢曲松曲松（等效互推等效互推）鲍曼不曼不动：四：四环素敏感，素敏感，替加替加环素敏感素敏感 粪肠球菌：氨球菌：氨苄西林西林S S，阿莫西林敏感阿莫西林敏感50药敏试验的抗菌素品种50%临床使用前20种抗菌素，药敏报告药敏敏试验的抗菌素的抗菌素品种品种50%头孢替坦替坦 头孢美美唑（同（同类耐耐药机制相同互推）机制相同互推）头孢噻肟 拉氧拉氧头孢（同（同类耐耐药机制相同互推）机制相同互推）青霉素青霉素s s 磺磺苄西林西林（青霉素敏感（青霉素敏感时等效互推）等效互推）头孢替坦替坦 头孢西丁西丁（同（同类耐耐药机制相同互推）机制相同互推）头孢噻肟 头孢地尼地尼（同（同类耐耐药机制相同互推）机制相同互推）美国实验室标准美国实验室标准化研究所化研究所CLSICLSI51药敏试验的抗菌素品种50%头孢替坦 头孢美唑（同类耐药 抗菌抗菌药物物临床床应用管理用管理办法法 医医师进行抗菌行抗菌药物物临床床应用相关法用相关法规培培训 考核合格考核合格,获得抗菌得抗菌药物物处方方权 药师经培培训考核合格，考核合格，获得抗菌得抗菌药物物调剂资格格 中中级以上以上专业技技术职务医医师，考核合格，授予，考核合格，授予使用使用限制限制抗菌抗菌药物物处方方权 高高级专业技技术职务医医师，培，培训考核合格，授予考核合格，授予使用使用特殊特殊抗菌抗菌药物物处方方权 紧急情况下急情况下，医，医师越越级使用抗菌使用抗菌药物，物，处方量方量应当限于当限于1 1天用量天用量52 抗菌药物临床应用管理办法 医师进行抗菌药物临 抗菌抗菌药物物超常超常处方方3 3 次次以上且无正当理由以上且无正当理由的医的医师提出警告，限制其特殊使用提出警告，限制其特殊使用级和限和限制使用制使用级抗菌抗菌药物物处方方权 限制限制处方方权后，仍后，仍连续出出现2 2 次以上超常次以上超常处方且无正当理由，取消抗菌方且无正当理由，取消抗菌药物物处方方权53 抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限 以下情况者取消抗菌以下情况者取消抗菌药物物处方方权：（一）抗菌（一）抗菌药物培物培训考核不合格的考核不合格的（二）未按照（二）未按照规定开具抗菌定开具抗菌药物物处方造成方造成 严重后果重后果（三）未按照（三）未按照规定使用抗菌定使用抗菌药物致物致严重后果重后果（四）开具抗菌（四）开具抗菌药物物处方牟取私利的方牟取私利的 54 以下情况者取消抗菌药物处方权：54 三、病原菌三、病原菌检测与感染疾病与感染疾病诊疗 55 三、病原菌检测与感染疾病诊疗 55细菌培养56细菌培养56标本送本送检与医院感染与医院感染诊疗关系关系某三级医院对某三级医院对12321232名住院患者的横断面调查名住院患者的横断面调查57标本送检与医院感染诊疗关系某三级医院对1232名住院患者感控更加有效感控更加有效找到病原找到病原菌菌58感控更加有效58正确标本采集和运送 准确的病原学准确的病原学诊断断针对性病原学治性病原学治疗 有效有效预防医院感染防医院感染 59正确标本采集和运送 准确的病原学诊断59不合格不合格标本本带来的后果来的后果标本不合格标本不合格结果不准确结果不准确诊断错误诊断错误治疗错误治疗错误60不合格标本带来的后果标本不合格结果不准确诊断错误治疗错误60合格的合格的标本本 来自病来自病变部位部位 不受不受污染且新染且新鲜 未使用抗菌未使用抗菌药物物61合格的标本 注意事注意事项：未使用抗菌药物之前 无菌操作留取标本 标本装入适当容器 注意生物安全 及时送检 细菌培养标本的采集细菌培养标本的采集62 注意事项：未使用抗菌药物之前 感染性疾病感染性疾病诊治治样本合格检出率高送检率高目标目标性用药针对针对性用药诊 断发现病原菌药敏实验PK/PD临床指征63感染性疾病诊治样本合格检出率高送检率高目标性用药诊 断发现病感染性疾病感染性疾病诊治治细菌耐药监测细菌耐药监测目标性监测目标性监测抗生素应用指导原则抗生素应用指导原则临床症状、体征以往成功治疗方案经验性用药经验性用药64感染性疾病诊治细菌耐药监测临床症状、体征经验性用药64最合适的抗菌最合适的抗菌药物挽救生命物挽救生命 65最合适的抗菌药物挽救生命6566666767药事管理医师药师抗菌药物合理应用临床微生物全社会医院感染管理部门医院管理者68药事管理医师药师抗菌药物临床微生物全社会医院感染医院管理者6 谢 谢！69 谢 谢！69