多系统萎缩MSA培训 培训ppt课件

多系统萎缩多系统萎缩MSAMSA多系统萎缩MSA1多多系系统萎萎缩（MSAMSA）是是于于19691969年年首首次次命命名名的的一一组原原因因不不明明的的散散发性性成成年年起起病病的的进行行性性神神经系系统多多系系统变性性疾疾病病，主主要要累及累及锥体外系、小体外系、小脑、自主神、自主神经、脑干和脊髓。干和脊髓。本本综合合征征累累及及多多系系统，包包括括纹状状体体黑黑质系系及及橄橄榄脑桥小小脑系系，脊脊髓髓自自主主神神经中中枢枢乃乃至至脊脊髓髓前前角角、侧索索及及周周围神神经。临床床上上表表现为帕帕金金森森综合合征征，小小脑、自自主主神神经、锥体体束束等等功能障碍的不同功能障碍的不同组合。合。多系统萎缩（MSA）是于1969年首次命名的一组原因不明的散2MSA是是仅仅次次于于PD,且且排排在在第第2位位的的遗遗传传-环环境境交交互互作作用用的的A-突突触核蛋白病触核蛋白病。可可分分为为以以帕帕金金森森样样症症状状为为主主,且且对对多多巴巴胺胺反反应应欠欠佳佳的的MSA-P型型(MSA with predominant parkinsonism,MSA-P)以以及及以以小小脑脑性性共共济济失失调调为为主主要要表表现现的的MSA-C型型(MSA with predominant cerebellar ataxia,MSA-C)，二二者者均均有有自自主主神神经经系系统统受累。受累。MSA的大的大样样本流行病学研究本流行病学研究资资料很少料很少。MSA是仅次于PD,且排在第2位的遗传-环境交互作用的A-突3过去去MSAMSA被被认为是是散散发性性疾疾病病,在在GilmanGilman提提出出的的MSAMSA第第1 1版版诊断断标准准中中,家家族族史史是是排排除除条条件件之之一一。近近年年来来随随着着基基因因诊断断技技术广广泛泛应用用于于流流行行病病学学研研究究,发现MSAMSA患患者者一一级亲属属罹罹患患神神经系系统疾疾病病几几率率远高高于于对照照组,提提示示MSAMSA有有遗传易感性。易感性。过去MSA被认为是散发性疾病,在Gilman提出的MSA第14多多系系统统萎萎缩缩多多于于50 60岁岁发发病病，男男性性发发病病率率高高于于女女性性。欧欧美美人人群群每每年年发发病病率率约约为为0.60/10万万，而而 50岁岁 以以 上上 人人 群群 中中 则则 为为 多多MSA C分分型型比比例例不不同同，欧欧美美国国家家MSA P型型患患者者占占多多系系统统萎萎缩缩患患者者总总数数的的80%左左右右，而而日本日本MSA C型所占比例型所占比例较较大大。多系统萎缩多于50 60岁发病，男性发病率高于女性。欧美5MSAMSA诊断断标准准(2008,Gilman)(2008,Gilman)很可能的很可能的MSA:MSA:散散发,进展展,发病年病年龄3030岁,临床表床表现包括包括:自自主主神神经系系统功功能能障障碍碍:尿尿失失禁禁(不不能能控控制制膀膀胱胱排排尿尿,男男性性可可伴伴勃勃起起功功能能障障碍碍)或或体体位位性性低低血血压(站站立立33minmin后后收收缩压下下降降3030mmHgmmHg或或舒舒张压下下降降1515mmHg)mmHg)和和 多多巴巴低低反反应的的帕帕金金森森样症症状状(运运动徐徐缓并并强直直、震震颤、或或体体位位不不稳)或或 小小脑症症状状(步步态共共济失失调并并小小脑性性构构音音障障碍碍、肢肢体体共共济失失调、或或小小脑性眼球运性眼球运动障碍障碍).).MSA诊断标准(2008,G ilman)很可能的MSA:6可能的可能的MSA:MSA:帕帕金金森森样症症状状或或小小脑症症状状和和自自主主神神经系系统功功能能不不全全,以以下下一一项以以上上:无无法法解解释的的尿尿急急、尿尿频,膀膀胱胱排排空空不不完完全全;或或男男性性勃勃起起功功能能障障碍碍;或或体体位位性性低低血血压,但但未未达到可能达到可能MSAMSA严重程度重程度可能的MSA:7可能的可能的MSA-P：快速快速进进展的帕金森展的帕金森综综合征合征 对对左旋多巴低反左旋多巴低反应应性性 运运动动症状开始症状开始3年内出年内出现现体位性不体位性不稳稳定定 步步态态共共济济失失调调,小小脑脑性性构构音音障障碍碍,肢肢体体共共济济失失调调,或或小小脑脑性性眼眼球球运运动动障碍障碍 运运动动症状开始五症状开始五5年内出年内出现现吞咽困吞咽困难难 MRI显显示壳核示壳核,小小脑脑中脚中脚,脑桥脑桥,或小或小脑脑萎萎缩缩 FDG-PET显显示壳核示壳核,脑脑干干,或小或小脑脑代代谢谢减退减退可能的MSA-P：8可能的可能的MSA-CMSA-C帕金森帕金森综合征合征(运运动徐徐缓和和强直直)MRIMRI显示壳核示壳核,小小脑中脚中脚,或或脑桥萎萎缩FDG-PETFDG-PET显示壳核代示壳核代谢减退减退SPECTSPECT或或PETPET显示突触前黑示突触前黑质纹状体多巴胺能神状体多巴胺能神经失支配失支配可能的MSA-C9MSA 患患者者常常在在疾疾病病早早期期即即出出现现尿尿频频、尿尿急急、夜夜尿尿、双双排排尿尿、尿尿不不尽尽(男男性性多多见见)及及尿尿失失禁禁(女女性性多多见见);疾疾病病后后期期呈呈现现不不完完全全膀膀胱胱排排尿尿及及尿尿潴潴留留，男男性性同同时时有有性性功功能能障障碍碍，而而起起病病较较晚晚的的老老年年男男性性该该症症状状常常被被忽忽视视。这这些些临临床床症症状状可可作作为为MSA 的的前前驱驱 表表 现现 出出 现现MSA主主要要表表现现为为心心血血管管反反射射功功能能异异常常，以直立性低血，以直立性低血 压压 为为 特特 点。点。第第 2 2版版 美美 国国 MSAMSA诊 断断 标 准准 共共识提提出出:姿姿 位位 性性 血血 压 下下 降降 至至 少少 收收 缩 压 30mmHg30mmHg或或舒舒张压15mmHg15mmHg支支持持拟诊MSA,MSA,不达上述不达上述值则支持可能支持可能MSAMSA。MSA 患者常在疾病早期即出现尿频、尿急、夜尿、双排尿、尿不10排排除除标准准包包括括：发病病年年龄3030岁，有有类似似家家族族史史，存存在在系系统性性疾疾病病或或其其他他明明确确原原因因导致致的的多多系系统萎萎缩特特征征，以以及及与与药物物无无关关的的幻幻觉；神神经系系统检查显示示符符 合合 美美 国国 精精 神神 障障 碍碍 诊 断断 与与 统 计 手手 册册 第第 4 4版版（DSMDSM）的的痴痴呆呆标准准，垂垂直直快快速速扫视的的明明显减减慢慢或或垂垂直直核核上上性性凝凝视麻麻痹痹，局局部部脑皮皮质损害害的的证据据，如失如失语、异肢症、异肢症、顶叶功能障碍等。叶功能障碍等。排除标准包括：发病年龄 3030mm Hg或舒或舒张压张压下降下降 1515 mm Hg。（一）体位性低血压：13（二）（二）泌尿生殖系泌尿生殖系统统功能障碍：功能障碍：主主要要表表现现为为尿尿频频、尿尿急急、尿尿失失禁禁和和夜夜尿尿增增多多，残残余余尿尿量量增增加加。女女性性患患者者尿尿失失禁禁更更为为明明显显；而而男男性性患患者者尿尿不不净净感感更更为为明明显显，常常被被误误诊诊为为前前列列腺腺肥肥大大，但但手手术术后后症症状状无无改改善善，此此外，男性患者外，男性患者还还常伴有勃起功能障碍。常伴有勃起功能障碍。（二）泌尿生殖系统功能障碍：14（三）（三）排便排便费费力：力：患患者者常常感感觉觉排排便便无无力力，而而不不同同于于老老年年人人常常有有的的因因大大便便干干燥燥引起的便秘。引起的便秘。（四）排汗异常：（四）排汗异常：大大多多数数患患者者自自觉排排汗汗减减少少，尤尤其其是是下下肢肢皮皮肤肤干干燥燥，严严重重者者可在夏季出可在夏季出现现体温升高。体温升高。（三）排便费力：15此此外外还还有有类类帕帕金金森森病病表表现现，如如MSA P型型患患者者可可表表现现为为运运动动迟迟缓缓，肢肢体体僵僵直直，姿姿势势性性震震颤颤，姿姿势势平平衡衡障障碍碍，对对左左旋旋多多巴巴反反应应差差，但但静静止止性性震震颤颤少少见见，可可与与原原发发性性帕帕金金森森病病相相鉴鉴别别。共共济济失失调调症症状状，如如MSACMSAC型型患患者者可可表表现为构构音音障障碍碍、眼眼动异异常常，共共济失失调以以躯躯干干为主主，下下肢肢无无力力；多多系系统萎萎缩常常见锥体束征。体束征。此外还有类帕金森病表现，如MSAP型患者可表现为运动迟缓，16大大多多数数多多系系统萎萎缩患患者者可可于于发病病前前数数年年出出现快快速速眼眼动睡睡眠眠期期行行为障障碍碍（RBDRBD），推推测这可可能能是是该病病的的前前驱症症状状。相相当当一一部部分分患患者者打打鼾鼾症症状状明明显，并并出出现睡睡眠眠呼呼吸吸暂停停。中中晚晚期期患患者者一一般般表表现为颈项前前屈屈，腰腰部部酸酸软无无力力，明明显弯弯腰腰姿姿势；部分患者部分患者还可出可出现吸气性喘吸气性喘鸣。大多数多系统萎缩患者可于发病前数年出现快速眼动睡眠期行为障碍17MSAMSA患患者者出出现现的的“红红旗旗”临临床床特特点点包包括括：口口面面部部肌肌张张力力障障碍碍、躯躯干干前前屈屈（脊脊柱柱严严重重前前屈屈）、颈颈项项不不对对称称前前屈屈、吸吸气气性性喘喘鸣鸣、手手足足厥厥冷冷、病病理理性性强强哭哭强强笑笑。吸吸气气性性喘喘鸣鸣可可能能系系喉喉外外展展肌肌麻麻痹所致痹所致，通常提示通常提示预预后后较较差差。MSA患者出现的“红旗”临床特点包括：口面部肌张力障碍、躯干1820082008年年MSAMSA新新诊断断标准准已已将将影影像像学学特特征征作作为诊断断可可能能的的MSAMSA的的支支持持条条件件。HorimotoHorimoto等等进一一步步细化化十十字字征征改改变分分为6 6期期:0 0期期,无无改改变;I I期期,T2WIT2WI垂垂直直高高信信号号开开始始出出现;IIII期期,清清晰晰的的T2WIT2WI垂垂直直高高信信号号出出现;IIIIII期期,T2WI,T2WI水水平平高高信信号号继垂垂直直高高信信号号开开始始出出现;IVIV期期:水水平平高高信信号号和和垂垂直直高高信信号号清清晰晰可可见;V V期期,脑桥腹腹侧水水平平高高信信号号线的的前前方方高高信信号号或或脑桥基基底底部部萎萎缩。壳壳核核裂裂隙隙征征分分成成4 4期期:0 0期期,无无改改变;I I期期,裂裂隙隙状状高高信信号号位位于于一一侧壳壳核核;IIII期期,裂裂隙隙状状高高信信号号位位于于双双侧壳壳核核;IIIIII期期,裂裂隙隙状状高高信信号号位位于于双双侧壳壳核核,信信号号强度度相相同同。这些些特特征征性性T2T2加加权高高信信号号的的机机制制是是脑桥核核和和桥小小脑纤维变性性,胶胶质细胞胞含含水水量量增增加加,而而齿状状核核发出出构构成成小小脑上上脚脚的的纤维和和锥体体束束未未受受损害害,从从而而形形成成MRIMRI上上T2T2加加权像像上上脑桥的的十十字字形形高高信信号号。壳壳核核信信号号改改变很很可可能能由由萎萎缩的的壳壳核核和和外外囊囊形形成成组织间隙隙导致致,或或者者由由铁沉沉积和和反反应性性小胶小胶质细胞增生和星形胶胞增生和星形胶质细胞增生胞增生导致。致。2008年MSA新诊断标准已将影像学特征作为诊断可能的MSA19MSA患患者者骶骶髓髓前前角角细细胞胞(Onuf核核)的的变变性性导导致致了了肛肛门门和和尿尿道道括括约约肌肌的的失失神神经经支支配配和和再再支支配配,表表现现为为运运动动单单位位电电位位的的改改变变。因因此此骨骨盆盆底底部部肌肌肉肉及及尿尿道道括括约约肌肌EMG检检查查对对MSA的的诊诊断断,尤尤其其在在早早期期与与PD的的鉴鉴别别诊诊断断具具有有很很大大的的临临床床价价值值,且且特特异异性性高高,但但对对于于病病程程较较长长的患者缺乏敏感性的患者缺乏敏感性。MSA患者骶髓前角细胞(Onuf核)的变性导致了肛门和尿道括20十字征十字征多系统萎缩MSA培训 培训ppt课件21鉴别诊断MSA与与PD鉴别主主要要包包括括:(1)MSA患患者者的的锥锥体体外外系系症症状状以以强强直直-运运动动缓缓慢慢症症状状明明显显,而而PD主主要要以以静静止止性性震震颤颤为为首首发发症症状状,且且多多累累及及单单侧侧肢肢体体。MSA对对多多巴巴类类类药药物物反反应应不不良良。但但需需要要注注意意的的是是MSA患患者者可可出出现现震震颤颤,也也可可累累及及单单侧侧肢肢体体,在在发发病病早早期期多多巴巴类类药药物物也也可可有有效效,而而少少数数PD患患者者也也可可能能效效果果不不好好。因因此此临临床床上上一一定定要要结结合合多多种种症症状状综综合合考考虑虑。(2)与与PD比比较较,MSA患患者者的的植植物物神神经经症症状状更更常常见见,程程度度较较重重,且且两两者者的的发发病病机机制制不不同同。(3)MRI、PET、SPECT、临临床床电电生生理理的的检检查查将将提供提供较较客客观观的信息。的信息。鉴别诊断MSA与PD鉴别主要包括:(1)MSA患者的锥体外22 与鉴别，后者属与鉴别，后者属 蛋白病，蛋白病，核心核心症状是姿势不稳症状是姿势不稳、轴性肌张力障碍轴性肌张力障碍、垂直性核上性垂直性核上性眼肌麻痹眼肌麻痹，可见中脑被盖、小脑上脚明显萎缩，中，可见中脑被盖、小脑上脚明显萎缩，中脑黑质因多巴胺能神经元丢失而脱色，的典脑黑质因多巴胺能神经元丢失而脱色，的典型头型头 表现为表现为:中脑明显萎缩，在中脑明显萎缩，在 像正中像正中矢状位显示中脑上缘平坦或凹陷，呈蜂鸟状。矢状位显示中脑上缘平坦或凹陷，呈蜂鸟状。与鉴别，后者属 蛋白病，核心症状是23在多系在多系统统萎萎缩缩的的诊诊断和治断和治疗疗方面，国内外都方面，国内外都处处于探索于探索阶阶段。段。对对症治症治疗疗 体位性低血体位性低血压压 排尿障碍排尿障碍 排便无力排便无力 睡眠障碍睡眠障碍 僵直和僵直和动动作作迟缓迟缓神神经经保保护护治治疗疗 雷沙吉雷沙吉兰兰 辅辅酶酶Q10在多系统萎缩的诊断和治疗方面，国内外都处于探索阶段。24